Diagnostika Barrettova jícnu

Včasná diagnostika Barrettova jícnu doposud představovala značné obtíže.

V některých případech se při vyšetření pacientů s Barrettovým jícnem provádí esofageální manometrie, která umožňuje detekovat pokles tlaku v dolním jícnovém svěrači. Možnosti endoskopického ultrazvukového skenování jícnu při diagnostice Barrettova jícnu nejsou dosud jasné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Endoskopická diagnostika Barrettova jícnu

Mezi objektivními metodami diagnostiky Barrettova jícnu v současnosti zaujímá významné místo ezofagoskopie s cílenou ezofagobiopsií sliznice. Podle endoskopických studií závisí barva sliznice jícnu do značné míry na intenzitě jejího osvětlení, avšak nezměněná sliznice jícnu je často bledá s mírně narůžovělým odstínem; záhyby střední velikosti se dobře narovnávají, když je jícen naplněn vzduchem.

Jak ukázala naše pozorování, Barrettův jícen je s největší pravděpodobností detekovatelný na základě vizuálního vyšetření endofibroskopem v následujících případech:

• v přítomnosti víceméně načervenalého nebo jasně růžového zbarvení sliznice terminálního úseku jícnu, různé délky, v proximálním směru 2-4 cm od kardiální růžice ve formě souvislého, víceméně kruhově umístěného úseku sliznice nebo ve formě načervenalých „jazyků“ různé délky, podobného zbarvení, lokalizovaných proximálně od kardiální růžice a dále v proximálním směru, postupně se zmenšujících v příčných rozměrech, mezi nimiž a proximálně je viditelná bledá, nezměněná sliznice jícnu s lesklým povrchem;
• v přítomnosti vředu jícnu, obklopeného okrajem načervenalé nebo růžové sliznice, jejíž šířka se může měnit na pozadí bledého, lesklého povrchu sliznice jícnu;
• Jak se stav mění, epitel se zbarvuje stále více do růžova (později do červena) a objevuje se „sametová“ a řídká sliznice.

V takových případech je hranice mezi sliznicemi různých struktur snadno rozlišitelná (zejména při absenci výrazných zánětlivých změn). Je možná kombinace výše uvedených symptomů.

Je obvyklé rozlišovat mezi dlouhými a krátkými segmenty „jazyků“ metaplastického epitelu terminální části jícnu, respektive v proximálním směru od kardiální růžice více než 3 cm a méně. U pacientů s dlouhými červenými „jazyky“ sliznice jícnu je podle údajů pH-metrie častěji detekována hypersekrece kyseliny vylučované žaludkem a u pacientů s krátkými „jazyky“ snížená nebo normální tvorba kyseliny v žaludku.

Obecně by se s výše popsanými příznaky mělo zacházet s určitou opatrností. Opakovaně jsme pozorovali, že při úspěšné léčbě pacientů tyto „jazyky“ u některých pacientů poměrně rychle mizely (často během 3–4 týdnů); v takových případech ani histologické vyšetření bioptického materiálu neprokázalo žádné údaje ve prospěch Barrettova jícnu. Proto pouze dlouhodobé pozorování pacientů během léčby a opakované cílené ezofagobiopsie umožní stanovit nebo vyloučit přítomnost takového onemocnění, jako je Barrettův jícen.

Hranice mezi jednoduchým cylindrickým epitelem žaludku a vrstevnatým dlaždicovým epitelem jícnu, tzv. Z-linie, je u některých pacientů poněkud „posunuta“ proximálním směrem. Proto detekce žaludečního epitelu v terminální části jícnu u těchto pacientů méně než 2 cm proximálně od Z-linie ještě není indikátorem přítomnosti Barrettova jícnu. Názor některých výzkumníků na vhodnost kruhových vícenásobných cílených ezofagobiopsí sliznice v případě podezření na Barrettův jícen (nejméně 4 fragmenty ve vzdálenosti asi 2 cm od sebe) 2-4 cm proximálně od horního okraje žaludečních záhybů, které jsou obvykle jasně viditelné endofibroskopem, je zcela oprávněný. Pouze detekce pohárkových buněk v metaplastickém cylindrickém epitelu lokalizovaném v distální části jícnu může sloužit jako přesvědčivé kritérium pro přítomnost Barrettova jícnu.

Endoskopický obraz sliznice jícnu při refluxní ezofagitidě u pacientů s GERD je značně variabilní. To je do značné míry dáno stavem pacientů během endoskopie a schopností endoskopisty popsat zjištěné změny ve sliznici jícnu, přítomností mnoha klasifikací GERD, jejichž jednotlivá stádia se od sebe často významně liší. Endoskopický obraz stavu sliznice jícnu závisí podle našich pozorování na intenzitě a prevalenci difúzních zánětlivých změn, přítomnosti erozí, vředů a/nebo striktur jícnu, jejich závažnosti (včetně u stejného pacienta v období zlepšení a/nebo zhoršení jeho stavu), jakož i na prosvětlení sliznice během endoskopického vyšetření pacientů. V některých případech mohou endoskopické příznaky ezofagitidy zahrnovat otok sliznice jícnu s ložisky hyperémie (včetně červených skvrn různých velikostí a délek); u závažnější ezofagitidy jsou na pozadí povrchového bělavého povlaku (nekrózy) viditelné hyperemické pruhy nerovnoměrné šířky a směřující podélně; u středně těžké ezofagitidy mohou být viditelné nestejnoměrně velké bílé prameny (pruhy), mezi nimiž je jasně patrné významnější poškození sliznice jícnu; u těžké ezofagitidy šedobílá nekróza sliznice se zúžením jícnového lumen nebo bez něj. V závažnějších případech může být sliznice jícnu pokryta „skvrnitou“ nekrotickou pseudomembránou, která se snadno odstraňuje a pod níž je odkryt krvácející povrch. Takové změny ve sliznici jícnu jsou velmi podobné patologickým změnám, ke kterým dochází u ulcerózní kolitidy.

Rozsah metaplazie v Barrettově jícnu je přímo úměrný době, po kterou je pH jícnu nižší než 4. Není však jasné, zda předchozí terapie inhibující kyselost ovlivňuje rozsah dříve diagnostikovaného Barrettova jícnu.

Na základě výsledků studie počítačové databáze Ministerstva válečných veteránů a prospektivně vybraných pacientů s Barrettovým jícnem, kteří byli před detekcí Barrettova jícnu léčeni léky inhibujícími kyselinu, a pacientů, kteří takovou terapii nedostávali, bylo na základě endoskopických dat porovnání délky Barrettova jícnu zjištěno, že jeho průměrná délka v době primární diagnózy byla 4,4 cm. Z těchto pacientů bylo 139 (41 %) dříve léčeno antagonisty H2-receptorů nebo inhibitory protonové pumpy (41 pacientů bylo léčeno oběma léky) a 201 pacientů (59 %) před detekcí Barrettova jícnu neužívalo žádný z těchto léků. Průměrná délka Barrettova jícnu byla významně kratší u pacientů dříve léčených inhibitory protonové pumpy (3,4 cm) nebo inhibitory protonové pumpy v kombinaci s antagonisty histaminu H2-receptorů (3,1 cm) ve srovnání s pacienty, kteří žádnou z výše uvedených lékových terapií nedostávali (4,8 cm). Na základě studie autoři naznačují, že užívání terapie inhibující kyselost je spojeno s možnou délkou nově diagnostikovaného Barrettova jícnu u GERD. Tato skutečnost nezávisí na roce diagnózy (1981-2000) ani na demografických parametrech pacientů (věk, pohlaví, etnická příslušnost, přítomnost střevní metaplazie). Pro potvrzení získaných údajů však autoři této zprávy považují za nutné provést další studie.

Během ezofagoskopie vznikají určité obtíže při provádění cílené ezofagobiopsie (zvýšená peristaltika jícnu, výrazný gastroezofageální reflux, malé velikosti lžiček bioptických kleští, které umožňují získat pouze malé množství materiálu pro histologické vyšetření, neklidné chování pacienta).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diferenciální diagnostika Barrettova jícnu

Při provádění diferenciální diagnostiky nezměněné sliznice jícnu se sliznicí považovanou za charakteristickou pro Barrettův jícen je nutné vzít v úvahu, že i za normálních podmínek je sliznice žaludku u některých pacientů poněkud posunuta do distální části jícnu, proto detekce epitelu podobného barvě jako žaludeční epitel u těchto pacientů ještě není indikátorem přítomnosti Barrettova jícnu (v takových případech je pro objasnění diagnózy vhodné provést více cílených biopsií s následným histologickým vyšetřením získaných fragmentů sliznice).

Byla zaznamenána často se vyskytující nerovnoměrnost („skvrnitost“) v umístění oblastí metaplazie a dysplazie na sliznici jícnu, v důsledku čehož se v některých případech biopsie těchto oblastí neprovádí. Pokud se během biopsie získají malé fragmenty sliznice, často vznikají potíže s jejich interpretací.

Při hodnocení bioptického materiálu, jak ukázala pozorování, je nutné odlišit neoplastickou transformaci od reaktivních a regeneračních změn sliznice. V pochybných případech se navrhuje rozlišovat takovou dysplazii jako „neurčitou“ na rozdíl od dysplazie vysokého a nízkého stupně a samozřejmě takové pacienty dynamicky sledovat.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]