Herpetická keratouveitida a glaukom

Infekce oka virem herpes simplex (HSV) se projevuje jako recidivující jednostranná blefarokonjunktivitida, epiteliální a stromální keratitida a uveitida. Postižení oka lze pozorovat také u primární infekce herpes zoster (plané neštovice), ale častěji se vyskytuje u herpes zoster ophthalmicus, což je reaktivace viru herpes zoster u dospělých s lézemi oční větve 5. hlavového nervu.

Uveitida způsobená HSV a virem herpes zoster tvoří asi 5 % všech uveitid u dospělých a obvykle se vyvíjí na pozadí herpetické keratitidy. Charakteristickým rysem rekurentní herpetické uveitidy je zvýšení nitroočního tlaku, které může vést k rozvoji sekundárního glaukomu.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Přibližně 0,15 % populace USA má v anamnéze oční projevy infekce HSV. Postižení oka se vyskytuje u dvou třetin infekcí způsobených herpes zoster ophthalmicus. Stromální keratitida a uveitida jsou nejvíce zrakově postiženými formami recidivujících herpetických očních onemocnění. Stromální keratitida a uveitida se vyskytují u méně než 10 % pacientů s primární oční infekcí herpes simplex. Uveitida a oční hypertenze u pacientů s herpes zoster ophthalmicus mohou být spojeny s epiteliální nebo stromální keratitidou. Výskyt zvýšeného nitroočního tlaku u pacientů s herpes uveitidou je 28–40 %. Výskyt sekundárního glaukomu u pacientů s herpes simplex nebo herpes zoster uveitidou je 10–16 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny herpetické keratouveitidy

Zda je rozvoj uveitidy spojené s keratitidou způsobenou herpes simplex sekundární k poškození rohovky, nebo je spojen s virovou invazí přední cévnatky, v současné době není známo. Zvýšený nitrooční tlak u uveitidy způsobené herpes simplex a herpes zoster vzniká v důsledku zhoršeného odtoku nitrooční tekutiny v důsledku trabekulitidy - zánětu trabekulární sítě. U uveitidy způsobené herpes zoster se rozvíjí ischemie spojená s okluzivní vaskulitidou, která může také vést ke zvýšení nitroočního tlaku. U herpetické uveitidy byl z tekutiny přední komory izolován herpes simplex, jehož přítomnost pravděpodobně koreluje s rozvojem oční hypertenze. Zvýšení nitroočního tlaku u herpetické uveitidy může být také spojeno s dlouhodobým užíváním glukokortikoidů.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příznaky herpetické keratouveitidy

Pacienti s herpetickou uveitidou si obvykle stěžují na zarudnutí jednoho oka, bolest, fotofobii a sníženou zrakovou ostrost. Často se v anamnéze vyskytuje recidivující keratitida. Pacienti s uveitidou způsobenou herpes zoster jsou obvykle starší a v anamnéze mají herpes zoster ophthalmicus. HSV vzácně postihuje oko bilaterálně, zatímco herpes zoster postihuje oko pouze jednostranně.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Průběh onemocnění

Stejně jako jiné projevy herpetických očních lézí je i herpetická uveitida recidivující a může se objevit na pozadí recidivující keratitidy. Během exacerbace nitroočního zánětu je obvykle pozorováno zvýšení nitroočního tlaku, které se může normalizovat nebo zůstat zvýšené, jakmile uveitida odezní. V přibližně 12 % případů se vyvine přetrvávající zvýšení nitroočního tlaku, které vyžaduje antiglaukomovou terapii nebo chirurgický zákrok ke zlepšení filtrace.

Oftalmologické vyšetření

Při zevním vyšetření se odhalují známky iridocyklitidy (kožní léze herpes zoster), injekce spojivek a ciliárních řasinek. Citlivost rohovky v postiženém oku je často snížená. Při vyšetření rohovky u pacientů s herpetickou keratouveitidou se odhalují změny, které naznačují předchozí poškození rohovkového epitelu nebo stromatu (dendritická epiteliální ložiska, dendritické opacity, aktivní disciformní nebo nekrotická stromální keratitida, neovaskularizace nebo jizvení). U dvou forem herpetické uveitidy lze na rohovce detekovat difúzní negranulomatózní stelátové nebo pigmentované granulomatózní precipitáty. U těžké herpetické uveitidy lze detekovat zadní synechie a uzavření úhlu přední komory. U uveitidy způsobené jak virem herpes simplex, tak herpes zoster se rozvíjí charakteristická atrofie duhovky. U lézí HSV se atrofie vyskytuje v centrální části duhovky blíže k zornici, často má skvrnitý vzhled a u lézí herpes zoster má atrofie duhovky segmentální charakter a je lokalizována blíže k periferii. Předpokládá se, že u lézí herpes zoster je příčinou atrofie duhovky okluzivní vaskulitida ve stromatu.

[ 14 ]

Laboratorní výzkum

Diagnóza herpetické uveitidy se stanoví na základě klinických údajů a obvykle nevyžaduje laboratorní vyšetření. Při absenci protilátek proti HSV a viru varicella zoster je diagnóza herpetické uveitidy vyloučena. Detekce virové DNA v nitrooční tekutině pomocí polymerázové řetězové reakce diagnózu herpetické uveitidy potvrzuje, ale neumožňuje ji stanovit.

[ 15 ], [ 16 ]

Diferenciální diagnostika

Herpetickou uveitidu je třeba odlišit od Fuchsovy heterochromní iridocyklitidy, glaukomatózní cyklitidy a sarkoidózy. Přítomnost rohovkové hypestézie naznačuje herpetickou uveitidu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Léčba herpetické keratouveitidy

Při uveitidě spojené s HSV nebo herpes zoster se předepisují lokální glukokortikoidy. V případě syndromu bolesti spojeného s ciliárním spasmem může být nutné použití cykloplegických léků. Pro snížení rizika recidivy epiteliální keratitidy by se kromě lokálních glukokortikoidů mělo předepsat i antivirotikum. Bylo prokázáno, že perorální acyklovir snižuje výskyt a závažnost dendritické keratitidy, stromální keratitidy a uveitidy u pacientů s herpes zoster ophthalmicus. Pokud se nitrooční tlak zvýší, měla by být podána antiglaukomová terapie. Někdy může být nutný chirurgický zákrok ke zlepšení filtrace. Trabekuloplastika argonovým laserem je u herpetické uveitidy považována za neúčinnou.