Herpetická keratouveuitida a glaukom

Infekce oka způsobená virem herpes simplex (HSV) se projevuje jako opakující se unilaterální blefarokonjunktivitida, epiteliální a stromální keratitida a uveitida. Poškození oka může být také pozorováno během primární infekce herpes zoster (plané neštovice), ale častěji se vyskytuje u herpes zoster ophthalmicus - reaktivace viru herpes zoster s poškozením oční větve V páru kraniálních nervů u dospělých.

Uveitida způsobená HSV a virem herpes zoster tvoří přibližně 5% všech uveitid dospělých, obvykle se vyvíjejících na pozadí herpetické keratitidy. Charakteristickým rysem rekurentní herpetické uveitidy je zvýšení nitroočního tlaku, což může vést k rozvoji sekundárního glaukomu.

[1], [2],

Epidemiologie

Přibližně 0,15% obyvatel USA má v minulosti oční projevy infekce HSV. Ve 2/3 případů infekce herpes zoster ophthalmicus je pozorováno poškození očí. Stromální keratitida a uveitida jsou stavy, které vedou k největšímu poškození zrakové funkce ve srovnání s jinými formami recidivující herpetické léze oka. Stromální keratitida a uveitida se vyvíjejí u méně než 10% pacientů s primární infekcí oka virem herpes simplex. Uveitida a oční hypertenze u pacientů s ophthalmicusem herpes zoster mohou být kombinovány s epiteliální nebo stromální keratitidou. Frekvence zvýšení nitroočního tlaku u pacientů s herpetickou uveitidou je 28-40%. Výskyt sekundárního glaukomu u pacientů s uveitidou způsobenou herpes simplex nebo herpes zoster je 10-16%.

[3], [4], [5]

Příčiny herpetické keratouveitidy

Zda je vývoj uveitidy spojené s herpes simplex keratitidou, sekundární k rohovkovým lézím nebo spojený s virovou invazí v přední cévnatce v současné době neznámý. Zvýšení nitroočního tlaku během herpes simplex a uveitidy herpes zoster se vyskytuje v důsledku porušení odtoku nitrooční tekutiny v důsledku trabekulitidy - zánětu trabekulární sítě. Když uveit způsobený herpesem zoster, ischemie se vyvíjí asociovaný s okluzivní vaskulitidou, který může také vést ke zvýšení nitroočního tlaku. V případě herpetiky byl herpes simplex izolován z vlhkosti přední komory, jejíž přítomnost pravděpodobně koreluje s rozvojem oční hypertenze. Zvýšený nitrooční tlak v herpetické bolesti může být také spojen s prodlouženým příjmem glukokortikoidů.

[6], [7], [8], [9]

Příznaky herpetické keratouveuitidy

Pacienti trpící herpetickou uveitidou si obvykle stěžují na zarudnutí jednoho oka, bolest, fotofobii a sníženou ostrost zraku. Často je v anamnéze recidivující keratitida. Pacienti trpící uveitidou herpes zoster, zpravidla starší pacienti s anamnézou herpes zoster ophthalmicus. Ve vzácných případech je pozorováno oboustranné poškození oka HSV a poškození oka herpesu zoster je pouze jednostranné.

[10], [11], [12], [13]

Průběh onemocnění

Podobně jako jiné projevy herpetických lézí očí, i herpetická uveitida se opakuje a může se objevit na pozadí rekurentní keratitidy. S exacerbací nitroočního zánětu je obvykle pozorován vzestup nitroočního tlaku, který, jak to uveitis vymizí, může normalizovat nebo zůstat zvýšený. Přibližně v 12% případů se vyvíjí trvalé zvýšení nitroočního tlaku, což vyžaduje použití léčby antiglaukomem nebo operace zaměřené na zlepšení filtrace.

Oftalmologické vyšetření

Externí vyšetření odhalí známky iridocyklitidy) kožní léze herpes zoster, spojivkové a ciliární injekce. Citlivost rohovky na postižené oko je často snížena. Při zkoumání rohovky u pacientů trpících herpetickou keratouveitidou se objevují změny, které indikují předchozí lézi epitelu nebo rohovkového stromatu (stromová epiteliální ložiska, opacita stromů, aktivní disciformní nebo nekrotická stromální keratitida, neovaskularizace nebo zjizvení). U dvou forem herpetické uveitidy mohou být na rohovce detekovány difuzní negranulomatické stelátové nebo pigmentované granulomatické sraženiny na rohovce. U těžké herpetické uveitidy lze detekovat zadní synechii a přední komorový úhel. U uveitu, způsobeného jak herpes simplex virus, tak herpes zoster, se vyvíjí charakteristická atrofie duhovky. S porážkou HSV atrofie dochází v centrální části duhovky blíže k zornici, často má skvrnitý vzhled, as porážkou herpes zoster atrofie duhovky má segmentový charakter a je lokalizována blíže k periferii. Předpokládá se, že pokud je herpes zoster poškozen, příčinou atrofie duhovky je okluzivní vaskulitida ve stromatu.

[14]

Laboratorní výzkum

Diagnóza herpetické uveitidy se provádí na základě klinických dat, obvykle nevyžaduje laboratorní výzkumné metody. V nepřítomnosti protilátek proti HSV a varicella zoster je diagnóza herpetické uveitidy vyloučena. Detekce virové DNA v nitrooční tekutině metodou polymerázové řetězové reakce potvrzuje diagnózu herpetické uveitidy, ale neumožňuje ji uvést.

[15], [16]

Diferenciální diagnostika

Herpetická uveitida by měla být odlišena od Fuchsovy heterochromní iridocyklitidy, glaukocyklické krize a sarkoidózy. Přítomnost hypestézie rohovky je důkazem ve prospěch herpetické uveitidy.

[17], [18], [19], [20]

Léčba herpetické keratouveitidy

Pro uveitidu spojenou s HSV nebo herpes zoster jsou předepsány lokální glukokortikoidy. V případě bolesti spojené s křečovitým křečem mohou být vyžadovány cykloplegické léky. Aby se snížilo riziko recidivy epiteliální keratitidy, měla by být vedle lokálních glukokortikoidů předepsána antivirová léčba. Bylo prokázáno, že při perorálním podávání acykloviru je snížena incidence a závažnost keratitidy stromů, stromální keratitidy a uveitidy u pacientů s ophthalmicem herpes zoster. Se zvýšením nitroočního tlaku by měla být léčba antiglaukomem. Někdy může být nezbytné provést operaci zaměřenou na zlepšení filtrace. Předpokládá se, že v případě herpetických není tragonální plastika argonu účinná.