Infekce HIV a AIDS - Komplikace

Komplikace HIV infekce jsou sekundární onemocnění, která se vyvíjejí na pozadí imunodeficience. Mechanismus jejich výskytu je spojen buď s potlačením buněčné a humorální imunity (infekční onemocnění a nádory), nebo s přímým působením viru lidské imunodeficience (například některé neurologické poruchy).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mykobakterióza

Přibližně u 65 % pacientů infikovaných HIV je tuberkulóza diagnostikována jako nově vzniklé onemocnění, zatímco u zbývajících pacientů dochází k reaktivaci procesu. HIV významně ovlivňuje stav imunitního systému (a imunoreaktivitu) při tuberkulóze, narušuje diferenciaci makrofágů a zabraňuje tvorbě specifických granulomů. Zatímco v raných stádiích HIV infekce se morfologie specifického zánětu významně nemění, ve stádiu AIDS se granulomy jednoduše netvoří. Charakteristickým znakem plicní tuberkulózy u pacientů infikovaných HIV je těžký průběh onemocnění s poškozením průdušek a tvorbou píštělí pohrudnice, perikardu a lymfatických uzlin. Zpravidla se u pacientů infikovaných HIV vyskytuje plicní tuberkulóza v 75–100 % případů, avšak s rostoucí imunodeficiencí je u 25–70 % pacientů zaznamenána diseminace a rozvoj extrapulmonálních forem onemocnění. Tuberkulóza je jednou z hlavních příčin úmrtí pacientů (ve stádiu AIDS) na Ukrajině. Procesy probíhající v plicích lidí s AIDS jsou tvorba kořenových adenopatií a miliárních vyrážek; výskyt převážně intersticiálních změn a tvorba pleurálního výpotku. Současně je zaznamenán pokles počtu případů doprovázených rozpadem plicní tkáně, a v důsledku toho i počtu pacientů, u kterých jsou mykobakterie detekovány ve sputu mikroskopií a kultivací. Častý rozvoj tuberkulózní mykobakteriémie u pacientů s AIDS je považován za poměrně typický, obvykle komplikovaný septickým šokem a dysfunkcí různých orgánů. Často se pozorují léze lymfatických uzlin (zejména krčních), kostí, centrálního nervového systému, mozkových blan a trávicích orgánů: popsány jsou abscesy prostaty a jater. U přibližně 60–80 % HIV-infikovaných pacientů se tuberkulóza vyskytuje pouze s poškozením plic; u 30–40 % jsou detekovány změny v jiných orgánech.

Skupina patogenů „netuberkulózních“ mykobakterióz se skládá ze zástupců různých druhů mykobakterií (přes čtyřicet). Osmnáct odrůd mykobakterií způsobuje onemocnění u lidí. Čtyři druhy mikroorganismů mají pro člověka relativně vysokou patogenitu a čtrnáct druhů je považováno za oportunní. Atypická mykobakterióza způsobená M.avium (součást komplexu M.avium - MAC) je superinfekce. Je součástí skupiny oportunních infekcí spojených s AIDS. Před pandemií HIV byla atypická mykobakterióza diagnostikována extrémně zřídka, obvykle u jedinců s těžkou imunosupresí (například během transplantace orgánů a tkání, po dlouhodobé léčbě kortikosteroidy, u pacientů s rakovinou). Pacienti trpící HIV infekcí někdy vyvinou diseminovanou formu MAC infekce. V terminálním stádiu se zaznamenávají lokalizované nebo generalizované formy onemocnění. U lokalizované MAC infekce se detekují kožní abscesy a léze lymfatických uzlin a u generalizované infekce se detekují celkové intoxikační a gastrointestinální syndromy, stejně jako syndrom extrabiliární obstrukce. Příznaky syndromu celkové intoxikace jsou horečka, astenie, úbytek hmotnosti, těžká anémie, leukopenie a zvýšená aktivita alanintransaminázy v krevním séru. U gastrointestinálního syndromu se vyskytuje chronický průjem a bolesti břicha: je zaznamenána hepatosplenomegalie, mesadenitida a malabsorpční syndrom. Extrabiliární obstrukce je způsobena periportální a peripankreatickou lymfadenitidou, která vede k biliární blokádě a toxické hepatitidě. Základem pro diagnostiku atypických mykobakterióz je izolace hemokultury mykobakterií.

Pneumocystická pneumonie

Dříve byl původce tohoto onemocnění klasifikován jako prvok, ale genetická a biochemická analýza P. carinii ukázala jeho taxonomickou příslušnost ke kvasinkovým houbám. Existují tři morfologické formy P. carinii - sporozoit (intracystické tělísko o průměru 1-2 μm). trofozoit (vegetativní forma), cysta s tlustou stěnou o průměru 7-10 μm (skládá se z osmi hruškovitých sporozoitů).

V přírodě se pneumocysty vyskytují u potkanů, myší, psů, koček, prasat, králíků a dalších savců, ale infekce člověka je možná pouze kontaktem s člověkem. K infekci dochází vzdušnou, aerogenní, inhalační a transplacentární (vzácnou) cestou. Pneumocysty mají vysokou afinitu k plicní tkáni, takže i v případech úmrtí patologický proces zřídka přesahuje plíce (to je spojeno s extrémně nízkou virulencí patogenu). Mikroorganismy se přichytávají k pneumocytům a způsobují jejich deskvamaci. Hlavními klinickými příznaky pneumocystózy jsou intersticiální pneumonie a reaktivní alveolitida. Příznaky jsou nespecifické. Inkubační doba pneumocystové pneumonie se pohybuje od 8-10 dnů do 5 týdnů. Nástup onemocnění nelze odlišit od běžných infekcí dýchacích cest. Klinické příznaky u pacientů s AIDS se vyvíjejí pomaleji než u pacientů s hemoblastózami. Dušnost se objevuje velmi rychle (respirační frekvence až 30-50 za minutu) a je doprovázena suchým nebo vlhkým kašlem s řídkým, viskózním (někdy pěnivým) sputem, cyanózou a zvýšením tělesné teploty. Pleurální bolest a hemoptýza se vyskytují vzácně. Při auskultaci je slyšet drsné nebo oslabené dýchání (lokálně nebo po celém povrchu plic) a suché sípání. S postupující pneumonií se mohou zhoršovat příznaky respiračního a kardiovaskulárního selhání. Rentgenový obraz je zpočátku nespecifický, poté je detekován hilární pokles pneumatizace plicní tkáně a zvýšení intersticiálního vzoru. Ve více než polovině případů jsou vizualizovány bilaterální oblakovité infiltráty (příznak „motýla“) a na vrcholu onemocnění - hojné fokální stíny (plíce „vatová vlna“). Na začátku onemocnění je u třetiny pacientů zjištěn normální rentgenový obraz. Časné postižení acini vytváří na rentgenových snímcích obraz tzv. vzdušného bronchogramu (často mylně spojovaného s intersticiálním poškozením). Později však rentgenové snímky určují převážně parenchymatózní povahu pneumonie. V 10–30 % případů jsou zaznamenány asymetrické, obvykle horní lalokové infiltráty. Při provádění CT se detekují periferní infiltráty (někdy s ložisky rozpadu), snížená průhlednost („matné sklo“) a emfyzematózní oblasti. Nejčastější komplikací je pneumotorax.

Krevní testy odhalují hypochromní anémii, leukocytózu (až 50x10 ⁹ /l) a eosinofilii. Biochemické krevní testy odhalují zvýšenou aktivitu LDH až do 700-800 IU/l. Stanovení PaO ₂ odhaluje arteriální hypoxémii. Detekce protilátek proti P. carinii je nespecifický test, neexistují kultivační metody. Diagnóza je proto založena na přímé morfologické vizualizaci pneumocyst v biologickém materiálu pomocí různých metod (imunofluorescence, Romanovského-Giemsova a Gramova barvení, použití Schiffova činidla atd.) a provádí se také PCR diagnostika.

Otevřená biopsie plic se provádí v případě progresivního průběhu onemocnění. Makroskopicky během operace vypadá pacientova plíce zvětšená, zhutněná, její konzistence připomíná gumu; jsou zaznamenány bulózní a emfyzematózní změny, detekovány dutiny rozpadu. Histologické změny v plicní tkáni u pneumocystické pneumonie zahrnují intraalveolární pěnivý exsudát, difúzní alveolární poškození, epiteloidní granulomy, deskvamativní intersticiální pneumonitidu, intersticiální lymfoidní infiltráty. Míra přežití pacientů s AIDS u pneumocystické pneumonie nepřesahuje 55 %. Prognóza se výrazně zhoršuje, pokud je léčba zahájena na pozadí akutního respiračního selhání, těžké hypoxie nebo leukopenie. Úmrtnost v důsledku pneumonie a akutního respiračního selhání u pacientů s AIDS se podle různých zdrojů pohybuje od 52,5 do 100 % a v případě umělé plicní ventilace 58–100 %.

Cytomegalovirová infekce

Cytomegalovirová infekce je obvykle latentní. Někdy jsou však diagnostikovány i klinicky exprimované formy onemocnění, způsobené primární infekcí cytomegalovirem, stejně jako reinfekcí nebo reaktivací viru v infikovaném organismu. Generalizovaná cytomegalovirová infekce, doprovázená výskytem klinických symptomů, zaujímá důležité místo ve struktuře oportunních onemocnění u HIV-infikovaných pacientů. Tato patologie je zaznamenána u 20–40 % pacientů s AIDS, kteří neužívají antiretrovirové léky. Cytomegalovirová infekce je bezprostřední příčinou úmrtí u 10–20 % HIV-infikovaných pacientů. Pravděpodobnost výskytu a závažnost cytomegalovirové infekce souvisí se stupněm imunosuprese. Pokud je počet CD4+ lymfocytů v krvi 100–200 buněk na 1 μl, pak je manifestní cytomegalovirová infekce diagnostikována u 1,5 % HIV-infikovaných osob. Se snížením počtu CD4+ lymfocytů na 50–100 buněk na 1 μl se pravděpodobnost vzniku cytomegalovirové infekce zvyšuje téměř čtyřnásobně. Při úplném vymizení CD4+ lymfocytů (méně než 50 buněk na 1 μl) je onemocnění registrováno téměř u poloviny infikovaných pacientů.

Pokud je obsah CD4+ lymfocytů v krvi dostatečně vysoký (více než 200 buněk v 1 μl), pak je projev cytomegalovirové infekce vzácný. Toto onemocnění se zpravidla vyvíjí postupně a před vznikem výrazných orgánových poruch jsou detekovány prekurzorové příznaky. U dospělých se pozoruje dlouhodobá vlnovitá horečka nepravidelného typu se zvýšením tělesné teploty nad 38,5 °C, slabost, rychlá únava, ztráta chuti k jídlu, výrazný úbytek hmotnosti; méně často - pocení (hlavně v noci), artralgie nebo myalgie. Pokud jsou postiženy plíce, jsou tyto příznaky doplněny postupně se stupňujícím suchým kašlem nebo kašlem se slabým sputem. Při pitvě zemřelých pacientů trpících cytomegalovirovým poškozením dýchacích cest se často nachází fibroatelektáza plic s cystami a zapouzdřenými abscesy. Nejzávažnějším příznakem cytomegalovirové infekce je retinitida (diagnostikována u 25-30 % pacientů). Pacienti si stěžují na plovoucí skvrny před očima, poté dochází ke snížení zrakové ostrosti. Ztráta zraku je nevratná, protože se tento proces vyvíjí v důsledku zánětu a nekrózy sítnice. Oftalmoskopie odhaluje exsudáty a perivaskulární infiltráty na sítnici. Při cytomegalovirové ezofagitidě pacient pociťuje bolest za hrudní kostí při polykání. Endoskopie obvykle zobrazuje rozsáhlý povrchový vřed sliznice jícnu nebo žaludku. Histologické metody umožňují detekci cytomegalovirových buněk v biopsii: metoda PCR umožňuje stanovit DNA viru. Cytomegalovirová infekce může postihnout různé orgány trávicího systému, ale nejčastěji se rozvíjí kolitida. Pacienta trápí bolesti břicha, řídká stolice, úbytek hmotnosti a ztráta chuti k jídlu. Nejzávažnější komplikací je perforace střeva. Jako možné klinické příznaky cytomegalovirové infekce se diagnostikuje také ascendentní myelitida a polyneuropatie (subakutní průběh): encefalitida, charakterizovaná demencí; cytomegalovirová hepatitida se současným poškozením žlučovodů a rozvojem sklerotizující cholangitidy; adrenalitida, projevující se silnou slabostí a sníženým krevním tlakem. Někdy se vyskytuje epididymitida, cervicitida, pankreatitida.

Specifické cévní léze, zejména mikrocirkulačního řečiště a cév malého kalibru, jsou morfologickým rysem patologického procesu při cytomegalovirové infekci. Pro stanovení klinické diagnózy cytomegalovirové infekce jsou nutné laboratorní testy. Studie ukázaly, že přítomnost protilátek IgM (nebo vysokých titrů protilátek IgG) v krvi pacienta, stejně jako přítomnost virionů ve slinách, moči, spermiích a vaginálních sekretech, nejsou dostatečné k prokázání aktivní replikace viru nebo k potvrzení diagnózy manifestní cytomegalovirové infekce. Detekce viru (jeho antigenů nebo DNA) v krvi má diagnostickou hodnotu. Titr DNA cytomegaloviru slouží jako spolehlivé kritérium pro vysokou aktivitu cytomegaloviru a dokazuje jeho etiologickou roli ve vývoji určitých klinických symptomů. S desetinásobným zvýšením koncentrace virové DNA v plazmě se pravděpodobnost vzniku cytomegalovirového onemocnění ztrojnásobuje. Detekce vysoké koncentrace virové DNA v krevních leukocytech a plazmě vyžaduje okamžité zahájení etiotropní terapie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toxoplazmóza

Toxoplazmóza je onemocnění způsobené bakterií T.gondii, které se nejčastěji vyskytuje u pacientů infikovaných HIV na pozadí AIDS. Když toxoplazma vstoupí do lidského těla, vede k tvorbě prostorově zabírajících lézí v centrálním nervovém systému (v 50–60 % případů) a k rozvoji primárních epileptických záchvatů (ve 28 % případů). Toxoplazma je intracelulární parazit; lidé se nakazí konzumací potravin (masa a zeleniny) obsahujících oocysty nebo tkáňové cysty. Předpokládá se, že rozvoj toxoplazmózy je reaktivací latentní infekce, protože přítomnost protilátek proti toxoplazmě v krevním séru zvyšuje pravděpodobnost toxoplazmózy desetkrát. Přibližně 5 % pacientů infikovaných HIV však v době diagnózy toxoplazmózy nemá protilátky proti T. gondii. K infekci obvykle dochází v dětství. Cysty jsou ložiska doutnající infekce, jejíž zhoršení nebo relaps se může objevit několik let nebo dokonce desetiletí po infekci HIV. Ve formě cyst toxoplazma přetrvává až 10-15 let, zejména v tkáních mozku a zrakového orgánu, stejně jako ve vnitřních orgánech. Patomorfologické změny toxoplazmózy mají fázový charakter. V parazitické fázi toxoplazma vstupuje do regionálních lymfatických uzlin, poté proniká do krevního oběhu a šíří se po orgánech a tkáních. Ve druhé fázi se toxoplazma fixuje ve viscerálních orgánech, což vede k rozvoji nekrotických a zánětlivých změn a tvorbě malých granulomů. Během třetí (závěrečné) fáze toxoplazma tvoří v tkáních pravé cysty; zánětlivá reakce mizí a ložiska nekrózy podléhají kalcifikaci. Ačkoli toxoplazma může postihnout všechny orgány a tkáně, u HIV infikovaných pacientů se zpravidla zaznamenává mozková forma onemocnění. Zaznamenává se horečka, bolesti hlavy, výskyt různých ložiskových neurologických symptomů v 90 % případů (hemiparéza, afázie, duševní a některé další poruchy). Při absenci adekvátní léčby se v důsledku mozkového edému pozoruje zmatenost, stupor a kóma. Při provádění MRI nebo CT s kontrastem se detekují vícečetná ložiska s prstencovým zvýrazněním a perifokálním edémem, méně často - jedno ložisko. Diferenciální diagnostika se provádí s mozkovým lymfomem, nádory jiných etiologií, syndromem AIDS-demence, multifokální leukoencefalopatií a tuberkulomy. Téměř ve všech případech je diagnostikována převládající léze určitých orgánů a systémů. Někdy se toxoplazmóza vyskytuje bez tvorby objemových útvarů v mozku (jako je herpes encefalitida nebo meningoencefalitida). Extracerebrální lokalizace toxoplazmózy (například intersticiální pneumonie), myokarditida, chorioretinitida a poškození trávicího systému) u pacientů s AIDS jsou zaznamenány v 1,5-2 % případů. Maximální počet ložisek extracerebrálních lokalizací je detekován při vyšetření zrakového aparátu oka (přibližně 50 % případů). Diseminace (alespoň dvě lokalizace) se vyskytuje v 11,5 % případů. Diagnostika toxoplazmózy je extrémně obtížná. Mozkomíšní mok během spinální punkce může být neporušený. Diagnóza se stanoví na základě klinického obrazu, MRI nebo CT dat a také přítomnosti protilátek proti toxoplazmě v krevním séru. Biopsie mozku se provádí, pokud není možné stanovit správnou diagnózu. Během biopsie je v postižených oblastech pozorován zánět s nekrotickou zónou umístěnou uprostřed.

Kaposiho sarkom

Kaposiho sarkom je multifokální cévní nádor postihující kůži, sliznice a vnitřní orgány. Vznik Kaposiho sarkomu je spojován s lidským herpesvirem typu 8, který byl poprvé objeven v kůži pacienta s tímto nádorem. Na rozdíl od endemických a klasických variant onemocnění je epidemická forma sarkomu registrována pouze u HIV-infikovaných pacientů (zejména u homosexuálů). V patogenezi Kaposiho sarkomu nehraje hlavní roli maligní degenerace buněk, ale narušení produkce cytokinů, které řídí buněčnou proliferaci. Invazivní růst není pro tento nádor typický.

Histologické vyšetření Kaposiho sarkomu odhaluje zvýšenou proliferaci vřetenovitých buněk podobných endotelovým buňkám a buňkám hladkého svalstva cév. Sarkom u HIV-infikovaných pacientů probíhá odlišně. U některých pacientů je diagnostikována mírná forma onemocnění, zatímco u jiných je těžší. Klinické příznaky Kaposiho sarkomu jsou rozmanité. Nejčastěji se léze vyvíjejí v kůži, lymfatických uzlinách, orgánech trávicího systému a plicích. Běh nádoru může vést k lymfatickému edému okolních tkání. V 80 % případů je poškození vnitřních orgánů kombinováno se zapojením kůže do patologického procesu. V počátečních stádiích onemocnění se na kůži nebo sliznici tvoří malé vyvýšené červenofialové uzliny, které často vznikají v místě poranění. Kolem nodulárních elementů se někdy nacházejí malé tmavé skvrny nebo nažloutlý okraj (připomínající modřiny). Diagnóza Kaposiho sarkomu se stanoví s ohledem na histologická data. Biopsie postižených oblastí odhaluje proliferaci vřetenovitých buněk, diapedézu erytrocytů, makrofágy obsahující hemosiderin a zánětlivé infiltráty. Dušnost je prvním příznakem poškození plic u Kaposiho sarkomu. Někdy se pozoruje hemoptýza. Rentgen hrudníku odhaluje bilaterální ztmavnutí v dolních lalocích plic, splývající s okraji mediastina a obrysem bránice; často se detekuje zvětšení hilových lymfatických uzlin. Kaposiho sarkom je třeba odlišit od lymfomů a mykobakteriální infekce, která se vyskytuje s kožními lézemi. U 50 % pacientů je diagnostikováno poškození trávicího systému a v závažných případech dochází ke střevní obstrukci nebo krvácení. Zapojení žlučovodů do patologického procesu vede k rozvoji mechanické žloutenky.

Úmrtnost a příčiny úmrtí u HIV infekce

K úmrtí pacientů infikovaných HIV dochází buď v důsledku progrese sekundárních onemocnění, nebo v důsledku jakýchkoli jiných doprovodných onemocnění, která nesouvisejí s HIV. Generalizovaná tuberkulóza je hlavní příčinou úmrtí pacientů s AIDS. Kromě toho se za příčinu úmrtí považuje plicní patologie (s následným rozvojem respiračního selhání) a manifestní cytomegalovirová infekce. V poslední době byl zaznamenán nárůst úmrtnosti na jaterní cirhózu způsobenou rozvojem virové hepatitidy C na pozadí chronické intoxikace alkoholem. K progresi chronické hepatitidy do cirhózy u těchto pacientů dochází během 2-3 let.