Gonioskopie v diagnostice glaukomu

Gonioskopie je velmi důležitá vyšetřovací metoda pro diagnostiku a monitorování léčby pacientů s glaukomem. Hlavním úkolem gonioskopie je vizualizace konfigurace předního úhlu kamery.

Za normálních podmínek nejsou struktury předního komorového úhlu viditelné skrz rohovku v důsledku optického účinku celkového vnitřního odrazu. Podstata tohoto opticko-fyzického jevu spočívá v tom, že světlo odražené od předního úhlu komory je lomeno uvnitř rohovky na hranici rohovky a vzduchu. Gonioskopická čočka (nebo gonioli) eliminuje tento efekt, protože změnou úhlu ohraničení čočka-vzduch umožňuje studovat struktury předního úhlu komory.

Gonioskopie může být přímá nebo nepřímá, v závislosti na použité čočce, s nárůstem 15-20 krát.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Přímá gonioskopie

Příkladem nástroje pro přímou gonioskopii je objektiv Keppe (Koerre). Pro výzkum používající tento objektiv potřebujete zvětšovací zařízení (mikroskop) a další světelný zdroj. Pacient by měl být v poloze na zádech.

Výhody:

• U pacientů s nystagmem a změnou rohovky je indikována přímá gonioskopie.
• Gonioskopie se používá u dětí v nemocnici s lokální anestézií. V případě potřeby je možná standardní sedativní terapie. Objektiv Keppe umožňuje zkoumat úhel přední komory a zadní pól oka.
• Direct gonioscopy poskytuje panoramatický odhad úhlu, který vám umožní porovnat různé sektory, stejně jako dvě oči, pokud jsou dva objektivy instalovány současně.
• Retro-osvětlení je možné, což je velmi důležité pro určení povahy vrozené nebo získané patologie úhlu.

Nevýhody:

• Při přímé gonioskopii je nezbytné, aby byl pacient v poloze vleže.
• Postup je technicky složitější.
• Je zapotřebí přídavný zdroj světla a zvětšovací zařízení (mikroskop), ale optická kvalita obrazu je horší než při zkoumání štěrbinovou lampou.

[9], [10], [11]

Nepřímá gonioskopie

Úhel je zobrazen pomocí čočky kombinované s jedním nebo několika zrcadly, což umožňuje vyhodnotit jeho struktury naproti instalovanému zrcadlu. Pro vyhodnocení nosního kvadrantu je zrcadlo umístěno časově, ale horní a dolní orientace obrazu jsou zachovány. Snímek se získá pomocí štěrbinové lampy. Od vynálezu metody nepřímé gonioscopy Goldmann, který používal jedno-zrcadlový gonio-čočka, mnoho typů čoček bylo vyvinuto. Použijte čočky se dvěma zrcátky, které vám umožní zkoumat všechny kvadranty, když se objektiv otáčí o 90 °. Ostatní objektivy se čtyřmi zrcadly umožňují odhadnout celý úhel přední kamery, aniž by je otáčely. Goldmannovy čočky a podobně mají kontaktní povrch s velkým poloměrem zakřivení a průměru než rohovka, což vyžaduje použití viskózní kontaktní látky. Při použití objektivů Zeiss (Zeiss) a podobně není třeba používat kontaktní látku, protože jejich poloměr zakřivení se shoduje s poloměrem rohovky. Tyto čočky mají menší průměr kontaktního povrchu a prostor mezi rohovkou a čočkou je vyplněn slzným filmem.

Výběr správného typu gonio objektivu je klíčem k úspěšné gonioskopii. K tomu vezměte v úvahu několik bodů. Před použitím gonioliínu lze odhadnout hloubku přední komory pomocí Van Herick-Schafferovy metody. Pokud předpokládáte široký otevřený úhel, můžete použít libovolný objektiv, protože nic nebrání vizualizaci předního úhlu komory.

Na druhé straně, pokud se předpokládá, že úhel přední komory je úzký, je vhodnější použít Goldmanovy jedno nebo dvě zrcadlové čočky nebo objektiv Zeiss. Zrcadla v těchto čočkách jsou umístěna nad a blíže ke středu, což umožňuje vizualizaci struktur, které jinak nejsou viditelné v důsledku čelního posunu clony clony.

Představte si pozorovatele, který stojí v bodě A a snaží se vidět dům za kopcem. Kopec v tomto příkladu se podobá vydutí duhovky. K vyřešení tohoto problému se pozorovatel musí posunout do vyššího bodu - B, který mu umožní vidět dům nebo se přiblížit k centru (na vrchol hory) - k bodu A 'nebo k bodu B', což je ještě lepší, protože otevře úplný pohled. Domu a jeho okolních prvků.

[12], [13], [14]

Metoda gonioskopie

V každém oku se instaluje anestetikum, pak se provede vyšetření pomocí štěrbinové lampy. V závislosti na typu použitého čočky může být nutné mít viskózní kontaktní látku. Gonioly jsou pečlivě umístěny na oko a snaží se vyhnout deformaci intraokulárních struktur. Pro získání dobrého obrazu úhlu by paprsek světla štěrbinové lampy měl být kolmý na zrcadlo goniolimage.

Během procesu vyšetření je nutné nastavit štěrbinovou lampu.

Pacient je požádán, aby se podíval na světelný zdroj a vyhodnotil horní a dolní rohy.

Světelný zdroj je nakloněn dopředu a goniolizace je mírně posunuta směrem dolů, pacient je požádán, aby se podíval do směru, ve kterém chce být vyšetřen, aby se posoudily nosní a časové úhly.

Tyto jednoduché technické detaily jsou nezbytné pro posouzení úzkých úhlů a identifikaci různých úhlových struktur, zejména Schwalbeho prstence.

Prvky úhlu přední komory

Strukturu úhlu přední kamery lze rozdělit do dvou skupin.

• Pevná část sestává z Schwalbeho prstence, trabekulární síťoviny a sklerálního podnětu.
• Pohyblivá část, která zahrnuje přední povrch řasnatého tělesa a místo připevnění duhovky s posledním záhybem.

Zkoušející by měl provést obecné posouzení, aby posoudil důležité aspekty.

• Rovina clony - clona může být plochá (široký úhel) a velmi konvexní (úzká mil).
• Poslední záhyb duhovky a její vzdálenost od Schwalbeho prstence jsou dva prvky pro odhad amplitudy úhlu. Horní část rohu je obvykle užší než všechny ostatní části.
• Kořen duhovky je místem připojení duhovky k řasnatému tělu. To je nejtenčí část, nejsnadněji se posouvá, když tlak v zadní komoře stoupá. V krátkozrakosti, duhovka je větší a tenčí, s obrovským množstvím krypt, to je obvykle připojeno k zadní straně řasnatého těla. Na druhé straně, v hypermetropii, duhovka je silnější, připojený anteriorly k ciliárnímu tělu, který vytvoří užší úhel konfigurace.
• Noduly, cysty, nevi a cizí tělesa duhovky.

[15], [16], [17], [18]

Klasifikace úhlu

Během gonioskopie je stanovena amplituda úhlu, stejně jako typ glaukomu, otevřeného úhlu nebo uzavření úhlu, z nichž každý má svou vlastní epidemiologii, patofyziologii, léčbu a prevenci. Schafferova klasifikace odhaduje amplitudu úhlu mezi posledním záhybem duhovky a trabekulární Schwalbeho kruhovou sítí.

• Stupeň IV - 45 °.
• Stupeň III - 30 °.
• Stupeň II - 20 °, možné uzavření úhlu.
• Stupeň I - 10 °, pravděpodobně rohový uzávěr.
• Šikmý úhel menší než 10 °, pravděpodobnější úhel zavření.
• Uzavřeno - duhovka pevně přiléhá k rohovce.

Klasifikace Spaeth také bere v úvahu detaily týkající se obvodu clony, jakož i vliv deprese na konfiguraci úhlu.

Uveitida Když vezmete pryč, můžete vidět místa nehomogenních pigmentových nánosů, které dávají obraz "špinavého" úhlu.

Glaukom s uzavřeným úhlem. U glaukomu s uzavřeným úhlem lze na každém prvku úhlu přední komory pozorovat nerovnoměrné oblasti ukládání pigmentu, jejich přítomnost indikuje, že duhovka zapadá do tohoto místa, ale není zde žádné trvalé připojení. Pigmentové skvrny a úzký úhel mohou být důkazem odložené epizody akutního glaukomu s uzavřeným úhlem.

Obvykle v oblasti úhlu nedochází k vaskularizaci. Někdy můžete vidět malé větve arteriálního kruhu řasnatého tělesa. Tyto větve jsou obvykle pokryty uveální sítí, vytvářejí kruhovou sinusovou strukturu nebo se mohou radiálně přibližovat k irisovému sfinkteru. V případě neovaskulárního glaukomu, abnormální cévy procházejí přes řasnaté těleso a větev v trabekulární síti. Kontrakce fibroblastových myofibril doprovázejících abnormální cévy způsobuje tvorbu periferních předních synechií a uzavření úhlu.

[19], [20], [21], [22]

Využití gonioskopie pro traumatu

Pohmoždění Při úderu rohovky se dramaticky tvoří vlna kapaliny. Tato vlna se pohybuje do úhlu, protože membrána irido-čočky slouží jako ventil, který zabraňuje pohybu tekutiny ve směru dozadu. Tento pohyb tekutiny může poškodit struktury úhlu, závažnost poškození závisí na síle nárazu. Oddělení duhovky od sklerálního výběžku v místě připojení je iridodialýza.

Úhlová recese. Úhlová recese nastane, když praskne řasnaté těleso, jeho vnější stěna zůstane pokryta podélnou částí ciliárního svalu.

Cyklodialýza Cyklodialyza - úplné oddělení řasnatého tělesa od skléry, v důsledku čehož se otevře zpráva se suprahoroidním prostorem. Cyklodialýza je často doprovázena hyfémem.

Iridodialýza K iridodialýze dochází, když je duhovka odtržena při svém připojení k podnětu skleralu.

Příčiny chyb gonioskopie

Při provádění gonioskopie musí badatel pamatovat, že některé akce narušují výsledky studie. Gonioskopická čočka zvyšuje amplitudu úhlu (prohlubuje ji), přílišný tlak na skleru způsobuje, že se tekutina pohybuje do rohu.

Komprese gonioskopie je neocenitelná při hodnocení glaukomu s uzavřeným úhlem, zejména pro diferenciální diagnózu překrytí duhovky z pravé synechie. Pro tento typ gonioskopie se doporučuje používat gonioly Zeiss. Když kompresní gonioskopie mechanicky ovlivňuje humor, což vede k depresi rohovky, umožňuje výzkumníkovi dynamicky měnit relativní polohu duhovky. Tento postup pomáhá rozlišovat úzký úhel od uzavřeného úhlu a také určit riziko jeho uzavření. Nadměrný tlak vede k tvorbě záhybů na membráně Descemet, což ztěžuje kontrolu úhlu.

[23], [24], [25]