Exogenní alergická alveolitida - diagnóza

Laboratorní údaje

Obecný krevní test - změny závisí na klinické formě onemocnění, aktivitě procesu.

Akutní forma exogenní alergické alveolitidy je charakterizována leukocytózou, posunem leukocytárního vzorce doleva, mírnou eozinofilií (nestálý znak) a zvýšením sedimentace erytrocytů (ESR). U exogenní alergické alveolitidy způsobené aspergily lze pozorovat významnou eozinofilii.

Podobné změny v hemogramu jsou pozorovány u subakutní formy onemocnění, ale mohou být méně výrazné.

V chronické formě exogenní alergické alveolitidy se může vyvinout symptomatická erytrocytóza a zvýšit hladinu hemoglobinu (s progresivním respiračním selháním), počet leukocytů a ESR se mohou zvyšovat během období exacerbace onemocnění, ve fázi remise může počet leukocytů zůstat normální.

Biochemický krevní test - s výraznou aktivitou onemocnění (především v akutních a subakutních formách) je pozorováno zvýšení obsahu gama globulinů, seromukoidu, haptoglobinu a kyseliny sialové.

Obecný rozbor moči - bez významných změn.

Imunologické studie - je pozorován možný pokles subpopulace supresorů T-lymfocytů, pozitivní reakce blastové transformace lymfocytů (LBTL) a inhibice migrace leukocytů specifickým antigenem, je možná detekce cirkulujících imunitních komplexů.

Specifické protilátky IgG se také detekují pomocí Ouchterlonyho precipitační reakce, pasivní hemaglutinace, protiimunoelektroforézy, enzymového imunotestu a laserové nefelometrie. Je však třeba poznamenat, že specifické protilátky proti antigenu nejsou v krvi vždy detekovány a jejich absence nevyvrací diagnózu exogenní alergické alveolitidy za přítomnosti dalších charakteristických příznaků onemocnění.

Test degranulace bazofilů a leukolýzy je často pozitivní v přítomnosti alergenu, který onemocnění způsobuje.

Studium tekutiny získané během bronchiální laváže - během období exacerbace onemocnění je pozorován nárůst počtu neutrofilů a lymfocytů, pokles počtu T-lymfocytů-supresorů; s ústupem procesu se počet T-lymfocytů-supresorů zvyšuje. Charakteristický je také nárůst obsahu IgA, G, M.

Instrumentální výzkum

Rentgen plic

Akutní forma exogenní alergické alveolitidy se projevuje rozsáhlými intersticiálními změnami v plicích ve formě retikulace, rozmazaných kontur cév a možných infiltrativních změn s rozmazanými konturami lokalizovaných v dolních částech obou plic a subpleurálně.

V subakutní formě exogenní alergické alveolitidy jsou detekována bilaterální drobná ložisková ztmavnutí o průměru 0,2-0,3 cm (odraz granulomatózního procesu v plicích). Po ukončení účinku etiologického faktoru tyto změny v plicích postupně mizí během 1-2 měsíců. Při pokračujícím kontaktu s alergenem se již v subakutním stádiu objevují výrazné známky intersticiální fibrózy.

V chronické formě exogenní alergické alveolitidy se projevují charakteristické příznaky těžké plicní fibrózy: rozsáhlá buněčná deformace plicního vzoru, difúzní retikulární a lineární stíny, vzor „voštiny plic“, známky plicního vrásnění a plicní hypertenze.

Studium funkce zevního dýchání

V akutní fázi exogenní alergické alveolitidy je zjištěn pokles VC a je zaznamenáno mírné zhoršení bronchiální průchodnosti (v důsledku rozvoje bronchioloalveolitidy). Podobné změny jsou zaznamenány i v subakutní fázi onemocnění. V chronické formě exogenní alergické alveolitidy se tvoří restriktivní typ respiračního selhání, charakterizovaný prudkým poklesem VC.

Analýza krevních plynů

Poruchy složení krevních plynů jsou pozorovány zejména u pacientů s chronickou exogenní alergickou alveolitidou s postupující intersticiální fibrózou a rozvojem těžkého respiračního selhání. V této fázi onemocnění je difuzní kapacita plic prudce narušena a rozvíjí se arteriální glykosémie.

EKG. Je možné detekovat odchylky elektrické osy srdce doprava; s výraznými klinickými projevy a dlouhým průběhem exogenní alergické alveolitidy se objevují EKG známky hypertrofie myokardu pravé síně a pravé komory.

Biopsie plicní tkáně

Používá se transbronchiální a otevřená plicní biopsie. Při rozvoji chronické formy exogenní alergické alveolitidy se používá otevřená biopsie, protože perkutánní biopsie je neinformativní. Hlavní morfologické příznaky exogenní alergické alveolitidy v plicní biopsii jsou:

• lymfocytární infiltrace alveol a interalveolárních sept;
• přítomnost granulomů (nezjištěných u chronických forem onemocnění);
• známky alveolární obliterace;
• intersticiální fibróza s deformací bronchiole;
• oblasti plicního emfyzému, fragmentace a snížení počtu elastických vláken;
• detekce imunitních komplexů ve stěnách alveol (pomocí imunofluorescenční metody studia biopsie).

Diagnostická kritéria pro exogenní alergickou alveolitidu

Diagnózu exogenní alergické alveolitidy lze stanovit na základě následujících ustanovení:

• přítomnost souvislosti mezi rozvojem onemocnění a specifickým etiologickým faktorem;
• vymizení ve většině případů symptomů onemocnění nebo jejich významné snížení po ukončení kontaktu s alergenem;
• pozitivní výsledky provokačních inhalačních testů za přirozených (průmyslových) podmínek. Pacient je vyšetřen před nástupem do práce, poté uprostřed a na konci pracovního dne. Hodnotí se následující parametry: dechová frekvence, tělesná teplota, vitální kapacita, celková pohoda pacienta. Obvykle jsou před nástupem do práce tyto parametry na dolní hranici normy nebo snížené, stav pacienta je uspokojivý. Uprostřed a zejména na konci pracovního dne procházejí všechny parametry a celkový stav pacienta velmi
  výraznou negativní dynamikou v důsledku vlivu etiologických faktorů z průmyslu během dne. Test je vysoce specifický a není doprovázen komplikacemi. Existuje také unikátní akutní inhalační test. Pacient je požádán, aby vdechl aerosol obsahující podezřelé antigeny a posoudil výše uvedené parametry. Pokud má pacient exogenní alergickou alveolitidu, tyto parametry a pohoda pacienta se prudce zhoršují. Je třeba poznamenat, že uvedené diagnostické testy jsou nejvíce informativní u akutní a subakutní exogenní alergické alveolitidy a jsou mnohem méně informativní u chronických forem;
• pozitivní intradermální testy s alergenem, u kterého je podezření, že způsobuje exogenní alergickou alveolitidu;
• detekce specifických precipitačních protilátek v krvi;
• bilaterální rozsáhlá krepitace, výraznější nad bazálními částmi plic;
• Rentgenový snímek plicní diseminace nodulární povahy nebo difúzních intersticiálních změn a „voštinové“ plíce;
• restriktivní typ poruch ventilace při funkční studii plic při absenci nebo drobných poruchách bronchiální průchodnosti;
• detekce specifické stimulace lymfocytů v RBTL (reakce transformace lymfocytů blastickou cestou) nebo RTML (reakce inhibice migrace leukocytů);
• charakteristické morfologické projevy v plicních biopsiích.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika exogenní alergické alveolitidy by měla být provedena s jinými formami fibrotizující alveolitidy, především s idiopatickou fibrotizující alveolitidou.

Často je nutné odlišit exogenní alergickou alveolitidu od bronchiálního astmatu. Na rozdíl od exogenní alergické alveolitidy je bronchiální astma charakterizováno:

• záchvaty udušení, během nichž je slyšet velké množství suchých pískajících a bzučivých chroupání;
• vymizení suchého sípání během interiktálního období;
• obstrukční typ poruch plicní ventilace;
• vysoké hladiny IgE v krvi pacientů;
• stanovení eosinofilů, Charcot-Leydenových krystalů a Curschmannových spirál ve sputu pacientů.

V diferenciální diagnostice exogenní alergické alveolitidy s chronickou obstrukční bronchitidou je třeba vzít v úvahu, že na rozdíl od exogenní alergické alveolitidy je chronická obstrukční bronchitida charakterizována:

• dlouhodobé kouření po mnoho let;
• rozptýlené suché pískání a bzučení při auskultaci plic;
• obstrukční typ dysfunkce plicní ventilace;
• dráždivý kašel s oddělením mukopurulentního sputa;
• pozitivní účinek léčby bronchodilatancii-anticholinergiky (ipratropiumbromid), stimulanty beta2-adrenergních receptorů.

Program průzkumu

1. Obecné krevní a močové testy.
2. Biochemický krevní test: stanovení celkové bílkoviny a bílkovinných frakcí, haptoglobinu, seromukoidu, aminotransferáz, bilirubinu, kreatininu, močoviny.
3. Imunologické studie: stanovení obsahu T- a B-lymfocytů, subpopulací T-lymfocytů, imunoglobulinů, cirkulujících imunitních komplexů, RBTL a RTML s předpokládaným alergenem - etiologickým faktorem onemocnění.
4. Inhalační provokační test v průmyslových podmínkách nebo akutní inhalační test.
5. EKG.
6. Rentgen plic.
7. Spirometrie.
8. Stanovení složení krevních plynů.
9. Studium tekutiny z bronchiální laváže: stanovení buněčného složení T- a B-lymfocytů, subpopulací T-lymfocytů, imunoglobulinů.
10. Otevřená plicní biopsie.

Příklady formulace diagnózy

1. Exogenní alergická alveolitida („farmářova plíce“), akutní forma.
2. Exogenní alergická alveolitida („plíce chovatele ptáků“), chronická forma. Chronická neobstrukční bronchitida. Respirační selhání II. stupně. Chronická kompenzovaná plicní choroba srdce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]