Lékařský expert článku
Nové publikace
Gonioskopie v diagnostice glaukomu
Naposledy posuzováno: 06.07.2025

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.
Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.
Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.
Gonioskopie je velmi důležitá vyšetřovací metoda pro diagnostiku a sledování léčby pacientů s glaukomem. Hlavním cílem gonioskopie je vizualizace konfigurace úhlu přední komory.
Za normálních podmínek nejsou struktury úhlu přední komory viditelné skrz rohovku kvůli optickému efektu úplného vnitřního odrazu. Podstata tohoto opticko-fyzikálního jevu spočívá v tom, že světlo odražené od úhlu přední komory se láme uvnitř rohovky na rozhraní rohovka-vzduch. Gonioskopická čočka (nebo goniolens) tento efekt eliminuje, protože umožňuje studovat struktury úhlu přední komory změnou úhlu rozhraní čočka-vzduch.
Gonioskopie může být přímá nebo nepřímá v závislosti na použitém objektivu, se zvětšením 15–20krát.
Přímá gonioskopie
Příkladem nástroje pro přímou gonioskopii je Koeppeho (Koerreho) čočka. Pro vyšetření touto čočkou je zapotřebí zvětšovací zařízení (mikroskop) a další zdroj světla. Pacient musí ležet na zádech.
Výhody:
- U pacientů s nystagmem a změněnou rohovkou je indikována přímá gonioskopie.
- Gonioskopie se u dětí používá v nemocničním prostředí v místním znecitlivění. V případě potřeby je možná standardní sedativní terapie. Keppeho čočka umožňuje vyšetření úhlu přední komory i zadního pólu oka.
- Přímá gonioskopie poskytuje panoramatické posouzení úhlu, což umožňuje porovnání různých sektorů, stejně jako dvou očí, pokud jsou současně instalovány dvě čočky.
- Retroiluminace je možná, což je velmi důležité pro určení povahy vrozené nebo získané patologie úhlu.
Nedostatky:
- Přímá gonioskopie vyžaduje, aby pacient ležel na zádech.
- Postup je technicky složitější.
- Je vyžadován další zdroj světla a zvětšovací zařízení (mikroskop), ale optická kvalita obrazu je horší než při vyšetření štěrbinovou lampou.
Nepřímá gonioskopie
Úhel se vizualizuje čočkou kombinovanou s jedním nebo více zrcadly, což umožňuje posouzení jeho struktur naproti instalovanému zrcátku. Pro posouzení nosního kvadrantu se zrcátko umístí temporálně, ale zachová se horní a dolní orientace obrazu. Obraz se získá štěrbinovou lampou. Od vynálezu Goldmannovy metody nepřímé gonioskopie, která používala goniovou čočku s jedním zrcadlem, bylo vyvinuto mnoho typů čoček. Používají se čočky se dvěma zrcadly, které umožňují vyšetření všech kvadrantů otočením čočky o 90°. Jiné čočky se čtyřmi zrcadly umožňují posouzení celého úhlu přední komory bez rotace. Goldmannovy čočky a podobné čočky mají kontaktní povrch s větším poloměrem zakřivení a průměrem než rohovka, což vyžaduje použití viskózního vazebného činidla. Čočky Zeiss a podobné čočky vazebné činidlo nevyžadují, protože jejich poloměr zakřivení je stejný jako poloměr zakřivení rohovky. Tyto čočky mají menší průměr kontaktní plochy a prostor mezi rohovkou a čočkou je vyplněn slzným filmem.
Správný výběr typu goniočočky je nezbytný pro úspěšnou gonioskopii. Je třeba vzít v úvahu několik bodů. Před použitím goniočoček lze odhadnout hloubku přední komory pomocí Van Herick-Schafferovy metody. Pokud se předpokládá široký úhel otevření, lze použít jakoukoli čočku, pokud nic nebrání vizualizaci úhlu přední komory.
Na druhou stranu, pokud existuje podezření na úzký úhel přední komory, může být preferována jedno- nebo dvouzrcadlová Goldmannova čočka nebo čočka Zeiss. Zrcadla v těchto čočkách jsou umístěna výše a centrálněji, což umožňuje vizualizaci struktur, které by jinak nebyly viditelné kvůli přednímu posunu irisové clony.
Představte si pozorovatele stojícího v bodě A a snažícího se zahlédnout dům za kopcem. Kopec v tomto příkladu připomíná vyboulení duhovky. Aby se tento problém vyřešil, musí se pozorovatel přesunout do vyššího bodu – B, který mu umožní dům vidět, nebo se přesunout blíže ke středu (na vrchol hory) – do bodu A' nebo do bodu B', což je ještě lepší, protože se mu otevře úplný výhled na dům a jeho okolní prvky.
Metodologie gonioskopie
Do každého oka se vkápne anestetikum a provede se vyšetření štěrbinovou lampou. V závislosti na typu použité čočky může být nutné použít viskózní kontaktní činidlo. Goniolény se opatrně umístí na oko, přičemž se dbá na to, aby nedošlo k deformaci nitroočních struktur. Pro získání dobrého obrazu úhlu by měl být paprsek štěrbinové lampy kolmý na zrcátko goniolének.
Během vyšetření je nutné štěrbinovou lampu seřídit.
Pacient je požádán, aby se podíval na zdroj světla a posoudil horní a dolní úhel záběru.
Zdroj světla je nakloněn dopředu a goniolens je mírně posunut dolů, pacient je požádán, aby se podíval ve směru, který má být vyšetřen, aby se posoudil nosní a temporální úhel.
Tyto jednoduché technické detaily jsou nezbytné pro vyhodnocení úzkých úhlů a identifikaci různých úhlových struktur, zejména Schwalbeho kroužku.
Prvky úhlu přední komory
Struktury úhlu přední komory lze rozdělit do dvou skupin.
- Fixní část se skládá ze Schwalbeho kroužku, trabekulární sítě a sklerální ostruhy.
- Pohyblivá část, včetně přední horní plochy řasnatého tělesa a místa připojení duhovky s jejím posledním záhybem.
Zkoušející by měl provést obecné vyšetření, aby posoudil důležité aspekty.
- Rovina duhovky - duhovka může být plochá (široká mil) nebo velmi konvexní (úzká mil).
- Poslední záhyb duhovky a její vzdálenost od Schwalbeho prstence jsou dva prvky pro posouzení amplitudy úhlu. Horní část úhlu je obvykle užší než všechny jeho ostatní části.
- Kořen duhovky je místo, kde se duhovka připojuje k řasnatému tělesu. Je to nejtenčí část a nejsnadněji se posouvá, když se zvýší tlak v zadní komoře. U krátkozrakosti je duhovka větší a tenčí, s velkým počtem krypt a obvykle je k řasnatému tělesu připojena vzadu. Na druhou stranu u dalekozrakosti je duhovka tlustší a k řasnatému tělesu připojuje se vpředu, což vytváří užší úhlovou konfiguraci.
- Uzlíky, cysty, névy a cizí tělesa duhovky.
[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
Klasifikace úhlů
Gonioskopie určuje amplitudu úhlu a také typ glaukomu, otevřený nebo uzavřený, přičemž každý z nich má svou vlastní epidemiologii, patofyziologii, léčbu a prevenci. Schafferova klasifikace hodnotí amplitudu úhlu mezi posledním záhybem duhovky a trabekulární sítí – Schwalbeho prstencem.
- Stupeň IV - 45°.
- Stupeň III - 30°.
- Stupeň II - 20°, možné uzavření úhlu.
- Stupeň I - 10°, pravděpodobné uzavření úhlu.
- Mezera - úhel menší než 10°, pravděpodobnější je uzavření úhlu.
- Zavřená - duhovka těsně přiléhá k rohovce.
Spaethova klasifikace také zohledňuje detaily týkající se periferie duhovky a vliv vtlačení na konfiguraci úhlu.
Uveitida. Při uveitidě lze pozorovat oblasti s nerovnoměrným ukládáním pigmentu, které vytvářejí dojem „špinavého“ úhlu.
Glaukom s uzavřeným úhlem. U glaukomu s uzavřeným úhlem lze pozorovat skvrnité oblasti ukládání pigmentu na jakémkoli prvku úhlu přední komory, jejichž přítomnost naznačuje, že duhovka je k této oblasti připojena, ale neexistuje trvalé připojení. Pigmentové skvrny a zúžený úhel mohou být důkazem předchozí epizody akutního glaukomu s uzavřeným úhlem.
Úhel je obvykle bez cév. Občas mohou být vidět malé větve arteriálního kruhu ciliárního tělesa. Tyto větve jsou obvykle pokryty uveální sítí a tvoří kruhovou klikatou strukturu, nebo se mohou radiálně sbíhat směrem k duhovkovému svěrači. U neovaskulárního glaukomu procházejí abnormální cévy ciliárním tělesem a větví se v trabekulární síti. Kontrakce fibroblastových myofibril doprovázejících abnormální cévy způsobuje tvorbu periferních předních synechií a uzavření úhlu.
[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]
Využití gonioskopie u traumatu
Zhmoždění. Při úderu na rohovku se náhle vytvoří vlna tekutiny. Tato vlna se pohybuje do rohovky, protože duhovka-čočková membrána slouží jako ventil, který brání zpětnému pohybu tekutiny. Tento pohyb tekutiny může poškodit struktury rohovky, přičemž závažnost poškození závisí na síle úderu. Oddělení duhovky od sklerální ostruhy v místě úponu - iridodialýza.
Úhlová recese. K úhlové recesi dochází, když ciliární těleso praskne a jeho vnější stěna je pokryta podélnou částí ciliárního svalu.
Cyklodialýza. Cyklodialýza je úplné oddělení ciliárního tělesa od bělmy, což vede k propojení se suprachoroidálním prostorem. Cyklodialýza je často doprovázena hyfémou.
Iridodialýza. K iridodialýze dochází, když je duhovka odtržena v místě, kde se připojuje k bělmickému výběžku.
Příčiny chyb v gonioskopii
Při provádění gonioskopie si musí výzkumník uvědomit, že některé akce zkreslují výsledky studie. Gonioskopická čočka zvětšuje amplitudu úhlu (prohlubuje ho), příliš velký tlak na bělimu způsobuje pohyb tekutiny do úhlu.
Kompresní gonioskopie je neocenitelná při vyšetření glaukomu s uzavřeným úhlem, zejména při odlišení překrytí duhovky od skutečných synechií. Pro tento typ gonioskopie se doporučují goniolenzy Zeiss. Kompresní gonioskopie mechanicky aplikuje tlak na komorovou vodu, což způsobuje vtlačení rohovky a umožňuje vyšetřujícímu dynamicky měnit relativní polohu duhovky. Tento postup pomáhá rozlišit úzký úhel od uzavřeného a také určit riziko uzavření úhlu. Nadměrný tlak způsobuje záhyby Descemetovy membrány, což ztěžuje vyšetření úhlu.