Diagnostika bronchitidy u dětí

Diagnóza bronchitidy se stanoví na základě jejího klinického obrazu (například přítomnosti obstrukčního syndromu) a při absenci známek poškození plicní tkáně (žádné infiltrativní nebo fokální stíny na rentgenovém snímku). Bronchitida je často kombinována s pneumonií, v takovém případě je zahrnuta do diagnózy s významným doplněním klinického obrazu onemocnění. Na rozdíl od pneumonie má bronchitida u ARVI vždy difúzní charakter a obvykle postihuje průdušky obou plic rovnoměrně. Pokud v kterékoli části plic převládají lokální změny bronchitidy, používají se následující definice: bazální bronchitida, jednostranná bronchitida, bronchitida aferentního průdušku atd.

Klinické vyšetření

Akutní bronchitida (jednoduchá). Hlavním příznakem je kašel. Na začátku onemocnění je kašel suchý, po 1-2 dnech se zvlhčí a přetrvává 2 týdny. Delší kašel se pozoruje po předchozí tracheitidě. Pokud záchvaty kašle (zejména u školáků) trvají 4-6 týdnů bez dalších příznaků, je třeba zvážit jinou možnou příčinu, jako je černý kašel, cizí těleso v průduškách atd.

Na začátku onemocnění má sputum hlenovitý charakter. Ve 2. týdnu onemocnění může sputum získat nazelenalou barvu, která je způsobena příměsí produktů dehydratace fibrinu, a nikoli přidáním sekundární bakteriální infekce, a nevyžaduje předepisování antibiotik.

U dětí prvního roku života se může objevit středně těžká dušnost (respirační frekvence (RR) až 50 za minutu). Poklepáním se někdy odhalí krabicovitý odstín plicního zvuku, nebo nejsou žádné změny. Auskultace odhalí difúzní suché a vlhké velké a střední bublavé šelesty v plicích, které se mohou měnit v množství a charakteru, ale při kašli nezmizí. U některých dětí se během spánku objeví sípání při výdechu. Asymetrie auskultačních změn by měla být alarmující z hlediska pneumonie.

Akutní obstrukční bronchitida. Syndrom bronchiální obstrukce je charakterizován dušností (respirační frekvence až 60-70 za minutu), zvýšeným obsedantním suchým kašlem, suchými sípavými chřesty na pozadí prodlouženého výdechu nejen při auskultaci, ale i slyšitelnými na dálku. Polovina pacientů má také vlhké, řídké, jemnobublinné chřesty. Hrudník je nafouklý. Teplota je mírná nebo chybí. Dítě je neklidné.

Akutní bronchiolitida se obvykle rozvíjí jako první obstrukční epizoda 3.–4. den akutní respirační virové infekce (ARVI), nejčastěji RS-virové etiologie. Bronchiální obstrukce je spíše spojena s otokem sliznice než s bronchokonstrikcí. Tělesná teplota je obvykle normální nebo subfebrilní. Bronchiolitida je charakterizována dušností s retrakcí poddajných oblastí hrudníku (jugulární jamka a mezižeberní prostory), rozšířením nosních křídel u malých dětí, s dechovou frekvencí až 70–90 vdechů za minutu, prodloužením výdechu (může chybět s tachypnoe). Kašel je suchý, někdy s „vysokým“ spastickým zvukem. Je zaznamenána periorální cyanóza.

Akutní obliterující bronchiolitida (postinfekční obliterující bronchiolitida). Onemocnění se vyznačuje extrémně těžkým průběhem a živým klinickým obrazem. V akutním období jsou pozorovány těžké respirační poruchy na pozadí přetrvávající horečky a cyanózy. Je zaznamenáno hlučné „sípavé“ dýchání. Při auskultaci je na pozadí prodlouženého výdechu slyšet hojnost krepitujících a jemnobublinných vlhkých chrastí. Obvykle asymetrické.

Mykoplazmová bronchitida se nejčastěji rozvíjí u dětí školního věku. Charakteristickým rysem mykoplazmové bronchitidy je reakce s vysokou teplotou od prvních dnů onemocnění, zánět spojivek, obvykle bez výpotku, obsedantní kašel, výrazný obstrukční syndrom (prodloužené vydechování, sípání) při absenci toxikózy a zhoršení celkové pohody. Katarální jevy jsou vyjádřeny nevýznamně.

Při mykoplazmatické infekci jsou postiženy malé průdušky, proto se při auskultaci slyší krepitující sípání a spousta vlhkých zvuků s malými bublinkami, které jsou lokalizovány asymetricky, což naznačuje nerovnoměrné poškození průdušek.

Mykoplazmová bronchitida může probíhat atypicky: bez obstrukčního syndromu a dušnosti. Přítomnost asymetrického sípání a konjunktivitidy umožňuje podezření na tuto etiologii bronchitidy.

Chlamydiová bronchitida u dětí v prvních měsících života je způsobena Chlamydia trachomatis. K infekci dochází během porodu od matky s chlamydiovou infekcí genitálií. Na pozadí dobrého zdravotního stavu a normální teploty ve věku 2-4 měsíců se objevuje obraz bronchitidy. Objevuje se kašel, který se zesiluje ve 2-4 týdnu. V některých případech se stává paroxysmálním, jako u černého kašle, ale na rozdíl od něj probíhá bez recidiv. Obstrukce a toxikóza jsou slabě vyjádřeny, dušnost je mírná. Na pozadí tvrdého dýchání jsou slyšet drobné a středně velké vlhké chrapoty.

Charakteristická anamnéza a přítomnost zánětu spojivek v prvním měsíci života pomáhají v diagnostice chlamydiové bronchitidy.

U dětí a dospívajících školního věku je bronchitida způsobena bakterií Chlamydia pheumonia a je charakterizována celkovým zhoršením stavu, vysokou teplotou, chrapotem v důsledku souběžné faryngitidy a může se objevit bolest v krku. Často se rozvíjí obstrukční syndrom, který může přispívat k rozvoji „bronchiálního astmatu s pozdním nástupem“.

V těchto případech je nutné vyloučit pneumonii, což potvrzuje absence ložiskových nebo infiltrativních změn v plicích na rentgenovém snímku.

Opakující se bronchitida. Hlavními příznaky recidivující bronchitidy jsou mírné zvýšení teploty po dobu 2-3 dnů, po kterém následuje objevení se kašle, často vlhkého, ale neproduktivního. Poté se kašel stává produktivním s uvolněním hlenohnisavého sputa. Při auskultaci je slyšet vlhké sípání různé velikosti, které má rozsáhlý charakter. Onemocnění může trvat 1 až 4 týdny.

Recidivující obstrukční bronchitida. V prvních dnech akutní respirační virové bronchitidy (2-4 dny) se syndrom bronchoobstrukce projevuje jako akutní obstrukční bronchitida, ale syndrom obstrukce může přetrvávat dlouhodobě s dušností, zpočátku suchým a poté vlhkým kašlem s hlenohnisavým sputem. Auskultace odhaluje suché pískání a různé vlhké šelesty na pozadí prodlouženého výdechu, sípání je slyšet na dálku.

Laboratorní diagnostika

Akutní bronchitida (jednoduchá). Změny v klinickém krevním testu jsou nejčastěji způsobeny virovou infekcí, může být pozorována mírná leukocytóza.

Akutní obstrukční bronchitida. Hemogram vykazuje charakteristické známky virové infekce.

_{Akutní bronchiolitida.} Hemogram ukazuje hypoxémii (pA₂O₂ _klesá na 55–60 mm Hg) a hyperventilaci (pA₂O₂ _klesá).

Akutní obliterující bronchiolitida (postinfekční obliterující bronchiolitida). Klinický krevní test ukazuje mírnou leukocytózu, neutrofilní posun, zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR). Charakteristická je také hypoxémie a hyperkapnie.

Mykoplazmová bronchitida. V klinickém krevním testu obvykle nejsou žádné změny, někdy se ESR zvyšuje při normálním počtu leukocytů. Neexistují spolehlivé expresní metody pro diagnostiku. Specifický IgM se objevuje mnohem později. Zvýšení titru protilátek umožňuje pouze retrospektivní diagnózu.

Chlamydiová bronchitida. Hemogram ukazuje leukocytózu, eosinofilii a zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR). Chlamydiové protilátky třídy IgM jsou detekovány v titru 1:8 nebo více a třídy IgG v titru 1:64 nebo více, za předpokladu, že matka má nižší hladiny než dítě.

Instrumentální metody

Akutní bronchitida (jednoduchá). Rentgenové změny v plicích se obvykle projevují jako zvětšení plicního vzoru, častěji v kořenové a dolní mediální zóně, někdy je zaznamenáno zvýšení vzdušnosti plicní tkáně. Lokální a infiltrativní změny v plicích chybí.

Akutní obstrukční bronchitida. Rentgenový snímek ukazuje otok plicní tkáně.

Akutní bronchiolitida. Rentgenové snímky odhalují známky otoku plicní tkáně, zvýšený bronchovaskulární obraz a méně často malé atelektázy, lineární a fokální stíny.

Akutní obliterující bronchiolitida (postinfekční obliterující bronchiolitida). Rentgenové snímky odhalují měkce stínovaná splývající ložiska, často jednostranná, bez jasných kontur - "vatovitá plíce" s obrazem vzdušného bronchogramu. Respirační selhání se zhoršuje během prvních dvou týdnů.

Mykoplazmová bronchitida. Rentgenový snímek ukazuje zvětšení plicního vzoru, lokalizované stejným způsobem jako lokalizace maximálního množství sípání. Někdy je stín tak výrazný, že je nutné jej odlišit od oblasti nehomogenní infiltrace typické pro mykoplazmovou pneumonii.

Chlamydiová bronchitida. V případě chlamydiové pneumonie rentgenový snímek ukazuje malé ložiskové změny a klinický obraz je dominován těžkou dušností.

Opakující se bronchitida. Radiologicky je zaznamenáno zvýšení bronchovaskulárního vzoru, u 10 % dětí je zvýšená průhlednost plicní tkáně.

Opakující se obstrukční bronchitida. Rentgenové snímky odhalují mírný otok plicní tkáně, zvýšený bronchovaskulární vzorec, absenci ložisek infiltrace plicní tkáně (na rozdíl od pneumonie). Je třeba vyloučit chronická plicní onemocnění, která se také vyskytují s obstrukcí: cystická fibróza, obliterující bronchioblitida, vrozené vady plic, chronická aspirace potravy atd.

Diferenciální diagnostika

Akutní bronchitida (jednoduchá). V případě opakovaných epizod obstrukční bronchitidy je třeba vyloučit bronchiální astma.

Akutní obstrukční bronchitida. V případě přetrvávající obstrukční bronchitidy rezistentní na léčbu je nutné myslet na další možné příčiny, jako jsou bronchiální malformace, cizí tělesa v průduškách, habituální aspirace potravy, přetrvávající zánětlivé ložisko atd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]