Diseminovaná plicní tuberkulóza - Co se děje?

Diseminovaná plicní tuberkulóza se může vyvinout u komplikované primární tuberkulózy v důsledku zvýšené zánětlivé reakce a časné generalizace procesu. Nejčastěji se diseminovaná tuberkulóza objevuje několik let po klinickém vyléčení primární tuberkulózy a vzniku zbytkových posttuberkulózních změn: Ghonova ložiska a/nebo kalcifikace. V těchto případech je rozvoj diseminované tuberkulózy spojen s pozdní generalizací tuberkulózního procesu.

Za hlavní zdroj šíření mykobakterií během rozvoje diseminované tuberkulózy se považují zbytková ložiska infekce v nitrohrudních lymfatických uzlinách, která vznikají během procesu zpětného vývoje primárního období tuberkulózní infekce. Někdy může být zdroj šíření mykobakterií ve formě kalcifikovaného primárního ložiska lokalizován v plicích nebo jiném orgánu.

Patogen se může šířit po těle různými způsoby, ale nejčastěji k šíření dochází krevním řečištěm. Hematogenní cesta je základem asi 90 % všech diseminovaných lézí u tuberkulózy.

Pravděpodobnost vzniku diseminované plicní tuberkulózy se zvyšuje s vystavením faktorům, které oslabují lidský imunitní systém, a s prodlouženým a blízkým kontaktem s nosiči bakterií.

V závislosti na cestě šíření mykobakterií a umístění ložisek tuberkulózy podél krevních a/nebo lymfatických cév může být diseminovaná plicní tuberkulóza hematogenní, lymfohematogenní a lymfogenní.

Bakteriémie je považována za předpoklad pro rozvoj hematogenní diseminované tuberkulózy. Pro rozvoj onemocnění je však důležitá také zvýšená citlivost buněk a tkání na mykobakterie a změny ve funkčním stavu nervového a cévního systému. Porušení kortiko-viscerální regulace vede k vegetativně-vaskulární dystonii a poruchám mikrocirkulace. Průtok krve v malých cévách se zpomaluje a patogen proniká cévní stěnou do přilehlé tkáně. Zvýšená citlivost buněk na mykobakterie, vytvořená v primárním období tuberkulózní infekce, zajišťuje rychlou absorpci mykobakterií makrofágy, které pak ztrácejí schopnost pohybu a usazování se v perivaskulární tkáni. Další pohyb patogenu je pozastaven, ale ničení mykobakterií je obtížné a dokonce nemožné kvůli snížení baktericidního potenciálu makrofágů. V důsledku toho se v intersticiální tkáni plic podél cévno-bronchiálních svazků tvoří mnohočetná tuberkulózní ložiska. Při hematogenním šíření mykobakterií se ložiska nacházejí v obou plicích relativně symetricky.

Lymfogenní diseminace v plicích nastává, když se mykobakterie šíří retrográdním tokem lymfy. Proces je způsoben reaktivací zánětu v intratorakálních lymfatických uzlinách a rozvojem lymfostázy. Lymfogenní diseminace mykobakterií často vede k jednostranné diseminaci a převážně kořenové lokalizaci ložisek. Možná je i bilaterální lymfogenní diseminace. Od hematogenní se liší asymetrickým umístěním ložisek v plicích.

Povaha zánětlivé reakce a prevalence ložisek u diseminované tuberkulózy jsou určeny individuální reaktivitou organismu, masivností bakteriémie a závažností imunologických a funkčních poruch. Velikost ložisek do značné míry závisí na kalibru cév zapojených do patologického procesu.

Podle patomorfologických studií existují tři varianty diseminované plicní tuberkulózy. Odpovídají klinickým znakům jejího průběhu: akutní, subakutní a chronická.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akutní diseminovaná plicní tuberkulóza

Akutní diseminovaná plicní tuberkulóza probíhá s významným snížením protituberkulózní imunity a masivní bakteriemií. Hyperergická reakce plicních kapilár na bakteriální agresi s významným zvýšením propustnosti jejich stěn vytváří příznivé podmínky pro pronikání mykobakterií do alveolárních sept a alveolárních stěn. Podél kapilár se téměř současně objevují četná jednotná prosovitá (z latinského „milium“ – proso), žlutošedá ložiska. Vyčnívají nad povrch plicního řezu ve formě tuberkul o průměru 1–2 mm a jsou lokalizována rovnoměrně v obou plicích. Edém a buněčná infiltrace interalveolárních sept významně snižují elasticitu plicní tkáně. Exsudativní nebo kaseózně-nekrotická reakce je velmi rychle nahrazena produktivní, takže ložiska se neslučují. Tato forma akutní diseminované tuberkulózy se nazývá miliární.

Někdy se pozoruje generalizace tuberkulózního procesu: v jiných orgánech se nacházejí vícečetná kazeózní ložiska s velkým počtem mykobakterií (tuberkulózní sepse).

S včasnou diagnózou a plnohodnotnou léčbou mohou miliární ložiska téměř úplně vymizet. Současně mizí příznaky emfyzému a obnoví se elasticita plicní tkáně.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Subakutní diseminovaná plicní tuberkulóza

Subakutní diseminovaná plicní tuberkulóza se rozvíjí s méně závažnými poruchami imunity a méně masivní bakteriémií. Do patologického procesu mohou být zapojeny intralobulární žíly a interlobulární větve plicní tepny. Ložiska vytvořená kolem venul a arteriol jsou střední a velké velikosti (5-10 mm), často splývají a tvoří konglomeráty, ve kterých může docházet k destrukci. Zánětlivá reakce v ložiskách se postupně stává produktivní. Ve stěnách alveol a interalveolárních sept se vyvíjí produktivní obliterující vaskulitida a lymfangitida a v plicní tkáni kolem ložisek se objevují známky emfyzému.

U subakutní diseminované tuberkulózy se nepozoruje striktní symetrie plicních lézí. Ložiska se nejčastěji nacházejí v horních a středních částech, převážně subpleurálně. Diseminace není omezena na plíce a často se rozšiřuje do viscerální pleury. Do procesu jsou často zapojeny i horní cesty dýchací, zejména zevní kruh hrtanu.

Specifická terapie podporuje resorpci a zhutnění ložisek. Úplná resorpce ložisek je pozorována jen zřídka. V interalveolárních septech dochází k fibrózním a atrofickým změnám. Emfyzém vzniklý v počátečním období onemocnění se stává nevratným.

Chronická diseminovaná plicní tuberkulóza

Chronická diseminovaná plicní tuberkulóza se obvykle rozvíjí pomalu v důsledku opakovaných vln lymfohematogenní diseminace, které nejsou včas diagnostikovány. Během další vlny diseminace se objevují nová ložiska v intaktních oblastech plic - kde nebyl na začátku onemocnění narušen průtok krve. Opakované vlny diseminace určují uspořádání ložisek "podlaží po podlaze" v obou plicích. Zpočátku se ložiska nacházejí v apikálním a zadním segmentu. Největší počet ložisek se nachází v horní a střední části plic. Jsou lokalizována převážně subpleurálně. Na povrchu plicního řezu je jasně viditelná tenká smyčková síť bělavě šedých vláknitých pramenů spojených s difúzní perivaskulární a peribronchiální fibrózou. Někdy lze nalézt masivní jizvy v plicní tkáni a pleurální fibrózu, které naznačují značné stáří tuberkulózního procesu. Fibrózní změny jsou výraznější v horních částech plic a v dolních částech lze pozorovat rozvoj vikárního emfyzému.

Mezi ložisky vzniklými v různou dobu existují významné morfologické rozdíly. V čerstvých ložiskách převládá výrazná produktivní tkáňová reakce. Ložiska, která jsou velmi stará, jsou obklopena pouzdrem. Stará ložiska jsou částečně nahrazena vláknitou tkání. Někdy se v nich nacházejí inkluze vápenatých solí. Takové ložiskové šíření se nazývá polymorfní.

Tendence k slučování ložisek a jejich rozpadu za účelem vzniku je slabě vyjádřena, takže rozpadové dutiny se tvoří pomalu. Mají určité charakteristiky.

Dutiny se obvykle nacházejí v horních lalocích obou plic, často symetricky, jejich lumen je zcela prostý kaseózně-nekrotických mas; stěny jsou tenké, perifokální infiltrace a edém okolních tkání chybí. Takové dutiny se často nazývají razítkové nebo brýlové kavern.

Významné morfologické změny plicní tkáně s narušením jejích biomechanických vlastností vedou k hypertenzi v plicním oběhu, hypertrofii pravé komory a postupnému rozvoji plicního srdce.

V důsledku opakovaných vln hematogenního šíření Mycobacterium tuberculosis u pacientů s chronickou diseminovanou plicní tuberkulózou se často tvoří extrapulmonální léze: v hrtanu, kostech a kloubech, ledvinách, genitáliích a dalších orgánech.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]