Hypotermie

Hypotermie - snížení vnitřní tělesné teploty pod 35 ° С. Symptomy pokrok od chvění a ospalost k omráčení, kóma a smrt.

Při mírné hypotermii stačí být v teplém prostředí a oteplování s přikrývkami (pasivní oteplování). Těžká hypotermie vyžaduje aktivní rewarming povrch těla (zejména s proudem teplého vzduchu systémů, ohřívače záření, elektrické ohřívače) nebo vnitřního prostředí (např., Laváž z tělních dutin mimotělní krevní oteplování).

Hypotermie se vyvíjí, když ztráta tepla překročí její produkci. Hypotermie je nejběžnější v zimním období nebo při ponoření do studené vody, ale je možné, a v teplém počasí po velmi dlouhé pevné ležící osoby na studenou plochu (například vlivem alkoholu), nebo po velmi dlouhé pobytu ve vodě s teplotou, normální pro plavání (například 20-24 ° C).

Od primární hypotermie zemře každoročně asi 600 lidí ve Spojených státech. Hypothermie má také významný a ne vždy srozumitelný účinek na riziko úmrtí u kardiovaskulárních a neurologických onemocnění.

[1], [2], [3], [4], [5]

Příčiny hypothermie

Nemotornost, vlhké oblečení, větrné počasí a ležící na studeném povrchu zvyšují riziko hypotermie. Podmínky, které způsobují ztrátu vědomí, ztuhlosti, nebo najednou (např trauma, hypoglykémie, křeče, mrtvice, intoxikace drogami nebo alkoholem), - nejtypičtější predispozicí.

Podchlazení zpomaluje všechny fyziologické funkce vkpyuchaya funkci kardiovaskulárního a respiračního systému, vodivost nervů, mentální aktivity, zatímco neuromuskulárních reakcí a rychlost metabolismu. Termoregulace přestane při tělesné teplotě pod asi 30 ° C; další oteplování je možné pouze z externího zdroje. Dysfunkce ledvinových buněk a snížení hladin antidiuretického hormonu vedou k tvorbě velkého objemu nekoncentrované moči (studená diuréza). Diuréza plus únik tekutiny do intersticiálního prostoru způsobuje hypovolemii. Vazokonstrikce, která se vyskytuje v průběhu hypotermie, hypovolémie může maskovat, který v tomto případě se může projevit jako náhlý šok nebo srdeční zástava během rewarming (zhroucení během oteplování), při obvodové cesty se rozšířit.

Ponoření do studené vody může způsobit reflex "potápěče" s vazokonstrikcí ve viscerálních svalech; krev je posunuta do vitálních orgánů (například do srdce, mozku). Reflex je zvláště výrazný u malých dětí a může mít ochranný účinek. Navíc úplné ponoření do vody s teplotou blízkou mrazu může chránit mozek před hypoxií, což snižuje metabolické potřeby. Tento jev pravděpodobně spočívá v příčinách případů přežití po prodloužené srdeční zástavě v důsledku kritické hypotermie.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Symptomy hypothermie

Za prvé nastane intenzivní třes, ale zastaví se, když teplota těla klesne pod 31 ° C, což přispívá k ještě rychlejšímu snížení tělesné teploty. Při poklesu tělesné teploty postupuje dysfunkce centrální nervové soustavy; lidé se necítí zima. Za ospalostí a necitlivostí následuje omráčení, podrážděnost, někdy halucinace a nakonec koma. Žáci nereagují na světlo. Dýchání a tlukot srdce se zpomalí a nakonec se zastaví. Nejprve vyvine sínusovou bradykardii a pomalou fibrilaci síní, koncový rytmus - ventrikulární fibrilaci a asystolu. Taková porucha rytmu však není potenciálně tak nebezpečná jako u normotemie.

Diagnostika hypotermie

Diagnostika se provádí podle rektální termometrie. Elektronické teploměry jsou výhodnější, jako u standardních rtuťových teploměrů je spodní mezní hodnota měření 34 ° C, a to i u nízkoteplotních. Ezofageální čidla a termistorové senzory pro plicní artérie poskytují nejpřesnější informace, ale nejsou vždy k dispozici.

Je nutné identifikovat důvody. Laboratorní testy zahrnují obecný krevní test, stanovení koncentrací glukózy v plazmě, elektrolyty, močovinový dusík, kreatinin a složení krevního plynu. Složení plynu v krvi při nízkých teplotách není správné. EKG je charakterizován vzhled zubů J (zub Osborne) a prodloužení intervalů PR, QT, nastavit QRS, i když to není vždy ten případ. Pokud je příčina hypothermie nejasná, určit obsah alkoholu a léků v krvi, zkontrolujte funkci štítné žlázy. Měli byste uvažovat o sepse, latentním kosterním nebo kraniocerebrálním traumatu.

[12], [13], [14], [15],

Prognóza a léčba hypotermie

Pacienti po ponoření do vody s ledem po dobu jedné hodiny nebo více (zřídka) úspěšně zahřeje bez následků poškození mozku (viz. Odpovídající část), i když jejich základní tělesná teplota byla 13,7 ° C a pupilární reakce na světlo byl nepřítomen. Je těžké předvídat výsledek a nelze jej určit na základě stupnice komety Glasgow. Závažné prognostické markery zahrnují údaje o buněčné lýzy (hyperkalémie> 10 mmol / litr) a intravaskulární trombózy (fibrinogen <50 mg / dl). Při stejném stupni a trvání hypotermie je výtěžnost u dětí pravděpodobnější než u dospělých.

Především je nutné zastavit další ztrátu tepla, odstranit mokré oblečení, zabalit pacienta do přikrývek, izolovat hlavu. Následné vyšetření závisí na závažnosti hypothermie, přítomnosti nestabilní hemodynamiky nebo zástavy srdce. Návrat pacienta na normální tělesnou teplotu po hypotermii nevyžaduje takovou naléhavost, jako po těžké hypertermii. Pro stabilní pacienty je přijatelné zvýšit vnitřní teplotu těla o 1 ° C / h.

Pokud je hypotermie mírná a termoregulace není narušena (to je indikováno teplotou třesu a těla v rozmezí 31 - 35 ° C), postačí oteplování přikrývkami a pitím za tepla.

Obnova objemu tekutin s hypovolemií je velmi důležitá. Pacientům se podává intravenózně 1-2 l 0,9% roztoku chloridu sodného (20 ml / kg tělesné hmotnosti u dětí); pokud je to možné, zahřát na teplotu 45 ° C. Větší množství může být zapotřebí k udržení normální hladiny krevního zásobení orgánů.

Pokud pacient má hemodynamickou nestabilitu, tělesnou teplotu <32,2 ° C, endokrinní nedostatečnost nebo hypotermii, která se po traumatu, otravě nebo nemoci znovu objevila, je zapotřebí aktivní oteplování. Pokud je tělesná teplota blíže horní hranici kritického rozsahu, ohřev lze ohřát teplou vodou nebo vyfukováním horkého vzduchu. Pacienti s nižšími teplotami, zejména u pacientů s nízkým krevním tlakem nebo srdeční zástavou, potřebují vnitřní oteplování. Způsob výběru je výplach břišní a hrudní dutiny horkým 0,9% roztokem chloridu sodného. Ohřev krve v arteriovenózním nebo venovenovém obrysu (stejně jako v hemodialýze) je účinnější, ale je mnohem těžší provést. Nejúčinnější zařízení umělé cirkulace. Tato mimotelní opatření vyžadují předem připravený léčebný protokol a vyškolený lékařský personál.

Kardiopulmonální resuscitace se neprovádí za přítomnosti srdečního rytmu postačujícího k zásobování orgánů krví, a to i za nepřítomnosti pulzu; podávání kapaliny a zahřívání pokračovalo, jak je popsáno výše. Arteriální hypertenze a bradykardie s nízkou vnitřní tělesnou teplotou se očekávají a při izolované hypotermii není agresivní léčba nutná. Pacienti s ventrikulární fibrilací nebo asystolem zahajují kardiopulmonální resuscitaci, uzavřenou srdeční masáž a intubaci trachey. Při nízké tělesné teplotě je defibrilace obtížná. Pokud je 1. Nebo 2. Pokus neúčinný, defibrilace by měla být odložena, dokud teplota nebude stoupat> 28 ° C. Intenzivní terapie pokračuje, dokud tělesná teplota nedosáhne 32 ° C, pokud nejsou zranění nebo nemoci neslučitelné se životem. Avšak kardiotropní léky (jako jsou antiarytmiká, vazopresory, inotropy) se obvykle nepoužívají. Malé dávky dopaminu (1-5 ug / kghmin) nebo infuze jiných katecholaminů se provádí u pacientů s těžkou arteriální hypotenze nepřiměřené nebo nereagují na podávání krystaloidy a znovuzahřátí. Závažná hyperkalémie (> 10 mEq / L) během resuscitace obvykle naznačuje smrtelný výsledek a může sloužit jako jedno z kritérií pro zastavení resuscitace.