Hemodynamika u portální hypertenze

Velkého pokroku ve studiu krevního oběhu u portální hypertenze bylo dosaženo studiem zvířecích modelů. Takový model byl vytvořen například podvázáním portální žíly nebo žlučovodu u potkanů nebo vyvoláním cirhózy podáním tetrachlormethanu. Rozvoj portální hypertenze je způsoben zvýšením jak cévního odporu, tak i portálního průtoku krve. Hlavní hemodynamickou poruchou je zvýšení odporu proti průtoku krve v portální žíle. Může být mechanické v důsledku narušení architektury jater a tvorby uzlin při cirhóze nebo v případě obstrukce portální žíly. Kromě toho může být způsobeno dalšími intrahepatálními faktory, jako je kolagenizace Disseho prostoru, otok hepatocytů a zvýšený odpor v portosystémových kolaterálách. Intrahepatální zvýšení odporu proti průtoku krve v portální žíle může být dynamické. Myofibroblasty se tak mohou uvolnit, endotelové buňky sinusoidů a buňky obsahující kontraktilní proteiny mohou způsobit „křeč“.

Vzhledem k tomu, že portální tlak klesá v důsledku vývoje kolaterál, které odvádějí krev z portální žíly do centrálních žil, je portální hypertenze udržována zvýšením průtoku krve v systému portální žíly v důsledku hyperdynamického typu oběhu. Není jasné, zda je takové porušení hyperdynamického typu oběhu příčinou nebo důsledkem portální hypertenze, nebo obojím současně. Čím závažnější je hepatocelulární insuficience, tím výraznější je hyperdynamický typ oběhu. Kromě toho se zvyšuje srdeční výdej a rozvíjí se generalizovaná vazodilatace. Arteriální tlak zůstává normální nebo klesá.

Rozšíření cév vnitřních orgánů je nejdůležitějším faktorem podporujícím hyperdynamický typ krevního oběhu. Průtok krve žílou azygos se zvyšuje. Zvýšený průtok krve do žaludeční sliznice způsobuje rozšíření jejích kapilár; gastroskopie odhaluje městnavé změny ve sliznici. Zvýšený průtok krve portální žílou zvyšuje transmurální tlak v křečových žilách jícnu. Toto zvýšení se vyskytuje ve všech žilách - jak v portální, tak v kolaterálách. Množství krve vstupující do jater se však snižuje. Hyperdynamický typ krevního oběhu ve vnitřních orgánech je zajištěn kombinací mnoha faktorů; pravděpodobně je určen poměrem vazodilatačních a vazokonstrikčních faktorů. Tyto látky se mohou tvořit v hepatocytech, nebo jimi mohou být nedostatečně ničeny, nebo se k hepatocytům vůbec nedostanou, tvoří se ve střevě a procházejí intra- nebo extrahepatálními žilními zkraty.

Endotoxiny a cytokiny, které se tvoří převážně ve střevě, hrají důležitou stimulační roli. Pod vlivem endotoxinu se v cévním endotelu syntetizuje oxid dusnatý (NO) a endotelin-1.

NO je silný krátkodobý mediátor vaskulární relaxace. Vzniká z L-argininu enzymem NO syntetázou, který je indukován endotoxiny a cytokiny. Tato reakce je potlačena analogy argininu; u indukované cirhózy u potkanů bylo zjištěno významné zvýšení citlivosti na tyto látky, jejichž podání způsobuje zvýšení tlaku v portální žíle.

Endotelin-1 je vazokonstriktor a jeho vysoké hladiny v krvi při cirhóze pravděpodobně hrají důležitou roli v udržování normálního arteriálního tlaku. V izolovaných játrech potkanů bylo in vivo prokázáno, že způsobuje sinusoidální „křeč“ a zvýšený tlak v portální žíle.

Prostacyklin je silný vazodilatátor produkovaný endotelem portální žíly. Může hrát hlavní roli ve změně krevního oběhu při portální hypertenzi způsobené chronickým onemocněním jater.

Glukagon je vylučován alfa buňkami slinivky břišní a v játrech je inaktivován. Hyperglukagonémie u cirhózy je pravděpodobně způsobena zkratem portální žíly. Ve fyziologických množstvích nemá glukagon vazoaktivní vlastnosti, ale ve farmakologických koncentracích může rozšiřovat cévy. Pravděpodobně není hlavním faktorem pro udržení hyperdynamického typu krevního oběhu u onemocnění jater.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]