Podchlazení

Hypotermie je pokles vnitřní tělesné teploty pod 35 °C. Příznaky se vyvíjejí od třesu a ospalosti až po zmatenost, kóma a smrt.

Při středně těžké hypotermii může stačit pobyt v teplém prostředí a zahřátí se přikrývkami (pasivní ohřívání). Těžká hypotermie vyžaduje aktivní ohřívání povrchu těla (zejména systémy s prouděním teplého vzduchu, sálavými topidly, elektrickými vyhřívacími podložkami) nebo vnitřního prostředí těla (například výplach tělních dutin, mimotělní ohřívání krve).

K podchlazení dochází, když tepelné ztráty převyšují jeho produkci. Podchlazení je nejčastější v chladném počasí nebo při ponoření do studené vody, ale je možné i v teplém počasí, poté, co člověk velmi dlouho ležel nehybně na chladném povrchu (například při intoxikaci) nebo po velmi dlouhém pobytu ve vodě o teplotě běžné pro plavání (například 20–24 °C).

Primární hypotermie způsobuje ve Spojených státech každý rok přibližně 600 úmrtí. Hypotermie má také významný a ne vždy pochopený vliv na riziko úmrtí u kardiovaskulárních a neurologických onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny hypotermie

Nehybnost, vlhké oblečení, větrné podmínky a ležení na studeném povrchu zvyšují riziko hypotermie. Nejčastějšími predisponujícími faktory jsou stavy, které způsobují ztrátu vědomí, nehybnost nebo obojí (např. trauma, hypoglykémie, záchvaty, mrtvice, intoxikace drogami nebo alkoholem).

Hypotermie zpomaluje všechny fyziologické funkce, včetně kardiovaskulárních a respiračních funkcí, nervového vedení, duševní aktivity, neuromuskulární reakční doby a metabolismu. Termoregulace se zastavuje při tělesné teplotě pod přibližně 30 °C; nad touto hranicí je ohřátí možné pouze z vnějšího zdroje. Dysfunkce renálních buněk a snížené hladiny antidiuretického hormonu vedou k produkci velkých objemů zředěné moči (studená diuréza). Diuréza spolu s únikem tekutin do intersticiálního prostoru způsobují hypovolemii. Vazokonstrikce, ke které dochází při hypotermii, může maskovat hypovolemii, která se pak může projevit jako náhlý šok nebo srdeční zástava během ohřátí (kolaps z ohřátí), když se periferní cévy rozšíří.

Ponoření do studené vody může vyvolat „potápěčský“ reflex s vazokonstrikcí viscerálních svalů; krev je přesunuta do životně důležitých orgánů (např. srdce, mozek). Reflex je zvláště výrazný u malých dětí a může mít ochranný účinek. Kromě toho může úplné ponoření do vody při teplotách blízkých bodu mrazu chránit mozek před hypoxií snížením metabolických nároků. Tento jev pravděpodobně podmiňuje případy přežití po prodloužené srdeční zástavě v důsledku kritické hypotermie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příznaky hypotermie

Zpočátku se objevuje intenzivní třesavka, která však ustává, když tělesná teplota klesne pod 31 °C, což přispívá k ještě rychlejšímu poklesu tělesné teploty. S klesající tělesnou teplotou postupuje dysfunkce CNS; lidé necítí chlad. Ospalost a necitlivost jsou následovány zmateností, podrážděností, někdy halucinacemi a nakonec kómatem. Zornice přestávají reagovat na světlo. Dýchání a srdeční kontrakce se zpomalují a nakonec zastavují. Nejprve se vyvíjí sinusová bradykardie a pomalá fibrilace síní, terminálním rytmem je fibrilace komor a asystolie. Takové poruchy rytmu jsou však potenciálně méně nebezpečné než u normotermie.

Diagnóza hypotermie

Diagnóza se stanoví rektální termometrií. Výhodnější jsou elektronické teploměry, protože standardní rtuťové teploměry mají spodní limit měření 34 °C, a to i speciální nízkoteplotní. Jícnové senzory a termistorové senzory pro katétry v plicní tepně poskytují nejpřesnější informace, ale nejsou vždy k dispozici.

Je nutné identifikovat příčiny. Laboratorní testy zahrnují kompletní krevní obraz, stanovení plazmatických koncentrací glukózy, elektrolytů, močovinového dusíku, kreatininu a složení krevních plynů. Složení krevních plynů při nízkých teplotách se nekoriguje. EKG je charakterizováno výskytem vlny J (Osborneova vlna) a prodloužením intervalů PR, QT a QRS, i když k tomu ne vždy dochází. Pokud je příčina hypotermie nejasná, stanoví se obsah alkoholu a drog v krvi a testuje se funkce štítné žlázy. Je třeba zvážit sepsi, skryté poranění skeletu nebo lebky.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognóza a léčba hypotermie

Pacienti ponoření do ledové vody na hodinu nebo déle (vzácně) byli úspěšně zahřátí bez zbytkového poškození mozku (viz příslušná část), a to i v případě, že jejich tělesná teplota byla 13,7 °C a jejich zornice nereagovaly na světlo. Předpověď výsledku je obtížná a neměla by se provádět pomocí Glasgowské stupnice kómatu. Mezi silné prognostické markery patří známky buněčné lýzy (hyperkalemie > 10 mEq/L) a intravaskulární trombózy (fibrinogen

Prvním krokem je zastavení další ztráty tepla, odstranění vlhkého oblečení, zabalení pacienta do dek a izolace hlavy. Následná opatření závisí na závažnosti hypotermie, přítomnosti hemodynamické nestability nebo srdeční zástavy. Návrat pacienta k normální tělesné teplotě po hypotermii není tak naléhavý jako po těžké hypertermii. U stabilních pacientů je přijatelné zvýšení tělesné teploty o 1 °C/hodinu.

Pokud je hypotermie mírná a termoregulace není narušena (to se projevuje třesavkou a tělesnou teplotou v rozmezí 31–35 °C), postačí zahřátí přikrývkami a teplými nápoji.

Doplňování tekutin při hypovolemii je nezbytné. Pacientům se intravenózně podává 1–2 litry 0,9% roztoku chloridu sodného (u dětí 20 ml/kg tělesné hmotnosti); pokud možno zahřát na 45 °C. K udržení normálního průtoku krve do orgánů může být zapotřebí více tekutin.

Aktivní ohřívání je nutné, pokud mají pacienti hemodynamickou nestabilitu, tělesnou teplotu

Kardiopulmonální resuscitace se neprovádí, pokud je srdeční frekvence dostatečná k zásobení orgánů krví, a to i při absenci pulsu; podávání tekutin a zahřívání se pokračuje výše popsaným způsobem. Arteriální hypotenze a bradykardie se očekávají při nízké tělesné teplotě a nevyžadují agresivní léčbu u izolované hypotermie. Pacienti s fibrilací komor nebo asystolií se léčí kardiopulmonální resuscitací, uzavřenou srdeční masáží a tracheální intubací. Při nízké tělesné teplotě je defibrilace obtížná. Pokud jsou 1. nebo 2. pokus neúčinné, měla by být defibrilace odložena, dokud teplotní limity nestoupnou na >28 °C. Intenzivní péče pokračuje, dokud tělesná teplota nedosáhne 32 °C, za předpokladu absence zranění nebo onemocnění neslučitelných se životem. Kardiotropní léky (jako jsou antiarytmika, vazopresory, inotropní látky) se však obvykle nepoužívají. Pacientům s neúměrně těžkou arteriální hypotenzí nebo pacientům, kteří nereagují na krystaloidy a oteplování, se podávají malé dávky dopaminu (1-5 mcg/kg x min) nebo infuze jiných katecholaminů. Těžká hyperkalemie (>10 mEq/L) během resuscitace obvykle indikuje fatální výsledek a může sloužit jako jedno z kritérií pro ukončení resuscitace.