Formy infarktu myokardu

Infarkt myokardu je jednou z hlavních příčin lidské úmrtnosti ve většině oblastí naší planety. Obzvláště vysoká úmrtnost je často spojena s nesprávnou předběžnou diagnózou a následně s opožděnou terapeutickou reakcí na akutní ataku. Faktem je, že formy infarktu myokardu jsou různé: liší se klinickým obrazem a v mnoha případech jsou „maskovány“ pod jinými patologií, což diagnostiku výrazně komplikuje.

Téměř každý zdravotnický pracovník (lékař, záchranář, zdravotní sestra nebo vyškolený záchranář), který má schopnost zaznamenávat a dešifrovat data elektrokardiogramu, může mít podezření na jednu či druhou formu infarktu myokardu. Pokud není možné výsledky kompetentně interpretovat přímo v blízkosti pacienta, je nutné poskytnout urgentní konzultaci na dálku – v době akutní ataky není čas ztrácet čas. Počáteční diagnóza by proto měla být založena nejen na stávajících klinických projevech, ale také na změnách parametrů elektrokardiogramu.

Proč je důležité znát formy infarktu myokardu?

Zástupci mezinárodních kardiologických komunit přijali jednotnou klasifikaci infarktu myokardu založenou na klinických, morfologických a dalších znakech onemocnění. Infarkt tedy může být rozvíjející se (počáteční období - od 0 do šesti hodin), akutní (od šesti hodin do sedmi dnů), jizevnatý (od 1 do 4 týdnů) a zhojený (více než 29 dnů). Toto rozdělení je relativní, ale je vhodné pro statistiku a výzkumnou práci.

Preinfarktové stádium se často objevuje náhle, bez jasného prodromálního období. Teprve při podrobném výslechu pacienta je možné zjistit, že „první zvonky“ byly stále přítomny, ačkoli je pacient nesprávně interpretoval nebo nebral vážně. Někteří pacienti s počátečními příznaky vůbec nevyhledají lékařskou pomoc, a ti, kteří ji vyhledají, v atypických případech obdrží nesprávnou diagnózu a nesprávnou léčbu. Výskyt chybných diagnóz je bohužel poměrně rozsáhlý. Častou chybou je neprovedení EKG u pacienta v situacích vyžadujících diferenciální diagnostiku.

Rozvoji jakékoli formy infarktu myokardu často předchází angina pectoris, která náhle a dramaticky změní svůj průběh. Záchvaty se mohou zvětšit (někdy se opakují s intervalem několika minut), zvýšit jejich intenzitu, změnit se nebo rozšířit oblast ústupu (iradiace) bolesti, záchvaty se mohou vyskytovat i při malé nebo žádné zátěži. Tenzní angina pectoris se transformuje na klidovou anginu pectoris, objevují se „noční“ záchvaty. Za obzvláště nebezpečné jsou v této situaci považovány prodloužené (více než 15 minut) bolesti srdce v kombinaci s arytmií, silnou autonomní reakcí a zhoršujícími se příznaky srdečního selhání. Tato forma onemocnění se označuje jako „nestabilní“.

U některých pacientů se prodromální stádium infarktu myokardu projevuje nespecifickými příznaky, které nejsou charakteristické pro klasický průběh srdečního selhání. Například mnoho pacientů uvádí výskyt silné nepřiměřené únavy, slabosti atd. Správná interpretace takového obrazu je poměrně obtížná i pro zkušeného specialistu a skutečnou příčinu onemocnění lze podezřívat až po provedení diagnostické elektrokardiografie.

Existuje několik nejčastějších forem infarktu myokardu, o kterých by měl vědět každý člověk, i ten, kdo nemá nic společného s medicínou. Koneckonců, problémy se srdeční činností často vyžadují naléhavou léčbu a opožděné odeslání k lékaři může způsobit nepříznivý vývoj událostí, a to až po smrt pacienta.

Typická forma infarktu myokardu

Přestože jsou všechny formy infarktu myokardu dobře prozkoumány a kardiologové mají ve svém arzenálu rozpracování všech možných variant vývoje akcí a léčebných schémat, mohou se na pozadí rychlého rozvoje nevratného poškození myokardu objevit potíže. K poskytnutí první pomoci může mít lékař jen několik minut. A během této doby se musí specialista správně zorientovat v situaci a okamžitě mít podezření na tu či onu formu infarktu.

Při infarktu myokardu dochází k extrémně těžké srdeční ischemii a ohrožení života pacienta se zvyšuje doslova „před očima“. Dochází k selhání krevního oběhu v srdečním svalu, vzniká zóna buněčné nekrózy. Křeč nebo zablokování cévního lumenu přispívá ke zhoršení průtoku krve. Vzhledem k tomu, že myokard je hlavní funkční částí srdce, dopadá na něj hlavní zátěž. Proč se patologie rozvíjí?

Žádná z forem infarktu myokardu se neobjevuje „z ničeho nic“. Pokud je člověk zcela zdravý, pak srdeční sval netrpí. Rozvoj onemocnění je podporován:

• Cévní ateroskleróza vyvolávající ischemii myokardu v důsledku okluze cévy zásobující krevním oběhem;
• Vznik krevní sraženiny v koronární cévě s úplnou nebo částečnou blokádou lumen;
• Jiné kardiovaskulární patologie, včetně srdečních vad.

U některých pacientů je možné, že může být ovlivněno několik faktorů současně – například k problému dochází, když dojde ke spasmu cévy postižené aterosklerotickými plaky.

Obecně uznávaná klasifikace onemocnění zahrnuje nejen jeho rozdělení podle forem (typický a atypický infarkt myokardu). Patologie může být:

• Drobnofokální, s tvorbou několika nekrotických oblastí v myokardu;
• Velkofokální (oblast nekrózy tkáně je jednotlivá, ale poměrně velká).

Rozdíly existují i v hloubce ložiska debridementu (trans a intramurální, subendo a subepikardiální infarkt myokardu).

Infarkt, který vznikl jako první, se nazývá primární, ten následující se nazývá rekurentní. Třetí a další infarktové ataky jsou rekurentní patologie.

Různé formy infarktu myokardu se liší mimo jiné klinickou symptomatologií.

Klasický začátek infarktového stavu se projevuje atakou bolesti vhodné lokalizace (v oblasti srdce, za hrudní kostí). Charakter bolesti je podobný angině pectoris, ale ve většině případů se liší intenzitou a trváním. Typickým příznakem infarktu je, že syndrom bolesti nelze zcela eliminovat nitroglycerinem ani analgetiky (včetně omamných látek).

U některých pacientů je bolest bolestivá, ne silná, ale u většiny pacientů je stále intenzivní a dokonce nesnesitelná.

Povaha bolesti: stlačování, pálení, mačkání. Mnoho pacientů uvádí pocit „těžkého kamene“ za hrudní kostí. Může se objevit „zpětný ráz“ (vyzařování) do levé horní končetiny, levého ramenního kloubu, krku nebo zad (levá lopatka) atd. Pokud je bolest detekována nikoli v oblasti srdce, ale pouze v zóně ozáření, jedná se nejčastěji o atypickou formu infarktu myokardu.

Syndrom bolesti může být bolestivý, ale častěji je vlnitý. Trvání - od 20-25 minut do několika hodin.

Další možné pocity: strach, neklid, panika, úzkost, příznaky autonomního nervového systému (zvýšené pocení).

Za relativně vzácné příznaky se považují:

• Izolované dýchací potíže;
• Epizody dušení;
• Zvracení (s nevolností nebo bez ní);
• Bolest v jiných částech těla;
• Náhlá slabost;
• Zhoršené vědomí, mdloby;
• Pocit vlastního tlukotu srdce.

Pokud vezmeme v úvahu projevy typické formy onemocnění podle stádií, bude to vypadat následovně:

• Prodromální stadium. V polovině případů dochází k atace náhle, bez prodromálního stadia. Pokud je stále přítomna, projevuje se zvýšenou frekvencí a zesílením bolesti srdce, zhoršením celkové pohody, pocitem úzkosti a strachu.
• Stádium exacerbace. Je charakterizováno intenzivním záchvatem bolesti s lokalizací za hrudní kostí, s možným „zpětným rázem“ do levé horní končetiny, ramenního kloubu nebo klíční kosti, případně do levé lopatky. Záchvat je ostrý, bodavý, neustálý nebo vlnitý.
• Akutní stadium. Bolestivé stlačení slábne, hodnoty krevního tlaku mírně klesají (přibližně o 20%), je zaznamenáno selhání rytmu.
• Subakutní stadium. Stav se postupně normalizuje, rytmus srdeční činnosti se obnovuje, dýchání se usnadňuje.
• Postinfarktové stádium. Při jediném malém ložisku léze příznaky srdečního selhání mizí. Při výrazné lézi myokardu srdeční deficit progreduje a zhoršuje se.

Není snadné vyjmenovat absolutně všechny projevy infarktu myokardu, protože se mohou lišit v závislosti jak na období vývoje poruchy, tak na individuálních charakteristikách pacienta. Mnoho pacientů se vyznačuje vlastním „souborem“ klinických symptomů, které nejčastěji naznačují atypickou formu problému.

Atypické formy infarktu myokardu

Atypický nebo neobvyklý průběh patologie vyžaduje ze strany lékařů zvláštní pozornost, protože v takové situaci je mnohem obtížnější rozpoznat infarkt myokardu mezi příznaky, které nejsou charakteristické pro klasický záchvat.

Nejběžnější jsou takové atypické formy patologického procesu:

• Astmatická forma je charakterističtější pro opakovaný infarkt myokardu. Problém se vyskytuje častěji u starších pacientů a starších lidí, kteří již prodělali chronické srdeční selhání. Je pozoruhodné, že u astmatické varianty může být syndrom bolesti mírný nebo chybějící a jediným klinickým projevem infarktu může být srdeční astmatický záchvat nebo plicní edém.
• Abdominální forma se pozoruje převážně u pacientů s bráničním infarktem myokardu. Pro tuto variantu jsou typické bolesti břicha a dyspepsie (nevolnost, nadýmání, další trávicí poruchy). Při vyšetření břicha je dokonce možné detekovat napětí v břišních svalech. Symptomatologie může specialistu falešně nasměrovat k myšlenkám na akutní patologii gastrointestinálního traktu, což vede k chybám ve volbě terapeutické taktiky. Kardiologové trvají na tom, že v takové situaci je před stanovením předběžné diagnózy nutné pacientovi provést elektrokardiografii.
• Arytmická forma je diagnostikována, pokud symptomatologie zahrnuje selhání srdečního rytmu a poruchy vedení vzruchů – zejména se může jednat o kompletní atrioventrikulární blokádu nebo paroxysmy supraventrikulární nebo ventrikulární tachykardie. Při arytmickém průběhu není bolest vždy přítomna a je často mírná. Pokud se závažné arytmie objeví současně s typickým záchvatem bolesti, pak se zde o atypičnosti nemluví: lékař si všímá komplikovaného průběhu infarktu myokardu. Je důležité si uvědomit, že poruchy srdečního rytmu mohou někdy komplikovat hlavní diagnózu.
• Cerebrovaskulární forma je inherentní starším pacientům, kteří měli původně stenózu intrakraniálních nebo extrakraniálních tepen a poruchy mozkového oběhu. Patologie se projevuje poruchami vědomí, závratěmi, doprovodnou nevolností (někdy až zvracením), symptomatologií cévní mozkové příhody (vyvíjející se paralelně). Mozková ischemie může vzniknout v důsledku snížení minutového srdečního objemu, které je způsobeno lézí levé komory nebo poruchou srdečního rytmu a vedení vzruchů. Někdy je problém vyvolán tromboembolií mozkových cév v důsledku trombofragmentace v levé komoře, která je zase důsledkem rozsáhlého infarktu. V takové situaci je vhodnější hovořit nikoli o primárním ataku, ale o jeho komplikaci.
• Bezbolestná forma je poměrně častým jevem, takže se u pacientů, kteří zemřeli z jiných důvodů, často nacházejí stopy poškození srdečního svalu při pitvě. Taková „skrytá“ forma je vlastní lidem trpícím diabetes mellitus, stejně jako pacientkám, starším pacientům, kteří utrpěli poruchu krevního oběhu v mozku.

Existují i další atypické formy patologie, které jsou obzvláště vzácné. Stávají se hlavním faktorem diagnostických chyb a brání včasnému zahájení správné léčby akutního onemocnění. Stupeň úmrtnosti u pacientů s atypickými formami je mnohem vyšší než u lidí s typickým průběhem infarktu. Proto lékaři trvají na důležitosti a nutnosti prioritní elektrokardiografie - a to platí zejména pro pacienty, jako jsou starší a senioři, osoby s kardiovaskulárními onemocněními a diabetes mellitus.

Při jakémkoli podezření na poškození myokardu je nutné objasnit přítomnost ischemické choroby srdeční (předchozí infarkty, angina pectoris), stanovit rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění (ateroskleróza, arteriální hypertenze, zlozvyky, diabetes mellitus, obezita atd.). Dále je nutné zjistit, zda před infarktem došlo k nadměrné fyzické nebo emoční zátěži, infekčním a zánětlivým onemocněním, úrazům atd.

Diferenciální diagnóza se provádí také s plicní embolií, aneuryzmatem aorty, akutní perikarditidou nebo myokarditidou, pleuropneumonií, interkostální neuralgií, onemocněními trávicího traktu, jaterní kolikou, mezenterickou trombózou a stresem indukovanou kardiomyopatií.

Dále se podrobněji podíváme na některé atypické formy patologie srdečního svalu.

Břišní forma infarktu myokardu

Abdominální typ patologie se vyskytuje přibližně v 1-2 % případů a častěji se projevuje gastralgií, méně často dyspepsií. Symptomatologie této formy onemocnění se často vyskytuje u starších osob a žen. Pacienti zpravidla vyhledávají lékařskou pomoc pozdě, což může být opět spojeno s atypickým klinickým obrazem. To se stává příčinou nepříznivější prognózy. Stupeň úmrtnosti v nemocnici u typické formy je tedy asi 13 % a u abdominální formy dosahuje 50 %.

Příznaky abdominální varianty se projevují bolestmi břicha a/nebo dyspeptickými poruchami. V důsledku toho je u pacienta podezření na jakoukoli akutní patologii břišních orgánů, dochází k nesprávné terapeutické taktice, hospitalizaci na vedlejším oddělení a někdy i k neodůvodněnému chirurgickému zákroku. Ještě nepředvídatelnější situace nastává, pokud se infarkt myokardu vyvine na pozadí akutního onemocnění dutiny břišní. V takovém případě se výrazně zvyšuje riziko úmrtí pacienta, a to jak v důsledku rozsáhlého poškození myokardu, tak v důsledku základní příčiny abdominálních projevů: masivního vnitřního krvácení, disekujícího aneurysmatu atd.

Lékaři-specialisté proto musí provádět nejen urgentní diagnostiku, ale také urgentní diferenciální diagnostiku akutního infarktu myokardu a akutních chirurgických patologií.

Abdominální forma onemocnění může uvést v omyl jak lékaře, tak pacienta. Pokud člověk trpí chronickou gastritidou nebo cholecystopankreatitidou, nebude schopen identifikovat příznaky infarktu břicha. Takový pacient bude i nadále užívat své obvyklé léky, i když nepovedou k úlevě.

Vývoj abdominální varianty je spojen s lokalizací zóny infarktové nekrózy v těsné blízkosti bránice. To vede k tomu, že bolest začíná vyzařovat do břicha. Je pravda, že po určité době se pocity bolesti stále přesouvají do oblasti hrudní kosti a krevní tlak klesá. V této době však již může být drahocenný čas ztracen.

Pokud je pacient přijat na chirurgické nebo infekční oddělení, a to i s jasnými známkami dyspepsie a bolesti břicha, měla by být provedena elektrokardiografie k vyloučení nebezpečné abdominální formy infarktu. Tento postup je povinný, standardizovaný a nekomplikovaný.

Kardiografická kritéria pro infarkt mohou zahrnovat:

• Narušení nebo obloukovitá elevace ST segmentu, která může splynout s pozitivním T nebo se dokonce změnit na negativní T;
• Vznik patologicky narušeného Q se sníženou amplitudou R a v některých případech - úplná ztráta R s tvorbou QS;
• Tvorba negativního T plaku, často se symetrickou lokalizací.

Nepřímým projevem rozvoje akutního oběhového selhání v myokardu může být akutní blokáda Hissova raménka. Dále jsou detekovány markery poškození srdečního svalu. Hladina troponinu v krvi je významně zvýšena (prvních 5 hodin od okamžiku infarktu a dále až 12 dní). Mezi pomocné diagnostické postupy je možná echokardiografie.

Gastralgická forma infarktu myokardu

Jedna z variant abdominální formy patologie - gastralgický infarkt - se vyskytuje převážně u zadního (bráničního) poškození myokardu. Problém se projevuje silnou bolestí v epigastrické zóně, méně často v pravé subkostální oblasti. Bolest může být doprovázena nevolností (s zvracením nebo bez něj), častou řídkou stolicí. U některých pacientů se vyskytuje gastrointestinální krvácení spojené s tvorbou stresového (akutního) slizničního vředu. Palpace břicha odhaluje bolest v epigastriu, lokální projevy peritoneálního podráždění.

Všichni pacienti s akutní břišní patologií by měli podstoupit elektrokardiografické vyšetření! Pokud je k dispozici, lékaři porovnávají elektrokardiogram pořízený v době záchvatu s kardiogramem pořízeným dříve. Je důležité si uvědomit, že konečná diagnóza infarktu se stanoví sérií EKG, protože v mnoha případech se příznaky infarktu projevují až několik dní po zahájení patologického procesu.

Mezi další diagnostické metody lze použít následující postupy:

• Echokardiografie je dvourozměrné vyšetření, které zaznamenává lokální poruchy kontraktility srdečního svalu a umožňuje posoudit stupeň rozšíření patologického procesu, kvalitu kontraktilní funkce. Kromě toho je možné detekovat tromby ve stěně srdečních dutin, oblasti cévní disekce, ruptur nebo perikarditidy, a také odlišit infarkt od tromboembolie, disekujícího aneurysmatu, hypertrofické kardiomyopatie.
• Radioizotopová scintigrafie myokardu pomáhá určit přítomnost akutního infarktu, pokud hmotnost nekrotizované tkáně není menší než 3 g. Účinnost metody je dána schopností akumulovat látku pouze životaschopným srdečním svalem a absencí takové akumulace v ohnisku nekrózy.
• Pozitronová emisní tomografická studie - zahrnuje použití krátkodobých izotopů a pomáhá stanovit perfuzi myokardu na různých místech, objasnit životaschopnost a najít nekrotizovaná a ischemická ložiska.
• Denní monitorování EKG - předepsáno k monitorování abnormalit rytmu a vedení.

Pokud má pacient bolest v epigastriu, musí lékař nutně provést diferenciální diagnózu s gastralgickou formou infarktu myokardu a s onemocněními jícnu a trávicího traktu obecně, s pneumonií a brániční pleuritidou. Pokud se bolest šíří do pravé subkostální oblasti, je nutné vyloučit také onemocnění jater a žlučníku, pleuropneumonii a subbrániční absces.

Anginoidní forma infarktu myokardu

Jedním ze základních příznaků infarktu myokardu je syndrom bolesti s lokalizací na hrudi, za hrudní kostí, v oblasti srdce. Nejčastěji se jedná o intenzivní (někdy - velmi silnou), svírající, křečovitou, pálivou bolest. Nejčastější zóna bolesti: hrudní kost nebo nalevo od ní (může být i vpravo, ale mnohem méně často). Možná je iradiace do dolní čelisti, krku a hrdla, zad (levá lopatka a interlopatická oblast), horní části břicha. Charakter syndromu bolesti je rozsáhlý, difúzní, neomezený a nebodový. Typičtější je vlnovitý průběh s periodickým zesilováním a zmírňováním, obnovením a vymizením. Délka anginózního záchvatu - od 15-20 minut do několika hodin.

Anginová forma infarktu myokardu se projevuje tímto hlavním příznakem - bolestí. Možné jsou i další doprovodné příznaky - silná slabost, zvýšené pocení (studený, lepkavý pot), třes a zimnice, pocit dušnosti, kašel (spojený s dušností), závratě a poruchy vědomí. Mezi těmito mnoha příznaky však bolest zaujímá zvláštní místo: pacienti ji hlásí jako první.

V důsledku intenzivních pocitů bolesti se pacient může stát emocionálně rozrušeným, jeho chování se mění. Může se rozvinout psychóza.

Uvedené patologické projevy se mohou vzájemně kombinovat nebo zcela chybět. Bolest na hrudi u anginoidní formy patologie je však hlavním, dominantním příznakem, který se objevuje v důsledku akutního nedostatku kyslíku v myokardu nebo jeho omezené oblasti, což je nejčastěji důsledek stenózy nebo zablokování tepny trombom nebo aterosklerotickým plakem.

Bolest při angině pectoris není jen bolestivý pocit. Vyznačuje se intenzitou a pálením. Existuje pocit, že je srdce stlačeno a zmáčknuto, a na hrudi je velký těžký kámen: takto mnoho pacientů popisuje svůj stav. Současně s takovou bolestí se objevuje dušnost a zvláštní vnitřní strach - člověk cítí možnost smrti.

Typické gesto pacienta s anginózní formou záchvatu - dlaň ruky je přitlačena k oblasti srdce. Takový stav při infarktu myokardu může trvat nejméně 20-30 minut. V této době je nutné pacienta správně zorientovat a okamžitě převézt do zdravotnického zařízení, případně poskytnout pomoc kardiologa, terapeuta, záchranáře.

Pacient je urgentně odeslán na jednotku kardiologické intenzivní péče, kde jsou přijata opatření k obnovení dostatečného krevního oběhu, omezení šíření nekrotických změn tkání a prevenci rozvoje komplikací. Vyžaduje se klid na lůžku, nepřetržité sledování srdeční činnosti a medikamentózní podpora s použitím trombolytik, antikoagulancií, antiagregačních látek a beta-blokátorů (předepisovaných individuálně). Po stabilizaci stavu pacienta je převezen na kardiologické oddělení nemocnice, kde zůstane 2–3 týdny. Toto období se může lišit v závislosti na přítomnosti a absenci komplikací, velikosti a lokalizaci patologického nekrotického ložiska, celkovém stavu a věku pacienta.

Podle statistik je anginózní forma diagnostikována nejčastěji, což je dáno intenzivní a typickou symptomatologií záchvatu. Je důležité včas věnovat pozornost prudkému zhoršení stavu pacienta a poskytnout okamžitý lékařský zásah. Rychlost péče je klíčem k příznivému výsledku pro zdraví i život.

„Záchranku“ je třeba rozhodně zavolat, pokud:

• Záchvat anginy pectoris byl poprvé
• Bolest se zvyšuje a trvá déle než 5-10 minut, doprovázena dýchacími potížemi, nevolností, zvýšeným pocením, silnou slabostí;
• Bolest po požití tablety nitroglycerinu neustává, nebo se dokonce zesiluje (po dobu 5 minut).

Pokud užívání nitroglycerinu vedlo k vymizení bolesti srdce, musí pacient také provést elektrokardiografii, aby zjistil příčinu problému (možný koronární křeč atd.).

Reakce na útok by měla být rychlá, bez prodlení.

Astmatická forma infarktu myokardu

Mezi mnoha atypickými formami infarktu myokardu je za jednu z nejnebezpečnějších a nejnepředvídatelnějších považována astmatická varianta. Při infarktu není srdeční sval zásobován kyslíkem v objemech nezbytných pro adekvátní životní funkce. Z tohoto důvodu se v myokardu tvoří ložiska, ve kterých tkáň odumírá. V mnoha případech je tento patologický proces doprovázen typickými projevy, ale v některých případech je infarkt „maskován“, „skrývá se“ a předstírá jiné patologie, což „matou“ jak pacienta, tak lékaře. U starších lidí, stejně jako u osob, které jsou často vystaveny stresu, se často vyskytuje nebezpečná astmatická forma akutního záchvatu. Čím je nebezpečný? Nejen rozvojem masivního infarktu. Problém může přerůst v rozvoj srdečního astmatu a plicního edému: v důsledku toho - letální konec. Taková forma se projevuje atypickými příznaky: dušením, kašlem s tvorbou hustého pěnového sputa narůžovělé barvy.

Bolest na hrudi charakteristická pro infarkt není zaznamenána. Symptomatologie plně připomíná záchvat bronchiálního astmatu: silné dýchací potíže, hluboký kašel se sputem. Zhoršení stavu je obvykle kombinováno se snížením krevního tlaku, poruchami srdečního rytmu. Někdy je pozorován rytmus „cvalu“. Nejčastěji je astmatická forma diagnostikována u pacientů, kteří již dříve prodělali infarkt myokardu. Obvykle se jedná o starší a starší pacienty, zejména často - osoby s předchozím chronickým srdečním selháním, opakovanými infarkty. Bolest srdce může zcela chybět nebo může být nízké intenzity. Současně se epizoda srdečního astmatu nebo plicního edému stává počátečním a někdy jediným klinickým příznakem fokální nekrózy myokardu.

U pacientů s klasickou formou patologie je syndrom bolesti v oblasti srdce obvykle tak výrazný, že si problému nelze nevšimnout a je relativně snadno identifikovatelný. U astmatické formy bolest ustupuje do pozadí nebo není pro člověka vůbec patrná, což neplatí pro symptomatologii astmatického záchvatu. Tato „zastřená“ varianta často vede k diagnostickým chybám a stává se důvodem pro opožděné zahájení správné léčby. Úmrtnost u této skupiny pacientů je jistě vyšší než u pacientů s typickou klinikou infarktu. Aby se předešlo chybám v diagnóze, je velmi důležité kvalitativně a včas vyšetřit osoby přicházející s takovými příznaky. V první řadě je nutné provést elektrokardiografii a včas provést diferenciální diagnostiku se všemi podobnými onemocněními.

Klinický obraz astmatické formy infarktu myokardu je způsoben plicní stází krve. Patologie je nebezpečná a může se stát příčinou náhlé smrti, proto je důležité kontaktovat lékaře specialistu při prvních patologických příznacích. Hlavní projevy, kterým je třeba věnovat pozornost:

• Prodloužený výdech a potíže s vdechováním vzduchu, což má za následek zjevné nepohodlí a silnou dušnost (člověk se doslova dusí);
• Dušnost je doprovázena přetrvávajícím, mučivým kašlem;
• Kůže je bledá;
• Vyčnívající žíly na krku;
• Objevuje se silné pocení (pot je lepkavý, studený);
• Zaznamenána lividita nasolabiálního trojúhelníku, prstů horních končetin.

Pokud se infarkt vyvine v noci, pacient se náhle probudí kvůli zhoršujícím se dýchacím potížím. To může být příčinou záchvatu paniky. Člověk se často vrhne k oknu a snaží se „nadýchat“ vzduchu, ačkoli takové jednání jeho stav nezmírňuje.

Nástupu záchvatu často předchází:

• Psychoemoční stres;
• Celková únava;
• Přejídání se před spaním;
• Zvýšený krevní tlak.

Co je třeba udělat, když se rozvine astmatická forma infarktu:

• Zavolat na pohotovost;
• Otevřete okno v místnosti a rozepněte pacientovi oblečení, abyste mu usnadnili přístup vzduchu;
• Pomozte osobě zaujmout pohodlnou polohu (pod záda dejte polštáře nebo srolovanou deku, nohy spusťte pod úroveň těla);
• Odstraňte z úst nahromaděnou pěnu (pokud existuje);
• Vložte pacientovi pod jazyk tabletu nitroglycerinu.

Astmatická forma je nebezpečnou variantou patologie, proto je třeba věnovat zvláštní pozornost rozpoznání problému a pečlivě sledovat všechny dostupné příznaky.

Bezbolestná forma infarktu myokardu

Méně symptomatická, asymptomatická nebo bezbolestná forma je velmi obtížně diagnostikovatelná. Tyto varianty infarktu myokardu s Q-zubem lze často pozorovat u pacientů s diabetes mellitus, u starších osob a seniorů, u osob, které nedávno podstoupily chirurgický zákrok, a také u pacientů s duševním onemocněním nebo kognitivními poruchami.

V některých situacích může být rozvoj bezbolestné formy způsoben relativně malým stupněm poškození myokardu (tzv. malofokální infarkt). Diagnostická detekce této varianty patologie je obvykle obtížná, charakteristické změny na elektrokardiogramu mohou chybět a diagnóza se stanoví pouze na základě informací získaných během troponinového testu.

Při absenci syndromu bolesti by měl lékař shromáždit co nejúplnější anamnestický obraz a provést vyšetření k identifikaci dalších objektivních příznaků patologického procesu v myokardu. Pozornost by měla být věnována těmto příznakům:

• Poruchy vědomí;
• Zrudnutí prstů, rtů a nasolabiálního trojúhelníku;
• Obtížné dýchání;
• Nadměrné pocení;
• Horečka, zimnice;
• Nízký krevní tlak nebo nízký pulzní krevní tlak;
• Zvětšení žilních cév v oblasti krku;
• Zpomalení nebo zrychlení srdečního tepu;
• Vznik nových srdečních šelestů;
• Abnormální III. a IV. tón srdce;
• Nízká hladina kyslíku v krvi;
• Otok jedné dolní končetiny;
• Rozdíl v naměřených hodnotách krevního tlaku na levé a pravé paži;
• Perikardiální nebo pleurální třecí šelesty;
• Slabost nebo nedostatek dýchání na jedné straně plic;
• Nástup plicního sípání;
• Fokální neurologické příznaky;
• Bolest při ohmatávání břicha.

I když je zjištěn alespoň jeden z výše uvedených projevů, měla by být osoba hospitalizována.

Běžná situace infarktu je následující:

• Bolest chybí, ale náhle klesá krevní tlak, objevují se závratě;
• Jeho oči potemní, vyrazí mu studený pot.

V takové situaci byste měli okamžitě zavolat „záchrannou službu“, uložit osobu na postel se zvýšeným čelem, otevřít okno a uvolnit oblečení, vyloučit jakoukoli fyzickou aktivitu, kategoricky vyloučit kouření, jídlo a alkohol. Nitroglycerin lze aplikovat pod jazyk nebo injekčně aplikovat Isoket.

Bohužel zdaleka není vždy možné odhalit bezbolestnou formu infarktu. Podle statistik se ve čtvrtině všech případů poškození myokardu stává infarkt náhodným nálezem při pitvě zemřelé osoby. Některé z těchto případů se s největší pravděpodobností vyskytují za podmínek, kdy není možné provést úplnou a kvalitní diagnózu, nebo pacient jednoduše nevyhledá lékařskou pomoc, protože si neuvědomuje závažnost a nebezpečí svého stavu.

Arytmická forma infarktu myokardu

Arytmie je charakteristickým znakem jakékoli formy infarktu myokardu. V některých případech se však tento příznak dostává do popředí a zcela vytlačuje jiné projevy, včetně bolesti. Mezi mnoha různými poruchami rytmu u pacientů s akutním infarktem se mohou vyskytnout:

• Arytmie způsobené nedostatkem elektrické stability poškozené oblasti myokardu (ventrikulární extrasystola, ventrikulární tachykardie, zrychlený rytmus - ventrikulární a AV junkce).
• Arytmie spojené s akutním srdečním selháním a vysokým tonem sympatického nervového systému, které jsou zase přímo vysvětleny akutním infarktem (fibrilace síní, sinusová tachykardie, paroxysmální síňová tachykardie, síňová extrasystolie).
• Bradysystolické arytmie (sinusová bradykardie, intraventrikulární a atrioventrikulární blokády, substituční rytmy z atrioventrikulárního spojení).

Ve většině případů se závažné typy arytmií vyskytují v akutním a akutním období infarktu. Problém se často objevuje ještě před okamžikem hospitalizace pacienta, proto je důležité, aby ve fázi přednemocniční péče měl lékařský specialista vše potřebné k poskytnutí adekvátní péče osobě s arytmickou formou záchvatu.

Stav centrální hemodynamiky hraje hlavní roli v dominanci poruch rytmu a vedení vzruchů. Selhání systolodiastolického mechanismu levé komory je charakterizováno snížením srdečního výdeje, rozvojem sinusové tachykardie, která udržuje minutový objem průtoku krve. Současně se zvyšuje hemodynamická zátěž srdce, což vysvětluje vznik arytmie.

Arytmická forma infarktu myokardu je odumření zóny svalové tkáně srdce (nejčastěji způsobené odchlípením aterosklerotického plátu nebo trombu od stěny koronární cévy s následnou okluzí jejího lumen), které se projevuje především poruchou srdečního rytmu. Fibrilace síní se nejčastěji vyskytuje u pacientů s infarktem. Další příznaky:

• Pocit vlastního tlukotu srdce;
• Dušnost;
• Pocity úzkosti a strachu.

Pokud se v žádné fázi záchvatu neléčí, může dojít k zástavě srdce, proto je důležité co nejdříve pacientovi vyhledat kvalifikovanou lékařskou pomoc.

Mozková forma infarktu myokardu

Cerebrální neboli cerebrovaskulární forma patologie je diagnostikována převážně u starších lidí se stenózou intrakraniálních a/nebo extrakraniálních arteriálních cév. Mnozí z nich již dříve prodělali epizody poruch krevního oběhu v mozku.

Mozková forma se častěji projevuje poruchami vědomí, mdlobami, závratěmi, záchvaty nevolnosti (možná se zvracením). Někteří pacienti mají příznaky přechodné poruchy mozkové cirkulace, až po závažné projevy a vývoj mozkové mrtvice na pozadí.

Hlavní příznaky mozkového infarktu myokardu:

• Bolest hlavy (náhlá, tupá);
• Závrať;
• Poruchy vědomí (omráčení, presynkopa, až mdloby);
• Tinnitus;
• Zvýšená únava a celková silná slabost;
• Necitlivost končetin, obličeje, hlavy a dalších částí těla;
• Záchvaty;
• Bolestivé pocity v krku, hrudníku, žebrech, zádech;
• Třesoucí se prsty, paréza;
• Porucha řeči (obtíže s výslovností, nesrozumitelnost řeči - jako by „se vázal jazyk“);
• Hypertrofované pocity úzkosti, někdy slzavost, jistota špatného výsledku;
• Náhlá apatie, lhostejnost.

Cerebrovaskulární projevy jsou často kombinovány s bolestí srdce, poruchami trávení (bolest břicha, nevolnost, „nervózní“ průjem), těžkým dýcháním a ztrátou hlasu.

Situace vyžaduje okamžitou hospitalizaci pacienta na kardiologickém nebo neurologickém oddělení, kde podstoupí kvalitní diagnostiku a poskytne mu neodkladnou lékařskou péči.

Ischemické procesy v mozku vznikají v důsledku poklesu minutového srdečního objemu vyvolaného poškozením levé komory nebo poruchami rytmu a vedení vzruchů. V některých případech hovoříme o Morgagni-Adams-Stokesových atakách, které jsou doprovázeny ztrátou vědomí, respirační dysfunkcí a křečemi. Vznik tohoto syndromu je vysvětlen akutním nedostatkem kyslíku v mozku, který je spojen s prudkým poklesem srdečního výdeje.

U některých pacientů dochází k mozkové ischemii v důsledku mozkové tromboembolie v důsledku tvorby krevních sraženin v levé komoře (během rozvoje rozsáhlého infarktu myokardu). V této situaci se častěji nehovoří o mozkové formě infarktu myokardu, ale o jeho komplikovaném průběhu.

Zvláštní místo zaujímají hemoragické cévní mozkové příhody, ke kterým dochází na pozadí infarktu myokardu. Tyto příhody se vyskytují u přibližně 1 % pacientů a jsou důsledkem intenzivní a nedostatečně kontrolované antitrombotické léčby.

Kolaptoidní forma infarktu myokardu

Kolaptoidní varianta se projevuje náhlým rozvojem kolapsu - nejnebezpečnějšího stavu, při kterém dochází k náhlé arteriální hypotenzi, závratím, studenému potu, ztmavnutí očí. Klinický obraz je zcela podobný jevu kardiogenního šoku.

Takový vývoj příhod se vyskytuje u 6 % pacientů a končí nepříznivě téměř v polovině případů. U pacientů dochází k akutnímu narušení cévní perfuze, rychlé poruše periferní a mikroorgánové hemodynamiky. Dochází k selhání krevního oběhu, narušuje se metabolismus a vodní a elektrolytická rovnováha, zvyšuje se tkáňová hypoxie a rozvíjí se multiorgánové selhání.

Kolaptoidní forma je typická pro pacienty s rozsáhlým poškozením srdečního svalu, pacienty s arteriální hypertenzí a diabetes mellitus, osoby s anamnézou srdečního selhání, blokádou levého raménka a zhoršenou ejekční frakcí levé komory.

Patofyziologický mechanismus kolaptoidní formy infarktu myokardu je poměrně složitý, do procesu jsou zapojeny různé orgány a systémy s různým stupněm adaptace. Poškození a nekróza myokardiální tkáně vyvolává systolickou dysfunkci, snižuje se cévní kontraktilita, klesá arteriální tlak a dochází k deficitu periferní perfuze. Zvyšující se hypotenze přispívá ke zhoršení ischemických procesů, což je doprovázeno výraznými změnami na elektrokardiogramu a ultrazvukovém monitorování.

Ischemie vyvolává retenci tekutin a sodíku ve snaze udržet perfuzi zvýšením intravaskulárního objemu. Tato kompenzační reakce vede ke zhoršujícímu se plicnímu edému, zhoršené srdeční funkci a hypoxii.

Extrémně závažný kritický stav bez včasné neodkladné lékařské pomoci končí smrtí pacienta.

Je důležité si uvědomit, že v mnoha případech není intenzivní záchvat bolesti srdce hlavním příznakem infarktu myokardu. Existuje mnoho forem atypického klinického průběhu patologického procesu. Proto se při stanovení diagnózy nelze řídit pouze symptomatologií. Další význam mají tyto příznaky:

• Akutní ischemické změny na elektrokardiogramu;
• Výskyt abnormálních zubů Q na elektrokardiogramu;
• Vizualizace myokardiálních zón se ztrátou životaschopnosti nebo zhoršenou lokální kontraktilitou ve formě znaků charakteristických pro ischemii;
• Detekce intrakoronárních trombů během koronární angiografie.

Důležitým kritériem pro detekci nekrózy myokardu je navíc zvýšení hladiny relevantních markerů v krvi. Preferuje se stanovení srdečního troponinu, který by měl být stanoven co nejdříve.

Srdce je orgán obzvláště citlivý na ischemické změny. Nedostatek adekvátního kolaterálního oběhu v případě okluze velké koronární cévy po půl hodině vede k úmrtí buněk srdečního svalu. Taková dynamika nekrózy myokardu vysvětluje potřebu co nejčasnějších opatření pro diagnostiku a léčbu infarktu myokardu. Předběžná diagnóza by měla být stanovena již při prvním kontaktu lékaře specialisty s pacientem. Poskytovatel zdravotní péče by měl být schopen provést a interpretovat elektrokardiogram. Pokud specialista není schopen interpretovat, měla by být neprodleně provedena distanční konzultace.

Bez ohledu na formu infarktu myokardu je elektrokardiografie povinná: diagnóza založená pouze na klinických příznacích není možná.

Literatura

1. Jakušin, Nikulina, Selezněv: Infarkt myokardu. Řízení. GEOTAR-Media, 2019.
2. Pavel Fadeev: Infarkt myokardu. Svět a vzdělávání, 2017.
3. E. B. Bereslavská: Infarkt myokardu. Moderní pohled na léčbu a prevenci. Vydavatelství Vesja, 2008.
4. Pavel Fadeev: Infarkt myokardu. Dostupné a spolehlivé. Svět a vzdělávání, 2007.
5. Shlyakhto, EV Cardiology: národní průvodce / editoval EV Shlyakhto. - 2. vydání, revize a dodatek - Moskva: GEOTAR-Media, 2021.
6. Kardiologie podle Hursta. Svazky 1, 2, 3. 2023.