Erlihiozı

Ehrlichiosis (Ehrlichiosis) je skupina akutních zoonotických, převážně přenosných, infekčních onemocnění charakterizovaných polymorfismem klinických projevů.

Epidemiologie erlihiázy

Údržba a distribuce v přírodě aktivátorů monocytární a granulocytové ehrlichiozy spojené s klíšťat a původce ehrlichiosis sennetsu - pravděpodobně s škeble ryb.

Ve Spojených státech je příčinná látka monocytární erlichiózy přenášena A. Americanum, D. Variabilis, I. Pacificus, ve významné části Eurasie - I. Persulcatus. Hlavním nosičem granulocytární anaplasmózy ve Spojených státech je I. Scapularis, I. Ricinus v Evropě , I. Persulcatus v západní Sibiři . Infestace různých klíšťat ixodidů u Ehrlichia se může pohybovat v rozmezí od 4,7 do 50%. Kromě toho, v těle klíštěte mohou koexistovat několik různých mikroorganismy (např., Ehrlichia, Borrelia, a klíšťové encefalitidy), a lidské infekce těmito původci případně současně.

Hlavní hostitelé E. Canis jsou považováni za psy, mistry E. Chaffeensis jsou jeleni. Potenciální E. Chaffeensis mohou být také psi a koně. Protilátky proti E. Phagocytophila nalezené v několika druhů volně žijících hlodavců, ale zdá se, že ve Spojených státech hlavní řadu ehrlichií - whiteleg křečků a lesní krysy, a ve Spojeném království - jelena. V Rusku a na Ukrajině - hlavním hostiteli Anaplasma phagocytophilum - červené dívce.

Ehrlichia vstupuje do lidského těla se slinami sání infikovaného klíštěte. Při horečce je infekce spojena s konzumací syrových ryb.

Onemocnění postihuje osoby v jakémkoli věku; mezi nemocnými převažují muži. Ve Spojených státech, také zjistil, že monocytární Ehrlichiosis našel mezi obyvateli některých státech na jihu země, se stejnou frekvencí jako endemické do těchto oblastí Rocky Mountain skvrnitý tyfus. Lovci, obyvatelé venkovských oblastí, lidé, kteří často navštěvují lesy a taigu, jsou častěji nemocní. Skupinové nemoci jsou také možné.

Erlichiosis je v současné době registrována v mnoha zemích. Ve Spojených státech pro sérologické testování bylo potvrzeno onemocnění s monocytární erlichiózou prakticky v celé zemi. Jednotlivé případy monocytární erlichiózy jsou sérologicky zaznamenány v Evropě (Španělsko, Belgie v Portugalsku) a také v Africe (Mali). Granulocytární anaplazmóza, kromě Spojených států, je registrována u lidí, kteří byli napadeni ixodidy v Anglii, Itálii, Dánsku, Norsku, Švédsku.

Monocytární a granulocytární erlichióza se také vyskytují v Rusku. Při použití PCR metody klíšťat shromážděných v Perm Krai byla zjištěna infekce I. Persulcatus s monocytární erlichií, která se připisuje E. Muris. Tento druh erlichie byl popsán v Japonsku, nicméně nebylo známo jeho patogenity vůči lidem. Počínaje rokem 1999-2002. Protilátky proti E. Muris a E. Phagocytophila, stejně jako proti A. phagocytophilum, se vyskytují u pacientů, u kterých byl klíček nasáván. V Permské oblasti v Rusku je podíl granulocytární anaplasmózy v struktuře infekcí přenášených klíšťaty 23% a je druhým pouze boreliózou na klíšťatech; více než 84% případů se tyto nemoci vyskytují jako smíšená infekce.

Úmrtnost v USA je 3-5% u monocytární erlichiózy a 7-10% u anaplasmózy granulocytů.

Aktivace klíšťat v teplejší sezóně určuje sezónnost monocytární erlichiózy: duben - září s vrcholem v květnu - červenci. Pro granulocytární anaplasmóza charakteristické dvou píku dopadu: nejvýznamnější vrchol v květnu a červnu je spojena s aktivitou nymfálními fáze nosiče, a druhého píku v říjnu (do prosince) se vztahuje k výskytu v této době dospělých roztočů.

Nouzová specifická profylaxe by měla být provedena v endemických oblastech, pokud je zjištěna klíšťata (jedna dávka 0,1 g doxycyklinů). Nešpecifická profylaxe spočívá v provedení opatření proti zhoubnému léčení před vyléčením do terénu, endemický pro roztoče ixodid (speciální uzavřené oblečení, léčba sekaricidem). Po návštěvě endemické oblasti je nutné identifikovat vzájemné a sebepozorování k určení sání klíšťat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Co způsobuje erlichiózu?

Obecné jméno Ehrlichia bylo navrženo v roce 1945. Moshkovsky na počest Paula Ehrlicha. Erlich - pevná gram rikketsiozopodobnye organismy, které jsou obligatorní intracelulární paraziti, kteří množí binární štěpení, které netvoří spory. Podle moderní klasifikace kmen Ehrlichia patří do rodiny Rickettsiaceae řádu Rickettsiales a-proteobacteria. Kmen vyjma netříděné narození a vlastně druh ehrlichií zahrnuje další tři druhy bakterií (Anaplasma, Cowdria. Neorickettsia), způsobují onemocnění u savců. Rod Ehrlichia je rozdělen do tří genofunkcí. Genoskupiny canis sdružuje čtyři typy ehrlichií: E. Canis. E. Chaffeensis, E. Ewingii, E. Muris. Fagocytofilní genová skupina kombinuje E. Bovis, E. Equi, E. Phagocytophila, E. Platus. několik genovidů Ehrlichia spp. K genomové skupině risticii patří dva druhy - E. Risticii a E. Sennetsu. Část Ehrlichia ještě není klasifikována a je seskupena do skupiny Ehrlichia spp.

Příčinnými faktory onemocnění u lidí mohou být alespoň čtyři typy těchto bakterií. Etiologické látky monocytární erlichiózy se považují za dva druhy erlichie - E. Chaffeensis a E. Muris. Anaplasma phagocytophilum - původce lidské granulocytární ehrlichiosis (což granulocytová anaplasmóza s názvem od roku 2004) je také přičítán pokolení z ehrlichií (rod Anaplasma). E. Sennetsu je příčinným činitelem sennet fever, vysoce endemický pro omezenou oblast na jihu Japonska.

Morfologicky všechny druhy ehrlichií jsou malé pleomorfní kokovitý nebo oválné organismy s barvením Romanovský-Giemsa tmavomodrý nebo fialový odstín. Vyskytují se v vakuoly - fagozómech eukaryotní cytoplazmy ovlivněných buněk (zejména leukocytů číslo) ve formě kompaktních shluků jednotlivých částic zozbuditelya kvůli vzhledu zvaných morula. Cytoplazmatické okluze obvykle obsahují 1-5 erlichia a počet takových vakuol může dosáhnout 400 nebo více v jedné buňce. S Ehrlichiaeovou elektronovou mikroskopií je ultrastruktura podobná rickettsii a stejná metoda reprodukce je jednoduché binární dělení. Zvláštností buněčné stěny jednotlivé Ehrlichie je zpoždění vnější membrány z cytoplazmatické a její zvlněný vzhled. Vnitřní membrána zachovává hladce tvarovaný profil.

Distribuce ribozomů a vláken DNA Ehrlichia, zejména monocytární erlichiózy, jsou reprezentovány dvěma typy morfologicky odlišných buněk.

• Při rovnoměrném rozložení cytoplazmy buňky retikulárního typu; mají rozměry 0,4-0,6x0,7-2,0 μm.
• S koncentrací a zhutněním těchto složek ve středu buňky. Tento typ buněk má rozměry 0,4-0,8 x 0,6 mikronů.

Má se za to, že retikulární buněčný typ - je časná fáze vývoje mikroba, a druhý typ fáze buněk stacionárních odrážejí životní cyklus. Membrána prasknutí Ehrlichia Výtěžek dochází na moruly-vakuol a buněčná stěna cílové buňky exocytózou nebo (extrudovaný) od Ehrlichia morulu nebo exocytózou morulu zcela buněk.

Podle antigenní kompozice Ehrlichie nesdídají společné vlastnosti s rickettsií skupiny tick-and-typhus-typhoid, stejně jako s Borrelia. V rámci samotné skupiny má erlichia křížové antigeny.

Ehrlichia nevyrůstají na umělém živném médiu. Jediný dostupný substrát pro akumulaci Ehrlichia je přezkoumat a připravit specifické antigeny - makrofágů (NAM psí makrofágové linie 82), nebo epiteloidní (linie lidských endoteliálních buněk jsou buňky VERO, HeLa, HLE), imortalizované eukaryotických buněk. Tento proces je namáhavý a trvá dlouho; akumulace erlichie v těchto buňkách je nevýznamná. Pro reprodukci E. Sennetsu, kromě toho, že mohou být použity bílé myši, ve kterých Ehrlichia vyvolávat generalizované procesu s akumulací činidla v makrofázích peritoneální tekutiny a sleziny.

Patogeneze erlichiózy

Patogeneze a patomorfologija ehrlichióza nejsou dobře známy z důvodu omezené dostupnosti údajů o výsledcích pitvy, ale experimentální studie u makaků umožnily podrobnější studii tohoto onemocnění na histomorphological úrovni.

Patogeneze monocytární a granulocytární ehrlichiozy v počátečním stadiu je způsobena zavedením činidla pokožkou a je identický s v rikketsiozah. Na místě odsávání klíštěte nejsou žádné stopy. Příčinný činitel vstupuje do podkladových tkání a šíří se hematogenně po celém těle. Stejně jako v rikketsiozah, je zavedení patogenu do buněk, rozmnožování v cytoplazmatických vakuol a následnému výstupu z něj. Makrofágy sleziny, jater, lymfatických uzlin, kostní dřeně jsou ovlivněny hlavně. Možná, že vývoj fokální nekrózy a perivaskulární lymfocytární infiltráty v mnoha orgánech a kůži. Ve slezině, játrech, lymfatických uzlin a kostní dřeně vyvinout megakariotsitoz hemophagocytosis a, v závislosti na generovaném myeloidní hypoplazii. Multiorgánové perivaskulární infiltrace limfogistiotsitami, hemophagocytosis v orgánů a kostní dřeně, poruchy cévní permeability a rozvoj krvácení do vnitřních orgánů a kůže jsou zvláště výrazné v případě závažného průběhu nemoci. Když monocytární Ehrlichiosis úmrtí dojít celkovou porážku z životně důležitých orgánech s nevratnému porušení svých funkcí. E. Chaffeensis může proniknout do mozkomíšního moku a způsobit meningitidu. Změny v buněčné kompozici krve jsou popsány jako "syndrom hemofagocytózy". Potlačení imunitního obranného mechanismu, když ehrlichiosis není dosud znám, ale smrti často vyvíjí u pacientů s klinickými příznaky sekundárních lézí houbového nebo virové. Existují experimentální údaje naznačující, že erlichia může být charakterizována procesem L-transformace.

V případě horečky se vstupní brány nacházejí v oblasti sliznice úst nebo hltanu. Poté se infekce šíří přes lymfatické a krevní cévy a je doprovázena generalizovanou lymfadenopatií, poškozením kostní dřeně a leukocytopenie. Někdy se endotelium kapilár podílí na infekčním procesu, jak dokazuje výskyt petechiálního nebo erytematózního vyrážky.

Když ehrlichiosis snížena produkce cytokinů - regulátory imunitní odpovědi různých skupin (TNF-a, IL-6, granulocytů a makrofágů holoniestimuliruyuschy faktor) a zvýšení IL-1 beta výroba, IL-8 a IL-10, který podporuje smrt fagocytovány bakterií a označuje účast imunokompetentních buněk v lokálních zánětlivých reakcích.

Symptomy Ehrlichiózy

Ehrlichiosis mají inkubační dobu, která trvá 1-21 dní, a klinicky zjevný onemocnění - 2-3 týdny, ale může být někdy odloženo až do 6 týdnů. Symptomy Ehrlichiosis palety - od příznaků k závažným klinickým obrazem s těžkou, život ohrožující kurzu. Společné pro všechny příznaky ehrlichiosis: náhlý nástup horečky, vzhledu horečkou, únavou, bolestmi hlavy, bolesti svalů, nechutenství, nevolnost a zvracení, a dalšími nespecifickými příznaky intoxikace pozorované v rickettsiálních infekcí. Když jsou úmrtí ehrlichiozy sennetsu není popsána, a vyrážka vzácně pozorováno, zatímco v monocytární a granulocytární ehrlichiozy letality dosáhne 3-10%, a erytematózní vyrážka nebo petechiální zaznamenána v 2-11 (až 36)%, v tomto pořadí. Hlavními symptomy horečky sennetsu - zvýšení tělesné teploty na 38-39 ° C, generalizovaná lymfadenopatie a zvýšený obsah monocytů v periferní krvi.

Doba trvání febrilního období s horečkou nepřesahuje 2 týdny, s monocytární erlichiózou - 23 dní, s anaplasmózou granulocytů - 3-11 týdnů. Vzhledem k tomu, ehrlichióza nejsou patognomonické klinické příznaky, pacienti často podezření, že různé typy rickettsiosis, sepsi, chřipka, infekce horních cest dýchacích, infekční mononukleózu, atd

Pacienti granulocytární anaplasmóza akutní onemocnění začal s nárůstem teploty v prvních dnech až do 39-40 ° C, což bylo doprovázeno zimnice. Současně existují silné bolesti hlavy, praská bolesti ve svalech a velkých kloubů. Jak nemoc postupuje, pacienti stěžovali na přetrvávající nespavost, poruchy spánku, ospalost během dne. Žádný z pacientů neměl neurologické poruchy. Značené tachykardie, hypotenze, srdeční neznělé tóny; polovina pacientů byly nevolnost a zvracení v průběhu prvních dvou dnů nemoci. Podle literatury, erytematózní a papulární vyrážky nebo petechiální detekovaného před tímto dnem u 10% pacientů v prvním týdnu nemoci - 23%, a po celou dobu trvání nemoci - v 36,2%. Vyrážka se šíří po celém těle, s výjimkou na dlaních a chodidlech v Chabarovské území erupce byla registrována v 87% případů; ona se objevila AD 1-8 th častěji - v třetí den nemoci. Vyrážka byla převážně tečkovaný, světle růžové, žádné prvky jsou sloučeny, rozměry nejsou delší než 10 mm. Podsypaniya tento jev nebyl pozorován. Regrese vyrážky nastala bez následků, obvykle po dobu 8-9 dnů. U některých pacientů se v místě kousnutí klíštětem plotnovata uvést přítomnost infiltrace až 20 mm, potažené uprostřed tmavě hnědé kůry (to lokální reakce byla pouze Bolken s dlouho, více než jeden den, klíště kousnutí). Žádný z pacientů neměl lymfadenopatii. Na pozadí vysoké teploty zmíněné sucho v ústech, nechutenství, zpoždění stolice na několik dní. Přibližně 20% pacientů mělo tmavou moč, ikterichnost bělmo; 33% pacientů - zvýšení jater. Nejvíce trvalým rysem laboratoře u většiny pacientů s monocytární a granulocytární ehrlichiozy se zvýší aktivitu jaterních séra transferasy (ALT - v 3-4 krát, ACT - 1,5-2,5 krát). Formule krvi označený leukopenie, neutropenie (maximální 2,0h10 ⁹ / l), vyjádřenou posunem doleva. V 71% pacientů registrovaných mírnou trombocytopenii, ESR byl více zvýšena (v průměru až 23 mm / h). Ve 40% pacientů s pozorovanými změnami v moči, které byly charakterizovány proteinurie (0,033-0,33 g / l) leukocyturia až středně těžké (až do 30 až 40 v zorném poli).

U pacientů s monocytární ehrlichiozy z oblasti Perm (1999-2000 gg.) Uvádí, téměř stejné symptomy, kromě nachlazení jevy v 1/4 pacientů se zvýšil na 1,5 cm submandibulární lymfatických uzlin a vývoj počtu pacientů meningitidy. Některé z nich byly zjištěny léze lícního nervu na centrálním typu. Naproti tomu u pacientů s granulocytární anaplasmózy, u pacientů s monocytární ehrlichiozy nebyl vyrážka. V 42% zaznamenala injekční nádobky skléry a spojivky. Možné hepatomegalie, subikterichnost skléry a tmavá moč se zvýšenou hladinou bilirubinu a aktivity aminotransferáz. U některých pacientů se nemoc zjištěna dvě vlnu: druhá vlna měla vážnější průběh, které vykazují vysokou a dlouhotrvající horečku, těžkou intoxikaci: někteří pacienti v té době vyvinula aseptické meningitidy. Také pozorovat zvýšení sérového kreatininu, ale klinické projevy neměli selhání ledvin. Polovina pacientů zapsaných trombocytopenie, zvýšené rychlosti sedimentace erytrocytů (16-46 mm / h): leykotsitopeniya (2,9-4,0h10 ⁹ / l).

Klinické příznaky zmizí po 3-5 dnech po začátku léčby antibiotiky. Při rekonvalescenci trpí astenie po dobu 4-6 týdnů po vypuštění. Při závažném průběhu erocytózy monocytů a granulocytů a při absenci etiotropní léčby byla nejčastěji pozorována renální dysfunkce. Až do selhání ledvin (9%), rozvoj DIC syndromu s gastrointestinálním, plicním nebo vícenásobným krvácením. U 10% pacientů s anaplasmózou granulocytů byl pozorován vývoj plicních infiltrátů. Někteří pacienti měli křeče na počátku onemocnění, vyvíjel se kóma.

Diagnostika erlichiózy

Klíčové vlastnosti, které umožňují diagnózu „Ehrlichiosis“ - klinické a laboratorní výsledky, v kombinaci s epidemiologickou historie: pacientova pobytu v oblasti endemické pro ehrlichiosis, roztoči.

Krevní nátěry obarvené podle Romanovský-Gimza, dává pozitivní zjištění (vakuolu v cytoplazmě monocytů nebo neutrofilů, obsahují koncentrace Ehrlichia) zřídka, a to pouze v akutní fázi onemocnění.

Sérologické Diagnóza ehrlichiosis se provádí pomocí RNIF, ELISA, imunoblot méně. Sérokonverze nastává během prvního týdne onemocnění a protilátky zjištěné u nemocných mohou přetrvávat po dobu 2 let. Minimální diagnostické titr 1: 64 až 1: 80 při vyšetřování séra odebraného vzorku v horečnatém období nebo v časné rekonvalescenci, a na dobu nepřesahující jeden rok po nástupu onemocnění. Maximální titry protilátek při monocytární erlichióze po 3-10 týdnech onemocnění byly 1: 640-1: 1280. S nepřesvědčivými výsledky sérologického výzkumu je použití PCR slibné.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diferenciální diagnostika erlichiózy

Vzhledem k tomu, že nejsou žádné patognomonické příznaky ehrlichiozy a možné průběh nemoci ve formě smíšené infekci, diferenciální diagnostika je obtížná. Navrhnout klinickou diagnózu, a to i s ohledem na změny v krevním obraze, je to těžké. Informace o napadení roztočů po dobu 1-3 týdnů, dokud onemocnění dává důvod k podezření, že systém klíště borelióza (LB), a v endemických oblastech - druhé upínací horečka (Colorado, Rocky Mountain skvrnitý tyfus). Diferenciální diagnóza je také infekční mononukleózy, tyfu a tyfus, leptospiróze. Často je smíšená infekce (ehrlichióza s klasickou formou lymské boreliózy a klíšťové encefalitidy) ovlivňuje obraz nemoci a často nemá žádné jasné rozdílové funkce potřebné pro klinickou diagnózu, nicméně granulocytic anaplasmóza ložiskové příznaky mohou být akutní anicteric hepatitida a těžká leukopenie , lymfopenie a zvýšený počet pásových prvků na začátku onemocnění.

[13], [14], [15], [16], [17]

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Život ohrožující komplikace (závažné selhání ledvin, masivní krvácení atd.) Vyžadují poradenství resuscitátoru s následnou léčbou pacienta v jednotce intenzivní péče.

Indikace pro hospitalizaci

Indikace pro hospitalizaci zahrnují závažný průběh onemocnění, vývoj komplikací. Hospitalizace potřebuje 50-60% a přibližně 7% pacientů vyžaduje intenzivní péči.

Léčba erlichiózy

Ehrlichia jsou citlivá na tetracyklinové léky (tetracyklin, doxycyklin), v menší míře na chloramfenikol.

Nejúčinnější tetracyklin (0.3-0,4 g čtyřikrát denně po dobu 5-10 dnů) nebo doxycyklinu (0,1 g dvakrát první den, a pak ještě jednou: chloramfenikol léčba může být použit ehrlichiozy být kombinována s symptomatická a patogenní. Prostředky (detoxikace, potírání komplikací atd.).

Klinické vyšetření

Zkouška není regulována. Doporučuje se provést lékařský dohled před obnovením zdravotního postižení.

[18], [19]

Jakou prognózou je erlichióza?

Ehrlichiosis má serózní prognózu pro vznik závažných komplikací při absenci včasné komplexní léčby.