Hypokalcemická krize u dětí

Hypokalcemická krize u dětí je stav charakterizovaný zvýšenou neuroreflexní excitabilitou a záchvaty tetanie v důsledku přetrvávajícího poklesu hladiny vápníku v krvi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny hypokalcemické krize

Hypokalcemická krize může být důsledkem hypofunkce příštítných tělísek u idiopatické hypoparatyreózy nebo důsledkem poruch vývoje příštítných tělísek (izolovaná ageneze nebo dysgeneze příštítných tělísek, Di Georgeův syndrom). Významný význam mají také chirurgické operace, radiojódová terapie onemocnění štítné žlázy, maligní nebo granulomatózní onemocnění a degenerativní procesy příštítných tělísek. Tato komplikace doprovází autoimunitní poškození příštítných tělísek, pozoruje se u hemochromatózy, talasemie, Wilsonovy choroby. Příčinou může být buď nedostatečná sekrece parathormonu, nebo insuficience genu pro receptor citlivý na vápník, či hypomagnezemie. U novorozenců může být hypokalcemie idiopatická nebo zprostředkovaná mateřskou hyperparatyreózou, diabetes mellitus, asfyxií a nedonošeností.

Hypokalcemie se někdy vyskytuje při hypersekreci parathormonu: pokud se na něj vyvine rezistence nebo je vylučován biologicky neaktivní parathormon. Hypokalcemie může být také způsobena stavy po léčbě Pagetovy choroby a po léčbě difúzní toxické strumy, úspěšné terapii křivice, metastáz osteoblastických nádorů (rakovina prsu a rakovina prostaty), nedostatku vitaminu D (porucha 25-hydroxylace, l-alfa-hydroxylace, enterohepatální regulace, alimentární deficit, nedostatek ultrafialového záření). Hypokalcemie doprovází také onemocnění, jako je malabsorpce, steatorhea, zvracení a průjem, syndrom krátkého střeva, akutní pankreatitida, alkoholismus, chronické selhání ledvin.

Hypokalcemie může mít navíc iatrogenní povahu: při podávání fosfátů (nebo v důsledku jejich nadbytku v potravě), kyseliny ethylendiamintetraoctové (EDTA), thiazidových diuretik, při užívání aktinomycinu, neomycinu, laxativ, fenobarbitalu a dalších antikonvulziv, inhibitorů kostní resorpce (kalcitonin, bisfosfonáty), při masivní transfuzi citrátové krve, operacích v mimotělním oběhu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příznaky hypokalcemické krize

Hlavním příznakem hypokalcemie, bez ohledu na její příčinu, je zvýšená neuromuskulární excitabilita a tonické křeče. U novorozenců a malých dětí je hypokalcemie často asymptomatická, ale v některých případech se objevují známky hyperexcitability: třes brady, končetin, svalové záškuby, klonus nohou, pronikavý pláč. Možný je laryngospasmus, respirační poruchy (tachypnoe, epizody apnoe, inspirační stridor), nadýmání, zvracení a svalová hypotonie.

Časné příznaky: parestézie, brnění rtů a konečků prstů, záškuby nebo nudná bolest ve svalech. Typické jsou spastické kontrakce svalů předloktí a ruky („ruka porodníka“), chodidel („koňská noha“). Těžká hypokalcemie vede k poruchám srdečního rytmu a snížení krevního tlaku. V relativně mírných případech jsou křeče často vyvolány faktory, které vedou k posunu acidobazické rovnováhy směrem k alkalóze - hyperventilace (křik, pláč, fyzická námaha, hypertermie), užívání diuretik, zvracení. Závažnost klinických projevů tetanie závisí v mnohem větší míře na rychlosti hypokalcemie než na stupni snížení vápníku v krvi.

Diagnostická kritéria

Hypokalcemie je diagnostikována, pokud je hladina celkového vápníku v krvi donošených novorozenců a starších dětí nižší než 2 mmol/l (ionizovaný vápník - pod 0,75-0,87 mmol/l), a u předčasně narozených novorozenců - pod 1,75 mmol/l (ionizovaný vápník - pod 0,62-0,75 mmol/l).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Nouzová lékařská opatření

V případě ataky tetanie se vápenaté soli podávají v dávce 10-20 mg/kg, přepočteno na vápník, nebo 10-15 ml 10% roztoku chloridu vápenatého nebo glukonátu vápenatého - intravenózně jet streamem pomalu za pulzní kontroly (podávání se zastaví, pokud se objeví bradykardie). Pak je lepší použít 1% roztok 2-3krát denně nebo podávat glukonát vápenatý katétrem do centrální žíly kapačkou v 0,9% roztoku chloridu sodného nebo v 5% roztoku glukózy. V případě potřeby lze intravenózní podávání přípravků vápníku opakovat každých 6-8 hodin. Poté se přípravky vápníku podávají perorálně v dávce 50 mg/kg (zapíjejí se mlékem). Pokud příznaky latentní tetanie přetrvávají, podává se 25% roztok síranu hořečnatého v dávce 0,2-0,5 ml/kg intravenózně jet streamem.

Hlavními léky pro udržovací terapii v interiktálním období jsou různé formy vitaminu D a přípravky vápníku. Upřednostňuje se uhličitan vápenatý, stejně jako jeho kombinované rozpustné soli v denní dávce 1-2 g (prvek). Je třeba mít na paměti, že nadbytek bílkovinných potravin bohatých na fosfor (maso, vejce, játra) může vyvolat hypokalcemickou krizi.

[ 15 ], [ 16 ]