Infekce rány - léčba

Taktika léčby pacientů s infekcí rány. Existují různé názory na léčbu pacientů s infekcí rány. Rozdíly se týkají především rozsahu chirurgického zásahu do procesu rány.

Zásady aktivní chirurgické léčby hnisavých ran:

• chirurgická léčba rány nebo hnisavého ložiska;
• odvodnění rány perforovanou polyvinylchloridovou drenáží a prodloužené mytí antiseptiky;
• co nejdříve možné uzavření rány primárními, primárně odloženými, časnými sekundárními stehy nebo kožními štěpy;
• celková a lokální antibakteriální terapie;
• zvýšení specifické a nespecifické reaktivity těla.

Konzervativní léčba, včetně cílené antibakteriální terapie, užívání imunomodulátorů a léků, které zlepšují trofiku tkání, se provádí paralelně s hlavní léčbou.

Chirurgické ošetření rány. Primární hnisavé rány jsou rány vzniklé po operacích akutních hnisavých procesů (otevření abscesů, flegmon), jakož i po roztažení okrajů pooperační rány v důsledku hnisání. Mohou se jednat o rány na přední břišní stěně, hrázi.

Chirurgické ošetření rány resekcí nekrotické tkáně zabraňuje eventraci a vzniku rozsáhlých defektů aponeurózy.

Zásady ošetřování hnisavého zranění:

• dostatečná úleva od bolesti;
• přísné dodržování asepse;
• široké otevření rány a revize kapes a netěsností nejen v podkožním tuku, ale i v subaponeurotickém prostoru;
• odstranění hnisu, hematomů, ligatur, sanace ran antiseptickými roztoky;
• odstranění všech neživotaschopných hnisavých nekrotických tkání - tkání s hnisavým tavením (makro- a mikroabscesy); nekrotické tkáně (oblasti „černé“ barvy) musí být odstraněny;
• výskyt krvácení během léčby (nekrotická tkáň není zásobena krví) slouží jako spolehlivý ukazatel správného stanovení limitu životaschopnosti tkáně;
• provádění pečlivé hemostázy;
• výměna nástrojů, prádla;
• resanace rány;
• šití rány po vrstvách s občasnými jednotlivými stehy;
• zásadním postojem je odmítnutí všech typů pasivní drenáže v případě infekce rány (turundy, gumové pásky, hadičky, „svazky“ hadiček, tampony); na začátku století bylo experimentálně prokázáno (Petrov VI, 1912), že po pouhých 6 hodinách se gázové tampony promění v zátky nasáklé hnisem, které nejenže nemají žádné dezinfekční vlastnosti, ale také brání přirozenému odtoku exsudátu, jehož akumulace a absorpce vede k výskytu příznaků hnisavého resorpčního horečky;
• pokud není možné provést aspirační a promývací drenáž (nedostatek vybavení), doporučuje se, aby pacient byl v přirozené poloze - na opačné straně nebo na břiše, a také aby se provádělo pravidelné sondování a rozšiřování okrajů kůže rány;
• „suché“ ošetření kožní rány – ošetření kůže roztokem brilantní zeleně nebo manganistanu draselného;
• povinné nošení obvazu;
• odstranění sekundárních stehů 10.–12. den.

Pokud není možné ránu po chirurgickém ošetření ihned zašít, je vhodné provést sanaci otevřené rány. Za tímto účelem ránu omyjeme antiseptickými roztoky a poté na povrch rány přikládáme zpočátku 2krát denně, poté jednou, tampony s enzymy (trypsin, chymotrypsin) navlhčené fyziologickým roztokem, což podporuje brzké odmítnutí hnisavě nekrotické tkáně, enzymatické čištění rány a vznik čerstvých granulací.

Po vyčištění rány (obvykle do 5-7 dnů) se aplikují stehy a rána se uzavře aplikací tzv. časných sekundárních stehů. Stehy se aplikují dle dříve popsané metody, s jediným rozdílem, že zpravidla již není nutná široká revize rány a nekrektomie. Dobrá anestezie, dodržování pravidel asepse, sanitace rány dioxidinem, aplikace vzácných stehů s pečlivým porovnáním okrajů rány, její následné sondování a „suché“ ošetření stehů – to je obvykle nutné k dosažení dobrého chirurgického a kosmetického výsledku, kdy je ránu obtížné odlišit od rány zhojené primárním záměrem.

Totéž platí pro infikované rány na hrázi u porodnic nebo gynekologických pacientek s komplikacemi plastické chirurgie.

Stehy odstraňujeme 10.–12. den, často ambulantně.

V případě velkých hematomů přední břišní stěny se tyto vyprázdní na operačním sále v celkové anestezii. Okraje kožní rány se roztáhnou a stehy se odstraní z aponeurózy. Zpravidla není možné v imobilizovaných tkáních najít krvácející cévu a v této době je trombózovaná nebo mechanicky stlačená hematomem. V tomto případě je dostatečnou pomocí odstranění krve a sraženin, fragmentů šicího materiálu, sanitace roztokem dioxidinu a vrstvené sešití přední břišní stěny řídkými stehy. V případě difúzního krvácení do tkání, stejně jako v případě hnisání hematomu, se do subaponeurotického prostoru zavádí trubice pro aspiraci a lavážní drenáž; v ostatních případech je tradiční aplikace chladu a závaží omezená.

Stejně postupujeme v případech hematomů (hnisavých hematomů) hráze a pochvy. V pooperačním období provádíme včasnou aktivaci pacientek, recepty doplňujeme o výplachy (dvakrát denně).

Je také zásadní, abychom odmítli pasivní péči o pacienty s infekcemi ran – propouštění pacientů s nezhojenými ranami a doporučování různých možností paliativních intervencí, například spojení okrajů rány náplastí atd. atd., stejně jako obvazy v místě bydliště.

Je známo, že epitel roste na povrchu granulací nízkou rychlostí - 1 mm podél obvodu rány za 7-10 dní. Při elementárním výpočtu je diastáza mezi okraji rány 1 cm kompletně epitelizována nejdříve za 2 měsíce.

Po všechny tyto měsíce jsou pacienti „připoutáni“ ke klinice, navštěvují chirurga alespoň jednou za tři dny, jsou omezeni v hygienických postupech, někdy jsou pacienti nuceni provádět obvazy sami (nebo s pomocí příbuzných). A to nemluvě o snížení chirurgických (možnost vzniku kýly) a kosmetických (široké deformující jizvy) důsledků operace a morálních nákladů. Na rozdíl od pacientů s pasivním zvládáním infekce rány, pacienti se sekundárními stehy (pokud stehy nebyly odstraněny v nemocnici) navštěvují chirurga ambulantně maximálně 2–3krát – ke sledování stavu stehů a jejich odstranění.

Léčivá složka léčby pacientů s infekcí rány.

Povaha terapie je individuální a závisí na závažnosti infekce rány, přítomnosti doprovodných onemocnění a fázi procesu v ráně.

Ve stádiu infiltrace a hnisání jsou indikována antibiotika. Pokud je k dispozici antibiogram, léčba se provádí antibiotiky, která jsou nejcitlivější na patogen, v energickém kurzu (s dodržením jednorázových, denních a cyklických dávek trvajících 5-7 dní). Při absenci bakteriologických studií se provádí empirická terapie s přihlédnutím ke klinickému průběhu infekce rány. Nejvhodnější je použití linkosamidů, které mají široké spektrum účinku na grampozitivní a anaerobní flóru.

Například: linkomycin v jednorázové dávce 0,6 g, denní dávka 2,4 g, cyklická dávka 12 g, klindamycin v jednorázové dávce 0,15 g, denní dávka 0,6 g, cyklická dávka 3 g.

V závažných případech se předepisují v kombinaci s aminoglykosidy, které mají vysokou selektivní citlivost na gramnegativní flóru, například linkomycin + gentamicin nebo klindamycin + gentamicin (linkomycin v jednorázové dávce 0,6 g, denní dávka 2,4 g, cyklická dávka 12 g, klindamycin v jednorázové dávce 0,3 g, denní dávka 0,9 g, cyklická dávka 4,5 g, gentamicin v jednorázové dávce 0,08 g, denní dávka 0,24 g, cyklická dávka 1,2 g).

Vysoce účinné je také podávání fluorochinolonů, například ciprofloxacinu 200 mg 2krát intravenózně, v těžkých případech v kombinaci s metrogylem 0,5 g (100 ml) 3krát denně.

V případě infekce Pseudomonas aeruginosa se doporučuje předepisovat léky s vysokou antipseudomonasovou aktivitou - cefalosporiny třetí generace, například cefotaxim (claforan) v jednorázové dávce 1 g, denní dávce 3 g, cyklické dávce 15 g, nebo ceftazidim (Fortum) v jednorázové dávce 1 g, denní dávce 3 g, cyklické dávce 15 g.

V mírnějších případech se perorálně předepisují linkosamidy nebo fluorochinolony, například klindafer 0,6 g 3krát denně nebo ciprofloxacin (Cyplox) 0,5 g 2krát v kombinaci s trichopolum 0,5 g 2krát po dobu 5 dnů.

Prevence infekce rány

Základem prevence infekce rány je perioperační podávání antibiotik.

Aby se zabránilo infekci rány, je nutné během chirurgického zákroku přísně dodržovat řadu zásad:

• provést pečlivou hemostázu;
• zacházejte s látkami opatrně a minimalizujte jejich trauma;
• vyhněte se nadměrné koagulaci;
• vyhněte se častému (méně než 0,6 cm) usazování stahujících stehů;
• použijte odsávací zařízení;
• Na konci operace zavlažte podkožní tkáň antiseptikem - roztokem dioxidinu.

Znalost anatomie přední břišní stěny pomáhá předcházet poruchám hemostázy, které vedou ke vzniku hematomů. Nebezpečí vzniku hematomu představuje:

• nedostatečná hemostáza vasa epigastrica superficialis během laparotomie podle Pfannenstiela (umístěná v podkoží rohů rány), která může způsobit krvácení z rány a vznik podkožních hematomů (prevence - pečlivé dopování, v případě potřeby se sešitím cév);
• Během Pfannenstielovy laparotomie, kdy je aponeuróza oddělena od přímých svalů břicha, se překříží četné cévy různých kalibrů, které vyživují přímé svaly břicha, a vznikají subaponeurotické hematomy; prevence - pečlivá ligace cév na bázi (aponeuróza) a svalu s následným překřížením mezi oběma ligaturami; pahýl cévy musí mít dostatečnou délku, aby se zabránilo sklouznutí ligatury; v pochybných případech je lepší cévu dodatečně sešít;
• poranění vasa epigastrica inferiora - velkých cév umístěných podél vnějšího okraje svalů rectus abdominis - s posunem od středu přední břišní stěny (bílá linie břicha) při dolní mediáně (obvykle opakovaná laparotomie), hrubé dodatečné oddělení svalů rectus abdominis rukou nebo zrcadly při jakémkoli typu laparotomie; výsledkem jsou rozsáhlé subgaleální hematomy (prevence - disekce tkáně pouze ostrými prostředky, vyloučení z praxe "manuálních" technik rozšiřování rány).

Pokud jsou výše uvedené cévy poraněny, je nutné před sešitím přední břišní stěny provést pečlivou hemostázu s revizí a izolovaným sešitím cév.

Význam infekce rány v klinické praxi gynekologů tedy nelze podceňovat, jelikož její důsledky mohou být nejen morální (prodloužená doba rekonvalescence po operaci, nutnost obvazů, nepříjemné subjektivní zážitky), ekonomické, kosmetické aspekty, ale i následné zdravotní problémy vyžadující opakovaný chirurgický zákrok (tvorba kýl), nemluvě o možnosti vzniku sepse rány.