Fulminantní (maligní) hepatitida

Fulminantní hepatitida je zvláštní klinická forma akutní hepatitidy, která vzniká v důsledku submasivní nebo masivní nekrózy jater způsobené etiologickým agens a je charakterizována komplexem klinických a biochemických symptomů progresivního selhání jater.

Maligní hepatitida je popisována pod různými názvy: akutní nekróza jater, toxická dystrofie jater, masivní nebo submasivní nekróza jater, hepatodystrofie, akutní žlutá atrofie jater atd. Všechny existující názvy nelze považovat za zcela úspěšné, protože buď odrážejí morfologické změny (nekróza jater), nebo vůbec nepokrývají patogenetickou podstatu změn v játrech (toxická dystrofie jater). V zahraniční literatuře se k označení těchto forem, tj. hepatitidy s fulminantním průběhem, používá termín „fulminantní hepatitida“. V zásadě taková terminologie nevyvolává námitky, ale termín „fulminantní“ nebo „bleskový“ zní příliš fatálně, zejména s ohledem na to, že v posledních letech onemocnění často končí zotavením.

Lékaři také nejsou spokojeni s termíny jako „hepatodystrofie“, „selhání jater“, „portální encefalopatie“, „jaterní encefalopatie“, „hepatargie“, „hepatonekróza“ atd.

Podle většiny klinických lékařů je například virová hepatitida doprovázená masivní nebo submasivní nekrózou jater a progresivním selháním jater správněji nazývána maligní, vzhledem k závažnosti klinických projevů a vysoké úmrtnosti. Maligní formu nelze ztotožnit s těžkou formou onemocnění. Jedná se o dva kvalitativně odlišné stavy - jak klinickými projevy (u maligní formy jsou pozorovány příznaky, které u jiných forem hepatitidy chybí), tak morfologicky (masivní, někdy totální, nekróza jater je detekována pouze u maligní formy). Na druhou stranu maligní formu nelze ztotožnit s pojmem „selhání jater“ nebo „jaterní kóma“. Termín „maligní forma“ se používá k označení samostatné klinické formy virové hepatitidy, zatímco pojem „selhání jater“ odráží poruchu funkce jater. Je obvyklé rozlišovat mezi selháním jater I., II., III. stupně, jakož i kompenzovanými, subkompenzovanými a dekompenzovanými formami maligní hepatitidy. V případech, kdy je selhání jater doprovázeno poškozením centrálního nervového systému, se obvykle hovoří o jaterním kómatu. Jaterní kóma je tedy extrémně závažným projevem selhání jater, jeho konečným stádiem.

Maligní formu nelze interpretovat jako komplikaci virové hepatitidy. SP Botkin zastával názor, že akutní žlutá atrofie dobře zapadá do konceptu „katarální žloutenky“ jako nejzávažnější formy, s ní shodné co do etiologie i podstaty. Podle moderních představ v každém, i nejmírnějším případě virové hepatitidy, dochází k odumírání jaterních buněk, tj. k „miniaturní jaterní atrofii“. S ohledem na to by měla být maligní forma považována za nejzávažnější formu virové hepatitidy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny maligní hepatitidy

Mezi faktory schopnými vyvolat rozvoj fulminantního procesu v játrech se primárně rozlišují hepatotropní viry - původci hepatitidy A, B, C, D a E, přičemž jejich podíl na výskytu maligní hepatitidy je 60-70 %.

Herpesviry typu 1, 2, 4, 5 a 6 lze identifikovat jako původce fulminantní hepatitidy.

Fulminantní hepatitida se může objevit při toxickém poškození jater v důsledku otravy alkoholem, houbami, průmyslovými jedy a léky (antidepresiva, antituberkulózní léky, paracetamol atd.). Některá metabolická onemocnění, jako je Wilsonova-Konovalovova choroba, steatohepatitida, v některých případech způsobují fulminantní hepatitidu. Je třeba poznamenat, že podle různých autorů zůstává v 20–40 % případů etiologie fulminantní hepatitidy neznámá.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patomorfologie

V závislosti na stupni exprese a prevalenci může být jaterní nekróza u maligní hepatitidy masivní nebo submasivní. Při masivní nekróze odumírá téměř veškerý epitel nebo je zachován malý okraj buněk na periferii lalůčků. Při submasivní nekróze je zničena většina hepatocytů, zejména ve středu lalůčků.

Nekróza jater se může objevit akutně nebo subakutně. U virové hepatitidy se obvykle vyskytuje na vrcholu klinických projevů, od 5. do 14. dne onemocnění. Méně často se masivní nekróza jater vyvíjí na začátku onemocnění, ještě před objevením se žloutenky (fulminantní formy), nebo v pozdním období - ve 3.-4. týdnu od začátku onemocnění (subakutní formy).

Patologické vyšetření odhalí akutní nekrózu jater, pokles hmotnosti téměř o polovinu, vrásčitou kapsli ochablé konzistence; játra se na stole zdají být rozprostřená, tkáň se snadno trhá. Řez odhalí rozsáhlé oblasti okrově žluté nebo tmavě červené barvy v důsledku impregnace tkáně žlučí a poruch krevního oběhu (zvýrazněný muškátový oříšek). Histologické vyšetření odhalí rozsáhlá pole zdevastovaného, zhrouceného stromatu s pouze malým okrajem jaterního epitelu zachovaným podél obvodu lalůčků; regenerační procesy chybí nebo jsou nevýznamné. Stroma a retikuloendotel obvykle nepodléhají nekróze. Nekrotické změny mohou být tak velké, že preparát připomíná obraz úplné kadaverózní autolýzy jater.

Tento obraz se obvykle pozoruje v případech úmrtí 6. až 8. dne onemocnění. V pozdějších případech úmrtí jsou játra také zmenšená a ochablá, ale poněkud elastičtější konzistence a na řezu se jeví skvrnitá v důsledku střídání mnoha malých, propadlých červených a poněkud vypouklých žlutých plošek. Histologické vyšetření odhaluje rozsáhlá pole různého stupně výskytu dystrofických změn v jaterním parenchymu s postupnou eliminací buněčného detritu až po úplnou devastaci parenchymu.

Při subakutní nekróze jsou játra obvykle hustá, bez významného poklesu hmotnosti orgánu. Mikroskopicky je detekována heterogenita morfologických změn v jejích různých oblastech, způsobená postupným zapojením lalůčků do nekrotického procesu: spolu s masivní a submasivní nekrózou je v některých lalůčcích viditelná aktivní regenerace zbývajících hepatocytů s lokalizací regenerujících buněk převážně kolem portálních traktu, s proliferací pojivové tkáně a narušením architektoniky parenchymu. V zónách buněčné regenerace je pozorována zvláštní jemnokapková obezita hepatocytů se zvětšením jejich velikosti a zachováním jádra ve středu. Procesy v různých částech jater probíhají odlišně. V centrálních, zejména periferních, oblastech v blízkosti velkých cév vývoj patologického procesu předbíhá změny v periferních oblastech orgánu. Kromě toho je levý lalok jater obvykle postižen více než pravý. Pokud akutní nekróza jater přetrvává delší dobu (5-6 měsíců nebo déle), rozvíjí se obraz postnekrotické jaterní cirhózy.

U maligních forem hepatitidy se dystrofické změny nacházejí nejen v játrech, ale také v ledvinách, slezině, mozku a dalších orgánech. U pacientů zemřelých na jaterní kóma se v ledvinách nachází různý stupeň tukové a proteinové dystrofie, až po rozsáhlou nekrózu ledvinového epitelu; ve slezině - hyperémie, retikulární hyperplazie a myelóza dřeně; v mozku - těžké dystrofické změny nervových buněk, stěn gliových cév s převážnou lokalizací v kůře, subkortikálně-kmenových oblastech a mozečku. V některých případech histologické vyšetření mozku dětí zemřelých na jaterní kóma odhaluje buněčné perivaskulární infiltráty kolem bazálních ganglií, v pia mater a bílé subkortikální hmotě. Obvykle se pozorují poruchy krevního oběhu, stáze, perivaskulární edém, těžké dystrofické změny makroglií vedoucí k jejich smrti, stejně jako mikroglie. V některých případech subakutní dystrofie se zaznamenávají proliferativní změny makroglií. Morfologické změny v mozku jsou obvykle spojeny s toxickými účinky, které se vyvíjejí v souvislosti s rychlým rozpadem jaterní tkáně.

Proč hepatitida u některých pacientů nabývá maligního průběhu?

Otázka je velmi složitá. Vzhledem k tomu, že fulminantní hepatitida se rozvíjí téměř výhradně u malých dětí, a zvláště často u předčasně narozených dětí ve věku 2-6 měsíců, lze předpokládat, že určujícími faktory jsou nedokonalost imunokompetentních systémů a zvláštní citlivost metabolických procesů probíhajících v podmínkách nedostatečně diferencovaného jaterního parenchymu.

Je také nutné vzít v úvahu skutečnost, že ve věku do 1 roku dochází u dítěte k obzvláště rychlému růstu a nárůstu hmotnosti jater, což zase předurčuje intenzitu metabolických procesů a v důsledku toho i jejich zvýšenou zranitelnost.

Faktorem, který nepříznivě ovlivňuje průběh virové hepatitidy, může být i vysoká infekčnost patogena. Je důležité zdůraznit, že u všech dětí, které zemřely na masivní nekrózu jater, byla diagnostikována hepatitida B nebo hepatitida B a D; infikovaly se intravenózní plazmou nebo krevními transfuzemi, někdy i mnohočetnými, tj. infekce byla masivní.

Na první pohled se absence HBsAg v krevním séru dětí s maligní hepatitidou jeví jako paradoxní. Z 36 pacientů s masivní jaterní nekrózou, které jsme vyšetřili, byl HBsAg detekován u 9 dětí. Antigen u těchto pacientů byl navíc stanoven pouze v prvních dnech onemocnění; v následných studiích v prekomatózním a komatózním období již nebyl stanoven. Tyto údaje lze vysvětlit úplnou destrukcí jaterního parenchymu, který slouží jako morfologický substrát pro replikaci viru.

Zdá se, že u fulminantní hepatitidy, v důsledku slabé syntézy HBsAg v hluboce poškozených hepatocytech a jeho nedostatečného přísunu do krve, dochází místo nadbytku antigenu (jak se vyskytuje u mírných a středně těžkých forem) k nadbytku odpovídajících protilátek (anti-HBe; anti-HBs a anti-HBV).

Naše studie nám tak umožnily prohloubit naše chápání imunopatogeneze virové hepatitidy. Do jisté míry nám umožnily uvažovat o tom, že hyperimunitní útok na infikovaná játra hraje roli ve vývoji maligní formy onemocnění. Existují také důvody považovat působení viru a jeho komplexů s protilátkami za určující faktor ve vývoji masivní nekrózy jater. V úzkém mechanismu interakce viru s hepatocyty hrají hlavní roli aktivované procesy lipidové peroxidace a působení lysozomálních hydroláz.

Hypotéza, kterou navrhujeme, může sloužit jako základ pro konstrukci patogenetické terapie těžkých forem virové hepatitidy a stát se výchozím bodem pro další hloubkové studium patogeneze onemocnění.

Jak se vyvíjí maligní hepatitida?

Úloha hepatotropních virů

Otázka patogeneze maligních forem zůstává obtížná a málo pochopená. V první řadě není snadné odpovědět na otázku, co je základem lavinovitého nekontrolovaného rozpadu jaterního parenchymu, jaká je v něm role virů a faktorů autoimunitní agrese a jaké jsou hnací mechanismy cytolýzy a autolýzy.

Pokusili jsme se na tyto otázky odpovědět na základě komplexní studie perzistence hepatotropních virů, studia lipidové peroxidace, aktivity lysozomálních hydroláz a fixace specifických protilátek a autoprotilátek na jaterní tkáni.

V izolátech HBV získaných od pacientů s fulminantní hepatitidou B jsou mnohočetné a unikátní mutace v pre-core a core oblastech genu C, stejně jako v genu polymerázy, detekovány výrazně častěji než u pacientů s benigní variantou onemocnění. Kromě toho je u fulminantní hepatitidy B s vysokou frekvencí zaznamenána porucha syntézy plnohodnotné pre-82 oblasti v genomu HBV.

Existují důkazy o převážné detekci mutantního kmene HBVe-minus u pacientů s fulminantní hepatitidou B.

Při výskytu maligní formy akutní virové hepatitidy se kromě mutantních kmenů patogenů přikládá velký význam smíšené infekci. Například koinfekce viry hepatitidy B a D, stejně jako superinfekce virem hepatitidy D při chronickém nosičství HBV nebo chronické hepatitidy B, může s vysokou frekvencí vést ke vzniku fulminantních forem hepatitidy.

Jak ukázaly studie, v případě koinfekce hepatitidou B a D byla mírná forma onemocnění zaznamenána u 14 %, středně těžká u 18 %, těžká u 30 % a maligní u 52 % pacientů.

Superinfekce hepatitidy D u chronických nositelů viru HBV ve fulminantní formě byla zjištěna ve 42 % pozorování.

Podle obecného názoru hepatologů se fulminantní hepatitida vyvíjí hlavně u hepatitidy B a D, ale existují ojedinělé zprávy o výskytu maligní formy u hepatitidy C. Častěji je však u fulminantní hepatitidy detekován genom HCV současně s virem hepatitidy B.

Enterální hepatitida A a E se může fulminantně vyvinout relativně vzácně.

Virus hepatitidy E je v oblastech endemických s hepatitidou E spojován s vysokým výskytem fulminantní hepatitidy u těhotných žen, který dosahuje 20–40 %.

Hepatitida A je pro starší lidi nejnebezpečnější z hlediska možného vývoje maligní formy.

Mechanismus vzniku akutní nebo subakutní masivní či submasivní jaterní nekrózy patří v hepatologii k nejsložitějším a nejméně studovaným. Většina moderních hepatologů spojuje výskyt masivní jaterní nekrózy s cytolytickým syndromem, který se běžně chápe jako soubor všech změn v hepatocytech, odrážejících histologické, biochemické a humorální poruchy v játrech, vznikající v reakci na poškození jaterních buněk agresivními faktory (zejména hepatotropními viry).

Tento článek se pokouší prezentovat patogenezi jaterní nekrózy na základě studia lipidové peroxidace, role lysozomálních proteináz, imunologického stavu a autoimunitních procesů.

Syndrom lipidové peroxidace a cytolýzy

Je známo, že primárním a nejčasnějším příznakem různých poškození buněk jsou změny v buněčných membránách a mezi příčinami těchto poruch je lipidová peroxidace jednou z prvních.

Peroxidace probíhá v jakékoli buňce a v různých membránových strukturách. Tento proces má za patologických stavů řetězovou, volnoradikálovou povahu. Za fyziologických podmínek k tomu nedochází, protože existuje celý systém regulující peroxidaci. Stacionární nízká úroveň endogenního procesu je normálně regulována především tkáňovými antioxidanty (tokoferol, glukokortikoidy atd.), přítomností glutathionperoxidázy, která rozkládá lipidové hydroperoxidy bez tvorby volných radikálů, a striktně uspořádanou buněčnou strukturou. Za různých patologických stavů, kdy se snižuje omezující účinek antioxidantů nebo se mění strukturální organizace buňky, se však peroxidace může prudce zrychlit a získat „explozivní“, nebezpečný charakter.

Pro studium lipidové peroxidace byla použita kinetická metoda k měření chemiluminiscence krevního séra, tj. ultraslabé luminiscence iniciované dvojmocnými ionty železa. Podle Yu. A. Vladimirova a kol. (1969) je tato luminiscence způsobena rekombinací peroxidových radikálů, takže její intenzita charakterizuje rychlost lipidové peroxidace. Aktivita té druhé byla také odhadnuta množstvím vytvořeného konečného produktu - malondialdehydu (MDA). Lipidové spektrum krevního séra bylo studováno pomocí tenkovrstvé chromatografie na fixním gelu modifikovaném Yu. A. Byryshkovem a kol. (1966); Yu. E. Veltishevem a kol. (1974). Tato technika umožňuje identifikovat fosfolipidy, volný cholesterol, mono-, di- a triglyceridy, estery cholesterolu a také NEFA. Jednoduchým sčítáním je možné vypočítat hladinu celkového cholesterolu a celkových lipidů a také odvodit koeficient esterifikace cholesterolu.

Ukázalo se, že v akutním období virové hepatitidy prudce stoupá počet významně zvýšených indexů lipidové peroxidace v krevním séru a zvyšuje se superslabá záře krevního séra. Stupeň exprese zjištěných poruch přímo závisí na závažnosti onemocnění.

Vysoká míra lipidové peroxidace je pozorována také během rozvoje hepatodystrofie, v období akutního zmenšení velikosti jater. Během rozvoje jaterního kómatu vykazují tyto míry u některých pacientů tendenci k poklesu. Současně během období hlubokého jaterního kómatu intenzita chemiluminiscence prudce klesla (3krát ve srovnání s prekomem) a obsah MDA se po určitém poklesu opět zvýšil a blížil se hodnotám zaznamenaným u těžkých forem, na začátku rozvoje nekrózy jater. Tyto posuny v terminální fázi nekrózy jater jsou zřejmě spojeny s úplným rozpadem a devastací parenchymu tohoto orgánu. Procesy lipidové peroxidace u virové hepatitidy jsou zesíleny na pozadí významných změn v lipidovém spektru krevního séra. V akutním období se u všech forem onemocnění zvyšuje obsah triglyceridů, fosfolipidů, NEFA, beta-lipoproteinů a volného cholesterolu se současným poklesem koeficientu esterifikace cholesterolu.

Závažnost těchto poruch, stejně jako indexy peroxidace, přímo závisí na závažnosti onemocnění. Pokud se u lehké formy obsah triglyceridů, fosfolipidů, mono- a diglyceridů, volného cholesterolu a celkových lipidů zvyšuje o 44–62 %, pak u středně těžké a těžké formy o 70–135 % oproti normě. Obsah PEFA se zvyšuje ještě výrazněji. U lehké formy jejich množství překračuje normál 2,8krát a u těžké formy 4,3krát. Další závislost charakterizuje dynamiku esterů cholesterolu; u lehké formy je jejich obsah v normálním rozmezí, u těžké formy je o 40,2 % nižší než norma. Hladina celkového cholesterolu nekoreluje se závažností onemocnění. U všech forem se zvyšuje o 16–21 %, zejména v důsledku zvýšení volné frakce, jejíž obsah se u lehké formy zvyšuje 1,6krát a u těžké formy 2,2krát oproti normě. Čím závažnější je forma onemocnění, tím více se snižuje koeficient esterifikace cholesterolu.

S rozvojem masivní jaterní nekrózy prudce klesá obsah beta-lipoproteinů, esterů cholesterolu a triglyceridů se současným mírným poklesem ostatních lipidových frakcí, s výjimkou fosfolipidů a PEFA, jejichž obsah se s rozvojem jaterního kómatu ještě více zvyšuje.

Při porovnání indexů lipidové peroxidace s lipidovým spektrem krevního séra v dynamice onemocnění je zaznamenána přímá korelace mezi intenzitou lipidové peroxidace na jedné straně a obsahem NEFA, mono- a diglyceridů, fosfolipidů a triglyceridů na straně druhé, přičemž indexy těchto lipidových frakcí jsou čím vyšší, tím intenzivnější je luminiscence krevního séra a čím vyšší je obsah MDA.

Mnoho autorů také zahrnuje hypoxii mezi faktory, které zvyšují procesy peroxidace lipidů.

Během hypoxie dochází k částečnému narušení membránové struktury, hromadění redukovaného železa a vytváření podmínek pro zvýšenou peroxidaci lipidů.

Studie prokázaly přítomnost hypoxie u pacientů s virovou hepatitidou. Povaha hypoxie nebyla definitivně objasněna. Předpokládá se, že dochází k rozvoji cirkulární hypoxie s lokální poruchou krevního oběhu v játrech a tkáňové hypoxie v důsledku snížení aktivity oxidačně-redukčních procesů. M. V. Melk prokázal přímý vztah mezi stupněm intoxikace a závažností hypoxie.

Fenomény hypoxie, akumulace železa, nenasycených mastných kyselin a výrazné změny v lipidovém spektru vytvářejí nezbytné podmínky pro zvýšenou lipidovou peroxidaci u virové hepatitidy.

Neméně významné pro zvýšení lipidové peroxidace mohou být poruchy antioxidačních systémů - supresory procesů. Za fyziologických podmínek antioxidanty snižují intenzitu lipidové peroxidace. Někteří vědci spojují antioxidační vlastnosti s určitými látkami, jako je tokoferol, steroidní hormony. Jiní se domnívají, že antioxidační vlastnosti jsou inherentní souhrnu lipidových složek, jejichž vzájemný vliv vede ke změně antioxidačních vlastností.

Bylo prokázáno, že látky bohaté na sulfhydrylové (SH) skupiny mohou neutralizovat škodlivé účinky produktů lipidové peroxidace. Tento mechanismus neutralizace toxických peroxidů však nemůže probíhat u virové hepatitidy, protože obsah sulfhydrylových skupin u tohoto onemocnění prudce klesá. Obzvláště nízké hladiny SH skupin v krevním séru jsou pozorovány u masivní nekrózy jater s fatálním koncem. V důsledku toho je zvýšená lipidová peroxidace a akumulace toxických peroxidů, které způsobují poškození buněčných membrán u virové hepatitidy, spojena se snížením aktivity antioxidačních systémů.

Provedené studie tak umožnily prokázat významné poruchy metabolismu lipidů u virové hepatitidy, jejichž podstatou je zvýšení obsahu NEFA, mono-, di- a triglyceridů a volného cholesterolu v krevním séru a zvýšení procesů peroxidace lipidů. Tyto poruchy jsou úměrné závažnosti patologického procesu v játrech. Lze předpokládat, že v důsledku pronikání viru do epiteliálních buněk jater a jeho následné interakce se substráty buňky dochází k řetězovým radikálovým reakcím, které působí jako iniciátory peroxidace lipidů - nejdůležitějších složek buněčných membrán. Hydroxylové skupiny, které se v tomto případě tvoří, způsobují vznik "děr" v hydrofobní bariéře biologické membrány. V první řadě se zvyšuje propustnost membrán pro ionty vodíku, draslíku, sodíku a vápníku. Buňky ztrácejí biologicky aktivní látky, včetně enzymů. Biologický potenciál hepatocytů se snižuje. Aktivují se lysozomální proteinázy, které se mohou stát konečnou fází odumírání jaterního parenchymu.

Lysozomální proteolytické enzymy a autolýzní syndrom

Lysosomy obsahují více než 60 hydrolytických enzymů (včetně katepsinů A, B, D, C), schopných rozkládat biologicky aktivní sloučeniny všech hlavních tříd a tím způsobovat buněčnou smrt. Dnes však převládá myšlenka, že lysosomy jsou „vakem“ obsahujícím vše potřebné pro život buňky.

Intracelulární proteolýza hraje důležitou roli v imunitních reakcích, syntéze a rozkladu fyziologicky aktivních látek. Například bylo prokázáno, že kyselé hydrolázy se podílejí na tvorbě izoforem některých enzymů, stejně jako hormonálních látek proteinové povahy (tyroxin, inzulin atd.). Reakce probíhající v lysozomech za fyziologických podmínek lze charakterizovat jako omezenou autolýzu, která je nedílnou součástí kontinuálního procesu obnovy buněk. Bylo získáno mnoho údajů o roli lysozomů a lysozomálních enzymů v urychlení procesů exfoliace a lýzy funkčně nevhodných buněk. Energie a plastický materiál uvolněný v tomto procesu se využívá při konstrukci nových buněčných struktur. Lysozomy tak „uvolňují cestu“ pro intracelulární regeneraci a uvolňují buňku od produktů rozpadu. Strukturní izolace kyselých hydroláz uvnitř lysozomů má velký biologický význam, protože poskytuje fyziologickou ochranu intracelulárních proteinů před destruktivním působením jejich vlastních enzymů. Přítomnost inhibitorů proteolýzy v buňce poskytuje dodatečnou ochranu. V současné době jsou známy inhibitory katepsinů B, C, D a dalších proteolytických enzymů.

Hlavní roli může hrát pH prostředí, koncentrace vápenatých a sodných iontů. Lysozomální hydrolázy se obzvláště snadno aktivují, když se pH posune na kyselou stranu, protože v kyselém prostředí se hydrolázy nejen aktivují, ale také se podporuje denaturace proteinových substrátů, čímž se usnadňuje jejich rozklad lysozomálními enzymy. Stav lysozomálních membrán je pro aktivaci lysozomálních hydroláz obzvláště důležitý. Se zvýšenou propustností těchto membrán nebo v případě jejich ruptury může být kontakt mezi enzymy a substráty obzvláště snadný. V tomto případě mohou kyselé hydrolázy difundovat do cytoplazmy a způsobit hydrolytický rozklad buněk. Lze předpokládat, že podobné podmínky vznikají i u virové hepatitidy, zejména v případech doprovázených masivní nekrózou jater.

Provedené studie umožnily odhalit velmi důležité posuny v systému proteolytické a antiproteolytické aktivity krevního séra u virové hepatitidy u dětí. Podstata těchto posunů spočívá v tom, že v akutním období onemocnění dochází k pravidelnému zvýšení aktivity kyselé RNázy, leucinaminopeptidázy, katepsinů D, C a v menší míře katepsinu B. Současně aktivita jejich inhibitoru - a2-makroglobulinu - vykazuje výraznou tendenci k poklesu.

Zaznamenané změny jsou výraznější u těžkých forem onemocnění než u mírných. S poklesem klinických projevů onemocnění a obnovou funkční kapacity jater se aktivita lysozomálních enzymů snižuje, zatímco aktivita a2-makroglobulinu se zvyšuje a během rekonvalescence se blíží normálním hodnotám, ale pouze u mírných forem onemocnění.

Zvýšená aktivita lysozomálních enzymů naznačuje prudký nárůst propustnosti lysozomálních membrán – „ukládání“ proteolytických enzymů. Vytvářejí se podmínky pro destruktivní působení enzymů na jaterní parenchym postižený virem. V případech, které se vyskytují bez masivní nekrózy, je však destruktivní působení lysozomálních hydroláz omezeno zachovanou strukturální organizací buňky a zřejmě absencí optimálních podmínek prostředí (pH, koncentrace K+, Ca2+, Na2+ atd.), jakož i omezujícím účinkem inhibičních systémů.

Při masivní a submasivní nekróze v důsledku hlubokých dystrofických procesů v jaterním parenchymu je obzvláště prudce snížena syntéza inhibitoru lysozomální proteinázy, a2-makroglobulinu, a je zaznamenán posun pH na kyselou stranu, vznikají optimální podmínky pro aktivaci a uvolňování kyselých hydroláz z lysozomálních vakuol. Konečnou fází jejich působení může být autolýza jaterního parenchymu.

V raných stádiích nekrobiózy, v období „živá buňka“ – „mrtvá buňka“, dochází k intenzifikaci autolytických procesů jak v důsledku zvýšení „napadatelnosti“ proteinů enzymy, tak v důsledku zvýšení aktivity proteolytických enzymů. Při hlubší nekrobióze (hlavně v období „mrtvá buňka“ – „nekrotická buňka“) se aktivita proteolytických enzymů snižuje v důsledku jejich vlastního rozpadu, navíc se prudce snižuje schopnost proteináz ovlivňovat proteiny, protože dochází ke koagulaci proteinů a mohou se tvořit stabilní, špatně rozpustné sloučeniny. Je zřejmé, že u virové hepatitidy dochází ke komplexním interakcím mezi procesy nekrobiózy, koagulace a proteolýzy. Nekrobióza a proteolýza se v buňkách zřejmě vyvíjejí současně a vzájemně se posilují. V tomto případě mohou proteolytické enzymy pravděpodobně změnit fyzikálně-chemický stav buněčných struktur, což způsobuje jejich degeneraci, a to zase přispívá ke zvýšené proteolýze. Vzniká začarovaný kruh – hepatocyt se stává „obětí“ vlastních proteolytických systémů.

Z analýzy výsledků stanovení aktivity trypsinových proteináz v krvi vyplývají důležité závěry,

U virové hepatitidy je v akutním období onemocnění aktivita trypsinových proteináz nižší než obvykle a u těžkých forem onemocnění není stanovena vůbec. Snížení aktivity trypsinových proteináz lze vysvětlit obzvláště prudkým zvýšením obsahu jejich inhibitoru v krevním séru - 1-antitrypsinu, jehož aktivita v mírných formách překračuje normu 0,5-2krát a v těžkých formách 2-3krát.

S ústupem klinických projevů virové hepatitidy a normalizací jaterních testů se aktivita inhibitoru trypsinových proteináz snižuje, zatímco aktivita sérových proteolytických enzymů se zvyšuje a blíží se normě. K úplné normalizaci trypsinových proteináz dochází 15.–20. dne onemocnění bez ohledu na závažnost onemocnění a jejich inhibitoru 25.–30. dne onemocnění a pouze u mírných forem.

U pacientů s fulminantní hepatitidou v prekomatózním a zejména komatózním období začíná prudce stoupat aktivita trypsin-like proteináz, zatímco aktivita inhibitoru rapidně klesá.

Zvýšení aktivity α1-antitrypsinu v příznivém průběhu virové hepatitidy máme tendenci považovat za ochrannou reakci zaměřenou na potlačení aktivity trypsinových proteináz - trypsinu, kalikreinu, plazminu atd. Tuto pozici potvrzují nízké hladiny aktivity sérových proteináz v mírných, středně těžkých a těžkých formách, které nejsou doprovázeny nekrózou jater.

Odlišný obraz je pozorován u pacientů s masivní nekrózou jater, rozvojem jaterního kómatu a následnou smrtí. V těchto případech je prudký pokles aktivity inhibitoru doprovázen stejně prudkým zvýšením aktivity trypsinových proteináz v krvi, což vytváří optimální podmínky pro jejich patologické působení. Je známo, že zvýšení aktivity trypsinových proteináz vede ke zvýšené tvorbě jejich prekurzorů - biologicky aktivních látek kininů (bradykinin, kalidin), které prudce zvyšují propustnost cévní stěny, snižují krevní tlak a diurézu, způsobují bolest, astma a palpitace. Existuje mnoho důvodů se domnívat, že kininy aktivované proteolytickými enzymy v krvi hrají důležitou roli v patogenezi jaterního kómatu a zejména ve vzniku hemoragického syndromu u virové hepatitidy. V důsledku zvýšené propustnosti lysozomálních membrán v akutním období virové hepatitidy se tedy v krevním séru prudce zvyšuje aktivita tkáňových kyselých proteináz - RNázy. leucinaminopeptidáza (LAP), katepsiny B a C. V případě příznivého průběhu virové hepatitidy je destruktivní působení proteináz omezeno zachovanou strukturní organizací hepatocytů, dostatečnou produkcí 1-antitrypsinu a α2-makroglobulinu a případně absencí optimálních podmínek prostředí (pH, koncentrace iontů atd.).

V maligní formě se v důsledku hlubokých destruktivních procesů v jaterním parenchymu, narušení organizace subcelulárních struktur a prudkého poklesu obsahu inhibitorů proteolýzy vytvářejí optimální podmínky pro uvolňování kyselých hydroláz z lysozomálních vakuol a jejich destruktivní účinek na proteinové substráty uvnitř hepatocytů. Tomu do jisté míry napomáhá posun pH na kyselou stranu, akumulace sodných a vápenatých iontů v hepatocytech. Konečnou fází účinku lysozomálních hydroláz u pacientů s fulminantní hepatitidou je autolýza jaterního parenchymu s rozkladem vlastních proteinů na jednodušší látky - aminokyseliny a peptidy. Klinicky se to projevuje zmenšením velikosti jater a hmotnosti jaterního parenchymu, rychlým nárůstem intoxikačních příznaků a rozvojem jaterního kómatu. Pokles aktivity lysozomálních enzymů na nulu po akutním zmenšení velikosti jater během období hlubokého jaterního kómatu naznačuje úplnou destrukci lysozomálního aparátu hepatocytu s následným ukončením jeho funkční aktivity.

Zdá se, že toto je hlavní patogenetický význam lysozomálních hydroláz u virové hepatitidy, doprovázené masivní nebo submasivní nekrózou jater.

Role buněčné imunity v patogenezi masivní nekrózy jater

Je známo, že buněčné imunitní reakce mají významný význam pro určování průběhu virové hepatitidy. Bylo navrženo, že v důsledku poškození jaterních buněk virem a jejich reorganizace za účelem syntézy virových proteinů dochází k autoimunitním reakcím proti jaterním buňkám, přičemž patologický proces se vyvíjí jako hypersenzitivita opožděného typu s převahou buněčných autoimunitních reakcí. Podstata těchto reakcí spočívá v tom, že v důsledku interakce viru a hepatocytů se na jejich povrchu objevují virově indukované antigeny; T-buňky, které tyto nové determinanty rozpoznávají, ničí infikované hepatocyty. Virus se z buněk uvolní a následně infikuje další hepatocyty. V důsledku toho se jaterní buňky zbavují viru za cenu vlastní smrti. Kromě toho v důsledku stimulace T-buněk poškozenými hepatocyty dochází k aktivaci B-buněk, které reagují na povrchové antigeny hepatocytů, včetně jaterně specifického lipoproteinu. Dochází k syntéze protilátek proti tomuto makrolipoproteinu, který je považován za normální složku intaktních membrán hepatocytů. Tyto protilátky se po dosažení jater vážou na povrch hepatocytů. Vzhledem k tomu, že nejpravděpodobnějším mechanismem vedoucím k nekróze je vazba komplementu, předpokládá se také aktivace K-buněk. Podle těchto konceptů je patologický proces u těžkých forem virové hepatitidy způsoben nikoliv ani tak replikací a cytotoxickým účinkem viru, jako spíše reakcí imunokompetentních buněk na antigenní determinanty.

HM Veksler a kol. studovali cytotoxickou funkci lymfocytů na modelu regenerujících se hepatocytů kultivovaného explantátu biopsie jaterní tkáně pacientů s hepatitidou B (1973). Studie odhalily zřetelný cytotoxický účinek lymfocytů na jaterní buňky u 55 % pacientů s akutní virovou hepatitidou a u 67 % pacientů s jaterní cirhózou. Kromě toho krevní sérum bohaté na HBsAg a purifikovaný preparát HBsAg stimulovaly proliferaci buněk v kulturách biopsie jaterní tkáně a žlučovodů.

Na základě výsledků těchto studií začali hepatologové věřit, že nejdůležitějším, ne-li rozhodujícím faktorem rozvoje masivní nekrózy jater je aktivita imunokompetentních buněk ve vztahu k imunogenním antigenním determinantám viru. V důsledku toho lze virovou hepatitidu, včetně jejích těžkých forem, považovat za imunologické onemocnění způsobené reakcí imunokompetentních buněk. Je třeba předpokládat, že u pacientů s masivní nekrózou jater převládají v hepatocytech zejména aktivní plnohodnotné virové částice. Podle tohoto pohledu je hlavním mechanismem rozvoje nekrózy jater imunitní cytolýza, která způsobuje odumření parenchymové hmoty jater. Vzhledem k tomu, že u většiny pacientů s hepatitidou se vyskytují známky senzibilizace na jaterně specifický lipoprotein, začal být mechanismus senzibilizace na membránový antigen jaterních buněk považován za hlavní autoimunitní proces společný pro všechny typy onemocnění a s největší pravděpodobností se stává příčinou dlouhodobého poškození jater.

Navzdory těmto údajům je však mnoho hepatologů při interpretaci získaných výsledků s ohledem na cytotoxicitu opatrných. Faktem je, že fenomén lymfocytární cytotoxicity je univerzálně rozšířený proces a neměl by být nutně považován za hlavní článek v patogenezi onemocnění. Je také nutné vzít v úvahu skutečnost, že u zemřelých pacientů s fulminantní masivní nekrózou jater nelze při pitvě a morfologickém vyšetření detekovat masivní lymfocytární infiltraci; zároveň jsou odhalena souvislá pole nekrotického jaterního epitelu bez resorpce a lymfomonocytární agrese.

Výsledky studie ukázaly, že v akutním období hepatitidy B je v krvi detekován jak povrchový antigen HBs, tak antigen E, související s vnitřní membránou viru. Cirkulace antigenu E je krátkodobá (během prvních 2 týdnů onemocnění) a později se objevují protilátky - anti-HBE. Obecně byly složky e-systému, tj. HBeAg a anti-HBe, detekovány u 33,3 % vyšetřených. Cirkulace HBsAg v krvi se ukázala být delší (v průměru 31 dní); zároveň byly titry HBsAg u pacientů se středně těžkou formou vyšší než u pacientů s mírnou formou. Protilátky proti HBsAg nebyly detekovány. U maligní varianty hepatitidy se u většiny vyšetřených na e-systém na samém začátku onemocnění objevil v krvi spolu s HBeAg i HBsAg, ale s rozvojem prekomátu a kómatu se virové antigeny v krvi již neprokazují. Na pozadí cirkulace virových složek jsou v dynamice hepatitidy B pozorovány změny v kvantitativních poměrech subpopulací lymfocytů. V první a druhé dekádě onemocnění, tj. na vrcholu onemocnění, se tedy hladina E-POC u všech forem onemocnění významně snižuje jak v procentech, tak v absolutních hodnotách. Ve čtvrté dekádě se u lehkých a středně těžkých forem množství E-POC zvyšuje na normální hodnotu, u těžké formy onemocnění se obsah E-POC v tomto období ještě nenormalizoval a činí 47,5 ± 6,2 % (1354,9 ± 175,3 buněk/mm3 ⁾. Obsah B-buněk se spolehlivě zvyšuje na vrcholu hepatitidy pouze u lehké formy a u středně těžkých a těžkých forem kolísá v normálním rozmezí. V období rané rekonvalescence se u pacientů s těžkou formou zvyšuje obsah B buněk na 525,4 ± 98,9 buněk/mm3 ^oproti 383,9 + 33,2 buněk/mm3 ^na vrcholu onemocnění (p

Obsah T-lymfocytů, které hrají regulační roli ve vztahu mezi TT-buňkami, T- a B-buňkami (TM- a TG-buňky), závisí málo na závažnosti onemocnění. Charakteristickým rysem byl pokles počtu TM-buněk u lehkých a středně těžkých forem v průměru o 1,5krát oproti normě, což činilo 22,7±3,1 % (norma 36,8±1,2 %). Podíl TG-buněk zůstává během onemocnění neměnný: hladina na vrcholu onemocnění je 10,8±1,8 % (norma 10,7±0,8 %).

Reakce lymfocytů na univerzální mitogenní stimulátor PHA u pacientů s akutním cyklickým průběhem hepatitidy B zůstává blízká normálu; počet zralých T-lymfocytů na vrcholu onemocnění je 57,2 ± 3,6 % s normou 62,0 ± 2 %.

Specifická reaktivita T-lymfocytů na stimulaci HBsAg se zvyšuje s rekonvalescencí: frekvence pozitivních výsledků RTML se zvyšuje ze 42 % v prvních dvou týdnech onemocnění na 60 % ve 4. týdnu. Průměrný migrační index je 0,75±0,05 (normální 0,99+0,03). V důsledku toho je specifická senzibilizace na povrchový antigen hepatitidy B detekována u 86 % pacientů. Při následném vyšetření ve 3.–9. měsíci po akutní hepatitidě B přetrvává u poloviny rekonvalescentů inhibice migrace leukocytů během in vitro stimulace HBsAg.

Ve srovnání s benigními formami onemocnění mají u maligních forem reakce buněčné a humorální imunity u pacientů řadu charakteristických rysů. Obsah E-POC, který je v prekomatu poměrně nízký, se vyznačuje stálým poklesem a během období kómatu je téměř 2krát nižší než normálně, zatímco počet B buněk je 2krát vyšší než normálně. Kvantitativní obsah subpopulací aktivního E-POC a stabilního E-POC se mění jen málo jak v dynamice onemocnění, tak ve srovnání s počtem u zdravých pacientů. Souběžně s poklesem počtu T buněk se počet nulových buněk zvyšuje 3krát oproti normě. U maligní hepatitidy, v období rozvoje masivní nekrózy jater a zejména jaterního kómatu, dochází k úplné neschopnosti lymfocytů podstoupit blastickou transformaci pod vlivem fytohemaglutininu, stafylokokového endotoxinu a HBsAg z důvodu jejich funkční méněcennosti. Lze konstatovat, že u virové hepatitidy, zejména u maligní formy, dochází k hrubému poškození lymfocytů.

Prezentované údaje naznačují významné poruchy buněčné imunity u pacientů s virovou hepatitidou, doprovázené masivní nekrózou jater. Povaha zjištěných poruch zůstává nejasná. Mohou naznačovat defekt buněčné imunity u pacientů s maligními formami virové hepatitidy, ale je pravděpodobnější, že k těmto změnám dochází v důsledku poškození imunokompetentních buněk periferní krve toxickými metabolity. V této souvislosti vyvstává otázka: jak degenerativně změněné lymfocyty s patologicky změněnými membránami, neschopné blastové transformace a migrace, s tak prudkým kvantitativním poklesem, mají destruktivní účinek na jaterní parenchym, až po jeho úplnou nekrózu a lýzu. Proto hypotéza autoimunitní agrese za účasti imunokompetentních buněk vyžaduje další hloubkové studium.

Úloha autoprotilátek v patogenezi nekrózy jater u virové hepatitidy

Moderní představy o autoimunitní povaze poškození jater jsou založeny na velmi častém detekci antiorgánových protilátek u virové hepatitidy. Mnoho autorů se domnívá, že autoprotilátky jsou častěji detekovány u těžkých forem onemocnění.

Jednoduchá detekce protilátek proti orgánům cirkulujících v krvi však zatím neurčuje jejich skutečnou roli v patogenezi onemocnění. Slibnější v tomto ohledu jsou metody studia imunomorfologických změn přímo v jaterní tkáni. V jedné z prvních prací o imunopatochemickém studiu jaterní tkáně u hepatitidy byly použity protilátky značené fluorescenčními barvivy proti lidskému γ-globulinu. Bylo prokázáno, že při akutní virové hepatitidě se v jaterní tkáni neustále nacházejí buňky obsahující γ-globulin, které se nacházejí především v portálních traktech a sinusoidách uvnitř lalůčků. Podle F. Paronetta (1970) buňky syntetizující γ-globuliny nesouvisí s virem; jejich počet je propojen se stupněm destrukce jaterní tkáně. Výsledky těchto studií byly potvrzeny především pracemi z posledních let, kde byla použita značená monovalentní séra obsahující protilátky proti IgA, IgG, IgM.

Pro zjištění role autoagrese ve vývoji masivní jaterní nekrózy u dětí byly provedeny histochemické a imunofluorescenční studie jaterní tkáně 12 dětí, které zemřely na jaterní kóma (8 z nich mělo masivní jaterní nekrózu, 2 měly submasivní nekrózu a 2 měly subakutní aktivní obrovskobuněčnou cholestatickou hepatitidu). Kromě obecně uznávaných metod morfologického a histochemického studia byla použita přímá verze Coonsovy metody.

Humorální imunitní faktory (imunoglobuliny a autoprotilátky) byly studovány u 153 pacientů s virovou hepatitidou. Těžká forma onemocnění byla u 12, středně těžká u 48, lehká u 80; 13 dětí trpělo virovou hepatitidou v latentní nebo anikterické formě.

Stanovení cirkulujících protilátek proti orgánům bylo prováděno opakovaně v dynamice onemocnění. Ve stejných sérech byla studována hladina IgA a IgM.

Orgánové protilátky proti játrům a hladkému svalstvu střeva byly stanoveny PGA reakcí podle Boydena, obsah imunoglobulinů metodou jednoduché radiální difúze v agaru. Statistické zpracování výsledků bylo provedeno pomocí vícekanálového systému pro jednorázové a vícenásobné sérologické reakce s přihlédnutím k negativním výsledkům.

Použitá metoda statistického zpracování je založena na logaritmicky normálním rozdělení titrů protilátek; pořadová čísla ředění v sérii zkumavek jsou rozdělena podle normálního zákona. Průměrování v sérii bylo provedeno po stanovení polohy zkumavky s hodnocením reakce 2+ v každém řádku a s přihlédnutím k negativním výsledkům, díky čemuž byl do zpracování zapojen veškerý materiál.

Spolehlivost rozdílu mezi výškou titrů protilátek v různých skupinách pacientů byla vypočítána pomocí Studentova kritéria. Korelace mezi titry protilátek proti tkáním a obsahem imunoglobulinů v sérech byla stanovena na počítači pomocí standardního programu.

Výsledky studií ukázaly, že u zdravých jedinců jsou protilátky proti orgánům v titru 1:16 a vyšším detekovány jen zřídka; protilátky proti jaterní tkáni byly detekovány u 2 z 20 subjektů, protilátky proti ledvinové tkáni u 2 subjektů a protilátky proti hladkému svalstvu střeva u 1 subjektu. Z pacientů s virovou hepatitidou byly protilátky proti jaterní tkáni v diagnostickém titru (1:16) a vyšším detekovány u 101 (66 %) ze 153 subjektů, protilátky proti ledvinové tkáni u 13 (21,7 %) ze 60 subjektů a protilátky proti hladkému svalstvu střeva u 39 (26,4 %) ze 144 subjektů. Protilátky proti jaterní tkáni se u pacientů se středně těžkou a mírnou formou onemocnění vyskytovaly přibližně se stejnou frekvencí (u 36 ze 48 a 52 z 80) a významně méně často u pacientů s těžkou formou (u 4 z 12).

V cyklickém průběhu virové hepatitidy měla křivka titrů antihepatických protilátek u mírných a středně těžkých forem onemocnění výrazný vzestup v období poklesu klinických a biochemických projevů onemocnění. Křivka titrů protilátek proti hladkému svalstvu opakovala předchozí křivku, ale na nižší úrovni. Obrázek ukazuje, že se zvyšující se závažností onemocnění titry orgánových protilátek významně klesají a nejnižší titry protilátek byly u těžké formy virové hepatitidy. U pacientů s maligní formou byly titry protilátek proti jaterní tkáni obzvláště nízké a v období hlubokého jaterního kómatu nebyly autoprotilátky detekovány.

Následující výsledky byly získány během simultánní studie hladiny imunoglobulinů v krevním séru.

U těžkých forem onemocnění, na vrcholu klinických projevů, byl zaznamenán mírný nárůst (1,5-1,8násobek oproti normě) koncentrace imunoglobulinů všech tříd, s obsahem IgM rovným 1,72±0,15 g/l - 13,87±0,77 g/l, IgA - 1,35±0,12 g/l. V období časné rekonvalescence byl statisticky významný pokles hladiny IgM. Zvýšená koncentrace IgA a IgG přetrvávala.

U pacientů s maligní formou měl během období hlubokého jaterního kómatu obsah imunoglobulinů tendenci klesat a v průměru dosahoval 1,58 oproti 2,25 g/l v prekomatózním období.

Výsledky korelační analýzy titrů protilátek proti játrům a imunoglobulinů umožnily stanovit vysokou korelaci mezi jaterními protilátkami a IgM (korelační koeficienty 0,9 a 0,8).

Vzhledem k tomu, že u virové hepatitidy jsou detekovány autoprotilátky (protilátkářské, buněčné, revmatoidní faktor atd.), může celkový pool imunoglobulinů zahrnovat i protilátky proti tkáním a buňkám hostitele. Je také známo, že u akutní virové hepatitidy se tvoří protilátky proti hladkému svalstvu IgM, takže je možné, že nižší hladina IgM u pacientů s hepatitidou B je vysvětlena nízkým obsahem protilátek proti orgánům v krevním séru. U pacientů s maligní formou, u kterých autoprotilátky nebyly detekovány nebo byly stanoveny v nízkých titrech, se jejich obsah s rozvojem hlubokého jaterního kómatu snižoval.

Výzkumná data tedy potvrzují možnost autoimunitních reakcí u virové hepatitidy u dětí. Účast autoprotilátek v patogenezi nekrózy jater je nepřímo potvrzena snížením titru cirkulujících autoprotilátek u těžších forem onemocnění, zejména u pacientů s maligní formou. Hloubka poškození jater u virové hepatitidy zřejmě koreluje se stupněm fixace protilátek na orgánu. Vyšší titry protilátek proti játrům a hladkému svalstvu u mírných forem virové hepatitidy mohou odrážet nízký stupeň jejich fixace.

Studie provedené metodou fluorescenčních protilátek rovněž naznačují zapojení jater do imunopatologického procesu virové hepatitidy. Všichni pacienti, kteří zemřeli na masivní a submasivní nekrózu jater, měli v jaterní tkáni, slezině a lymfatických uzlinách imunoglobuliny – buněčný obsah. Tyto buňky byly umístěny jak jednotlivě, tak ve skupinách kolem zbývajících hepatocytů, stejně jako v centrálních a intermediárních zónách vyprázdněných od jaterních buněk. Je charakteristické, že počet buněk obsahujících IgA, IgG a IgM byl přibližně stejný. Byly také detekovány skupiny luminiscenčních hepatocytů s imunoglobuliny fixovanými na jejich povrchu.

Na základě literárních údajů, které ukazují, že játra v postnatálním období se za normálních podmínek neúčastní imunogeneze, neobsahují plazmatické buňky a neprodukují imunoglobuliny, lze předpokládat, že v maligní formě jsou játra zahrnuta do imunopatologického procesu a že specifická luminiscence hepatocytárních skupin je zřejmě způsobena tvorbou komplexů antigen-protilátka. Je známo, že komplement nebo některé jeho složky po fixaci na komplex antigen-protilátka způsobují řadu patologických procesů, které přispívají k nekróze (intravaskulární koagulace krve, agregace leukocytů s narušením integrity jejich membrán a následným uvolněním hydrolytických enzymů lysozomů, uvolňování histaminu atd.). Je také možná možnost přímého škodlivého účinku fixovaných protilátek na hepatocyty.

Komplexní studie imunologických procesů u pacientů s virovou hepatitidou tedy naznačuje, že v reakci na četné antigeny, které vznikají během autolytického rozpadu, se v krevním séru pacientů hromadí antiorgánové protilátky, s největší pravděpodobností IgM. Vzhledem k tomu, že titr antiorgánových protilátek klesá se zvyšující se závažností onemocnění a komplexy antigen-protilátka se nacházejí v jaterních řezech ošetřených monovalentními anti-IgM, IgA a Ig-fluorescenčními séry, lze předpokládat, že u virové hepatitidy jsou autoprotilátky fixovány na jaterní tkáň. Tento proces je obzvláště intenzivní u těžkých forem onemocnění. Fixované autoprotilátky jsou schopny prohloubit patologický proces v játrech. Právě zde se pravděpodobně projevuje role orgánových protilátek v patogenezi jaterní nekrózy u virové hepatitidy.

Hypotéza patogeneze masivní nekrózy jater u virové hepatitidy

Výsledky komplexní studie procesů lipidové peroxidace, markerů, lysozomálních hydroláz v kombinaci s jejich inhibitory, imunitního stavu a autoimunitních posunů nám umožňují prezentovat patogenezi jaterní nekrózy následovně.

Viry hepatitidy díky svému tropismu k jaterním epiteliálním buňkám pronikají do hepatocytů, kde v důsledku interakce s biologickými makromolekulami (možná se složkami membrán endoplazmatického retikula schopnými účastnit se detoxikačních procesů, analogicky s jinými škodlivými činidly, jak bylo prokázáno v souvislosti s tetrachlormethanem) vznikají volné radikály, které působí jako iniciátory lipidové peroxidace buněčných membrán. Prudký nárůst lipidové peroxidace vede ke změně strukturní organizace lipidových složek membrán v důsledku tvorby hydroperoxidových skupin, což způsobuje vznik „děr“ v hydrofobní bariéře biologických membrán a v důsledku toho zvýšení jejich propustnosti. Biologicky aktivním látkám je umožněn pohyb podél koncentračního gradientu. Vzhledem k tomu, že koncentrace enzymů uvnitř buněk je desítky a dokonce i několik tisíckrát vyšší než v extracelulárním prostoru, zvyšuje se v krevním séru aktivita enzymů s cytoplazmatickou, mitochondriální, lysozomální a dalšími funkcemi, což nepřímo naznačuje snížení jejich koncentrace v intracelulárních strukturách, a v důsledku toho snížený bioenergetický režim chemických transformací. Nahrazení intracelulárního draslíku ionty sodíku a vápníku zvyšuje narušení oxidativní fosforylace a podporuje rozvoj intracelulární acidózy (akumulace H-iontů).

Změněná reakce prostředí v hepatocytech a narušení strukturální organizace subcelulárních membrán vede k aktivaci a uvolňování kyselých hydroláz (RNAázy, DNAázy, katepsinů atd.) z lysozomálních vakuol. Tomu do jisté míry napomáhá snížení aktivity inhibitorů proteináz - a2-makroglobulinu a a1-antitrypsinu. Působení proteolytických enzymů nakonec vede k rozpadu jaterních buněk s uvolněním proteinových složek. Mohou působit jako autoantigeny a spolu s hepatotropním virem stimulovat tvorbu specifických antihepatických protilátek schopných napadat jaterní parenchym. To se může stát konečnou fází vzniku nevratných změn v jaterním parenchymu. Problematika senzibilizace T a B lymfocytů a jejich účast v patogenezi masivní jaterní nekrózy vyžaduje další studium.

Produkty lipidové peroxidace, u kterých se nyní prokázalo, že řídí propustnost buněčných membrán, spouštějí patologický proces. Výsledky výzkumu prokázaly prudký nárůst peroxidačních procesů od prvních dnů virové hepatitidy.

Hypotézu o roli peroxidace lipidů a buněčné smrti obecně předložili a zdůvodnili Yu. A. Vladimirov a A. I. Archakov (1972). Podle této hypotézy za podmínek dostatečného přístupu kyslíku dochází u jakéhokoli typu poškození tkáně v určité fázi k řetězcové radikálové oxidaci lipidů, což poškozuje buňku v důsledku prudkého narušení propustnosti buněčných membrán a inaktivace životně důležitých enzymů a procesů. Mezi důsledky nadměrné tvorby lipidových peroxidů může mít podle autorů významný význam akumulace Ca2+ v buňkách, časné přerušení oxidativní fosforylace a aktivace lysozomálních hydroláz.

Studie ukázaly, že u virové hepatitidy dochází k prudkému zvýšení aktivity kyselých hydroláz a je pozorován přirozený pohyb elektrolytů podél koncentračního gradientu.

V navrhované hypotéze patogeneze nekrózy jater je bezprostřední příčinou úmrtí hepatocytů v raných stádiích onemocnění disociované reakce oxidativní fosforylace. Tento proces probíhá za účasti lysozomálních hydroláz a v počáteční fázi má s největší pravděpodobností omezený charakter s autolytickým rozpadem jednotlivých hepatocytů a uvolňováním antigenních komplexů. Později však proces nabývá lavinového charakteru. Existuje několik důvodů pro tento mechanismus vývoje procesu.

Zaprvé, lipidová peroxidace má ze své podstaty řetězový lavinový charakter, takže na vrcholu onemocnění se hromadí dostatečné množství toxických peroxidových produktů. Ty způsobují polymeraci proteinů, ničí sulfhydrylové skupiny enzymů, narušují strukturní organizaci buněčných membrán, což nakonec vede k úplnému rozpojení oxidativní fosforylace. Zadruhé, na vrcholu onemocnění je zaznamenána obzvláště vysoká aktivita lysozomálních hydroláz: jejich patologické působení je usnadněno úplnou strukturální dezorganizací buňky a prudkým poklesem aktivity inhibitorů proteolýzy. A konečně, v tomto období se v krvi hromadí dostatečně vysoké titry antihepatických protilátek, které ovlivňují jaterní parenchym.

Vývoji masivní jaterní nekrózy předchází intenzivní produkce viru, o čemž svědčí přítomnost HBsAg a HBeAg v krvi v nejranějších stádiích vývoje maligní formy hepatitidy. Současně počet T-lymfocytů stabilně klesá se zřetelným nárůstem obsahu B-lymfocytů a je zaznamenáno uvolňování vysokých koncentrací imunoglobulinů, zejména IgM, do krevního oběhu. Tato data dobře korelují s údaji, že mnoho pacientů s maligní hepatitidou B má nadbytek anti-HBg-IgM, zatímco při příznivém průběhu onemocnění jsou anti-HBe v akutním období detekovány extrémně zřídka.

Nedostatečnou a krátkodobou detekci antigenů HBV v krvi u fulminantní hepatitidy lze obtížně vysvětlit náhlým zastavením jejich produkce; s největší pravděpodobností se sice produkují v dostatečném množství, ale v krvi a játrech jsou blokovány nadbytkem protilátek, jak ukazuje detekce komplexů HBsAg-anti-HBs v krvi, pokles titrů humorálních autoprotilátek a fixace imunoglobulinů na hepatocytech u zemřelých na masivní nekrózu jater. Lze se domnívat, že v důsledku masivní invaze infekčního agens (obvykle u pacientů, kteří dostali transfuze krve a jejích složek) dochází v těle k silné imunitní reakci typu IgM, která málo závisí na vlivu T buněk a vede k blokování viru in situ, a v důsledku toho k úmrtí infikované buňky. Vzhledem k masivní invazi viru dochází také k masivní destrukci epiteliální tkáně v důsledku mechanismů znázorněných na diagramu.

Snížení počtu T buněk, zejména u pacientů v kómatu, stejně jako paréza funkční kapacity lymfocytů (tvorba růžic v toastech RBTL a RTML, nedostatek redistribuce v subpopulacích T lymfocytů; a zvýšení propustnosti lymfocytárních membrán se stávají sekundárními jevy v důsledku toxického účinku metabolitů a radikálů neúplného mezilehlého metabolismu na imunokompetentní buňky.

Závěrem je třeba zdůraznit, že výše uvedenou hypotézu o patogenezi těžkých forem onemocnění lze rozšířit i na případy virové hepatitidy s příznivým průběhem, s jedinou zvláštností, že všechny patogenetické články se realizují na kvalitativně odlišné úrovni. Na rozdíl od maligní formy nejsou při příznivém průběhu virové hepatitidy procesy lipidové peroxidace tak výrazně zesíleny: aktivace kyselých hydroláz vede pouze k omezené autolýze s nevýznamným uvolněním antigenního komplexu, tedy bez masivní autoagrese. To znamená, že všechny patogenetické články s příznivým výsledkem se realizují v rámci zachované strukturální organizace jaterního parenchymu a adekvátnosti obranných systémů, a proto proces nemá tak destruktivní sílu jako u fulminantní hepatitidy.

Příznaky maligní hepatitidy

Klinické příznaky maligní hepatitidy závisí na prevalenci masivní jaterní nekrózy, rychlosti jejího vývoje a stádiu patologického procesu. Obvykle se rozlišuje mezi počátečním obdobím onemocnění nebo obdobím prekurzorů, okamžikem rozvoje masivní jaterní nekrózy (který obvykle odpovídá stavu prekomu) a obdobím rychle postupující dekompenzace jaterních funkcí, klinicky projevující se kómatem I. a kómatem II.

Onemocnění často začíná akutně - tělesná teplota stoupne na 38-39 °C, objeví se letargie, adynamie, někdy ospalost, následovaná záchvaty úzkosti nebo motorického neklidu. Vyjadřují se dyspeptické poruchy: nevolnost, zvracení (často opakované), někdy průjem. Ne všechny tyto příznaky se však objevují první den onemocnění. U námi sledovaných pacientů byl akutní nástup pozorován u téměř 70 %, opakované zvracení u poloviny, úzkost s záchvaty ospalosti u 40 %, průjem u 15 % pacientů. V některých případech na začátku onemocnění zcela chyběly příznaky intoxikace a za nástup onemocnění byl považován výskyt žloutenky. Délka preikterického období u maligní formy je krátká: až 3 dny u 50 %, až 5 dní u 75 % pacientů.

S výskytem žloutenky se stav pacientů rychle zhoršuje: příznaky intoxikace se zvyšují, zvracení se stává častým a s příměsí krve. Žloutenku doprovází rychle progredující hemoragický syndrom, zmenšuje se velikost jater a objevují se příznaky kardiovaskulárního selhání.

Neuropsychiatrické poruchy. Hlavním a nejčasnějším klinickým příznakem rozvíjející se maligní formy u malých dětí je psychomotorický agitovanost, která se vyznačuje silnou úzkostí, bezdůvodným pláčem a křikem. Záchvaty trvají hodiny a obvykle se vyskytují v noci. Dítě pobíhá, žádá o zvednutí, hledá matčin prs, chamtivě se snaží sát, ale pak prs okamžitě s pláčem odmítá, kope nohama a otáčí hlavu. Příčinou této agitovanosti je s největší pravděpodobností léze subkortikálních center, která se projevuje v raných stádiích onemocnění dezinhibicí subkortikálních a bazálních ganglií. S rozvojem a prohlubováním jaterního selhání a vznikem jaterního kómatu dochází k inhibičnímu procesu, který se šíří do subkortikálních uzlin, mozkového kmene a mozkové kůry.

Četnost klinických příznaků v různých obdobích maligní virové hepatitidy (%)

Klinický příznak	Období
	Nástup onemocnění	Prekoma	Kóma
Letargie	100	100	100
Snížená chuť k jídlu, anšeksie	42,2	100	100
Opakované nebo vícenásobné zvracení	44,4	66,6	97,7
Zvracení s krví	17,7	66,6	86,6
Úzkost	64,4	86,6	95,5
Inverze spánku	26,6	42,2	64,4
Výkřiky	26,6	44,4	66,6
Křečový syndrom	22,22	53,3	84,6
Zvýšená tělesná teplota	48,8	31,3	46,6
Tachykardie	45,4	81,5	85,2
Toxický dech	13 3	55,5	86,6
Hemoragické vyrážky	40	62,2	66,6
Pastózní utěrka	17,7	33,3	41,5
Nadýmání	26,6	64,4	91,5
Ascites	-	4.4	8,8
Zápach jater	-	28,8	40,0
Příznak prázdného hypochondria	-	6,8	60,4
Anurie	-	_	31.1
Melena	-	-	15,5
Plicní edém	-	-	13,5

U starších dětí a dospělých patří mezi příznaky naznačující poškození CNS duševní nestabilita, podrážděnost a dezorientace v čase a prostoru. Starší děti si mohou stěžovat na záchvaty melancholie, výpadky paměti a poruchy rukopisu. Další progrese uvedených symptomů může být doprovázena akutní psychózou a deliriem s motorickým neklidem, deliriem a halucinacemi. V konečné fázi onemocnění se pozoruje stav neklidu a křečí.

Podle výzkumných údajů byly u dětí v prvních měsících života změny v centrálním nervovém systému charakterizovány výskytem symptomů, jako je úzkost, křik, ospalost, třes brady, tonicko-klonické záchvaty, a v pokročilých případech byl zaznamenán pokles šlachových reflexů, zhoršené vědomí a často i výskyt různých patologických reflexů (proboscis, Babinského příznak, klonus nohou).

„Mlokotavý“ tremor charakteristický pro maligní formu u dospělých, kterému mnoho autorů připisuje zásadní význam pro diagnózu hrozícího jaterního kómatu, se u malých dětí nepozoruje. Obvykle se u nich objevují mimovolní chaotické záškuby prstů, méně často rukou. Mnoho z uvedených příznaků naznačujících poškození centrálního nervového systému se objevuje ještě před nástupem prekomatózního stavu, ale nejčastěji a nejplněji se projevuje v komatózním období.

Zvracení je charakteristickým příznakem maligní hepatitidy. Pokud se zvracení objeví v preikterickém období u mírných forem virové hepatitidy, pak se u pacientů s maligní formou opakuje po celou dobu onemocnění. U malých dětí je navíc neustále pozorována častá regurgitace. Na začátku onemocnění se zvracení obvykle objevuje po jídle, pití nebo užívání léků, poté se objevuje spontánně a často nabývá barvy kávové sedliny. Krev ve zvratcích se pozoruje pouze u pacientů s maligní formou. Tento příznak naznačuje výskyt závažných poruch v systému srážlivosti krve. Příměs krve může být zpočátku nevýznamná, tmavě hnědé zbarvení se pozoruje pouze u jednotlivých porcí zvratků, takže tento důležitý příznak se někdy nezaznamenává. Při silném krvácení do žaludku a střev, které se obvykle vyskytuje na vrcholu klinických projevů maligní formy, se zvratky zbarví intenzivněji a získají tmavě hnědou barvu. Objevuje se také tmavá dehtovitá stolice. U námi sledovaných dětí bylo opakované zvracení pozorováno u všech, zvracení s krví u 77 % a dehtovitá stolice (meléna) u 15 %.

Kromě toho bylo zaznamenáno krvácení z nosu, drobné hemoragie a dokonce i ekchymóza na kůži krku, trupu a méně často na končetinách.

Může se objevit krvácení do sliznice orofaryngu a děložní krvácení. Hemoragický syndrom je založen na prudkém narušení syntézy faktorů krevní koagulace v játrech a toxickém poškození cév. Velký význam se přikládá konzumní koagulopatii (intravaskulární koagulaci krve), která se vyskytuje na pozadí zvýšené aktivity prokoagulačních faktorů. Předpokládá se, že proces koagulace se provádí hlavně tromboplastinem uvolňovaným z nekrotických hepatocytů a případně i účinkem viru na endotelové buňky a krevní destičky.

Hemoragický syndrom lze považovat za typický příznak maligní formy hepatitidy B. Podle výzkumných údajů byly hemoragické vyrážky na kůži a viditelných sliznicích přítomny u 66,6 % pacientů a při morfologickém vyšetření byly ve všech případech s právním výsledkem zjištěny krvácení do vnitřních orgánů: častěji - pod pleurou, v epikardu, mozkové hmotě, plicích, játrech, žaludku a střevech, méně často - v ledvinách, slezině, brzlíku, někdy v nadledvinách, slinivce břišní, srdečním svalu a mesenteriu.

Zápach jater (Peachův foetor) lze také považovat za patognomický příznak maligní formy onemocnění. Obvykle se podobá zápachu čerstvých syrových jater. Nejlépe se detekuje dechem pacienta, ale moč, zvratky a špinavé prádlo mají přibližně stejný zápach. Předpokládá se, že tento příznak je způsoben poruchou metabolismu methioninu, v důsledku čehož se v krvi hromadí methylmerkaptan, který produkuje charakteristický zápach. Výskyt zápachu téměř vždy naznačuje těžké poškození jater, ale nevyskytuje se ve všech případech maligních forem hepatitidy. Tento příznak je pozorován pouze u třetiny pacientů.

Horečka se obvykle vyskytuje v terminálním období maligních forem, ale někdy se objevuje i v okamžiku akutního zmenšení jater, což nám umožňuje uvažovat o souvislosti mezi zvýšením tělesné teploty a rozpadem jaterního parenchymu. U pacientů s maligní formou onemocnění, které jsme sledovali, byla horečka zaznamenána ve 46,6 % případů. Tělesná teplota dosáhla 40 °C a vyšší. V terminálním období byla horečka perzistentní a nereagovala na antipyretika. Lze předpokládat, že hypertermie u těchto pacientů byla důsledkem těžkého poškození diencefalické oblasti s poruchou funkce termoregulačního centra.

U některých pacientů se onemocnění může projevit při normální tělesné teplotě. Někdy je výskyt horečky spojen s vrstvením interkurentního onemocnění - akutního respiračního onemocnění, zápalu plic atd.

Horečka v maligní formě nemá ze své podstaty žádné specifické znaky. Nejčastěji tělesná teplota stoupá postupně nebo stupňovitě. Existují případy, kdy rychle stoupá k vysokým hodnotám.

Syndrom bolesti lze připsat časným příznakům rozvíjející se maligní formy onemocnění. Dospělí si obvykle stěžují na tupou, bolestivou bolest v pravém hypochondriu. Někdy se objevují ostré bolesti, které v některých případech mohou připomínat záchvat žlučových kamenů nebo akutní zánět slepého střeva. Výskyt bolesti u malých dětí je primárně indikován ostrou úzkostí a periodickými výkřiky, při pokusu o palpaci jater se objevuje motorický neklid a výkřik se zesiluje.

Příčinami bolesti jsou s největší pravděpodobností nekróza a autolytický rozpad jaterního parenchymu. Méně významné je zřejmě poškození žlučovodů, pouzdra a slinivky břišní.

Akutní zmenšení velikosti jater je jedním z nejcharakterističtějších znaků vyvíjející se maligní formy. U zemřelých pacientů je zjištěno snížení hmotnosti orgánu 1,5-2 nebo dokonce 3krát. Je důležité věnovat pozornost rychlosti zmenšování velikosti jater a jejich konzistenci. V nejranějších stádiích onemocnění jsou játra obvykle stále zvětšená, ale jejich konzistence se stává méně hustou, až těstovitou. Poté začíná rychlé zmenšování jater a jeho rychlost odráží dynamiku vývoje masivní nekrózy jaterního parenchymu, jeho rozpadu a autolýzy. V případech akutní maligní formy se velikost jater obvykle zmenšuje poměrně rychle, doslova během 12-24 hodin, s dutým průběhem onemocnění - postupně, v spurtech, přičemž každé další zmenšení orgánu je doprovázeno zvýšením příznaků intoxikace. Někdy, s akutním průběhem onemocnění, není zmenšení velikosti jater tak rychlé - během 2-3 dnů; V některých případech, s bleskově rychlým průběhem, není možné tento proces detekovat, protože již při přijetí je velikost jater malá (jejich okraj je palpován u žeberního oblouku a má těstovitou konzistenci). Zmenšení velikosti jater je obvykle zaznamenáno i v případech jaterního kómatu u chronické hepatitidy. Tuto okolnost je třeba vzít v úvahu při diagnostice maligních forem.

Žloutenka se při výskytu maligní formy onemocnění rychle zhoršuje a dosahuje svého maximálního projevu v komatózním období. Maligní formy se však vyskytují i s relativně slabou žloutenkou. Obvykle se to stává při fulminantním průběhu onemocnění, kdy dochází k masivní nekróze v úplně počátečním, preikterickém období onemocnění, ale někdy se slabá žloutenka vyskytuje i v subakutním průběhu maligních forem. U těchto pacientů je však žloutenka na samém začátku onemocnění výrazná, poté před nástupem kómatu začíná slábnout a v komatózním období může být již slabá. Ve vzácných případech lze u maligních forem zaznamenat i recidivující charakter žloutenky.

Při hodnocení žloutenky jako ukazatele závažnosti je nutné zdůraznit, že u dětí prvního roku života je průměrný obsah bilirubinu v krvi s maligními formami spolehlivě nižší než u starších dětí s podobnými formami onemocnění. Podle našich údajů se tedy u malých dětí tento ukazatel na vrcholu maligní formy pohyboval v rozmezí 137–222 μmol/l, zatímco u starších dětí se stejnými formami byl vyšší než 250 μmol/l.

Změny v kardiovaskulárním systému jsou pozorovány u všech pacientů s maligní formou onemocnění. Obvykle se vyznačují výskytem tachykardie a poklesem krevního tlaku - méně často systolického, častěji diastolického. V komatózním období může dojít k poklesu kardiovaskulární aktivity typu kolapsu. Na vrcholu klinických projevů je někdy pozorována porucha pulzního rytmu ve formě extrasystoly v kombinaci s tachykardií. Předpokládá se, že předčasný výskyt druhého tónu v důsledku zrychleného vyprazdňování srdce („datel klepe“) je typický pro maligní formy. Tento jev se objevuje v důsledku hrubého porušení kontraktilního procesu v srdečním svalu.

S postupující maligní formou v terminálním stádiu jsou změny v kardiovaskulárním systému často doprovázeny příznaky kardiopulmonální insuficience, o čemž svědčí narůstající bledost, cyanóza a plicní edém.

Změny v kardiovaskulárním systému u pacientů s maligními formami lze na jedné straně vysvětlit extrakardiálními vlivy v důsledku poškození centrálního nervového systému (středního mozku a prodloužené míchy) a také autonomního nervového systému; a na druhé straně rozvojem tzv. hepatokardiálního syndromu při selhání jater v důsledku metabolických poruch v myokardu (energeticko-dynamické srdeční selhání způsobené poruchami metabolismu ATP).

Nicméně bez ohledu na mechanismus poškození kardiovaskulárního systému je v praxi důležité vědět, že výskyt tachykardie u virové hepatitidy je prognosticky nepříznivým znakem.

Elektrokardiografické změny u maligní formy se projevují zploštěním a snížením vlny T, prodloužením QT intervalu a často i poklesem ST intervalu.

Patologické změny v srdci jsou charakterizovány dilatací jeho dutin a hrubými dystrofickými procesy v myokardu.

Změny v dýchacím systému u pacientů s maligní formou zahrnují dušnost (toxické hlučné dýchání); s prohlubujícím se kómatem se dýchání stává přerušovaným, podobně jako Kussmaulův nebo Cheyne-Stokesův syndrom. V terminálním stádiu se dýchání může výrazně zpomalit. Objevuje se plicní edém, který rychle postupuje. U takových pacientů je slyšet velké množství různě velkých vlhkých chraptivých zvuků, z úst a nosu vytéká pěnivá tekutina, někdy s příměsí krve (hemoragický plicní edém).

Pro diagnostiku je obzvláště důležité, že změny v dýchacím systému u pacientů s maligní formou v podobě toxické dušnosti se často objevují již v nejranějších stádiích nekrózy jater.

Změny v ledvinách jsou pozorovány u všech pacientů s maligní formou. Denní množství vyloučené moči je již v raných stádiích onemocnění významně sníženo, což má diagnostický význam. Někdy se s postupujícím procesem může objevit anurie. V těchto případech má onemocnění obvykle špatnou prognózu. A naopak, zvýšení diurézy, zejména polyurie, lze považovat za příznivý prognostický znak, jakousi krizi, po které začíná postupné zotavení.

Spolu se snížením diurézy lze u maligní formy pozorovat mírné zvýšení obsahu zbytkového dusíku se současným poklesem obsahu inulinu a kreatininu, progresi hyponatrémie a hypokalémie, pokles průtoku plazmy ledvinami a zejména glomerulární filtrace. Tyto změny lze interpretovat jako hepatorenální syndrom. Velký význam v narušení funkčního stavu ledvin je přikládán hormonální regulaci, zejména systému renin-angiotenzin-aldosteron. Podle výzkumných údajů je u pacientů s maligní formou výrazně narušena syntéza, rozklad a inaktivace některých hormonů.

Na straně kůry nadledvin je zaznamenána výrazná promineralokortikoidní orientace se známkami hyperaldosteronismu. Akumulace aldosteronu v krvi vede k retenci sodíku a draslíku, což má za následek zvýšenou reabsorpci vody v ledvinách, což způsobuje její retenci v těle. Klinicky se to projevuje pastozitou tkání a dokonce i ascitem. Edematózně-ascitický syndrom jsme však pozorovali výhradně v subakutním průběhu maligní formy. V případech s akutním průběhem onemocnění byla také výrazně vyjádřena renální dysfunkce, ale edématózně-ascitický syndrom se nevyskytl.

Je třeba předpokládat, že renální dysfunkce u pacientů s maligními formami je způsobena mnoha faktory. Mezi nimi důležité místo patří morfologickým změnám v ledvinovém parenchymu, které jsou zřejmě způsobeny jak imunopatologickými reakcemi iniciovanými samotným virem, tak toxickým účinkem mnoha produktů narušeného metabolismu. Důležité jsou také funkční (zejména extrarenální) poruchy spojené s akumulací aldosteronu a hypofyzárního antidiuretického hormonu v krvi. Důležitou roli hraje metabolická acidóza a poruchy vodní a elektrolytické rovnováhy, stejně jako rychle progredující hypoproteinémie.

U pacientů s maligní formou jsou tedy nejčastějšími klinickými příznaky psychomotorická agitace, opakované zvracení s krví, tachykardie, toxický dech, břišní distenze, těžký hemoragický syndrom, zvýšená tělesná teplota a snížená diuréza. Je důležité zdůraznit, že příznaky jako zvracení s příchutí kávy, inverze spánku, křečovitý syndrom, hypertermie, tachykardie, toxický dech, zápach jater a zmenšení jater se pozorují pouze u maligních forem onemocnění. Po těchto příznacích nebo současně s nimi dochází k zamlžení vědomí s charakteristickým klinickým obrazem jaterního kómatu.

Diagnóza maligní hepatitidy

Pro včasnou diagnózu maligní formy je důležitá rychlost vývoje žloutenky a hladina bilirubinu v krevním séru. U maligní formy se obsah bilirubinu v krvi velmi rychle zvyšuje a dosahuje maximálních hodnot již 3.–5. den od nástupu žloutenky. Zvláštní význam má rychlý nárůst hladiny nekonjugovaného bilirubinu v krevním séru. V důsledku toho se poměr množství volného bilirubinu k obsahu konjugované frakce blíží jedné, někdy je větší než jedna, zatímco u pacientů s těžkou formou bez rozvoje masivní jaterní nekrózy je tento ukazatel vždy menší než jedna. Jeho hodnota má však prognostický význam pouze v případech vysokého obsahu celkového bilirubinu v krevním séru; v tomto případě je nutné zohlednit závažnost klinického obrazu.

Maligní forma je také charakterizována disociací bilirubinu a enzymů - při vysokém obsahu bilirubinu v krevním séru je zaznamenán pokles aktivity cytoplazmatických, mitochondriálních, lysozomálních a dalších enzymů. Tento proces je spojen s rozpadem jaterního parenchymu, a proto je možné stanovením aktivity enzymů s různou subcelulární lokalizací stanovit nejen místo primárního poškození struktury hepatocytů, ale také stadium, od kterého se poruchy buněčných funkcí stávají nevratnými.

Podle výzkumných dat je aktivita všech cytoplazmatických, mitochondriálních a lysozomálních enzymů nejvyšší na začátku maligní formy onemocnění, později, jak se zhoršují příznaky intoxikace a zmenšují se játra, jejich aktivita rychle klesá. Zároveň se dynamika poklesu aktivity výrazně liší ve skupinách enzymů a odráží stav různých subcelulárních struktur. Podstata tohoto rozdílu spočívá v tom, že aktivita lysozomálních enzymů klesá obzvláště rychle se zmenšováním jater a během hlubokého jaterního kómatu se vůbec nestanovuje, zatímco aktivita mitochondriálních a cytoplazmatických enzymů klesá pomaleji a dokonce i bezprostředně před smrtí je v krevním séru stanovena zvýšená aktivita těchto enzymů. Naše data nám umožňují se domnívat, že k úmrtí hepatocytů u maligních forem dochází v důsledku vyčerpání lysozomálních enzymatických systémů, později jsou mitochondriální enzymatické systémy zcela dezorganizované a funkční kapacita cytoplazmatické matrix je zachována nejdéle.

Vysoce informativní jsou také ukazatele lipidogramu. U pacientů s maligní formou je prudce snížen obsah beta-lipoproteinů, triglyceridů, volného a éterem vázaného cholesterolu. Snižuje se koeficient esterifikace cholesterolu. Zvláště indikativní jsou beta-lipoproteiny, jejichž obsah začíná klesat již v nejranějších stádiích masivní nekrózy jater, kdy klinické projevy a normální biochemické ukazatele ještě nenaznačují zvláštní závažnost poškození jater.

Změny v periferní krvi mohou mít pomocný význam pro diagnózu maligní hepatitidy. U maligních forem je často již v raných stádiích pozorována středně těžká mikrocytární anémie a je pozorována jasná tendence ke snížení množství hemoglobinu a krevních destiček. Leukocytóza je častěji pozorována v bílých krvinkách, výraznější v prekomatózním období; charakteristická je neutrofilie s posunem do pásovitých buněk (někdy do mladých forem a myelocytů), lymfopenie a eozinopenie; sedimentace erytrocytů (ESR) je obvykle snížena.

Pro včasnou diagnostiku maligních forem je důležitý také průkaz protilátek proti povrchovému antigenu - anti-HBs - ve volném oběhu. Podle výzkumných údajů byly anti-HBs často detekovány již v raných stádiích maligních forem, zatímco u benigního průběhu onemocnění byly detekovány nejdříve 2-3 měsíce po vzniku hepatitidy.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba maligních forem virové hepatitidy a jaterního kómatu

Pacienti s fulminantní hepatitidou a jaterním kómatem by měli být léčeni na jednotce intenzivní péče infekční kliniky nebo ve specializovaném hepatologickém centru.

Obsah bílkovin ve stravě pacientů je výrazně omezen na 0,5 g/kg denně, s následným zvýšením na 1,5 g/kg, jakmile se stav zlepší. S rozvojem jaterního kómatu se bílkoviny a tuky z jídelníčku zcela vylučují. Po probuzení pacienta z kómatu se obsah bílkovin v denní stravě postupně zvyšuje na 20 g a poté na 40-50 g, a to především díky mléčným výrobkům. Energetická hodnota denní stravy je 900-1200 kcal. Doporučují se ovocné a zeleninové šťávy, odvar z šípků, želé, želé, med, slizké polévky, scezený tvaroh, nesolené máslo. Pacient by měl být krmen každé 2 hodiny; jídlo se podává scezené.

Pro zajištění energetických potřeb těla během kómatu se provádí parenterální podávání 10% roztoku glukózy. Pokud je polykání zachováno, pacientovi je předepsán 20-40% roztok glukózy, k pití ovocné a zeleninové šťávy.

Pro enterální výživu se používají kompozice obsahující arginin, purinové nukleotidy a omega-3 mastné kyseliny. Enterální výživa pomáhá udržovat ochrannou bariéru střevní sliznice, která zabraňuje translokaci patogenních mikrobů do cévního řečiště.

Provádí se dekontaminace střev. Za tímto účelem se pacientům podávají silné očistné klystýry, opakovaný výplach žaludku a předepisují se enterální antibakteriální léky: polosyntetické peniciliny, aminoglykosidy, metronidazol atd. Dekontaminace střev u pacientů s fulminantní hepatitidou snižuje frekvenci infekčních komplikací na 20 %.

Pro fulminantní virovou hepatitidu neexistuje etiotropní terapie. Použití rekombinantních interferon-alfa přípravků v imunopatogenezi akutní submasivní a masivní nekrózy jater je neúčinné.

Detoxikace je prioritou v léčbě pacientů s jaterní encefalopatií a kómatem. V tomto případě se kombinuje parenterální podávání nízkokoncentrovaných roztoků glukózy a polyiontových krystaloidních roztoků. Účinné jsou kombinace hemodézy, roztoku glukózy a polyiontových krystaloidních roztoků. S ohledem na poruchy mikrocirkulace vyvíjející se během akutní masivní nekrózy jater, které vytvářejí podmínky pro rozvoj erytrocytárního "kalu", následné diseminované trombózy a zvýšené autolýzy, se k terapii pacientů s jaterním kómatem přidává podávání roztoku nízkomolekulárního dxstranu - reopodiglucinu. Podle A. A. Michajlenka a VI. I. Pokrovského (1997) přispělo zařazení reopodiglucinu do léčebného programu pacientů s jaterním kómatem k zotavení z kómatu u 4 z 5 léčených pacientů, ve srovnání se 3 ze 14, kteří tento lék nedostávali.

Boj proti mozkovému edému se provádí pomocí intravenózního podání 20% roztoku mannitolu - jeho podání pacientům s jaterním kómatem zvýšilo podíl přeživších pacientů z 5,9 na 47,1 %.

Vzhledem k poruchám rovnováhy vody a elektrolytů u fulminantního deficitu je nutné sledovat hladiny draslíku a korigovat hypokalemii.

Je důležité si uvědomit, že infuzní terapie u pacientů s maligní hepatitidou by měla být prováděna za přísné kontroly diurézy, protože nadměrné podávání tekutin se stává jednou z příčin mozkového edému, ke kterému dochází při komatogenním selhání jater.

Vzhledem k poklesu detoxikační funkce jater je nutné jej kompenzovat léky. Jedním z nich je domácí lék Reamberin. Jedná se o infuzní lék čtvrté generace - vyvážený izotonický detoxikační infuzní roztok na bázi kyseliny jantarové. Má antihypoxické a antioxidační účinky. Reamberin aktivuje antioxidační enzymatický systém a inhibuje procesy lipidové peroxidace v ischemických orgánech, čímž vyvíjí membránově stabilizační účinek na buňky mozku, jater a ledvin; navíc má mírný diuretický účinek.

Jedním z kontroverzních aspektů intenzivní péče v kómatu je užívání glukokortikoidů. Od publikace práce H. Ducciho a K. Catze v roce 1952 se předepisování glukokortikoidů při komatogenním selhání jater stalo povinným. Mnoho výzkumníků upozorňuje na vysoké riziko vzniku vedlejších účinků glukokortikoidů - stimulace katabolismu bílkovin se zvyšující se azotemií, rozvoj septických komplikací a gastrointestinálních vředů.

K. Mayer (2000) se domnívá, že glukokortikoidy jsou u fulminantní hepatitidy kontraindikovány.

Podle klinických pozorování v pediatrické praxi podávání glukokortikoidů pacientům s maligní virovou hepatitidou, zejména před rozvojem kómatu, dává pozitivní výsledek a podporuje přežití pacientů. Doporučuje se provést krátkou (7-10denní) kúru hormonální terapie s maximální dávkou glukokortikoidů předepsanou 1.-2. den, po níž následuje významné snížení dávky léku po dobu 4-7 dnů.

Vzhledem k patogenetické roli proteolytických enzymů ve vývoji autolýzy u fulminantní hepatitidy jsou do terapie maligních forem virové hepatitidy zařazeny inhibitory proteolýzy: aprotinin (trasylol, gordox, contrikal) v dávkovacím režimu odpovídajícím věku.

Jednou z metod léčby jaterního kómatu je anestetická ochrana centrálního nervového systému, založená na použití oxybutyrátu sodného. Tento lék nejen zmírňuje psychomotorické neklidy, ale také zpomaluje rychlost progrese komatózního stavu. Základem anestetické ochrany centrálního nervového systému je pravděpodobně protržení začarovaného kruhu patologických impulsů z centra do periferie anestetikem, které se vyvíjejí při komatogenním selhání jater.

V kómatických stavech se hemostáza koriguje heparinem, fibrinogenem, kyselinou aminokapronovou a transfuzí čerstvě zmrazené plazmy. Mechanismus terapeutického účinku plazmy je spojen s detoxikačním účinkem, korekcí deficitu plazmatických bílkovin, což pomáhá zajistit transport, onkotickou funkci krve a normalizaci metabolických procesů. Lze také použít koncentrované roztoky albuminu a proteinu (komplex všech proteinových frakcí plazmy). Ve svém hemodynamickém účinku převyšují nativní plazmu, což činí jejich použití výhodnějším při korekci hemodynamických poruch, mozkového a plicního edému.

K léčbě pacientů s fulminantním selháním jater se používají metody extrakorporální detoxikace, jako je dialýza a sorbentní hemoperfuze (hemosorpce). Tyto metody významně snižují projevy encefalopatie u chronických onemocnění jater, ale u pacientů s fulminantní hepatitidou jsou neúčinné.

Použití vysokoobjemové plazmaferézy s náhradou 1 l/h plazmy po dobu 3 dnů zlepšuje hemodynamické parametry a průtok krve mozkem, snižuje projevy encefalopatie, hladiny bilirubinu v séru a normalizuje protrombinový čas u pacientů s fulminantním selháním jater. Není však pozorováno žádné snížení mortality.

Umělá játra pro maligní hepatitidu

Jako umělá játra se používají lidské buňky hepatoblastomu a prasečí hepatocyty. Plazma nebo krev od pacienta s fulminantním selháním jater se nechává procházet sítí tenkých, propustných kapilárních trubiček umístěných v komoře obsahující kulturu hepatocytů. Účelem použití umělých jater je vytvořit podmínky pro obnovení funkce jater pacienta nebo jejich nahrazení v rámci přípravy na transplantaci dárcovského orgánu.

Používání umělých jater začalo teprve nedávno a je třeba propracovat mnoho technických aspektů a parametrů. Uvádí se, že při použití systému s prasečími hepatocyty u pacientů s fulminantním selháním jater je zaznamenán pokles intrakraniálního tlaku a stadium encefalopatie.

Zda je možné obnovit funkci jater pacienta s pomocí umělých jater, nebo zda půjde pouze o paliativní metodu, jak získat čas na přípravu a provedení transplantace jater, se teprve uvidí.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Transplantace jater pro fulminantní hepatitidu

Transplantace jater se provádí u pacientů s fulminantní hepatitidou s rozvíjejícím se kómatem, kteří nereagovali na terapeutickou léčbu. Účelem transplantace je dočasná náhrada jaterních funkcí pacienta po dobu zotavení a regenerace orgánu.

První transplantaci jater provedl T. Starzl v roce 1963. V současné době se transplantace jater pravidelně provádějí v mnoha specializovaných lékařských centrech v zahraničí i u nás.

Téměř ve všech případech mluvíme o ortotopické transplantaci, tedy o transplantaci jater dárce na místo odebraných jater příjemce.

Heterotopická transplantace jater, při které jsou dárcovská játra umístěna do levé kyčelní jamky jako další orgán, se v současnosti používá pouze v některých centrech k léčbě fulminantního selhání jater.

Byly vyvinuty indikace pro transplantaci jater, kontraindikace, kritéria pro naléhavost operace a kritéria pro výběr dárců k darování jater. Po dokončení transplantace jater je pacient přijat na oddělení chirurgického transplantačního oddělení, kde je průměrná doba pobytu v nekomplikovaném pooperačním období 3 týdny. Po propuštění z chirurgického oddělení je pacient převeden na ambulantní sledování terapeuta-hepatologa.

Základem terapie v potransplantačním období je adekvátní imunosuprese, která zabraňuje odmítnutí transplantovaných jater.

Podle SV Gauthiera a kol. (2007) bylo od první transplantace jater v Rusku (14. února 1990) provedeno více než 200 takových operací, včetně 123 dětí ve věku od 6 měsíců do 17 let. Několik transplantací jater bylo provedeno v naléhavých případech u pacientů s fulminantní virovou hepatitidou. Autoři uvádějí vysokou míru přežití pacientů po transplantaci jater, která dosahuje 96,8 %.

Je třeba zdůraznit, že transplantace jater je technicky složitý rozsáhlý chirurgický zákrok, který je jedinou reálnou možností, jak zachránit život pacienta s fulminantním selháním jater při absenci reakce organismu pacienta na terapeutická opatření.

Použití hepatoprotektivních léků obsahujících fosfolipidy v komplexní léčbě pacientů s maligní virovou hepatitidou se jeví jako slibné. Je nutné, aby tyto léky měly vysokou biologickou dostupnost, tj. aby byly připraveny s využitím nanotechnologií. Příkladem takového léku je nanofosfolip, vytvořený v laboratoři nanoléčiv Výzkumného ústavu biomedicínské chemie V. N. Orechoviče. V nanofosfolipu jsou molekuly fosfolipidů v nejmenších granulích o velikosti 20 nm, zatímco všechny existující analogy léku (například Essentiale) se skládají z makročástic, které jsou o několik řádů větší. Použití nanofosfolipu jako „membránového lepidla“ pro posílení buněčných membrán a prevenci endotoxémie na buněčné úrovni u fulminantní hepatitidy lze považovat za patogeneticky opodstatněné.