Hepatocelulární karcinom - příznaky

Příznaky hepatocelulárního karcinomu jsou značně polymorfní. Průběh onemocnění může být asymptomatický; v tomto případě pacienti vykazují pouze známky jaterní cirhózy. Nádor může být diagnostikován náhodně. Klinické projevy však mohou být tak živé a selhání jater tak výrazné, že klinický obraz připomíná jaterní absces. Spektrum projevů leží mezi těmito dvěma extrémními klinickými formami onemocnění.

Věk. Hepatocelulární karcinom se může vyvinout v jakémkoli věku. U Číňanů a Bantuů je toto onemocnění nejčastější u lidí mladších 40 let. V mírném podnebí jsou pacienti s hepatocelulárním karcinomem obvykle starší 40 let.

Pohlaví. Muži onemocní 4–6krát častěji než ženy.

Přidružená cirhóza. Je nutné včas diagnostikovat jaterní cirhózu. U pacienta s cirhózou lze předpokládat hepatocelulární karcinom, pokud se stav zhorší nebo se objeví bolest v pravém podžebří, a také pokud hmatný nádor pochází z jater. Hepatocelulární karcinom by měl být vyloučen také v případech, kdy nedojde ke zlepšení po adekvátní léčbě ascitu, krvácení z jícnových varixů nebo prekomatu u pacienta s jaterní cirhózou.

Rychlé zhoršení stavu pacienta s hemochromatózou nebo chronickým onemocněním jater s přítomností HBsAg nebo protilátek proti HCV v séru naznačuje možný rozvoj hepatocelulárního karcinomu.

Pacienti si stěžují na slabost a pocit nepříjemného pocitu a tlaku v horní části břicha. Je zaznamenán úbytek hmotnosti. Teplota zřídka přesáhne 38 °C.

Bolest je u pacientů s hepatocelulárním karcinomem běžná, ale jen zřídka je silná.

Obvykle se jedná o tupou stálou bolest v epigastrické oblasti, pravém hypochondriu nebo v zádech. Intenzivní bolest naznačuje perihepatitidu nebo poškození bránice.

Gastrointestinální dysfunkce je u hepatocelulárního karcinomu běžná. Projevuje se ztrátou chuti k jídlu, nadýmáním a zácpou. Prvním příznakem onemocnění může být průjem, který je způsoben cholestázou nebo produkcí účinných látek nádorem, jako jsou prostaglandiny.

Dušnost je pozdní příznak způsobený velkou velikostí nádoru, který tlačí na bránici nebo do ní prorůstá, nebo metastázami do plic.

Žloutenka je zřídka intenzivní a obvykle nezávisí na velikosti nádoru. Ve vzácných případech může nádor vypadat jako polyp na stopce, být umístěn uvnitř žlučovodu a způsobovat mechanickou žloutenku. Nádor může prorůstat do společného žlučovodu. V tomto případě se nádorové masy mohou nacházet v lumen žlučovodu a hemobilie může být bezprostřední příčinou úmrtí.

Někdy se v důsledku nekrózy centrální části nádoru objeví horečka a leukocytóza; v tomto případě se klinický obraz podobá jaternímu abscesu.

Játra se zvětšují nejen směrem dolů, do břišní dutiny, ale i směrem do hrudní dutiny. V pravém hypochondriu lze palpovat hustý nádorovitý útvar s nerovným povrchem vycházející z jater. Pokud je postižen levý lalok, nádor se palpuje v epigastrické oblasti. Někdy se palpuje i několik nádorových uzlin. Bolest může být tak výrazná, že ztěžuje palpaci.

V důsledku perihepatitidy může být nad nádorem někdy slyšet třecí zvuk. Arteriální zvuk nad nádorem je důsledkem rozšíření arteriální sítě zásobující nádor krví. Při absenci akutní alkoholické hepatitidy tento zvuk naznačuje hepatocelulární karcinom.

Ascites se vyskytuje přibližně u poloviny pacientů. Ascitická tekutina obsahuje hodně bílkovin. Lze detekovat maligní buňky, ale jejich interpretace v peritoneální tekutině je obtížná. V ascitické tekutině je možná zvýšená aktivita LDH a hladiny karcinoembryonálního antigenu. Může být obarvena krví. Ruptura nádoru vede k hemoperitoneu. To se může vyvinout postupně nebo se projevit jako akutní břišní příznak se silným bolestivým syndromem. Prognóza pro tyto pacienty je velmi špatná.

Trombóza portální žíly zhoršuje ascites. Může se vyvinout okluze jaterních žil. Je možný růst nádoru do pravé síně a jícnových žilních plexů.

Krvácení z jícnových varixů je častou a obvykle fatální komplikací. Neschopnost zastavit krvácení z varixů u pacienta s jaterní cirhózou je často způsobena prorůstáním hepatocelulárního karcinomu do portální žíly.

Klinické projevy metastáz

Metastázy mohou být nalezeny v lymfatických uzlinách, zejména v pravých supraklavikulárních uzlinách, které lze palpovat. Metastázy do plic mohou být doprovázeny výskytem pleurálního výpotku. Masivní plicní embolie způsobuje dušnost a plicní hypertenzi. Může se vyvinout závažný arteriopulmonální zkrat. Kostní metastázy se obvykle nacházejí v žebrech a páteři. Metastatické léze mozku se projevují jako příznaky mozkového nádoru.

Systémové projevy hepatocelulárního karcinomu

Závažné endokrinní poruchy jsou u dětí častěji pozorovány u hepatoblastomu než u dospělých u hepatocelulárního karcinomu.

Je možná bolestivá gynekomastie spojená se zvýšenou sekrecí estrogenů.

Hyperkalcemie je někdy způsobena pseudohyperparatyreózou. Nádor může obsahovat látku, která se podobá parathormonu (PTH); hladiny PTH v séru jsou zvýšené. Účinná může být embolizace jaterní tepny.

Hypoglykémie se vyskytuje u 30 % pacientů. Může být způsobena extrémně rychlým růstem nádoru, obvykle nediferencovaného, který je doprovázen zvýšenou potřebou glukózy. Občas se hypoglykémie vyvine i u pacientů s pomalu progredujícím nádorem. V tomto případě je aktivita G-6-fáze a fosforylázy v nádoru snížena nebo chybí, zatímco obsah glykogenu v nádoru a přilehlé tkáni se zvyšuje. To naznačuje, že hypoglykémie je způsobena získanou poruchou metabolismu glykogenu s jeho zvýšenou akumulací. U těchto pacientů je extrémně obtížné normalizovat hladinu glukózy v krvi, a to i při konzumaci potravin s vysokým obsahem sacharidů.

U pacientů s těžkou recidivující hypoglykémií je hladina vysokomolekulárního inzulinu podobného růstového faktoru (IGF-II) v nádorové tkáni 10–20krát vyšší než jeho hladina v normálních játrech. To může také přispívat k rozvoji hypoglykémie.

Hyperlipidemie je u pacientů s hepatocelulárním karcinomem vzácná, ale přibližně třetina pacientů na nízkocholesterolové dietě má zvýšené hladiny cholesterolu v séru. U jednoho pacienta byla hyperlipidemie a hypercholesterolemie způsobena tvorbou abnormálního beta-lipoproteinu.

Hypertyreóza může být způsobena nedostatečnou produkcí hormonu stimulujícího štítnou žlázu.

Pseudoporfyrie s významným zvýšením koncentrace porfobilinogenu v moči a séru je důsledkem produkce porfyrinů nádorem.

[ 1 ], [ 2 ]