Excimerlaserová korekce refrakčních anomálií

Pod vlivem excimerového laserového záření se z vlastní látky rohovky vytvoří čočka dané optické mohutnosti.

S. Trokel a kol. (1983) prokázali možnost dávkovaného odpařování rohovky s mikronovou přesností pomocí excimerového laseru.

Priorita v provádění excimerových laserových operací za účelem korekce refrakčních vad v Rusku patří oftalmologické škole akademika Svyatoslava Fedorova (1984) a v zahraničí T. Seilerovi (Německo, 1985) a L'Esperanceovi (USA, 1987).

Laserové záření o vlnové délce 193 nm narušuje interatomové a intermolekulární vazby v povrchových vrstvách rohovky s přesností až na desetiny mikronu. Klinicky se tento jev projevuje vrstvením odpařování rohovky - fotoablací.

Operace se provádějí podle individuálních programů vytvořených na základě složitých matematických výpočtů. Konstrukce a implementace programu pro změnu refrakce rohovky se provádí pomocí počítače. Operace nemá negativní dopad na ostatní struktury oka - čočku, sklivec, sítnici.

Každý oftalmologický excimerový laserový systém obsahuje excimerový laser (zdroj ultrafialového záření), formovací optický systém, jehož účelem je transformovat strukturu laserového paprsku a doručit ho na povrch rohovky; řídicí počítač, operační mikroskop, chirurgické křeslo a operační stůl pro pacienta.

V závislosti na typu formovacího systému, který určuje možnosti a vlastnosti technologie odpařování rohovky, se všechna zařízení dělí na homogenní (diafragma a maska), skenovací, poloskenovací a prostorová. Při použití principu laserové diafragmy tedy záření dopadá na diafragmu nebo systém diafragm v širokém paprsku, který se s každým novým pulzem postupně otevírá nebo zavírá. V tomto případě se ve středu rohovky odpařuje silnější vrstva tkáně než na jejích okrajích, v důsledku čehož se stává méně konvexní a lom se snižuje. V jiných instalacích dopadá záření na rohovku přes speciální masku nerovnoměrné tloušťky. Prostřednictvím tenčí vrstvy ve středu dochází k odpařování rychleji než na okraji.

V skenovacích systémech je povrch rohovky ošetřen laserovým paprskem malého průměru – technologie „létajícího bodu“ a paprsek se pohybuje po takové trajektorii, že se na povrchu rohovky vytvoří čočka dané optické mohutnosti.

Systém „Profile“ vyvinutý S. N. Fedorovem je prostorový typ laseru. Základní myšlenka prostorového rozložení laserové energie v systému „Profile-500“ spočívá v tom, že záření dopadá na rohovku širokým paprskem s gaussovským, tj. parabolickým, profilem rozložení laserové energie. V důsledku toho se ve stejné časové jednotce v místech, kde byla aplikována energie s větší hustotou, tkáň odpařuje do větší hloubky, a v místech, kde byla hustota energie nižší, do menší hloubky.

Hlavními refrakčními excimerovými laserovými operacemi jsou fotorefrakční keratektomie (PRK) a laserová intrastromální keratomileuza (LASIK).

Indikacemi pro refrakční excimerové laserové operace jsou především intolerance kontaktní a brýlové korekce, krátkozrakost, hypermetropie a astigmatismus různého stupně závažnosti, a také profesní a sociální potřeby pacientů starších 18 let.

Kontraindikace fotorefrakční keratektomie zahrnují glaukom, onemocnění sítnice předcházející odchlípení nebo odchlípení, chronickou uveitidu, oční nádory, keratokonus, sníženou citlivost rohovky, syndrom suchého oka, diabetickou retinopatii, ektopii pupily, závažné alergické stavy, autoimunitní patologie a kolagenózy, závažná somatická a duševní onemocnění. V přítomnosti katarakty je fotorefrakční keratektomie nevhodná, protože bezprostředně po extrakci katarakty lze refrakci oka korigovat pomocí umělé čočky.

Fotorefrakční keratektomie se provádí ambulantně v místním znecitlivění. Technika provedení operace na cizích zařízeních zahrnuje dvě fáze: odstranění epitelu a odpaření rohovkového stromatu. V první fázi se provádí mechanická, chemická nebo laserová skarifikace epitelu v centrální zóně rohovky. Délka této fáze operace závisí na typu laseru a může se pohybovat od 20 sekund do několika minut, po kterých se provádí odpaření rohovkového stromatu.

Během prvního dne se může objevit bolestivý syndrom, slzení a fotofobie. Od prvního dne po operaci se pacientovi předepisuje instilace antibiotického roztoku až do úplné epitelizace rohovky (48–72 hodin). Poté se provádí kortikosteroidní terapie podle schématu trvajícího 1–2 měsíce. K prevenci steroidní hypertenze se současně používají beta-blokátory 1–2krát denně.

Popsaná technologie umožňuje efektivní a bezpečnou korekci myopie až do 6,0 D a astigmatismu až do 2,5-3,0 D. Technologie provádění fotorefrakční keratektomie transepiteliálním přístupem (bez předchozí skarifikace epitelu) na domácí instalaci „Profile-500“ umožňuje okamžitou korekci myopie až do 16,0 D v kombinaci s komplexním myopickým astigmatismem až do 5,0 D bez jakýchkoli dalších zásahů.

Pacienti s hypermetropií a hypermetropickým astigmatismem podstupují fotorefrakční keratektomii méně často, což je vysvětleno potřebou deepitelizace velké plochy rohovky a v důsledku toho jejím dlouhým hojením (až 7-10 dní). U hypermetropie větší než 4,0 D se obvykle provádí operace LASIK.

Změna refrakce závisí na tloušťce odpařené rohovky. Zbytková tloušťka rohovky v ztenčovací zóně by neměla být menší než 250-300 μm, aby se zabránilo pooperační deformaci rohovky. Proto je limit možností metody určen počáteční tloušťkou rohovky.

Mezi časné pooperační komplikace fotorefraktivní keratektomie patří dlouhodobá (více než 7 dní) nehojící se eroze rohovky; pooperační keratitida (dystrofická, infekční); těžká epiteliopatie doprovázená otokem a recidivujícími erozemi; hrubé subepiteliální opacity v celé zóně odpařování rohovky.

Mezi pozdní pooperační komplikace patří subepiteliální zákal rohovky, hyperkorekce, myopizace, nepravidelný astigmatismus a syndrom suchého oka.

Vznik subepiteliálních opacit je obvykle spojen s velkým objemem odpařování rohovky s vysokým stupněm opravitelných refrakčních vad. Zpravidla je díky provedení resorpční terapie možné dosáhnout úplného vymizení nebo významné regrese opacit. V případech vzniku přetrvávajících ireverzibilních opacit rohovky lze provést opakovanou fotorefraktivní keratektomii.

Operace LASIK je kombinací chirurgického a laserového ošetření. Skládá se ze tří fází: vytvoření povrchového rohovkového laloku (chlopně) na stopce pomocí mikrokeratomu; laserové odpaření hlubokých vrstev rohovky pod lalokem; umístění chlopně zpět na původní místo.

Mírné pocity bolesti („tečka“ v oku) se obvykle objevují v prvních 3–4 hodinách po operaci. Slzení obvykle ustává po 1,5–2 hodinách. Léčba léky je omezena na instilace antibiotik a steroidů po dobu 14 dnů po zákroku.

V případech korekce krátkozrakosti operací „LASIK“ je maximální refrakční účinek určen anatomickými vlastnostmi rohovky pacienta. Vzhledem k tomu, že tloušťka chlopně je obvykle 150–160 μm a zbytková tloušťka rohovky ve středu po laserové ablaci by neměla být menší než 250–270 μm, maximální možná korekce krátkozrakosti operací „LASIK“ nepřesahuje v průměru 15,0–17,0 dioptrií.

„LASIK“ je považován za operaci s poměrně vysoce předvídatelnými výsledky v případech mírné až středně těžké myopie. Ve více než 80 % případů se pooperační refrakční výsledek liší od plánovaného do 0,5 D. Zraková ostrost 1,0 je pozorována v průměru u 50 % pacientů s myopií do 6,0 D a zraková ostrost 0,5 a vyšší u 90 %. Stabilizace refrakčního výsledku zpravidla nastává 3 měsíce po operaci „LASIK“. V případech vysokého stupně myopie (více než 10,0 D) je v 10 % případů nutné opakované operace k další korekci zbytkové myopie, které se obvykle provádějí do 3 až 6 měsíců. Při opakovaných operacích se rohovkový lalok zvedne bez opakovaného řezání mikrokeratomem.

Při korekci hypermetropie lze dosáhnout refrakčního výsledku v rozmezí 0,5 D od plánované hodnoty pouze u 60 % pacientů. Zrakové ostrosti 1,0 lze dosáhnout pouze u 35–37 % pacientů, zrakové ostrosti 0,5 a vyšší je zaznamenáno u 80 %. Dosažený efekt u 75 % pacientů zůstává nezměněn. Výskyt komplikací během operace LASIK se pohybuje od 1 do 5 %, přičemž komplikace se nejčastěji vyskytují ve fázi tvorby rohovkového laloku.

Je zcela zřejmé, že technický pokrok v blízké budoucnosti povede ke vzniku a širokému klinickému využití v medicíně, zejména v oftalmologii, laserů nové generace, které umožní bezkontaktní a neotevírací refrakční operace. Laserová energie, zaostřená v jednom bodě, dokáže zničit mezimolekulární vazby a odpařit tkáň rohovky v dané hloubce. Použití femtosekundových systémů tak již nyní umožňuje korigovat tvar rohovky bez poškození jejího povrchu. Excimerová laserová refrakční chirurgie je jednou z nejdynamičtěji se rozvíjejících high-tech oblastí v oftalmologii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]