Formy infarktu myokardu

Infarkt myokardu je jednou z hlavních příčin lidské úmrtnosti na většině území naší planety. Zvláště vysoká úmrtnost je často spojena s nesprávnou předběžnou diagnózou a následně opožděnou terapeutickou odpovědí na akutní ataku. Faktem je, že formy infarktu myokardu jsou různé: liší se svým klinickým obrazem a v mnoha případech jsou "maskovány" pod jinými patologiemi, což výrazně komplikuje diagnostiku.

Téměř každý lékařský profesionál (lékař, záchranář, zdravotní sestra nebo vyškolený záchranář), který má schopnost zaznamenávat a dešifrovat údaje z elektrokardiogramu, může mít podezření na jednu nebo druhou formuinfarkt myokardu. Není-li možné výsledky kompetentně interpretovat přímo v blízkosti pacienta, je nutné poskytnout nouzovou dálkovou konzultaci – v době akutní ataky není času nazbyt. Prvotní diagnóza by tedy měla být založena nejen na existujících klinických projevech, ale také na změnách parametrů elektrokardiogramu.

Proč je důležité vědět o formách infarktu myokardu?

Zástupci mezinárodních kardiologických komunit přijali jednotnou klasifikaci infarktu myokardu na základě klinických, morfologických a dalších znaků onemocnění. Infarkt se tedy může vyvíjet (počáteční období - od 0 do šesti hodin), akutní (od šesti hodin do sedmi dnů), zjizvení (od 1 do 4 týdnů) a zhojený (více než 29 dnů). Toto rozdělení je relativní, ale pro statistiku a výzkum je vhodné.

Preinfarktové stadium často nastává náhle, bez jasného prodromálního období. Teprve při podrobném rozhovoru s pacientem je možné zjistit, že „první zvony“ byly stále přítomny, ačkoli byly pacientem interpretovány nesprávně nebo nebyly brány vážně. Někteří pacienti s počátečními příznaky nevyhledají lékařskou pomoc vůbec a ti, kteří ji vyhledají, dostanou v atypických případech nesprávnou diagnózu a nesprávnou léčbu. Výskyt chybných diagnóz je bohužel poměrně rozsáhlý. Častou chybou je neprovedení EKG u pacienta v situacích vyžadujících diferenciální diagnostiku.

Rozvoji jakékoli formy infarktu myokardu často předchází angina pectoris, která náhle dramaticky změní svůj průběh. Záchvaty mohou nabýt častější (někdy se opakují s odstupem několika minut), zvýšit jejich intenzitu, změnit nebo rozšířit oblast zpětného rázu bolesti (ozařování), výskyt záchvatů i při malém nebo žádném zatížení. Tenzní angína se přeměňuje v klidovou angínu, dochází k „nočním“ záchvatům. Zvláště nebezpečné v této situaci jsou považovány za prodlouženou (více než 15 minut) bolest srdce, kombinovanou s arytmií, silnou autonomní odpovědí, zvyšující se příznaky srdečního selhání. Tato forma onemocnění se označuje jako „nestabilní“.

U některých pacientů se prodromální stadium infarktu myokardu projevuje nespecifickými příznaky, které nejsou charakteristické pro klasický průběh srdečního selhání. Mnoho pacientů například naznačuje výskyt těžké nepřiměřené únavy, slabosti atd. Správná interpretace takového obrazu je poměrně obtížná i pro zkušeného odborníka a skutečnou příčinu onemocnění lze předpokládat až po provedení diagnostické elektrokardiografie.

Existuje několik nejběžnějších forem infarktu myokardu, o kterých by měl vědět každý člověk, dokonce i ten, kdo nemá nic společného s medicínou. Problémy se srdeční činností totiž často vyžadují urgentní léčbu a opožděné odeslání k lékaři může způsobit nepříznivý vývoj událostí až ke smrti pacienta.

Typická forma infarktu myokardu

Navzdory skutečnosti, že všechny formy infarktu myokardu jsou dobře prozkoumány a kardiologové mají ve svém arzenálu propracování všech možných možností vývoje událostí a léčebných schémat, na pozadí rychlého rozvoje nevratného poškození myokardu se mohou objevit potíže. Na poskytnutí první pomoci může mít zdravotník pouze minuty. A během této doby se odborník musí správně orientovat v situaci a okamžitě podezřívat jednu nebo jinou formu infarktu.

Při infarktu myokardu dochází k extrémně těžké srdeční ischemii a ohrožení života pacienta se zvyšuje doslova „před očima“. Dochází k poruše krevního oběhu v srdečním svalu, vzniká zóna nekrózy buněk. Křeč nebo blokáda cévního lumenu přispívají ke zhoršení průtoku krve. Vzhledem k tomu, že myokard je hlavní funkční částí srdce, hlavní zátěž dopadá na něj. Proč se patologie vyvíjí?

Žádná z forem infarktu myokardu nevzniká „z ničeho nic“. Pokud je člověk zcela zdravý, pak srdeční sval netrpí. Rozvoj onemocnění je podporován:

• Vaskulární ateroskleróza vyvolávající ischemii myokardu v důsledku okluze cévy zásobující krví;
• tvorba krevní sraženiny v koronární cévě s úplným nebo částečným zablokováním lumen;
• jiné kardiovaskulární patologie, včetně srdečních vad.

U některých pacientů je možné, že může být ovlivněno více faktorů současně – problém například nastává, když se céva postižená aterosklerotickými pláty spasmuje.

Obecně uznávaná klasifikace onemocnění zahrnuje nejen rozdělení podle forem (typický a atypický infarkt myokardu). Patologie může být:

• malofokální, s tvorbou několika nekrotických oblastí v myokardu;
• velkofokální (oblast nekrózy tkáně je jednoduchá, ale poměrně velká).

Rozdíly jsou také v hloubce debridementového ohniska (trans a intramurální, subendo a subepikardiální infarkt myokardu).

Infarkt, který se objevil jako první, se nazývá primární, ten následující po něm se nazývá recidivující. Třetí a další infarktové záchvaty jsou opakující se patologie.

Jednotlivé formy infarktu myokardu se liší mimo jiné svou klinickou symptomatologií.

Klasický začátek infarktového stavu se projevuje záchvatem bolesti odpovídající lokalizace (v oblasti srdce, za hrudní kostí). Charakter bolesti je podobný angině pectoris, ale ve většině případů se liší intenzitou a trváním. Typický příznak srdečního infarktu: syndrom bolesti nelze zcela odstranit nitroglycerinem nebo analgetiky (včetně narkotik).

U některých pacientů je bolest bolestivá, není silná, ale u většiny pacientů je stále intenzivní a dokonce nesnesitelná.

Povaha bolesti: mačkání, pálení, mačkání. Mnoho pacientů uvádí pocit "těžkého kamene" za hrudní kostí. Může docházet k „zpětnému rázu“ (ozáření) na levou horní končetinu, levý ramenní kloub, krk nebo záda (levá lopatka) atd. Pokud je bolest zjištěna nikoli v oblasti srdce, ale pouze v zóně ozáření, jedná se nejvíce často atypická forma infarktu myokardu.

Bolestivý syndrom může být bolestivý, ale častěji je zvlněný. Doba trvání - od 20-25 minut do několika hodin.

Další možné pocity: strach, neklid, panika, úzkost, známky autonomního nervového systému (zvýšené pocení).

Za relativně vzácné příznaky jsou považovány:

• izolované dýchací potíže;
• epizody dušení;
• Zvracení (s nevolností nebo bez nevolnosti);
• bolest v jiných částech těla;
• náhlá slabost;
• poruchy vědomí, mdloby;
• pocit tlukotu vlastního srdce.

Pokud vezmeme v úvahu projevy typické formy onemocnění podle fází, bude to vypadat následovně:

• Prodromální stadium. V polovině případů k záchvatu dochází náhle, bez prodromálního stadia. Pokud je stále přítomen, projevuje se zvýšenou frekvencí a zesílením srdeční bolesti, zhoršením celkové pohody, pocitem úzkosti a strachu.
• Fáze exacerbace. Je charakterizována intenzivním záchvatem bolesti s lokalizací za hrudní kostí, s možným „couvnutím“ do levé horní končetiny, ramenního kloubu nebo klíční kosti nebo levé lopatky. Útok je ostrý, bodavý, stálý nebo zvlněný.
• Akutní stadium. Bolestivé mačkání slábne, hodnoty krevního tlaku mírně klesají (cca o 20 %), je zaznamenána porucha rytmu.
• Subakutní stadium. Stav se postupně normalizuje, obnovuje se rytmus srdeční činnosti, usnadňuje se dýchání.
• Postinfarktové stadium. S jediným malým ohniskem léze zmizí známky srdečního selhání. S výraznou lézí myokardu progreduje a zhoršuje se srdeční deficit.

Není snadné vyjmenovat absolutně všechny projevy infarktu myokardu, protože se mohou lišit v závislosti jak na období vývoje porušení, tak na individuálních charakteristikách pacienta. Mnoho pacientů se vyznačuje vlastním „souborem“ klinické symptomatologie, který nejčastěji ukazuje na atypickou formu problému.

Atypické formy infarktu myokardu

Atypický nebo neobvyklý průběh patologie vyžaduje zvláštní pozornost ze strany lékařů, protože v takové situaci je mnohem obtížnější rozpoznat infarkt myokardu mezi příznaky, které nejsou charakteristické pro klasickou ataku.

Nejběžnější jsou takové atypické formy patologického procesu:

• Astmatická forma je charakteristická spíše pro recidivující infarkt myokardu. Problém se vyskytuje častěji u starších pacientů a starých lidí, kteří již měli chronické srdeční selhání. Je pozoruhodné, že u astmatické varianty může být bolestivý syndrom mírný nebo nepřítomný a jako jediný klinický projev infarktu může působit srdeční astmatický záchvat nebo plicní edém.
• Břišní forma je pozorována převážně u pacientů s diafragmatickým infarktem myokardu. Pro tuto variantu jsou typické bolesti břicha a dyspepsie (nevolnost, nadýmání břicha, jiné poruchy trávení). Při sondování břicha je dokonce možné zjistit napětí břišních svalů. Symptomatologie může falešně nasměrovat odborníka na myšlenky akutní patologie gastrointestinálního traktu, což vede k chybám při výběru terapeutické taktiky. Kardiologové trvají na tom, že v takové situaci je před stanovením předběžné diagnózy nutné provést elektrokardiografii pacienta.
• Arytmická forma je diagnostikována, pokud symptomatologie zahrnuje poruchy srdečního rytmu a poruchy vedení vzruchu - zejména můžeme hovořit o kompletní atrioventrikulární blokádě, nebo o záchvatech supraventrikulárních nebo komorových tachykardií. Při arytmickém průběhu není bolest vždy přítomna a je často mírná. Pokud se závažné arytmie objeví současně s typickým záchvatem bolesti, pak zde o atypickosti není otázka: lékař si poznamenává komplikovaný průběh infarktu myokardu. Je důležité si uvědomit, že někdy mohou poruchy srdečního rytmu komplikovat hlavní diagnózu.
• Cerebrovaskulární forma je vlastní u starších pacientů, kteří měli zpočátku stenózu intrakraniálních nebo extrakraniálních tepen, poruchy cerebrální cirkulace. Patologie se projevuje poruchami vědomí, závratěmi, doprovodnou nevolností (někdy - až zvracení), symptomatologií mrtvice (paralelně se rozvíjející). Mozková ischémie může nastat v důsledku poklesu minutového srdečního objemu, který je způsoben lézí levé komory, nebo porušením rytmu a vedení srdce. Někdy je problém vyprovokován tromboembolií mozkových cév v důsledku trombofragmentace v levé komoře, která je zase důsledkem rozsáhlého infarktu. V takové situaci je vhodnější hovořit nikoli o primárním útoku, ale o jeho komplikaci.
• Bezbolestná forma je poměrně častým jevem, takže stopy poškození srdečního svalu jsou často nalezeny v procesu pitvy u pacientů, kteří zemřeli z jiných důvodů. Taková "skrytá" forma je vlastní lidem trpícím diabetes mellitus, stejně jako pacientkám, starším pacientům, kteří trpěli poruchou krevního oběhu v mozku.

Existují další atypické formy patologie, které jsou zvláště vzácné. Stávají se hlavním faktorem diagnostických chyb a brání včasnému zahájení správné léčby akutního onemocnění. Stupeň letality u pacientů s atypickými formami je mnohem vyšší než u lidí s typickým průběhem infarktu. Lékaři proto trvají na důležitosti a nutnosti přednostní elektrokardiografie – a to platí zejména pro takové pacienty, jako jsou senioři a senioři, osoby s kardiovaskulárními chorobami a diabetes mellitus.

Při jakémkoli podezření na poškození myokardu je nutné objasnit přítomnost ischemické choroby srdeční (předchozí infarkty, angina pectoris), stanovit rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění (ateroskleróza, arteriální hypertenze, zlozvyky, diabetes mellitus, obezita atd.). ). Dále je nutné zjistit, zda před záchvatem nedocházelo k nadměrné fyzické nebo emoční zátěži, infekčním a zánětlivým onemocněním, úrazům atp.

Diferenciálně diagnosticky se provádí také plicní embolie, aneuryzma aorty, akutní perikarditida nebo myokarditida, pleuropneumonie, interkostální neuralgie, zažívací onemocnění, jaterní kolika, mezenterická trombóza, stresem indukovaný typ kardiomyopatie.

Dále se podrobněji podíváme na některé atypické formy patologie srdečního svalu.

Břišní forma infarktu myokardu

Břišní typ patologie je zaznamenán asi v 1-2% případů a častěji se projevuje gastralgií, méně často - dyspepsií. Symptomatologie této formy onemocnění se často vyskytuje u starších osob a žen. Pacienti zpravidla pozdě vyhledávají lékařskou pomoc, což opět může být spojeno s atypickým klinickým obrazem. To se stává příčinou nepříznivější prognózy. Stupeň nemocniční úmrtnosti v typické formě je tedy asi 13 % a u abdominální formy dosahuje 50 %.

Příznaky břišní varianty jsou představovány bolestmi břicha a/nebo dyspeptickými poruchami. V důsledku toho je pacient podezřelý z jakékoli akutní patologie břišních orgánů, je aplikována nesprávná terapeutická taktika, hospitalizace na vedlejším oddělení a někdy i neoprávněný chirurgický zákrok. Ještě nepředvídatelnější situace nastává, pokud se infarkt myokardu rozvine na pozadí akutního onemocnění břišní dutiny. V takovém případě se výrazně zvyšují rizika úmrtí pacienta, a to jak v důsledku rozsáhlého poškození myokardu, tak v důsledku základní příčiny břišních projevů: masivní vnitřní krvácení, disekující aneuryzma atd.

Lékařští specialisté tedy musí provádět nejen nouzovou diagnostiku, ale také nouzovou diferenciální diagnostiku akutního infarktu myokardu a akutních chirurgických patologií.

Břišní forma onemocnění může uvést v omyl lékaře i pacienta. Pokud člověk trpí chronickou gastritidou nebo cholecystopankreatitidou, nebude schopen identifikovat známky břišního infarktu. Takový pacient bude nadále užívat své obvyklé léky, i když nepovedou k úlevě.

Rozvoj abdominální varianty je spojen s lokalizací zóny infarktové nekrózy v těsné blízkosti bránice. To vede k tomu, že bolest začíná ozařovat do břicha. Je pravda, že po nějaké době jsou pocity bolesti stále posunuty do oblasti hrudní kosti, krevní tlak klesá. V této době však již může být drahocenný čas ztracen.

Při přijetí pacienta na chirurgické nebo infekční oddělení i s jasnými známkami dyspepsie a bolestí břicha je nutné objednat elektrokardiografii k vyloučení nebezpečné břišní formy infarktu. Tento postup je povinný, standardizovaný a nekomplikovaný.

Kardiografická kritéria pro srdeční infarkt mohou zahrnovat:

• narušení nebo obloukovitá elevace segmentu ST, která se může sloučit s kladným T nebo se dokonce změnit na záporné T;
• tvorba patologicky narušeného Q se sníženou amplitudou R a v některých případech - úplná ztráta R s tvorbou QS;
• tvorba negativního T plaku, často se symetrickou lokalizací.

Nepřímým projevem rozvoje akutního oběhového selhání v myokardu může být akutní blokáda Hissova raménka. Navíc jsou detekovány markery poškození srdečního svalu. Hladina troponinu v krvi je výrazně zvýšena (počátečních 5 hodin od okamžiku infarktu a dále až 12 dní). Z diagnostických postupů pomocného řádu je možná echokardiografie.

Gastralgická forma infarktu myokardu

Jedna z variant břišní formy patologie - gastralgický infarkt - je zaznamenána převážně se zadním (bráničním) poškozením myokardu. Problém se projevuje silnou bolestí v epigastrické zóně, méně často - v pravé subkostální oblasti. Bolestivý syndrom může být doprovázen nevolností (s nebo bez zvracení), častou tekutou stolicí. U některých pacientů je gastrointestinální krvácení spojené se vznikem stresového (akutního) slizničního vředu. Palpace břicha odhalí bolest v epigastriu, místní projevy podráždění pobřišnice.

Všichni pacienti s akutní abdominální patologií by měli podstoupit elektrokardiografický výkon! Pokud je k dispozici, lékaři porovnávají elektrokardiogram pořízený v době záchvatu s kardiogramem pořízeným dříve. Je důležité pochopit, že konečná diagnóza infarktu se provádí pomocí série EKG, protože v mnoha případech se příznaky infarktu projevují pouze několik dní po začátku patologického procesu.

Mezi další diagnostické metody lze použít následující postupy:

• Echokardiografie je dvourozměrná studie, která zaznamenává lokální poruchy kontraktility srdečního svalu a umožňuje posoudit stupeň šíření patologického procesu, kvalitu kontraktilní funkce. Kromě toho je možné detekovat tromby ve stěně v srdečních dutinách, oblastech cévních disekcí, ruptur nebo perikarditidy, stejně jako odlišit infarkt od tromboembolie, disekujícího aneuryzmatu, hypertrofické kardiomyopatie.
• Radioizotopová scintigrafie myokardu pomáhá určit přítomnost akutního infarktu, když hmotnost nekrotizované tkáně není menší než 3 g. Účinnost metody je způsobena schopností akumulovat látku pouze životaschopným srdečním svalem a nepřítomností takové akumulace v ohnisku nekrózy.
• Studie pozitronové emisní tomografie – zahrnuje použití izotopů s krátkou životností a pomáhá určit perfuzi myokardu na různých místech, objasnit životaschopnost a najít nekrotizovaná a ischemická ložiska.
• Denní monitorování EKG - předepsané pro sledování abnormalit rytmu a vedení.

Pokud má pacient bolesti v epigastriu, musí lékař nutně provést diferenciální diagnostiku s gastralgickou formou infarktu myokardu a s onemocněními jícnu a trávicího traktu obecně, s pneumonií a brániční pleuritou. Pokud bolest zasahuje do pravé subkostální oblasti, je nutné vyloučit i onemocnění jater a žlučníku, pleuropneumonii, subdiafragmatický absces.

Anginoidní forma infarktu myokardu

Jedním ze základních příznaků infarktu myokardu je bolestivý syndrom s lokalizací na hrudi, za hrudní kostí, v oblasti srdce. Nejčastěji mluvíme o intenzivní (někdy - velmi silné), mačkání, křeči, pečící bolesti. Nejčastější zóna bolesti: hrudní kost nebo vlevo od ní (může být i vpravo, ale mnohem méně často). Možné je ozáření do dolní čelisti, krku a krku, zad (levá lopatka a mezilopatková oblast), horní části břicha. Charakter syndromu bolesti je rozsáhlý, difúzní, neomezený a není bodový. Typičtější je průběh podobný vlně s periodickými nárůsty a zvolněním, obnovením a zánikem. Trvání období anginy pectoris - od 15-20 minut do několika hodin.

Angina forma infarktu myokardu je reprezentována tímto hlavním znakem - bolestí. Možné jsou i další symptomy pozadí – silná slabost, zvýšené pocení (studený, lepkavý pot), třes a zimnice, pocit dušnosti, kašel (spojený s dušností), závratě a poruchy vědomí. Mezi těmito mnoha příznaky však bolest zaujímá zvláštní místo: pacienti ji hlásí jako první.

Vzhledem k intenzivním pocitům bolesti může být pacient emocionálně rozrušený, jeho chování se mění. Může se vyvinout psychóza.

Uvedené patologické projevy se mohou vzájemně kombinovat nebo mohou chybět. Bolest na hrudi u anginoidní formy patologie je však hlavním, dominantním příznakem, který se objevuje v důsledku akutního nedostatku kyslíku v myokardu nebo jeho omezené oblasti, což je nejčastěji důsledek stenózy nebo ucpání tepny trombem nebo aterosklerotickým plátem .

Angina bolest není jen bolestivý pocit. Vyznačuje se intenzitou a pocitem pálení. Existuje pocit, že srdce je stisknuto a stlačeno a na hrudi je velký těžký kámen: takto popisuje svůj stav mnoho pacientů. Zároveň s takovou bolestí je dušnost a zvláštní, vnitřní strach - člověk cítí možnost smrti.

Typické gesto pacienta s anginózní formou záchvatu – dlaň je přitisknuta k oblasti srdce. Takový stav při infarktu myokardu může trvat minimálně 20-30 minut. V této době je nutné se správně zorientovat a pacienta okamžitě odvézt do zdravotnického zařízení, případně jinak zajistit pomoc kardiologa, terapeuta, sanitáře.

Pacient je urgentně odeslán na kardiologickou jednotku intenzivní péče, kde jsou přijata opatření k obnovení dostatečného krevního oběhu, omezení šíření tkáňových nekrotických změn, zabránění vzniku komplikací. Povinný je klid na lůžku, nepřetržité monitorování srdeční činnosti, medikamentózní podpora užíváním trombolytik, antikoagulancií, antiagregancií, beta-adrenokblokátorů (předepisují se individuálně). Po stabilizaci stavu pacienta je přeložen na kardiologické oddělení nemocnice, kde zůstane 2-3 týdny. Toto období může být různé, což závisí na přítomnosti a nepřítomnosti komplikací, velikosti a umístění patologického nekrotického ložiska, celkovém stavu a věku pacienta.

Podle statistik je nejčastěji diagnostikována forma anginózy, což je způsobeno intenzivní a typickou symptomatologií záchvatu. Je důležité věnovat včasnou pozornost prudkému zhoršení pohody pacienta a poskytnout okamžitou lékařskou intervenci. Rychlost péče je klíčem k příznivému výsledku pro zdraví i život.

„Pohotovostní ambulance“ by měla být rozhodně zavolána, pokud:

• anginózní záchvat byl poprvé
• bolest se zvyšuje a trvá déle než 5-10 minut, doprovázená respirační tísní, nevolností, zvýšeným pocením, silnou slabostí;
• bolest neustává po spolknutí tablety nitroglycerinu, nebo dokonce zesílí (po dobu 5 minut).

Pokud užívání nitroglycerinu vedlo k vymizení bolestí srdce, musí pacient také provést elektrokardiografii, aby se zjistila příčina potíží (možný koronární spazmus apod.).

Reakce na útok by měla být rychlá, bez prodlení.

Astmatická forma infarktu myokardu

Mezi mnoha atypickými formami infarktu myokardu je za jednu z nejnebezpečnějších a nepředvídatelných považována astmatická varianta. Při infarktu již není srdeční sval zásobován kyslíkem v objemech nezbytných pro adekvátní životní funkce. Z tohoto důvodu se v myokardu tvoří ložiska, ve kterých tkáň odumírá. V mnoha případech je tento patologický proces doprovázen typickými projevy, ale v některých případech je infarkt "maskován", "skrývá se", předstírá, že jde o jiné patologie, což "matete" jak pacienta, tak lékaře. U starších lidí, stejně jako u osob často vystavených stresu, se často vyskytuje nebezpečná astmatická forma akutního záchvatu. co je to nebezpečné? Nejen rozvoj masivního infarktu. Problém může přerůst do rozvoje srdečního astmatu a plicního edému: v důsledku toho - smrtelný výsledek. Taková forma se projevuje atypickými příznaky: dusivý záchvat, kašel s tvorbou hustého pěnivého sputa narůžovělé barvy.

Bolest na hrudi charakteristická pro infarkt není zaznamenána. Symptomatologie plně připomíná záchvat bronchiálního astmatu: těžké dýchací potíže, hluboký kašel s hlenem. Zhoršení stavu se obvykle kombinuje s poklesem krevního tlaku, poruchou srdečního rytmu. Někdy je pozorován „cvalový“ rytmus. Nejčastěji je astmatická forma diagnostikována u pacientů, kteří dříve prodělali infarkt myokardu. Obvykle se jedná o starší a starší pacienty, zvláště často - osoby s předchozím chronickým srdečním selháním, opakovanými infarkty. Bolest srdce může chybět vůbec nebo mít nízkou intenzitu. Současně se epizoda srdečního astmatu nebo plicního edému stává počátečním a někdy jediným klinickým příznakem ložiskové nekrózy myokardu.

U pacientů s klasickou formou patologie je bolestivý syndrom v oblasti srdce obvykle tak výrazný, že si problém nelze nevšimnout a poměrně snadno jej identifikovat. U astmatické formy bolest ustupuje do pozadí, nebo není člověku vůbec nápadná, což se nedá říci o symptomatologii astmatického záchvatu. Tato „zahalená“ varianta často vede k diagnostickým chybám a stává se důvodem opožděného zahájení správné léčby. Letalita u této skupiny pacientů je jistě vyšší než u pacientů s typickou infarktovou klinikou. Aby se předešlo chybám v diagnóze, je velmi důležité kvalitativně a včas vyšetřit lidi, kteří přicházejí s takovými příznaky. U všech podobných onemocnění je nutné především provést elektrokardiografii a urychleně provést diferenciální diagnostiku.

Klinický obraz astmatické formy infarktu myokardu je způsoben plicní stázou krve. Patologie je nebezpečná a může se stát příčinou náhlé smrti, proto je důležité při prvních patologických příznacích kontaktovat lékaře. Hlavní projevy, kterým je třeba věnovat pozornost:

• prodloužený výdech a potíže s vdechováním vzduchu, což má za následek zjevné nepohodlí a silnou dušnost (osoba se doslova dusí);
• Dušnost je doprovázena přetrvávajícím, bolestným kašlem;
• kůže je bledá;
• vyčnívající žíly na krku;
• objevuje se hojné pocení (pot je lepkavý, studený);
• zaznamenána lividita nasolabiálního trojúhelníku, prsty horních končetin.

Pokud se infarkt rozvine v noci, pacient se náhle probudí kvůli narůstajícím problémům s dýcháním. To může být příčinou panického záchvatu. Často člověk spěchá k oknu a snaží se "dýchat" vzduch, i když takové akce nezmírňují jeho stav.

Nástupu záchvatu často předchází:

• psycho-emocionální stres;
• celková únava;
• přejídání před spaním;
• zvýšený krevní tlak.

Co je třeba udělat, když se rozvine astmatická forma infarktu:

• zavolat pohotovost;
• Otevřete okno v místnosti, rozepněte pacientovo oblečení, abyste usnadnili přístup vzduchu;
• pomozte osobě zaujmout pohodlnou polohu (pod záda dejte polštáře nebo srolovanou přikrývku, spusťte nohy pod úroveň těla);
• odstraňte nahromaděnou pěnu (pokud existuje) z úst;
• dejte pacientovi pod jazyk tabletu nitroglycerinu.

Astmatická forma je nebezpečnou variantou patologie, takže rozpoznání problému je třeba věnovat zvláštní pozornost a pečlivě sledovat všechny dostupné příznaky.

Bezbolestná forma infarktu myokardu

Nízkosymptomatická, asymptomatická nebo nebolestivá forma je velmi obtížně diagnostikovatelná. Tyto varianty infarktu myokardu s Q-zubem lze často pozorovat u pacientů s diabetes mellitus, u starších lidí a starších osob, u osob, které nedávno podstoupily chirurgický zákrok, stejně jako u pacientů s duševním onemocněním nebo kognitivními poruchami.

V některých situacích může být rozvoj nebolestivé formy způsoben relativně malým stupněm poškození myokardu (tzv. malofokální infarkt). Diagnostická detekce této varianty patologie je obvykle obtížná, charakteristické změny na elektrokardiogramu mohou chybět a diagnóza se provádí pouze na základě informací získaných během troponinového testu.

Při absenci bolestivého syndromu by měl lékař shromáždit nejúplnější anamnestický obraz, provést vyšetření k identifikaci dalších objektivních známek patologického procesu v myokardu. Je třeba věnovat pozornost těmto příznakům:

• poruchy vědomí;
• lividita prstů, rtů a nasolabiálního trojúhelníku;
• potíže s dýcháním;
• hojné pocení;
• horečka, zimnice;
• nízký krevní tlak nebo nízký pulzní krevní tlak;
• balonování žilních cév v oblasti krku;
• zpomalení nebo zrychlení srdečního tepu;
• vznik nových srdečních šelestů;
• abnormální III, IV srdeční tonus;
• nízké hladiny kyslíku v krvi;
• otok na jedné dolní končetině;
• nesrovnalosti v naměřených hodnotách krevního tlaku na levé a pravé paži;
• perikardiální nebo pleurální třecí šelesty;
• slabost nebo nedostatek dýchání na jedné straně plic;
• nástup plicního sípání;
• fokální neurologické příznaky;
• bolest, když cítíte břicho.

I když je zjištěn alespoň jeden z výše uvedených projevů, měl by být člověk hospitalizován jako hospitalizovaný.

Běžná situace srdečního infarktu je následující:

• bolest chybí, ale náhle klesá krevní tlak, je zaznamenána závratě;
• oči se mu zatmí, vyrazí studený pot.

V takové situaci byste měli okamžitě zavolat „nouzovou pomoc“, uložit osobu na postel se zvýšeným čelem, otevřít okno a uvolnit oblečení, vyloučit jakoukoli fyzickou aktivitu, kategoricky vyloučit kouření, jídlo a alkohol. Nitroglycerin může být umístěn pod jazyk nebo injikován pomocí Isoket.

Odhalit bezbolestnou formu infarktu se bohužel zdaleka ne vždy podaří. Podle statistik se ve čtvrtině všech případů poškození myokardu stane infarkt náhodným nálezem při pitvě zemřelého. Některé z těchto případů se s největší pravděpodobností vyskytují v podmínkách, kdy není možné provést úplnou a kvalitní diagnostiku, nebo pacient jednoduše nevyhledá lékařskou pomoc, neuvědomuje si závažnost a nebezpečí svého stavu.

Arytmická forma infarktu myokardu

Arytmie je znakem charakteristickým pro jakoukoli formu infarktu myokardu. V některých případech se však tento příznak dostává do popředí a zcela vytlačuje jiné projevy včetně bolesti. Mezi mnoha různými poruchami rytmu u pacientů s akutním infarktem se může objevit:

• Arytmie v důsledku nedostatečné elektrické stability poškozené oblasti myokardu (komorová extrasystola, komorová tachykardie, zrychlený rytmus - komorová a AV junkce).
• Arytmie spojené s akutním srdečním selháním a vysokým tonusem sympatiku, což je zase přímo vysvětleno akutním infarktem (fibrilace síní, sinusová tachykardie, paroxysmální síňová tachykardie, síňová extrasystola).
• Bradysystolické arytmie (sinusová bradykardie, intraventrikulární a atrioventrikulární blokády, substituční rytmy z atrioventrikulárního přechodu).

Ve většině případů se v akutním a akutním období infarktu vyskytují závažné typy arytmií. Často se problém objeví ještě před okamžikem hospitalizace pacienta, proto je důležité, aby ve fázi přednemocniční péče měl odborný lékař vše potřebné k tomu, aby člověku s arytmickou formou ataky poskytl adekvátní péči.

Velkou roli v dominanci poruch rytmu a vedení hraje stav centrální hemodynamiky. Selhání systolo-diastolického mechanismu levé komory je charakterizováno poklesem srdečního výdeje, rozvojem sinusové tachykardie, která udržuje minutový objem průtoku krve. Současně se zvyšuje srdeční hemodynamická zátěž, což vysvětluje výskyt arytmie.

Arytmická forma infarktu myokardu je odumírání zóny svalové tkáně srdce (nejčastěji způsobené odloučením aterosklerotického plátu nebo trombu ze stěny koronární cévy s následným uzávěrem jejího průsvitu), které se projevuje především porucha srdečního rytmu. Fibrilaci síní nejčastěji nalézáme u pacientů s infarktem. Další příznaky:

• pocit vlastního tlukotu srdce;
• dušnost;
• pocity úzkosti a strachu.

Pokud se v žádné fázi záchvatu neléčí, může dojít k zástavě srdce, proto je důležité co nejdříve zajistit kvalifikovanou lékařskou pomoc.

Mozková forma infarktu myokardu

Cerebrální nebo cerebrovaskulární forma patologie je diagnostikována především u starších lidí se stenózami intrakraniálních a/nebo extrakraniálních arteriálních cév. Mnoho z nich již dříve zažilo epizody poruch krevního oběhu v mozku.

Mozková forma se častěji projevuje poruchami vědomí, mdlobami, závratěmi, záchvaty nevolnosti (případně se zvracením). Někteří pacienti mají příznaky přechodné poruchy cerebrální cirkulace až po závažné projevy a na pozadí rozvoje cévní mozkové příhody.

Hlavní příznaky mozkového infarktu myokardu:

• bolest hlavy (náhlá, tupá);
• závrať;
• poruchy vědomí (omráčení, presynkopa, až mdloby);
• tinnitus;
• Zvýšená únava a celková těžká slabost;
• necitlivost končetin, obličeje, hlavy, jiných částí těla;
• záchvaty;
• bolestivé pocity na krku, hrudníku, žebrech, zádech;
• třes prstů, paréza;
• narušená řeč (problémy s výslovností, nesrozumitelnost řeči – jakoby „jazyk“);
• hypertrofované pocity úzkosti, někdy plačtivost, jistota špatného výsledku;
• náhlá apatie, lhostejnost.

Často se cerebrovaskulární projevy kombinují s bolestí srdce, poruchami trávení (bolesti břicha, nevolnost, "nervový" průjem), tíže dýchání, ztráta hlasu.

Situace vyžaduje okamžitou hospitalizaci pacienta na kardiologickém nebo neurologickém oddělení, kde podstoupí kvalitní diagnostiku a neodkladnou lékařskou péči.

K ischemickým procesům v mozku dochází v důsledku snížení minutového srdečního objemu vyvolaného poškozením levé komory nebo poruchami rytmu a vedení. V některých případech mluvíme o záchvatech Morgagni-Adams-Stokes, které jsou doprovázeny ztrátou vědomí, respirační dysfunkcí, křečemi. Vzhled tohoto syndromu se vysvětluje akutním nedostatkem kyslíku v mozku, který je spojen s prudkým poklesem srdečního výdeje.

U některých pacientů dochází k mozkové ischemii v důsledku mozkové tromboembolie v důsledku tvorby krevních sraženin v levé komoře (při rozvoji rozsáhlého infarktu myokardu). V této situaci se častěji mluví nikoli o mozkové formě infarktu myokardu, ale o jeho komplikovaném průběhu.

Zvláštní místo zaujímají hemoragické mrtvice vyskytující se na pozadí infarktu myokardu. Takové příhody se vyskytují asi u 1 % pacientů a jsou důsledkem intenzivní a nedostatečně kontrolované antitrombotické léčby.

Kolaptoidní forma infarktu myokardu

Kollaptoidní varianta se projevuje náhlým rozvojem kolapsu – nejnebezpečnější stav, kdy dochází k náhlé arteriální hypotenzi, závratím, studenému potu, ztmavnutí očí. Klinický obraz je zcela podobný fenoménu kardiogenního šoku.

Takový vývoj událostí je zjištěn u 6 % pacientů a končí nepříznivě téměř v polovině případů. Pacienti mají akutní poruchu vaskulární perfuze, rychlou poruchu periferní a mikroorgánové hemodynamiky. Dochází k poruše krevního oběhu, metabolismu a je narušena rovnováha voda-elektrolyt, zvyšuje se tkáňová hypoxie, rozvíjí se multiorgánové selhání.

Kollaptoidní forma je typická pro pacienty s rozsáhlým poškozením srdečního svalu, pacienty s arteriální hypertenzí a diabetes mellitus, jedince s předchozím srdečním selháním, blokádou levého raménka a poruchou ejekční frakce levé komory.

Patofyziologický mechanismus kolaptoidní formy infarktu myokardu je poměrně složitý, do procesu jsou zapojeny různé orgány a systémy s různým stupněm adaptace. Poškození tkáně a nekróza myokardu vyvolává systolickou dysfunkci, snižuje se kontraktilita cév, klesá arteriální tlak, dochází k deficitu periferní perfuze. Zvyšující se hypotenze přispívá ke zhoršení ischemických procesů, což je doprovázeno výraznými změnami na elektrokardiogramu a ultrazvukovém monitorování.

Ischemie vyvolává retenci tekutin a sodíku ve snaze udržet perfuzi zvýšením intravaskulárního objemu. Tato kompenzační odpověď vede ke zvýšení plicního edému, zhoršené srdeční funkci a hypoxii.

Mimořádně těžký kritický stav bez včasné neodkladné lékařské péče končí smrtí pacienta.

Je důležité si uvědomit, že v mnoha případech není intenzivní záchvat srdeční bolesti hlavním příznakem infarktu myokardu. Existuje mnoho forem atypického klinického průběhu patologického procesu. Proto se při stanovení diagnózy nemůžete řídit pouze symptomatologií. Další význam má tyto znaky:

• akutní ischemické změny na elektrokardiogramu;
• výskyt abnormálních zubů Q na elektrokardiogramu;
• vizualizace myokardiálních zón se ztrátou životaschopnosti nebo poruchou lokální kontraktility ve formě příznaků charakteristických pro ischemii;
• Detekce intrakoronárních trombů při koronarografii.

Kromě toho je důležitým kritériem pro detekci nekrózy myokardu zvýšení hladiny relevantních markerů v krvi. Upřednostňuje se srdeční troponin, který by měl být stanoven co nejdříve.

Srdce je orgán, který je zvláště citlivý na ischemické změny. Nedostatek dostatečného kolaterálního oběhu v případě uzávěru velké koronární cévy po půl hodině vede k odumírání buněk srdečního svalu. Taková dynamika nekrózy myokardu a vysvětluje potřebu co nejčasnějších opatření pro diagnostiku a léčbu infarktu myokardu. Předběžná diagnóza by měla být stanovena již při prvním kontaktu odborného lékaře s pacientem. Poskytovatel zdravotní péče by zase měl být schopen provést a interpretovat elektrokardiogram. Pokud odborník není schopen tlumočit, měla by být naléhavě provedena konzultace na dálku.

Bez ohledu na formu infarktu myokardu je elektrokardiografie povinná: diagnóza založená pouze na klinických příznacích není možná.

Literatura

1. Jakušin, Nikulina, Selezněv: Infarkt myokardu. Řízení. GEOTAR-Media, 2019.
2. Pavel Fadeev: Infarkt myokardu. Svět a vzdělávání, 2017.
3. Е. B. Bereslavskaya: Infarkt myokardu. Moderní pohled na léčbu a prevenci. Vesya Publishing Group, 2008.
4. Pavel Fadeev: Infarkt myokardu. Přístupné a spolehlivé. Svět a vzdělávání, 2007.
5. Shlyakhto, E. V. Kardiologie: národní průvodce / editoval E. V. Shlyakhto. - 2. vydání, revize a dodatek - Moskva: GEOTAR-Media, 2021.
6. Kardiologie podle Hursta. Svazky 1, 2, 3. 2023 г.