Holterův monitoring

Holter Monitoring (nebo Holter) je okamžitá technika používaná k nepřetržitému zaznamenávání elektrokardiogramu pacienta (EKG) po určitou dobu, obvykle 24 hodin. Umožňuje lékařům posoudit elektrickou aktivitu srdce v reálném čase a detekovat různé arytmie a abnormality, které nemusí být patrné u standardních krátkodobých EKG. [1]

Zde je několik klíčových bodů o sledování Holteru:

1. Účel a účel: Účelem sledování Holteru je detekovat a zaznamenávat arytmie, nepravidelné srdeční rytmy a další srdeční abnormality. To může být užitečné při diagnostice podmínek, jako je fibrilace síní, tachykardie, bradykardie a další srdeční problémy.
2. Postup: Pacient je vybaven malým přenosným monitorem, který zaznamenává EKG. Elektrody jsou připojeny k kůži na hrudi a připojeny k monitoru. Pacient by měl během monitorovacího období vést normální život.
3. Doba monitorování: Monitorování se obvykle provádí po dobu 24 hodin, ale lze také použít delší možnosti, jako je 48 nebo 72 hodin.
4. Výsledky: Po dokončení monitorování jsou data analyzována specialistou (obvykle kardiologem), který vyhodnocuje EKG pro abnormality a arytmie. Výsledky pomáhají lékaři provést přesnou diagnózu a rozhodnout se, zda zahájit léčbu nebo opravit stávající léčbu.
5. Příprava: Pacient před monitorováním nevyžaduje žádnou zvláštní přípravu. Je však důležité dodržovat záznamy o fyzické aktivitě, příznacích a době léků během monitorovacího období, aby bylo možné přesnější interpretaci dat.

Holterovy monitorování je užitečnou metodou pro diagnostiku srdečních arytmií a abnormalit, které se nemusí vždy ukázat v lůžkovém prostředí. Tento test pomáhá lékařům přesněji určit stav srdce a zvolit vhodnou léčbu.

Indikace postupu

Monitorování Holter EKG je předepsáno v následujících případech:

1. Diagnóza srdečních arytmií: Holterové monitorování se používá k detekci a diagnostice různých srdečních arytmií, jako je fibrilace síní, fibrilace síní, tachykardie, bradykardie a extrasystole.
2. Posouzení příčiny nejasných symptomů: Pokud pacient zažívá příznaky, jako je závratě, mdloby, dušnost, bolest na hrudi nebo tlak, monitorování může lékařům pomoci identifikovat elektrické abnormality srdce, které mohou být spojeny s těmito příznaky.
3. Monitorování účinnosti léčby: Pokud jsou přítomny srdeční arytmie nebo jiné srdeční problémy, může být monitorování použito k vyhodnocení účinnosti léčby a úpravě dávkování léků.
4. Vyhodnocení dlouhodobých arytmií: Holterovy monitorování umožňuje zaznamenávání arytmií po dlouhou dobu, obvykle 24 hodin nebo více hodin, což může být užitečné pro detekci opakujících se nebo náhodných arytmií, které by mohly být nezjištěny na krátkodobé EKG.
5. Zkoumání podezření na onemocnění koronárního srdce: Pokud je podezření na koronární srdeční onemocnění (zúžení koronárních tepen), lze Holter použít k hledání ischemických epizod (nedostatek krve do srdečního svalu) a jejich asociaci s arytmií.
6. Monitorování po infarktu myokardu: Po infarktu myokardu nebo jiných srdečních událostech může monitorování Holteru pomoci při monitorování stavu pacienta a detekci recidivy arytmií.
7. Zkoumání rychlých srdečních rytmů: Pokud si pacient stěžuje na časté a nepravidelné srdeční rytmus (jako jsou extrasystoly), může monitorování pomoci lékařům posoudit povahu a zdroj těchto kontrakcí.

Přístup k plánování monitorování holterů závisí na příznacích pacienta a klinické anamnéze. Lékař rozhodne, kdy a po jak dlouho bude monitorování provádět, aby získalo nejvíce informativní údaje pro diagnostiku a léčbu srdečních problémů. [2]

Příprava

Zde je několik obecných pokynů pro přípravu na sledování Holteru:

1. Informace o lécích: Sdělte svému lékaři nebo poskytovateli zdravotní péče o jakýchkoli lécích, které užíváte. Některé léky mohou ovlivnit vaše výsledky monitorování a váš lékař se může rozhodnout, zda musíte dočasně přestat užívat léky.
2. Udržujte normaktivitu: Doporučujeme vám během monitorování udržovat normální životní styl. Snažte se nezměnit svou aktivitu nebo životní styl, abyste mohli zaznamenat údaje o srdce v reálném životě.
3. Denní nahrávky: Během monitorování dostanete přenosný monitor. Ujistěte se, že je monitor řádně zajištěn a dodržujte pokyny zdravotnického personálu ohledně jeho používání.
4. Aktivita Deník: Možná budete muset udržovat deník aktivity, zaznamenat čas a typ aktivity, vaše příznaky a to, jak se cítíte. To může pomoci lékařem spojit události s daty EKG.
5. Vyvarujte se vody a vlhkosti: Při nošení monitoru se pokuste vyhnout se vodě na monitoru. To je obvykle varováno při používání monitoru.
6. ElectrodeCare: Pokud máte pokyny, jak se starat o elektrody a kde jsou připojeny k kůži, sledujte je. To pomůže zajistit dobrý záznam EKG.
7. Dodržování času: Je důležité vrátit monitor v nastavené době po skončení monitorování.
8. Postupujte podle doporučení svého lékaře: Pokud máte od svého lékaře nějaké konkrétní pokyny o přípravě a provádění sledování Holteru, sledujte je přesně.

Tyto pokyny se mohou mírně lišit v závislosti na lékařské praxi a pokynech vašeho lékaře. Je důležité diskutovat o všech otázkách a požadavcích s lékařem nebo zdravotnickým personálem, aby se zajistilo, že postup monitorování Holteru bude prováděn správně a jsou získány přesné výsledky. [3]

Zařízení pro provádění tohoto postupu

K provádění postupu monitorování Holter se používá speciální zařízení s názvem Holter Monitor. Jedná se o přenosné elektrokardiografické zařízení, které pacient nosí po delší dobu (obvykle 24 hodin nebo déle) a zaznamenává elektrickou aktivitu srdce během tohoto období. Tyto záznamy jsou poté analyzovány lékařským personálem za účelem detekce abnormalit a arytmií. [4]

Holterový monitor se obvykle skládá z následujících komponent:

1. Monitor: Toto je zařízení, které nosí pacient. Obvykle se jedná o malé, přenosné zařízení, které lze připojit k pásu nebo nosit ve zvláštním případě kolem krku.
2. Elektrody: Elektrody jsou malé připojené elektrody, které jsou umístěny na pacientově hrudi. Navazují kontakt s kůží a zaznamenávají elektrickou aktivitu srdce.
3. Dráty: Dráty připojují elektrody k monitoru. Nepřenese signály z elektrod na monitor a zaznamenávají data.
4. Baterie: Monitor je obvykle napájen baterií, která poskytuje napájení zařízení po dobu trvání monitorovacího období.
5. Displej nebo ovládací panel: Mnoho moderních holterových monitorů má displej nebo ovládací panel, který umožňuje pacientům monitorovat zařízení a v případě potřeby si všimnout srdečních událostí.
6. Ukládání dat: Monitorovací zařízení Holter mají vestavěnou paměť nebo prostředky pro ukládání zaznamenaných údajů o srdeční aktivitě.

Technika Holterův monitoring

Technika monitorování Holter EKG zahrnuje následující kroky:

1. Příprava pacienta:

   • Pacientku je vysvětleno, jak monitor funguje a že by měl během monitorování vést normální život.
   • Kůže v oblasti hrudníku, kde budou elektrody připojeny, by měla být čistá a suchá. Pokud jsou vlasy dlouhé, lze je oříznout tak, aby lépe přilepilo elektrody na kůži.

2. Připojení elektrod:

   • Zdravotnický personál připojuje elektrody k kůži pacienta. Obvykle se používají 3 až 5 elektrod a jsou umístěny na různých místech na hrudi a někdy na břiše.
   • Elektrody jsou připojeny k malému přenosnému monitoru, který musí pacient nosit po určitou dobu (nejčastěji 24 hodin).

3. Nosit monitor:

   • Během monitorování by pacient měl vést normální životní styl, včetně práce, fyzické aktivity a spánku. Je důležité vést záznamy o příznacích, fyzické aktivitě a době léku.
   • Monitor lze nosit na opasku, kolem krku nebo v kapse. Je důležité vyhnout se silným magnetickým poli a vystavení vodě, aby se zabránilo poškození monitoru.

4. Dokončení monitorování:

   • Na konci stanoveného monitorovacího období (nejčastěji 24 hodin) se pacient vrací na kliniku nebo nemocnici, kde zdravotnický personál odstraňuje elektrody a načte data z monitoru.
   • Data jsou poté analyzována specialistou (obvykle kardiologem), který hodnotí EKG pro arytmie a abnormality.

Pacient by měl dodržovat pokyny zdravotnického personálu a během monitorování doložit záznamy o symptomech a aktivitě, aby se zajistily přesnější výsledky testu. [5]

Typy sledování holterů

V závislosti na účelu monitorování a typických úkolů existují různé typy sledování holterů:

1. Standardní 24hodinové monitorování: Toto je nejběžnější typ holterového monitorování. Pacient nosí malý přenosný monitor s elektrodami připojenými po dobu 24 hodin. Během této doby se zaznamenává srdeční aktivita během normálních činností a spánku. Tento typ monitorování se používá k detekci různých arytmií a hodnocení elektrické aktivity srdce v různých situacích.
2. 48 hodin a 72hodinové monitorování: V některých případech se mohou lékaři rozhodnout prodloužit monitorování na 48 nebo 72 hodin pro podrobnější analýzu. To může být užitečné při identifikaci vzácných nebo přerušovaných arytmií, které by mohly být vynechány při standardním 24hodinovém monitorování.
3. Monitorování událostí: Tento typ monitorování se používá k zaznamenávání EKG pouze v době, kdy pacient zažívá příznaky, jako je bolest na hrudi, mdloby nebo závratě. Pacient aktivuje monitor sám, když dojde k příznakům. To pomáhá identifikovat arytmie spojené se specifickými příznaky.

4. Monitorování denního krevního tlaku (BP): Monitor, který nosí pacient během dne, zaznamenává nejen EKG, ale také krevní tlak. To umožňuje posoudit vztah mezi arytmií a změnami BP.

Výběr typu sledování Holteru závisí na klinických cílech, příznacích pacienta a doporučení lékaře. Každý typ monitorování má své výhody a omezení a lékař rozhodne, který typ monitorování je pro konkrétní situaci nejvhodnější. [6]

Monitorování holter EKG u dětí

Použití sledování Holteru u dětí může být zvláště užitečné v následujících případech:

1. Arytmie: Pokud má dítě příznaky arytmie, jako jsou časté nebo neobvyklé srdeční rytmus, monitorování holterů může lékaři pomoci diagnostikovat a určit povahu arytmie.
2. Nevysvětlitelné příznaky: Pokud má dítě nevysvětlitelné symptomy související s srdcem, jako je závratě, mdloby nebo pocit, že monitorování holterů může pomoci identifikovat arytmie nebo změny, které mohou být spojeny s těmito příznaky.
3. HolterMonitoring: Někdy může být monitorování Holteru použito ke sledování účinnosti léčby arytmií nebo srdečních problémů u dětí.

Postup sledování Holteru u dětí je podobný postupu u dospělých. Dítě bude mít elektrody připojené k kůži hrudníku, které budou připojeny k přenosnému monitoru. Monitor zaznamená údaje o srdeční aktivitě po určitou dobu, obvykle 24 hodin nebo déle. Po odstranění monitoru budou data analyzována lékařem nebo kardiologem pro diagnostiku a pro stanovení dalšího léčby nebo monitorování.

Je důležité, aby rodiče a dítě dodržovali pokyny lékaře nebo zdravotnického personálu ohledně přípravy a nošení monitoru. Máte-li jakékoli dotazy nebo obavy, prodiskutujte je se svým lékařem, který bude schopen poskytnout potřebné informace a pokyny. [7]

Kontraindikace k postupu

Holter Monitoring je relativně bezpečný postup a obvykle nemá žádné vážné kontraindikace. Existuje však několik okolností, za kterých může být nutná opatrnost nebo alternativní diagnostické metody. Kontraindikace monitorování Holteru zahrnují:

1. Těžká alergie na komponenty elektrod: Pokud má pacient známou alergii na materiály použité pro elektrody, může to být kontraindikace.
2. Nadměrné poškození pokožky do oblasti, kde mají být elektrody připojeny: Pokud kůže na hrudi nebo jiných oblastech, kde mají být elektrody připojeny, má těžké odřelování, popáleniny nebo infekce, monitorování může být obtížné nebo způsobit další nepohodlí.
3. Psychologické problémy: Pacienti s vážnými psychologickými nebo neurologickými problémy, které mohou představovat nebezpečí pro sebe nebo ostatní (např. Tendence k roztržení nebo poškození monitoru) mohou vyžadovat zvláštní opatrnost nebo alternativní metody monitorování.
4. Neschopnost dodržovat pokyny: Pokud pacient není schopen dodržovat pokyny a není schopen nosit monitor nebo zaznamenat příznaky a aktivitu během monitorování, může ztěžovat interpretaci dat.

Lékař by měl pacienta vždy posoudit a před provedením Holterova monitorování zvážit jejich individuální okolnosti. Pokud existují pochybnosti nebo obavy, může lékař zvážit alternativní diagnostické metody, jak získat potřebné informace o srdečním stavu pacienta. [8]

Normální výkon

Normální hodnoty monitorování holterů (EKG-holter) se mohou lišit v závislosti na věku, pohlaví a obecném stavu pacienta. Čtení se může lišit pro dospělé a děti. Lékař nebo kardiolog bude obvykle interpretovat výsledky sledování holterů na základě individuálních charakteristik pacienta a klinického kontextu.

Obecně však normální hodnoty sledování holterů zahrnují následující:

1. Rytmus srdce: Normální srdeční frekvence u dospělých je obvykle 60-100 tepů za minutu v klidu. U dětí a adolescentů může být normální srdeční frekvence vyšší.
2. Srdeční arytmie: Normálně lze detekovat pouze fyziologické arytmie, jako je noční bradykardie (zpomalení srdeční frekvence) a sinusová arytmie (normální variabilita intervalu RR mezi srdečními rytmy).
3. Segmenty a intervaly: Záznamy EKG by měly odrážet normální hodnoty pro intervaly PR, QRS a QT; Změny v nich mohou znamenat problémy s vedením srdečního vedení.
4. Segment ST: Změny segmentu ST mohou naznačovat ischémii myokardu (nedostatečné zásobování krví).
5. Arytmie: Holterové monitorování může také detekovat různé typy arytmií, jako je komorová nebo síňová extrasystole.

Je důležité pochopit, že interpretace výsledků sledování holterů vyžaduje specializované znalosti a zkušenosti, a pouze lékař nebo kardiolog může na základě těchto údajů definovat definitivní diagnózu a doporučení. Pokud máte dotazy nebo obavy o výsledky sledování Holteru, prodiskutujte je se svým lékařem o více informacích a poradenství.

Hodnocení a interpretace sledování Holteru

Hodnocení a interpretace údajů o monitorování Holteru (EKG) jsou prováděny lékařem se specializovanými dovednostmi při analýze srdeční aktivity. Takové hodnocení zahrnuje následující aspekty:

1. Analýza rytmu srdce: Doktor analyzuje srdeční rytmus a identifikuje přítomnost arytmií, jako je fibrilace síní, fibrilace síní, tachykardie, bradykardie, extrasystole a další. Je důležité zjistit, zda v rytmu existují nějaké abnormality nebo nekonzistence.
2. Zkoumání segmentů a intervalů: Lékař také analyzuje segmenty a intervaly na EKG, jako je interval PQ (PR), interval QRS a QT interval. Změny v těchto parametrech mohou naznačovat problémy s vedením impulsů v srdci.
3. Počet srdečních frekvencí: Lékař určuje průměrnou srdeční frekvenci (puls) v průběhu monitorovacího období a posoudí, zda existují kolísání rychlosti v různých časech dne a noci.
4. Analýza pauzu rytmu: Holterovy monitorovací záznamy se zastaví mezi srdečními rytmy. Normálně se zastaví v srdečním rytmu krátké a nemusí způsobit žádné příznaky. Lékař však věnuje pozornost dlouhým nebo neobvyklým pauzům, protože může naznačovat abnormality srdce.
5. Vztah k příznakům: Je také důležité provést vztah mezi hlášenými arytmiemi a příznaky hlášené pacientem (např. Bolest na hrudi, závratě nebo mdloby).

Pokud jde o pauzy při monitorování holterů, normální pauzy mezi srdečními rytmy se mohou lišit a jejich trvání závisí na věku a fyziologických charakteristikách pacienta. Obvykle krátké pauzy (až několik sekund) mohou být normální a nezpůsobují obavy.

Pokud však monitorování odhalí dlouhé pauzy v srdečním rytmu, zejména pokud je doprovázeno příznaky, jako je mdloby nebo závratě, může to vyžadovat další pozornost a hodnocení lékařem. Prodloužené pauzy mohou být spojeny s abnormalitami impulsu v srdci a mohou vyžadovat další testování a léčbu.

Je důležité si uvědomit, že pouze lékař je schopen správně posoudit výsledky sledování holterů a poskytnout doporučení pro další léčbu a sledování.

Komplikace po postupu

Holter Monitoring (EKG) je relativně bezpečný postup a komplikace jsou vzácné. Ve vzácných případech však mohou dojít k následujícím komplikacím:

1. Podráždění nebo alergická reakce na elektrody: Někteří pacienti mohou zažít podráždění kůže nebo alergická reakce na materiály použité k připojení elektrod. To se může projevit jako svědění, zarudnutí nebo vyrážky. V takových případech je důležité vyhledat rychlou lékařskou péči, aby problém vyhodnotil a oprava.
2. Nepohodlí při nošení monitoru: Někteří pacienti mohou při nošení monitoru po dlouhou dobu zažít nepohodlí nebo nepohodlí. To může zahrnovat pocit těžkosti, svědění nebo nepohodlí na kůži. Tyto příznaky obvykle zmizí, když je monitor odstraněn.
3. Poškození elektrod: Ve vzácných případech mohou elektrody během monitorování odejít nebo poškodit. To může mít za následek nesprávný sběr dat a může vyžadovat opakovaný postup.
4. Selhání monitoru nebo ztráta dat: Ačkoli jsou moderní monitory obecně spolehlivé, někdy může dojít k selhání nebo ztrátě dat. To může vyžadovat opětovné monitorování.
5. Psychologické nepohodlí: Někteří pacienti mohou zažít psychologické nepohodlí spojené s nošením monitoru, zejména během noci. To může způsobit nespavost nebo další stres.

Obecně jsou komplikace z Holterova monitorování velmi vzácné a většina pacientů toleruje postup bez problémů. Je důležité informovat svého lékaře o neobvyklých příznacích nebo problémech, které by se mohly vyskytnout během monitorování nebo po sledování, abyste mohli získat odpovídající pomoc a radu.

Péče o proceduru

Neexistují žádná zvláštní omezení ani požadavky na péči po postupu Holter Monitoring (EKG-HOLTER). Existují však některé obecné pokyny, které vám mohou pomoci po odstranění monitoru:

1. Odstranění elektrod: Po dokončení ošetření odstraňte elektrody z kůže. To lze provést jemně, aby se zabránilo podráždění kůže. Pokud jsou na kůži zbytky lepidla elektrody, lze je odstranit pomocí mírného oleje nebo speciálního odstraňovače lepidla.
2. Péče o pleť: Zkontrolujte pokožku, kde byly elektrody připojeny. V některých případech může dojít k mírnému podráždění nebo zarudnutí. Pokud máte podráždění, můžete k uklidnění kůže použít mírný krém nebo krém.
3. Udržujte normální aktivitu: Jakmile je monitor odstraněn, můžete se vrátit k normální aktivitě. Není třeba omezovat fyzickou aktivitu.
4. Informování svého lékaře: Po postupu budou výsledky sledování Holteru analyzovány lékařem nebo kardiologem. Po obdržení výsledků vám může lékař poskytnout zpětnou vazbu a doporučení na základě údajů získaných během monitorování.
5. Dodržování doporučení: Pokud vám lékař poskytl doporučení nebo předepsané léčby na základě výsledků sledování Holteru, postupujte podle těchto pokynů. To může zahrnovat užívání léků nebo změny životního stylu.
6. Ukládání dat: Data monitorování Holteru se obvykle ukládá elektronicky. Pokud máte přístup k těmto údajům, uložte je nebo diskutujte o výsledcích se svým lékařem při jmenování.

Klinická doporučení pro sledování Holteru

Se může lišit v závislosti na konkrétní klinické situaci a cíle studia. Existují však obecné pokyny pro různé scénáře používání holterů:

1. Diagnóza arytmie: Holterové monitorování se často používá k detekci a klasifikaci srdečních arytmií. To může zahrnovat analýzu typu arytmie, trvání, frekvence a jejího vztahu k příznakům pacienta. Holterové monitorování se doporučuje, pokud jsou podezření na arytmie, jako je fibrilace síní nebo fibrilace síní.
2. Hodnocení účinnosti léčby: Po zahájení léčby arytmií nebo jiných srdečních stavů mohou lékaři doporučit Holterovu monitorování, aby vyhodnotili účinnost léčby a určili, zda se příznaky a arytmie snížily.
3. Identifikace příznaků: Pokud pacient zažívá příznaky, jako je bolest na hrudi, závratě nebo mdloby, které mohou souviset se srdečními problémy, mohou lékaři doporučit monitorování Holteru, aby je zaznamenali a analyzovali je později.
4. Sledování srdečního monitorování po celý den: V některých případech, zejména pokud jsou podezření na noční arytmie nebo změny srdeční aktivity v různých denních dobách, může být doporučeno monitorování k získání informací o srdeční frekvenci a rytmu po dobu 24 a více hodin.
5. Sledování sledování: Pacienti s dříve diagnostikovanými arytmiemi nebo jinými srdečními problémy mohou být doporučeny pravidelné sledování sledování pro dlouhodobé sledování zdraví srdce a účinnosti léčby.

Rozhodnutí provést sledování Holteru a jeho trvání by mělo být učiněno lékařem na základě specifických klinických příznaků a historie pacienta. Je také důležité dodržovat pokyny lékaře týkající se přípravy na monitorování a nošení monitoru po stanovenou dobu.

Co by se nemělo provádět během sledování Holteru?

Holter Monitoring je postup, který obvykle nemá žádná vážná omezení v normálních denních činnostech pacienta. Existují však některá doporučení, čeho by se při monitorování mělo zabránit nebo zohlednit, aby byla zajištěna přesná data:

1. Vlhký a udržování monitoru v suchu: Snažte se vyhnout vystavení monitoru vodě, protože vlhkost může zařízení poškodit. Pokud se osprchujete, ujistěte se, že monitor udržujete suchý nebo použijte speciální sáček, abyste jej chránili před vlhkostí.
2. Vyvarujte se elektromagnetických zdrojů: silná elektromagnetická pole, jako jsou například výkonných magnetů nebo magnetickou rezonance (MRI) zařízení, mohou ovlivnit výkon monitoru. Pokud jste naplánováni na MRI, řekněte svému lékaři a zdravotnickým personálu předem.
3. Vyvarujte se křížových signálů: Některá zařízení, například bezdrátové telefony nebo detektory kovů, mohou vytvářet rušení monitoru. Vyvarujte se blízkého kontaktu s takovými zařízeními.
4. Správně noste monitor: ujistěte se, že je monitor správně připojen k tělu tak, aby bezpečně připojil elektrody k vaší pokožce.
5. Věnujte pozornost poznámkám: Pokud zažijete symptomy související s srdcem (např. Bolest na hrudi, palpitace, závratě), zkuste si dělat poznámky o načasování a povaze těchto příznaků v časopise, pokud je to poskytnuto.
6. Postupujte podle doporučení svého výstavby: Pokud vám lékař poskytl nějaké pokyny nebo doporučení ohledně monitorování, postupujte podle nich přesně.

Je důležité si uvědomit, že monitorování Holteru je navrženo tak, aby zaznamenávalo elektrickou aktivitu srdce ve skutečných podmínkách každodenního života. Proto se pokuste udržet normální vzorec životního stylu a aktivity, abyste dosáhli nejpřesnějších výsledků. Pokud máte nějaké konkrétní otázky nebo obavy, prodiskutujte je se svým lékařem před monitorovacím postupem Holter.

Použita literatura

Axelrod A.S., Chomakhidze P.Sh., Syrkin A.L. - Holter EKG Monitorování: příležitosti, potíže, chyby. 2010

Holterovy monitorování. 4. ed. Makarov L.M. 2016