Chlamydiová hepatitida

Vrozená chlamydiová hepatitida je onemocnění, které vzniká, když je plod prenatálně nakažen chlamydiemi od matky s chlamydiovou infekcí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Prevalence

Chlamydiová infekce je jednou z nejrozšířenějších infekcí na světě, včetně Ruska. V populaci v plodném věku jsou urogenitální chlamydie detekovány s vysokou frekvencí. U těhotných žen se míra detekce chlamydiové infekce pohybuje od 10 do 70 %.

U novorozenců je chlamydiová infekce zaznamenána v 5-38 % případů.

Co způsobuje chlamydiovou hepatitidu?

Rod Chlamydie zahrnoval 3 druhy patogenů: C. psiitaci, C. pneumoniae a C. trachomatis. Ty, sexuálně přenosné, způsobují onemocnění urogenitálního traktu, gastrointestinálního traktu, dýchacích cest, očí atd. Chlamydie zaujímají mezilehlou pozici mezi bakteriemi a viry, jsou to obligátní intracelulární energetickí paraziti. C. trachomatis proniká do hostitelské buňky pinocytózou, pro svůj růst a reprodukci využívá ATP, který produkuje, a je chráněna před zničením fagozomální membránou. Při vstupu do lidského těla mohou chlamydie současně existovat v různých vývojových stádiích, včetně perzistentních forem. Při infekci během těhotenství se u ženy objevuje hlenohnisavý výtok z děložního čípku, kolpitida, dysurické jevy a v cervikálním sekretu a moči je detekováno velké množství leukocytů. Riziko vzniku infekčního procesu u plodu a novorozence závisí na době infekce nebo exacerbace chlamydií u těhotné ženy. Nejnebezpečnější z hlediska infekce plodu je rozvoj chlamydiové infekce u matky ve třetím trimestru těhotenství.

Chlamydiová infekce u těhotné ženy vede k chronické placentární insuficienci, která má nepříznivý vliv na růst a vývoj plodu. U žen infikovaných chlamyliemi těhotenství ve většině případů stále končí termínovaným porodem, ale i při plném termínu je u novorozenců často diagnostikována intrauterinní infekce s poškozením různých orgánů a systémů.

Vzestupná cesta (přes děložní čípek a membrány plodového vajíčka) je typická pro intrauterinní infekci chlamydiemi. Patogen se dostává na sliznice močové trubice, horních cest dýchacích, je spolknut s infikovanou plodovou vodou a způsobuje poškození gastrointestinálního traktu.

Intrauterinní chlamydiová infekce je charakterizována depresí T-buněčné imunity s deficitem T-helperů, dysfunkcí mononukleárních fagocytů a mírným zvýšením aktivity přirozených zabíječů. Intrauterinní infekce chlamydiemi způsobuje poškození mnoha orgánů a systémů, včetně jater, přičemž infekce jater chlamydiemi je zaznamenána s velmi vysokou frekvencí - až 16,7 %.

Morfologie

Při poškození jater v důsledku intrauterinní infekce chlamydiemi se objevuje obraz hepatitidy.

Makroskopicky: játra jsou zvětšená, husté konzistence, hnědožluté barvy. Žlučovody jsou průchodné. Histologické vyšetření odhaluje diskomplexaci jaterních trámů, ložiska nekrózy jaterních buněk s lymfoidně-leukocytární infiltrací v periportální zóně, ložiska extramedulární hematopoézy; proteinovou dystrofii parenchymatózních buněk, intracelulární cholestázu a místy regeneraci hepatocytů.

Příznaky chlamydiové hepatitidy

Děti s intrauterinní chlamydiovou infekcí se často rodí předčasně, s Apgarovou skóre

U dětí se vyskytují celkové příznaky intoxikace. Současně jsou léze orgánů a systémů rozmanité. Typické jsou intrauterinní pneumonie, syndrom respirační tísně, zánět spojivek, gastroenteropatie a generalizované formy této infekce.

Hepatitida a poškození žlučových cest jsou u intrauterinních chlamydií vzácné.

Stav dětí je hodnocen jako středně těžký, někdy těžký. Jsou letargické a neklidné. Děti špatně jedí a zvrací.

Žloutenka se objevuje od prvního dne po narození, může se v průběhu několika dnů zhoršovat. Téměř všichni mají hepatosplenický syndrom. Játra vyčnívají z hypochondria o 3-5 cm, jsou středně hustá, s hladkým povrchem. V polovině případů mají děti zánět spojivek; často se jedná o zvětšení několika skupin lymfatických uzlin.

V biochemickém krevním testu u pacientů s cholestázou se obvykle detekuje 1,5–2násobné zvýšení hladiny bilirubinu s převahou konjugované frakce, mírné (2–3násobné) zvýšení aktivity jaterních buněčných enzymů – ALT, AST, LDH a GGT.

Vrozená chlamydiová hepatitida se může akutně projevit cholestázovým syndromem. Na pozadí celkové infekční intoxikace se vyvíjí středně těžká nebo těžká žloutenka, hemoragický syndrom se může objevit ve formě petechiální vyrážky, krvácení v místech injekce. Všechny děti mají zvětšená játra, slezina často vyčnívá z hypochondria o 1-2 cm.

Biochemický krevní test ukazuje 5-10násobné zvýšení celkové hladiny bilirubinu, přičemž konjugovaná frakce ne vždy převládá (současný významný obsah volného bilirubinu v krevním séru naznačuje nedostatek systému konjugace bilirubinu). Aktivita hepatocelulárních enzymů obvykle mírně překračuje normu, ale pozoruje se 2násobné zvýšení aktivity alkalické fosfatázy a GGT.

Ultrazvuk odhaluje zvětšení jater, zvýšenou echogenicitu parenchymu a často i ztluštění stěn žlučníku.

Varianty průběhu chlamydiové hepatitidy

Vrozená chlamydiová hepatitida probíhá obvykle akutně s postupnou (2–3 měsíce) normalizací biochemických parametrů krve. Zvětšení jater přetrvává mnohem déle, až do 12. měsíce. U cholestázového syndromu je ústup žloutenky opožděný, může přetrvávat až do 5. měsíce.

Existují popisy případů vlnovité chlamydiové hepatitidy s exacerbacemi průběhu, kdy po počátečním projevu klinických a biochemických příznaků onemocnění dochází po 2-3 měsících k normalizaci ukazatelů a poté po několika měsících se znovu objevuje výrazný hepatitický syndrom, trvající 1-2 měsíce, a pouze jmenování etiotropní terapie vede k vymizení onemocnění. Chronický průběh chlamydiové hepatitidy se nepozoruje.

Diagnóza chlamydiové hepatitidy

Chlamydiová infekce je diagnostikována na základě detekce patogenu Chlamydia trachomatis z očí a močové trubice, ale častěji zvyšujícími se titry specifických protilátek dané třídy, protilátky proti chlamydiím třídy IgM nejsou vždy detekovány. Pomocí PCR lze identifikovat chlamydiovou DNA v biologických substrátech, včetně krevního séra.

Diferenciální diagnostika se provádí s vrozenou hepatitidou jiné etiologie. V současné době je téměř vždy možné zjistit etiologii vrozené hepatitidy detekcí specifických markerů, vzhledem k tomu, že obraz onemocnění u různých patogenů může být velmi podobný. V případě prenatální chlamydiové infekce je důležitá porodnická a gynekologická anamnéza matky a indikace přítomnosti klinických a laboratorních příznaků této infekce u ní.

Je třeba poznamenat, že novorozenci mají často prenatální infekci způsobenou dvěma nebo někdy i více patogeny. Například ve 23 % případů byla zjištěna intrauterinní smíšená infekce ve formě kombinace cytomegaloviru a chlamydií. Tuto skutečnost je třeba vzít v úvahu při diagnostice vrozené hepatitidy a plánování léčby.

[ 5 ], [ 6 ]

Léčba chlamydiové hepatitidy

Chlamydiová infekce se úspěšně léčí makrolidovými antibiotiky. Pokud se prokáže chlamydiová povaha vrozené hepatitidy, dětem se předepisuje erythromycin nebo azithromycin (sumamed). Erythromycin se používá v denní dávce 40-50 mg na 1 kg tělesné hmotnosti po dobu 7 dnů, azithromycin (sumamed) - 1. den v dávce 10 mg/kg a v následujících 4 dnech - v dávce 5 mg/kg. V případě těžké intoxikace se provádí infuzní detoxikační terapie. Je indikováno předepsání hepatoprotektorů, například fosfoglivu. U dětí s vrozenou chlamydiovou hepatitidou se často vyskytuje konjunktivitida a uretritida stejné etiologie. V tomto ohledu se spolu s antibakteriální terapií provádí sanace lokálních zánětlivých procesů.

Prevence chlamydiové hepatitidy

Prevence prenatální chlamydiové infekce spočívá v identifikaci a léčbě chlamydií u těhotných žen.