Psychofyzikální metody studia nitroočního tlaku u glaukomu

V širším smyslu se psychofyziologické testování vztahuje na subjektivní posouzení zrakových funkcí. V klinickém smyslu se u pacienta s glaukomem tento termín vztahuje na perimetrii k posouzení periferního vidění oka. Vzhledem k dřívějšímu nástupu poruchy periferního vidění u glaukomu ve srovnání s centrálním viděním je vyšetření zorného pole užitečné jak pro diagnostické, tak pro terapeutické účely. Je důležité poznamenat, že použití termínu periferní vidění ne vždy znamená vzdálenou periferii. Ve skutečnosti se většina defektů zorného pole u glaukomu vyskytuje paracentrálně (do 24° od bodu fixace). Termín periferní vidění by měl být chápán tak, že znamená vše kromě centrální fixace (tj. více než 5–10° od středu).

Prezentované informace mají demonstrovat reprezentativní modely zorných polí u glaukomu a neposkytují komplexní diskusi o perimetrii. Existuje literatura věnovaná výhradně podrobnějšímu popisu perimetrie, stejně jako atlasy perimetrických dat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnostika

Automatizované monochromatické testování zorného pole jako součást úvodního vyšetření pacienta s podezřením na glaukom je důležité v diagnostice glaukomatózního poškození zrakového nervu. Abnormality zorného pole jsou důležité pro lokalizaci lézí podél celého optického traktu od sítnice až po týlní laloky mozku. Glaukomatózní defekty zorného pole jsou obvykle spojeny s poškozením zrakového nervu.

Je velmi důležité poznamenat, že tzv. defekty pole zrakového nervu (tj. defekty vzniklé v důsledku poškození zrakového nervu) samy o sobě nejsou diagnostickým znakem glaukomu. Měly by být zvažovány ve spojení s charakteristickým vzhledem zrakového nervu a anamnézou. Hodnoty nitroočního tlaku, výsledky gonioskopie a údaje z vyšetření předního segmentu oka mohou pomoci určit specifický typ glaukomu. Všechny optické neuropatie (přední ischemické optické neuropatie, kompresivní optické neuropatie atd.) vedou ke vzniku defektů pole zrakového nervu.

Je také důležité poznamenat, že absence defektů pole zrakového nervu nevylučuje diagnózu glaukomu. Přestože automatizované achromatické statické testování zorného pole bylo v roce 2002 stanoveno jako „zlatý standard“ pro hodnocení funkce zrakového nervu, citlivost této metody pro detekci ztráty gangliových buněk je stále omezená. Klinické a experimentální údaje naznačují, že nejranější defekty zorného pole detekované touto metodou odpovídají ztrátě přibližně 40 % gangliových buněk.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zavedení

Automatizované achromatické statické testování zorného pole ve spojení se sériovým hodnocením zrakového nervu zůstává „zlatým standardem“ monitorování glaukomu. Vědci se snaží dosáhnout cílového nitroočního tlaku, aby chránili zrakový nerv před škodlivými účinky zvýšeného oftalmologického tlaku. Cílový nitrooční tlak je empirický koncept, protože jeho úroveň musí být stanovena nezávisle. Automatizované achromatické statické testování zorného pole a sériové hodnocení zrakového nervu jsou způsoby, jak zjistit, zda empiricky dosažená úroveň tlaku účinně chrání zrakový nerv.

Popis

Perimetrie je nutná k určení limitu vidění v určitém místě zorného pole. Limit vidění je definován jako minimální úroveň světla vnímaného v daném místě zorného pole (citlivost sítnice). Limit vidění se liší od nejnižší úrovně světelné energie, která stimuluje fotoreceptorové buňky sítnice. Perimetrie je založena na subjektivním pocitu pacienta o tom, co vidí. Limitem vidění je tedy „psychofyzikální testování“ – určitá úroveň kognitivního a intraretinálního vnímání.

Nejvyšší hranice vidění je charakteristická pro centrální zrakovou foveu, což je střed zorného pole. S pohybem k periferii citlivost klesá. Trojrozměrný model tohoto jevu se často nazývá „kopec vidění“. Zorné pole pro jedno oko je 60° nahoru, 60° nazálně, 75° dolů a 100° temporálně.

Existují dvě hlavní metody perimetrie: statická a kinetická. Historicky se nejprve vyvinuly různé formy kinetické perimetrie, které se obvykle provádějí manuálně. Vizuální podnět o známé velikosti a jasu se přesune z periferie, za hranice zorného pole, do středu. V určitém bodě překročí bod, kdy jej subjekt začíná vnímat. Toto je hranice vidění v tomto místě. Studie pokračuje podněty různých velikostí a jasů, čímž vzniká topografická mapa „ostrova zorného pole“. Goldmann se pokusil vytvořit mapu celého zorného pole.

Statické testování zorného pole zahrnuje prezentování vizuálních podnětů různé velikosti a jasu v pevných bodech. Ačkoli existuje mnoho různých metod pro stanovení limitu vidění, většina z nich se řídí základním principem. Vyšetřující zahájí perimetrii prezentací podnětů s vysokým jasem a poté v určitých intervalech prezentuje podněty s nižším jasem, dokud je pacient již nevidí. Test se poté obvykle opakuje a podněty s postupně se zvyšujícím jasem se prezentují v kratších intervalech, dokud pacient opět nepřestane podnět vnímat. Výsledný jas světla představuje limit vidění v dané oblasti zorného pole. Obecně je statické testování zorného pole automatizované; bílé podněty se prezentují na bílém pozadí, odtud název metody – automatizované achromatické statické testování zorného pole. Existuje mnoho zařízení, která tento test provádějí, včetně Humphrey (Allergan; Irvine, CA), Octopus a Dicon. V naší práci preferujeme zařízení Humphrey.

Bylo vyvinuto mnoho výzkumných algoritmů, jako například algoritmus pro plný limit vidění, FASTPAC, STATPAC, švédský interaktivní algoritmus pro limit vidění (SITA) atd. Liší se délkou trvání a mírně i hloubkou defektu zorného pole.

Časté poruchy zorného pole u pacientů s glaukomem

U glaukomu jsou defekty lokalizovány v zrakovém nervu a fokálně v kribriformní ploténce. Při vyšetření zorných polí mají jejich defekty relativně specifické projevy, což souvisí s anatomií vrstvy nervových vláken sítnice. Tato vrstva se skládá z axonů gangliových buněk a promítá se zrakovým nervem do laterálního geniculárního jádra.

Axony gangliových buněk nazálně od optického disku procházejí přímo do disku; léze optického nervu postihující vlákna z této oblasti vytvářejí temporální klínový defekt. Axony gangliových buněk temporálně od optického nervu se do něj zakřivují. Linie procházející centrální optickou jámou a optickým nervem se nazývá horizontální sutura. Gangliové buňky nad touto suturou se zakřivují nahoru a vysílají vlákna do supratemporální oblasti optického nervu. Vlákna gangliových buněk temporálně od optického nervu a pod horizontální suturou mají opačný směr.

Léze zrakového nervu, které postihují vlákna z oblasti nacházející se temporálně od nervu, současně způsobují nosní schody a obloukové defekty. Nosní schody jsou tak pojmenovány nejen kvůli své nosní lokalizaci, ale také proto, že se tyto defekty nacházejí v oblasti horizontálního meridiánu. Horizontální šev je anatomickým základem těchto defektů. Obloukové defekty jsou tak pojmenovány podle svého vzhledu. Nosní schody a obloukové defekty jsou mnohem častější než temporální klínovité defekty. S postupujícím glaukomem lze v témže oku nalézt více defektů.