^

Zdraví

A
A
A

Hepatocelulární karcinom - diagnóza

 
, Lékařský editor
Naposledy posuzováno: 06.07.2025
 
Fact-checked
х

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.

Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.

Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.

Biochemické změny

Biochemické změny se nemusí lišit od změn u jaterní cirhózy. Aktivita alkalické fosfatázy a sérových transamináz je významně zvýšená.

Elektroforéza sérových proteinů ukazuje zvýšení hladiny frakcí γ a alfa2 globulinů. Vzácným nálezem je sérový makroglobulin myelomového typu.

Sérologické markery

Sérový A-fetoprotein

Alfa-fetoprotein je protein, který se normálně nachází ve fetálním séru. Deset týdnů po narození jeho koncentrace nepřesahuje 20 ng/ml a na této úrovni zůstává u dospělých po celý život. U některých pacientů s hepatocelulárním karcinomem dochází k progresivnímu zvyšování koncentrace alfa-fetoproteinu, i když v některých případech zůstává jeho hladina normální. Detekce zvýšené hladiny alfa-fetoproteinu během prvního vyšetření pacienta s jaterní cirhózou naznačuje vysokou pravděpodobnost vzniku hepatocelulárního karcinomu během následného pozorování. Do skupiny s vysokým rizikem vzniku hepatocelulárního karcinomu patří pacienti s jaterní cirhózou způsobenou infekcí HBV nebo HCV, u kterých hladina alfa-fetoproteinu v séru přesahuje 20 ng/ml nebo se přechodně zvyšuje na 100 ng/ml nebo více. U pacientů s opakovaným zvýšením hladiny alfa-fetoproteinu na 100 ng/ml nebo více je incidence hepatocelulárního karcinomu během 5letého období pozorování 36 %.

Mírné zvýšení hladiny alfa-fetoproteinu se často vyskytuje u akutní a chronické hepatitidy a jaterní cirhózy, což může způsobovat potíže s diagnostikou.

Hladina alfa-fetoproteinu obvykle koreluje s velikostí nádoru, ale výjimky jsou možné. Nicméně existuje úzká souvislost mezi časovým intervalem, během kterého je pozorováno dvojnásobné zvýšení hladiny alfa-fetoproteinu, a obdobím dvojnásobného zvětšení velikosti nádoru. Po resekci, stejně jako po transplantaci jater, hladina alfa-fetoproteinu klesá. Udržování mírně zvýšené hladiny alfa-fetoproteinu naznačuje neúplné odstranění nádoru a její progresivní zvyšování naznačuje jeho rychlý růst. Pro posouzení účinnosti terapie je vhodné stanovit hladinu alfa-fetoproteinu v dynamice.

Struktura cirkulujícího alfa-fetoproteinu u pacientů s hepatocelulárním karcinomem se liší od struktury u jaterní cirhózy. Studium frakcí alfa-fetoproteinů hraje důležitou roli v diferenciální diagnostice hepatocelulárního karcinomu a jaterní cirhózy, stejně jako v prognóze vývoje hepatocelulárního karcinomu.

U fibrolamelárního a cholangiocelulárního karcinomu je hladina alfa-fetoproteinu obvykle v normálním rozmezí. U hepatoblastomu může být velmi vysoká.

Hladina karcinoembryonálního antigenuzejménavysoký výskyt metastatických lézí jater. Vzhledem ke své nespecificitě nehraje tento indikátor významnou roli v diagnostice hepatocelulárního karcinomu. Nespecifickým příznakem je také zvýšení sérové koncentrace 1 antitrypsinu a kyselého α-glykoproteinu.

Zvýšená koncentrace feritinu v séruU hepatocelulárního karcinomu je pravděpodobnější, že je způsoben jeho produkcí nádorem než nekrózou jater. Zvýšené hladiny feritinu se vyskytují v jakékoli aktivní lézi jaterních buněk a nemusí nutně znamenat hepatocelulární karcinom.

Des-y-karboxyprotrombin (des-y-CPT) je prekurzor protrombinu závislý na vitaminu K, syntetizovaný normálními hepatocyty i buňkami hepatocelulárního karcinomu.

Zvýšení hladiny tohoto faktoru na 100 ng/ml nebo více naznačuje možný hepatocelulární karcinom. U chronické hepatitidy, cirhózy a metastatického poškození jater je hladina des-y-CPT normální. Specifičnost tohoto indikátoru je vyšší než u a-fetoproteinu, ale jeho citlivost je pro diagnostiku malých nádorů nedostatečná.

Hladina αL-fukosidázy v séruU hepatocelulárního karcinomu je zvýšená, nicméně mechanismus tohoto zvýšení není jasný. Stanovení hladiny tohoto enzymu lze využít k včasné diagnostice hepatocelulárního karcinomu u pacientů s jaterní cirhózou.

Hematologické změny

Počet bílých krvinek obvykle přesahuje 10•10 9 /l; 80 % tvoří neutrofily. Někdy se pozoruje eozinofilie. Možné je zvýšení počtu krevních destiček, což není typické pro nekomplikovanou jaterní cirhózu.

Počet červených krvinek je obvykle normální a anémie je mírná. Erytrocytóza je pozorována u 1 % pacientů, pravděpodobně v důsledku zvýšené produkce erytropoetinu nádorem. Koncentrace erytropoetinu v séru mohou být zvýšené i při normálních hodnotách hemoglobinu a hematokritu.

Může dojít k narušení systému srážení krve. Fibrinolytická aktivita je snížena. To je způsobeno uvolňováním inhibitoru fibrinolýzy nádorem do krevního oběhu. To může vysvětlovat zvýšení hladiny fibrinogenu v séru.

Dysfibrinogenémie odráží návrat k fetální formě fibrinogenu. Buňky typu matného skla v hepatocelulárním karcinomu mohou obsahovat a produkovat fibrinogen.

Markery viru hepatitidy

Mělo by být provedeno vyšetření markerů HBV a HCV. Hepatitida B a C jsou vyloučeny.

Lokalizace nádoru

Prostý rentgen může odhalit kalcifikace.

Skenování jater

Izotopové skenování odhaluje nádory větší než 3 cm v průměru jako defekt výplně.

Během ultrazvukového vyšetření může být echogenicita jater buď zvýšená, nebo snížená. Nádor je hypoechogenní, s fuzzy konturami a heterogenními echo signály. Diagnózu lze potvrdit cílenou biopsií. Citlivost a specificita metody je poměrně vysoká. Falešně pozitivní výsledky vyšetření u cirhózy jsou způsobeny zvýšenou echogenicí velkých uzlin. Ultrazvuk má zvláštní hodnotu při screeningových vyšetřeních, umožňuje detekovat léze o průměru menším než 2 cm.

Na počítačové tomografii (CT) se hepatocelulární karcinom jeví jako léze s nízkou hustotou. CT často neumožňuje určit velikost a počet nádorů, zejména v přítomnosti cirhózy. Důležité je také provést vyšetření s kontrastní látkou. Obraz hepatocelulárního karcinomu je mozaikový, viditelné jsou vícečetné uzliny s různým stupněm útlumu signálu a jasně definované přepážky oddělující hmotu nádoru. Nádor může být zapouzdřený. Často je zaznamenána tuková degenerace jater. Možná je infiltrace portální žíly a přítomnost arterioportálních zkratů.

Jodolipol injekčně podaný do jaterní tepny se vylučuje ze zdravé tkáně, ale v nádoru zůstává téměř trvale, díky čemuž lze na CT snímcích pořízených 2 týdny po injekci kontrastní látky detekovat i malá nádorová ložiska o průměru až 2-3 mm. U fokální modulární hyperplazie je jodolipol také zadržován, ale na rozdíl od hepatocelulárního karcinomu se z hyperplastických uzlin vylučuje do 3 týdnů.

Magnetická rezonance (MRI) poskytuje poněkud jasnější obrazy ložiskové patologie než CT. Tato metoda je obzvláště cenná při souběžném ztučnění jater. Na T1 vážených snímcích se nádor jeví jako útvar s normální hustotou ohraničený pásem nízké intenzity. T2 vážené snímky jasně odhalují rozdíl v hustotě normální jaterní tkáně a nádoru, stejně jako invazi nádoru do cév a satelitních ložisek.

Intravenózní podání kontrastní látky obsahující jód (gadoliniová sůl) nebo hořčík (Mnd PDP) zvyšuje účinnost detekce hepatocelulárního karcinomu. Podávání supermagnetického oxidu železa při vyšetření v T2 módu je bezpečné a zvyšuje účinnost vyšetření.

Angiografie jater

Angiografie pomáhá detekovat rakovinu jater, stanovit její lokalizaci, resekabilitu a sledovat účinnost léčby. Nádor je zásobován krví z jaterní tepny, takže jej lze detekovat pomocí selektivní arteriografie se zavedením kontrastní látky do celiakie nebo horní mezenterické tepny. Superselektivní infuzní angiografie je obzvláště cenná pro detekci malých nádorů. Selektivní digitální subtrakční angiografie s intraarteriálním podáním kontrastní látky umožňuje detekovat nádory o průměru 2 cm nebo méně, které se časem transformují z izovaskulárních na hypervaskulární.

Počítačová arterioportografie odhaluje snížení portálního průtoku krve v nádorovém uzlu.

Diferenciální diagnostika hepatocelulárního karcinomu a regenerovaných uzlin u jaterní cirhózy představuje určité obtíže. Výsledky angiografie mohou záviset na anatomické struktuře nádoru. Jeho cévní vzor je bizarní, je zaznamenána ložisková akumulace kontrastní látky, protažení a posunutí cév, které mohou být sklerotické, fragmentované, s nerovnoměrným lumenem. Často se vyskytují arteriovenózní zkraty, kterými lze retrográdně kontrastovat portální žílu. Při růstu nádoru se portální žíla může deformovat.

Dopplerovský ultrazvuk odhaluje intravaskulární šíření nádoru. Invaze portální žíly je potvrzena přítomností arteriální vlny v portálním krevním toku, která se šíří hepatofugálním směrem. Maximální rychlost průtoku krve během systoly je zvýšena, významné zvýšení je zaznamenáno v přítomnosti arteriovenózního zkratu nebo invaze nádoru do portální žíly. Dopplerovský ultrazvuk umožňuje diferenciální diagnostiku s hemangiomem.

Biopsie jater

Pokud jsou ultrazvukem nebo CT zjištěny malé ložiskové léze, musí být diagnóza ověřena histologicky. Biopsie jater by měla být provedena pod vizuální kontrolou, kdykoli je to možné. Existuje možnost šíření nádoru podél jehly, ale tato komplikace je vzácná.

Cytologické vyšetření materiálu získaného aspirační biopsií tenkou jehlou N22 umožňuje diagnostiku nádorů s nízkým a středním stupněm diferenciace. Vysoce diferencovaný karcinom jater však pomocí cytologického vyšetření není snadné detekovat.

Screeningové vyšetření

Asymptomatický malý hepatocelulární karcinom u pacientů s cirhózou může být diagnostikován během screeningu vysoce rizikových skupin nebo objeven náhodně během zobrazovacích vyšetření jater odebraných během transplantace. Včasná diagnostika hepatocelulárního karcinomu je důležitá, protože zvyšuje pravděpodobnost příznivých výsledků po resekci nebo transplantaci jater. Jednoletá míra přežití neléčených pacientů s kompenzovanou cirhózou (kritéria Child A) a asymptomatickým hepatocelulárním karcinomem je 90 %, zatímco podobné číslo u pacientů s klinickými projevy onemocnění je pouze 40 %. Úspěšnost léčby závisí na rychlosti růstu nádoru. Terapie je účinnější u Japonců, u kterých nádor roste pomaleji než u obyvatel jihoafrických zemí.

Screening je indikován u pacientů s vysokým rizikem vzniku hepatocelulárního karcinomu. Patří sem muži starší 40 let s HBsAg nebo protilátkami proti HCV v séru, stejně jako pacienti trpící chronickým onemocněním jater, zejména cirhózou s velkými regeneračními uzlinami. Ultrazvuk je citlivější vyšetřovací metoda než CT. Obvykle následuje cílená tenkojehlová aspirační biopsie jater. Měly by být také odebrány vzorky nenádorové tkáně k detekci souběžné cirhózy a stanovení její aktivity.

Každé 4–6 měsíců se stanovuje hladina alfa-fetoproteinu v séru, zejména pokud byla iniciálně zvýšená, a také pokud jsou detekovány velké regenerační uzliny. Normální hladina alfa-fetoproteinu v séru nevylučuje přítomnost hepatocelulárního karcinomu.

Hodnota takového screeningu se liší v závislosti na zemi, ve které se provádí. V Japonsku, kde je hepatocelulární karcinom malý kvůli svému pomalému růstu a často je zapouzdřený, je hodnota screeningu velká. Zároveň je jeho praktická hodnota minimální v zemích Jihoafrické republiky, kde se hepatocelulární karcinom vyznačuje rychlým růstem a vysokou malignitou. Evropské země v tomto ohledu zaujímají střední pozici. Preventivní vyšetření populace závisí na úrovni ekonomického rozvoje země. V Japonsku jsou postupy, jako je ultrazvuk a stanovení hladiny alfa-fetoproteinu, široce dostupné a provádějí se zdarma. Ve většině ostatních zemí světa však takové možnosti nejsou k dispozici. Prognóza hepatocelulárního karcinomu je tak špatná, že v místech, kde jsou náklady na vyšetření významným faktorem, je zaznamenán rezervovaný postoj ke screeningu, protože neexistuje pevná jistota, že pomůže snížit úmrtnost na toto onemocnění.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.