Chrápání

Ronchopatie (řecky ronchus - chrápání, sípání) je chronické progresivní onemocnění projevující se obstrukcí horních cest dýchacích a chronickým respiračním selháním, vedoucím k syndromickým posunům v organismu kompenzačního a dekompenzačního charakteru. Rozlišuje se primární chrápání (benigní, prosté, normální), patologické chrápání (chronické, pravidelné, habituální, neobvyklé) a chrápání.

Epidemiologie

Epidemiologické studie ukázaly, že chrápání je mezi světovou populací rozšířené. Chrápání postihuje 20 % běžné populace a 60 % lidí starších 40 let. Ve Finsku je habituální chrápání pozorováno u 30 % populace ve věku 40 až 69 let, ve Švédsku u 15,5 % populace ve věku 30 až 69 let. Prevalence chrápání mezi Korejci je 35,2 %, mezi Francouzi 32 % a mezi Singapurci ve věku 30–60 let 48 %.

Muži jsou nejvíce náchylní k chrápání. Studie provedená mezi evropskou populací ukázala, že 50 % mužů a 2–3 % žen pravidelně chrápe. Ve velké studii provedené ve Wisconsinu chrápe pravidelně 44 % mužů a 28 % žen. V Americe chrápe 31 % mužů a 17 % žen; v Japonsku 16 % mužů a 6,5 % žen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny chrápání

Etiologickým faktorem chrápání je infekce - je zaznamenáno nedostatečné poškození mikrobiální flórou horních cest dýchacích. Nedostatečné poškození se projevuje patologickým zánětem ve strukturách lymfoepitelového faryngeálního prstence, sliznic laterální stěny nosu, hltanu a ústní dutiny. Zánět probíhá s hypertrofií, která přispívá ke zvětšení objemu tkáňových struktur podílejících se na tvorbě stěn horních cest dýchacích, což vede k zúžení lumen v počáteční části dýchacích cest. V tomto případě je obstrukce v horních cestách dýchacích komplexní a progresivní: komplexní povaha je způsobena současným zúžením dýchacího lumenu v nosní dutině, hltanu a ústech; progresivní povaha - stálý nárůst hypertrofie tkání.

Klinické zkušenosti nám umožňují dojít k závěru, že u jedinců s chrápáním začíná výskyt a chronicita zánětu v dutinách horních cest dýchacích v reakci na mikrobiální invazi v dětství, zejména před 12. rokem věku. Místem vzniku ložiskového zánětu je lymfoidní tkáň spojená se sliznicí horních cest dýchacích - Pirogovův-Waldeyerův lymfoepiteliální faryngeální prstenec.

Realizaci patogenního působení hlavního kauzálního faktoru (infekce) usnadňují určité podmínky, mezi které patří:

• hypertrofie struktur Pirogov-Waldeyerova lymfoepiteliálního faryngeálního prstence, jazyka;
• vrozené a získané porušení normální anatomie maxilofaciální kostry;
• porušení tonických a kontraktilních mechanismů svalových struktur horních cest dýchacích;
• obezita.

[ 7 ], [ 8 ]

Patogeneze

V podmínkách mechanického poškození struktur stěn horních cest dýchacích, které tvoří a zajišťují lumen, dochází ke komplexnímu souboru změn, které určují chronické respirační selhání.

V důsledku změny geometrických charakteristik horních cest dýchacích dochází k přestavbě aerodynamiky v dýchacím systému. Změna aerodynamických ukazatelů během bdělosti objektivizuje skutečnost porušení (snížení) ventilace v horních cestách dýchacích během dne.

Fyziologickou reakcí na sníženou ventilaci v dýchacích cestách je změna dechového vzorce a snížení okysličení krve. Klinickým projevem změny dechového vzorce u vyšetřovaných jedinců s chrápáním je přechod z dýchání nosem na dýchání ústy a změna dýchacího rytmu. U jedinců s chrápáním během dne za bdění dochází zpravidla ke zpomalení a prohloubení kompenzačních a dekompenzačních respiračních pohybů. Studium kyslíkového stavu arteriální krve odhalilo hypoxémii hypoxemického typu u 77 % pacientů s chrápáním během dne za bdění a u 90 % pacientů v noci za spánku. U 7 % vyšetřených v noci za spánku se hypoxémie transformovala do nového patologického stavu - hypoxie.

Hypoxémie, hypoxie a změny v dýchání zjištěné na pozadí chronické obstrukce horních cest dýchacích nám umožňují hovořit o chronickém respiračním selhání u jedinců s chrápáním.

V podmínkách chronického respiračního selhání s chrápáním dochází v různých částech těla k řadě přirozených změn, mezi které patří:

• poruchy srdečního vodivého systému a kontraktility myokardu;
• změny v oběhovém systému, projevující se zvýšením tlaku v celkovém oběhu a v systému plicní tepny, tvorbou hypertrofie pravých částí srdce;
• změny v krevním systému, projevující se erytrocytózou, zvýšením obsahu a koncentrace kyslíku v erytrocytech, zvýšením potenciální kapacity nosiče kyslíku v krvi, zvýšením hematokritu atd.;
• poruchy fungování dolních cest dýchacích, projevující se rozvojem nevratné plicní obstrukce;
• chronické metabolické onemocnění charakterizované nadměrným hromaděním tukové tkáně, které se zhoršuje s průběhem onemocnění.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomy chrápání

Klinický obraz chrápání se skládá ze specifických příznaků, které lze sloučit do skupin.

První skupina příznaků charakterizuje patologické procesy, které tvoří zúžení lumen počáteční části dýchacích cest.

• Deformace nosní přepážky:
  • jednoduché zakřivení (odchylky);
  • difúzní ztluštění;
  • částečné ztluštění nosní přepážky (hřebeny, hroty);
  • částečná ztluštění na radlici.
• Chronická rýma:
  • chronická jednoduchá rýma;
  • hypertrofická rýma (fibrózní forma);
  • hypertrofická rýma (kavernózní forma);
  • hypertrofická rýma s vazomotoricko-alergickou složkou: polypózní forma.
• Získané srůsty (synechie) v nosní dutině.
• Inspirační stahování křídel kosy,
• Onemocnění paranazálních dutin:
  • parietální hyperplastická sinusitida;
  • cysta maxilárního sinu;
  • chronický zánět ethmoidálního labyrintu.
• Chronická tonzilitida.
• Hypertrofie patrových mandlí.
• Hypertrofie měkkého patra:
  • počáteční forma hypertrofie;
  • zjevná hypertrofie;
  • hypertrofie u obézních lidí.
• Měkké patro změněné jizvou.
• Chronická granulární faryngitida.
• Chronická laterální faryngitida.
• Skládaná hypertrofie sliznice hltanu.
• Chronická adenoiditida, adenoidní vegetace.
• Hypertrofie jazyka.
• Infiltrace tukové tkáně stěn hltanu, jazyka a perifaryngeálního prostoru.

Druhá skupina charakterizuje poruchu respiračních funkcí a je reprezentována klinickými a laboratorními příznaky insuficience zevního dýchacího systému.

• Chrápání ve spánku:
  • benigní s intenzitou zvuku 40-45 dB, objevuje se přerušovaně při ležení na zádech;
  • patologický s hladinou zvuku 60-95 dB ve frekvenčním rozsahu 1000-3000 Hz se objevuje během 5 nocí v týdnu;
  • Každou noc se objevuje hlasitý patologický hluk o zvukové síle 90-100 dB.
• Obtížné dýchání nosem.
• Dušnost (změna dechové frekvence).
• Apnoe (zástava dýchání během spánku),
• Pocit dušnosti v noci.
• Probouzení s pocitem nedostatku vzduchu,
• Arteriální hypoxémie hypoxemického typu.
• Snížení parciálního tlaku kyslíku v kapilárách,
• Snížená saturace krve kyslíkem.
• Změny disociační křivky oxyhemoglobinu.

Třetí skupina příznaků charakterizuje funkční poruchy orgánů a systémů v podmínkách chronického respiračního selhání.

• Nedostatek svěžesti ráno, pocit ospalosti; bolest hlavy.
• Denní ospalost, záchvaty naléhavé ospalosti.
• Arteriální hypertenze.
• Obezita.
• Kardiovaskulární poruchy.
• Změny hemických faktorů:
  • erytrocytóza;
  • zvýšení koncentrace hemoglobinu v červených krvinkách.

Formuláře

Chrápání se dělí na stupně závažnosti, z nichž každý se vyznačuje vlastními charakteristikami vývoje hlavních klinických příznaků.

1. Mírný stupeň. Benigní chrápání se začíná transformovat do patologického. Hlasité a neustálé chrápání se objevuje, když si pacient lehne na záda a přestává po změně polohy těla. Kvalita života se nemění.
2. Středně těžké. Patologické chrápání je neustálé ve všech polohách těla, ruší sousedy v posteli. Může být pozorována apnoe. Známky zhoršené kvality života se objevují v důsledku poruch dýchání během spánku. Neklidný spánek s probuzením. Ráno není pocit svěžesti, je tíha v hlavě; trvá určitou dobu, než se člověk „rozjede“, stane se aktivním. Během dne - ospalost.
3. Těžký stupeň. Hlasité patologické chrápání nutí příbuzné a spolubydlící spát v jiných místnostech. Charakterizováno syndromem spánkové apnoe, častým probouzením ve spánku z nedostatku vzduchu, pocitem dušení, vynucenou polohou těla ve spánku (polosed, sed, se skloněnou hlavou).

V důsledku poruch dýchání ve spánku a rozvoje komplikací hypoxemické geneze dochází k významnému zhoršení kvality života. Celková mírná ospalost se střídá s atakami imperativní denní spavosti: pacient usíná při řízení, jídle, mluvení, sledování televize, během práce, snižuje se aktivní výrobní činnost, objevují se potíže s plněním profesních povinností, při návštěvě veřejných míst v důsledku usínání s chrápavým dýcháním. Objevují se komplikace hypoxemické geneze, jako je celková obezita, polycytémie, arteriální hypertenze, hypertenze v plicním oběhu, srdeční poruchy. Případy fatálního konce s apnoe nejsou neobvyklé.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika chrápání

Chrápání se diagnostikuje v přednemocniční fázi. Je založena na identifikaci charakteristických klinických příznaků, mezi které patří chrápání, spánková apnoe, změny kvality života a detekce onemocnění vedoucích k obstrukci horních cest dýchacích. Chrápání a změny kvality života jsou společensky významné příznaky: procházejí fázemi progrese, což umožňuje určit stádium (fázi) onemocnění. Onemocnění horních cest dýchacích u lidí s chrápáním jsou obvykle reprezentována skupinou chronických onemocnění, jejichž odstranění určuje vytvoření účinného léčebného programu. Diagnostika je založena na dotaznících, otorinolaryngologickém vyšetření, studiu biologických markerů, konzultacích s terapeutem a pneumologem.

Dotazník, který obsahuje řadu otázek pro pacienta, jeho příbuzné a spolubydlící, umožňuje posoudit stav dýchání během dne při bdění a v noci při spánku, dále vývoj chrápání, kvalitu spánku, zdravotní stav ráno po probuzení, závažnost celkové a imperativní ospalosti při bdění. Dotazník umožňuje identifikovat klinické příznaky komplikací chrápání, jako je obezita, vysoký krevní tlak, poruchy srdečního rytmu atd. Důležitou součástí dotazníku je identifikace známek progrese onemocnění.

Laboratorní výzkum

Biologické markery chrápání jsou kvantitativně stanovené biologické parametry, jako je parciální tlak kyslíku, oxid uhličitý, pH v arteriální krvi, celkový hemoglobin, erytrocyty.

Markery umožňují detekci chronické hypoxemické hypoxémie - známky zhoršené funkce výměny plynů v plicích: kompenzace hypoxémie hemickými faktory.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Instrumentální výzkum

Otorinolaryngologické vyšetření, včetně endoskopie ORL orgánů, aktivní rinomanometrie, antropometrického vyšetření hltanu a měkkého patra, nám umožňuje odhalit onemocnění doprovázená nosní a hltanovou obstrukcí, charakterizovat obstrukci a změny aerodynamických parametrů v horních cestách dýchacích.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Konzultace s terapeutem a pneumologem se provádějí za účelem posouzení stavu distálních dýchacích cest, srdeční funkce, profilu krevního tlaku a stavu metabolismu, který se projevuje nadměrným rozvojem tukové tkáně.

Diferenciální diagnostika

Chrápání je třeba odlišit od chronické obstrukční bronchitidy, která se u některých pacientů může projevit jako syndrom obstrukční spánkové apnoe. Provedení rentgenového a bronchologického vyšetření nám umožňuje vyloučit chronickou obstrukční bronchitidu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Léčba chrápání

Rozsah a směr léčby chrápání jsou určeny existující koncepcí patogeneze onemocnění. Vycházíme-li ze skutečnosti, že chrápání je kombinovaná a progresivní obstrukce horních cest dýchacích, je jeho základní terapií rozšíření dýchacího lumenu v proximálních částech dýchacích cest a vytvoření podmínek pro fyziologické dýchání v nosní dutině a hltanu. Normalizace průchodnosti dýchacích cest za podmínek hypertrofie a abnormálního vývoje struktur, které tvoří jejich stěny, je možná pouze radikální chirurgickou metodou, proto je hlavním cílem dosáhnout konečného cíle - obnovení průchodnosti horních cest dýchacích a zbavení se chrápání.

Neléková léčba chrápání

Konzervativní terapie, která kromě komplexní terapie může ovlivnit průběh onemocnění, zlepšit celkový stav pacienta a snížit závažnost chrápání, zahrnuje:

• úbytek hmotnosti až 5 kg za rok;
• odvykání kouření;
• vyhýbání se pití alkoholu, léků na spaní a dalších léků, které ovlivňují činnost dýchacího centra před spaním;
• gymnastická cvičení pro zvýšení tonusu svalů měkkého patra, uvuly a hltanu;
• užívání homeopatických léků ve formě tablet, nosních kapek;
• spaní na boku, břiše, vytváření podmínek pro nepohodlné spaní na zádech;
• použití pomůcek ve formě podbradníků, krčních límců, pomůcek pro držení horní a dolní čelisti v zavřené poloze, aby se zabránilo zaklonění jazyka, a nosních dýchacích cest;
• CPAP terapie (kontinuální, pozitivní, v dýchacích cestách, tlaková).

Chirurgická léčba chrápání

Následující typy chirurgických zákroků jsou považovány za metody chirurgické léčby pacientů s ronchopatií:

• uvulopalatofaryngoplastika;
• submukózní resekce nosní přepážky;
• dolní konchotomie (jednostranná nebo oboustranná);
• bilaterální tonzilektomie;
• disekce srůstů v nosní dutině;
• endonasální disekce buněk ethmoidálního labyrintu a polypotomie nosu na obou stranách;
• odstranění adenoidních vegetací.

Povinnou podmínkou pro uvulopalatofaryngoplastiku, vedoucí k trvalým výsledkům, je tonzilektomie, která je nezbytná k posílení bočních stěn hltanu sešitím báze patrových oblouků podkladovými tkáněmi mezižeberní oblasti.

Použití šetrných metod k odstranění chrápání ve formě jednotlivých zákroků v ambulantním prostředí, jako je kryodestrukce, použití laseru, radiofrekvenční řezy na měkkém patře, stejně jako odstranění přebytečné sliznice měkkého patra, neposkytuje požadovaný účinek a v některých případech zhoršuje faryngostenózu.

Doba hospitalizace pro kompletní chirurgický zákrok je 5-7 dní.

Další správa

Doporučení v pooperačním období zahrnují odvykání kouření, zdravý životní styl s dostatečnou fyzickou aktivitou a roční úbytek hmotnosti o 5 kg.

Prevence

Prevence chrápání zahrnuje lékařská a obecná hygienická opatření. Lékařská opatření jsou zaměřena na prevenci a včasnou eliminaci obstrukčního stavu v horních cestách dýchacích. Komplex lékařských preventivních opatření proti chrápání zahrnuje:

• adenotomie (doporučuje se ve věku 3-5 let);
• tonzilotomie a tonzilektomie (ve věku 8-12 let);
• plastická operace nosní přepážky (ve věku 17-20 let);
• včasná sanace ložisek chronické infekce v ORL orgánech a ústní dutině;
• včasná chirurgická korekce vrozené a získané deformace zevního nosu;
• technika pro posun horní a dolní čelisti dopředu za účelem eliminace retro- a mikrognatie dolní čelisti.

Obecná hygienická prevence chrápání je zaměřena na snížení (eliminaci) rizikových faktorů respiračních poruch během spánku a zahrnuje opatření, jako jsou:

• kontrola a redukce tělesné hmotnosti;
• odvykání kouření;
• zdržovat se pití alkoholu před spaním;
• vyloučení užívání svalových relaxancií, benediazepinů, barbiturátů, antidepresiv;
• vytváření podmínek pro nepohodlné spaní na zádech vložením míčku nebo tenisového míčku do kapsy přišité na zadní straně pyžama;
• spaní v posteli se zvednutou hlavou;
• sportovní životní styl.

Předpověď

Doba celkové invalidity pacienta je 14-21 dní. Prognóza chrápání je určena pokračujícím působením hlavních faktorů - progresivním zmenšováním lumen dýchacích cest v horních cestách dýchacích a zhoršováním respiračního selhání. Hypoxémie přispívá k hematologickým poruchám, hypertenzi, srdeční arytmii a může vést k náhlé smrti během spánku. Včasná adekvátní chirurgická léčba může pacienta zbavit chrápání na mnoho let.