Divertikly tlustého střeva - příznaky

Na základě klinických příznaků se rozlišují asymptomatické divertikuly, nekomplikované divertikuly a divertikuly s komplikacemi.

Nekomplikované divertikulární onemocnění tlustého střeva. Dlouho existovala představa, že nekomplikované divertikulární onemocnění tlustého střeva je asymptomatické. Práce z posledních desetiletí ukazují, že většina pacientů s nekomplikovanými divertikuly má klinické projevy. Divertikuly byly asymptomatické pouze ve 14 % případů nekomplikované divertikulózy a v 5 % všech případů jejich detekce.

Charakteristickým příznakem nekomplikované divertikulózy tlustého střeva je bolest, jejíž lokalizace zpravidla odpovídá umístění divertikulu, tj. nejčastěji v levém dolním kvadrantu. Bolest je obvykle krátkodobá, opakující se, někdy vyzařuje dozadu a dolů. Často ustupuje po stolici a odchodu plynů. Často se vyskytuje zácpa, většinou ne trvalé povahy, přechodný průjem, často střídavý. Mnoho pacientů trpí nadýmáním. Méně často si pacienti stěžují na nedostatek pocitu úplného vyprázdnění střeva po defekaci. V některých případech se při palpaci břicha objeví spastické stahy a bolest v postižené oblasti střeva.

Nekomplikované divertikulární onemocnění tlustého střeva má tedy příznaky funkčních poruch. Relativně vzácně je asymptomatické.

Komplikace divertikulárního onemocnění tlustého střeva. Zvláštní místo zaujímá divertikulitida. Divertikuly v tlustém střevě již v době jejich detekce ve většině případů vykazují známky divertikulitidy. Někdy se první příznaky onemocnění objeví až s rozvojem zánětlivého procesu v divertiklech.

V klinickém obraze divertikulitidy je hlavním příznakem bolest břicha, zejména v levém dolním kvadrantu, kterou uvádějí téměř všichni pacienti. Častá je přechodná nebo trvalá zácpa, občasný průjem nebo jejich střídání. Často se pozoruje nadýmání. Pacienti s divertikulitidou sigmoidea zaznamenávají vícečetné stolice, tenezmy a absenci pocitu úplného vyprázdnění střeva po stolici. Ve stolici jsou možné patologické nečistoty (hlen, krev, méně často hnis). Někdy se pozoruje dysurie, která je způsobena šířením zánětu z tlustého střeva do močového měchýře nebo tvorbou srůstů s ním.

Charakteristické jsou obecné projevy zánětu: zvýšená teplota, zimnice, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), hyperleukocytóza s posunem do pásových buněk.

Exacerbace chronické divertikulitidy je někdy doprovázena nevolností, zvracením, celkovou slabostí, ztrátou chuti k jídlu a úbytkem hmotnosti.

Při fyzikálním vyšetření chronické divertikulitidy během exacerbace lze detekovat příznak perkusní bolesti v omezené oblasti a svalového napětí. Hluboká palpace téměř ve všech případech, a to i mimo exacerbaci, odhalí bolest v postiženém segmentu střeva. Často se palpuje zhutnění střevní oblasti, někdy nádorovitý útvar, nejasně ohraničený, s nerovným povrchem.

Mimo období exacerbace chronické divertikulitidy je pracovní schopnost pacientů zachována.

Existují 3 varianty klinického průběhu chronické divertikulitidy: latentní, kolitida a ve formě „břišní krize“.

Latentní varianta. Divertikulitida může probíhat dlouhodobě bez znatelného zhoršení pracovní kapacity. Existují však určité anamnestické a diagnostické příznaky: epizodická bolest, poruchy stolice, nadýmání.

Varianta podobná kolitidě. Častým problémem je bolest břicha. Objevuje se silná zácpa nebo průjem a nadýmání je často problémem. Ve stolici se často objevuje hlen a krev. Tělesná teplota někdy stoupá, obvykle na subfebrilii. Bolest při palpaci postižené oblasti tlustého střeva se stává silnou.

Varianta ve formě „břišních krizí“. Chronická divertikulitida se nejčastěji vyskytuje s atakami bolesti břicha, připomínajícími akutní onemocnění břicha. Charakteristickým znakem je náhlý „nástup“ onemocnění a následně jeho exacerbace. Objevuje se lokální bolest v břiše, která se zvyšuje na intenzitě a následně se rozšíří. Teplota stoupá, zvyšuje se během několika hodin - 2 dnů, často zimnice. Zácpa se stává přetrvávající nebo se objevuje průjem, nadýmání. Ve stolici se objevuje příměs hlenu, krve, někdy hnisu. Lze zjistit příznaky podráždění pobřišnice. Postižená oblast střeva se při palpaci stává ostře bolestivou. Následně lze nahmatat infiltrát. S opačným vývojem zánětlivého procesu klinické projevy postupně ustupují.

Tato varianta divertikulitidy je popisována jako „levostranná apendicitida“ kvůli podobnosti jejích příznaků s příznaky apendicitidy. Právě u této varianty chronické divertikulitidy často dochází k mikroperforaci divertiklu nebo k tvorbě intraintestinálních mikroabscesů.

Chronická divertikulitida se vyznačuje přetrvávajícím průběhem. Exacerbace chronické divertikulitidy se při včasné léčbě poměrně rychle zastaví, typický je však sklon k relapsu.

Střevní krvácení u divertikulárního onemocnění tlustého střeva se vyskytuje v 9–38 % případů. Vysoká frekvence této komplikace je způsobena blízkostí divertiklů k cévám. Zdrojem krvácení může být také oteklá sliznice a granulační tkáň. Krvácení se nejčastěji vyskytuje při divertikulitidě, ale je možné i bez zánětu v důsledku traumatu cévy. Ateroskleróza a hypertenze, které divertikulární onemocnění často doprovázejí, krvácení podporují.

Střevní krvácení může být masivní (2-6 %) a (častěji) slabé, ve formě nezměněné krve a dehtovité stolice, jednorázové i opakované. Krvácení je často prvním projevem onemocnění.

Střevní obstrukce. Výskyt střevní obstrukce se podle různých autorů pohybuje od 4 do 42 %. Střevní obstrukce může být způsobena rozvojem zánětlivého infiltrátu, který zužuje nebo stlačuje střevo, což je adhezivní proces, který vede k deformaci střeva nebo jeho mezenteria. Někdy se vyskytuje při chronické divertikulitidě v důsledku křeče hladkého svalstva v kombinaci s reverzibilními zánětlivými změnami střevní stěny.

Pokud se v důsledku divertikulitidy vyvine zúžení části střeva, může být diferenciální diagnostika s novotvarem obtížná. Nádorový konglomerát někdy zahrnuje i kličky tenkého střeva, takže v některých případech dochází k obstrukci tenkého střeva.

Perforace divertikulu. Podle většiny výzkumníků je perforace divertikulu nejčastější komplikací divertikulitidy. Je způsobena šířením zánětlivého procesu hluboko do stěny divertikulu a zvýšeným nitrostřevním tlakem. Velký význam má tlak fekální hmoty, který může vést k nekróze stěny divertikulu. Perforace je možná i při absenci zánětu v divertikulu v důsledku prudkého zvýšení tlaku ve střevním lumen.

Dochází k volné a zakryté perforaci divertikulu. Při pomalém postupu zánětu se serózní membrána „přilepí“ k okolním orgánům a dochází ke kryté perforaci. U chronické divertikulitidy jsou běžné mikroperforace, často sekundárně zakryté, ne vždy diagnostikované ani laparoskopií. Takové malé perforace se klinicky projevují jako akutní nebo exacerbační chronická divertikulitida.

Peritonitida. Divertikulitida jako příčina peritonitidy je čtvrtou nejčastější příčinou po apendicitidě, perforovaných žaludečních a dvanáctníkových vředech a ileu. Vznik peritonitidy může být spojen s perforací divertiklu, rupturou abscesu nebo šířením zánětu za hranice tlustého střeva.

Abscesy (frekvence 3-21 %) se mohou vyskytovat uvnitř střevní stěny v důsledku zánětu a otoku krčku neúplného pseudodivertiklu a jeho obstrukce. Častěji vznikají v důsledku kryté perforace divertiklu. V případě divertikulárního abscesu se často palpuje nádorovitý útvar, který je nutné odlišit od karcinomu.

Píštěle (frekvence 1–23 %) vznikají perforací divertiklu a prasknutím abscesu. Nejčastější jsou střevně-vezikální píštěle. Jsou častější u mužů, protože u žen se děloha nachází mezi střevem a močovým měchýřem. Méně časté jsou píštěle s močovodem, pochvou, dělohou, jinými částmi tlustého střeva, tenkým střevem a střevně-kožní píštěle. Divertikulitida pravé poloviny tlustého střeva je zřídka komplikována tvorbou píštěle se žlučníkem.

Periviseritida. Chronická divertikulitida často vede k rozvoji perivisceritidy. Tomu napomáhá tenká stěna falešného divertikulu. Není však možné posoudit skutečnou prevalenci této komplikace, protože jevy perikolitidy jsou při instrumentálním vyšetření a laparotomii detekovány relativně zřídka.

Vzácné komplikace. U divertikulitidy se občas vyskytuje hnisavá flebitida portální žíly a jejích větví s tvorbou abscesů v játrech, plicích, mozku, sepse, torze divertiklu, masivní krvácení z iliakální tepny erodované divertikulárním abscesem.

Související onemocnění. Divertikulární onemocnění tlustého střeva je často kombinováno s kýlami přední břišní stěny, křečovými žilami dolních končetin, divertikuly tenkého střeva, močového měchýře a hemoroidy. Často je kombinováno s kalkulózní cholecystitidou a kýlou jícnového otvoru bránice - Sentova triáda. Zdá se, že existují společné faktory predisponující k výskytu každého z těchto onemocnění. Patří mezi ně na jedné straně zvýšený nitrobřišní tlak, který přispívá k rozvoji divertikulů i kýly jícnového otvoru bránice, a na straně druhé cholestáza, která podporuje tvorbu kamenů. Kombinace divertikulárního onemocnění s rakovinou tlustého střeva podle většiny výzkumníků nepřekračuje frekvenci rakoviny tlustého střeva u starších a starých lidí. Někteří autoři často popisují kombinaci divertikulárního onemocnění tlustého střeva s polycystickým onemocněním ledvin a bronchiektázií.

Prognóza divertikulární choroby je ve většině případů příznivá, ale může vést k rozvoji závažných, dokonce život ohrožujících komplikací. To se vysvětluje nejen závažností samotných komplikací, ale také převážnou lézí starších a senilních osob, které mají často souběžná onemocnění, a nižší odolností v této věkové skupině.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]