Diagnostika arteriální hypotenze

Anamnéza

Při sběru anamnézy se objasňují údaje o dědičné zátěži kardiovaskulárních onemocnění, přičemž je nutné objasnit věk manifestace kardiovaskulární patologie u příbuzných. Je nutné objasnit charakteristiky průběhu těhotenství a porodu u matky, aby bylo možné identifikovat možnou perinatální patologii, zvláštní pozornost je třeba věnovat hladině krevního tlaku u matky během těhotenství. Je důležité si uvědomit, že nízký krevní tlak u matky během těhotenství přispívá k poškození centrálního nervového systému a vytváří předpoklady pro vznik arteriální hypotenze u dítěte.

Je nutné zjistit přítomnost psychotraumatických okolností v rodině a škole, které přispívají k rozvoji arteriální hypotenze, narušení denního režimu (nedostatek spánku) a výživy (nepravidelná, nedostatečná výživa). Je nutné posoudit úroveň fyzické aktivity (hypodynamie nebo naopak zvýšená fyzická aktivita, například lekce ve sportovních sekcích, která může vést k syndromu sportovní přetížení).

Denní monitorování krevního tlaku

Tato studie nám umožňuje identifikovat počáteční odchylky v denním rytmu a hodnotě arteriálního tlaku. Zohledňují se následující ukazatele: průměrné hodnoty arteriálního tlaku (systolický, diastolický, průměrný hemodynamický, pulzní) za den, den a noc; indexy doby hypo- a hypertenze v různých denních obdobích (den a noc); variabilita arteriálního tlaku ve formě směrodatné odchylky, variačního koeficientu a denního indexu.

Základem pro posouzení hladiny krevního tlaku pacienta jsou průměrné hodnoty krevního tlaku (systolický, diastolický, průměrný hemodynamický, pulzní).

Časový index hypotenze. Umožňuje odhadnout dobu trvání poklesu arteriálního tlaku během dne. Tento ukazatel se vypočítává jako procento měření, která jsou pod 5. percentilem systolického nebo diastolického krevního tlaku po dobu 24 hodin nebo samostatně pro každou denní dobu (tabulka 90-4). Časový index hypotenze přesahující 25 % pro systolický nebo diastolický arteriální tlak je jednoznačně považován za patologický. V případě nestabilní arteriální hypotenze se časový index pohybuje v rozmezí 25–50 %, v případě stabilní formy – přesahuje 50 %.

Parametry 5. percentilu krevního tlaku podle denních monitorovacích dat u dětí ve věku 13-15 let

Den (čas)	Dívky		Chlapci
	Systolický krevní tlak, mmHg	DTL, mmHg	Systolický krevní tlak, mmHg	DTL, mmHg
	87	45	94	49
Den (8–22 hod.)	96	53	98	55
Noc (23–7 h)	79	47	86	48

Denní hypotenzní index poskytuje představu o cirkadiánní organizaci denního profilu krevního tlaku. Vypočítává se jako rozdíl mezi průměrnými denními a nočními hodnotami krevního tlaku v procentech z denního průměru. U většiny zdravých dětí (podle našich údajů 85 % případů) je krevní tlak v noci snížen o 10–20 % ve srovnání s denními hodnotami.

Skupiny pacientů v závislosti na hodnotě denního indexu arteriálního tlaku

• Normální pokles krevního tlaku v noci. Denní index krevního tlaku se pohybuje v rozmezí 10-20 %. V anglicky psané literatuře se tito lidé označují jako „dippers“ (sběrači krve).
• V noci nedochází k poklesu krevního tlaku. Denní index krevního tlaku je nižší než 10 %, tito lidé jsou klasifikováni jako „ne-dipperové“.
• Výrazný pokles krevního tlaku v noci. Denní index krevního tlaku je vyšší než 20 % ( skupina „over-dippers“).
• Zvýšení krevního tlaku v noci. Denní index krevního tlaku je menší než 0 % (skupina „nočníchšpiček“).

U dětí s arteriální hypotenzí se denní index arteriálního tlaku často mění podle typu „overdipperů“.

Elektrokardiografie

Při arteriální hypotenzi se na elektrokardiogramu nevyskytují žádné specifické změny. Často se však objevují následující změny: sinusová bradykardie, migrace pacemakeru, AV blokáda prvního stupně a syndrom časné repolarizace. Tyto změny odrážejí nadměrný vliv parasympatického nervového systému na kardiovaskulární systém. Pro diferenciální diagnostiku neurogenní geneze těchto změn lze provést drogový test s anticholinergním lékem atropinem. 0,1% roztok atropinu se podává subkutánně nebo intravenózně v dávce 0,02 mg/kg, ne však více než 1 ml. EKG se zaznamenává v době podání, 5, 10 a 30 minut po podání léku. V případě vagově závislé AV blokády se AV vedení obnoví a projevy migrace pacemakeru mizí.

Zokardiografie

Studie umožňuje potvrdit funkční povahu změn kardiovaskulárního systému při arteriální hypotenzi a identifikovat změny v intrakardiální hemodynamice adaptivně-kompenzačního charakteru. Strukturální změny srdce při arteriální hypotenzi nebyly odhaleny. End-diastolický objem levé komory se může zvýšit na úroveň 75-95. percentilu, zatímco end-systolický objem levé komory je v normálním rozmezí, což odráží zvýšenou schopnost myokardu relaxovat.

EchoCG umožňuje objektivní posouzení srdeční hemodynamiky na základě ukazatelů srdečního a tepového výdeje.

Zkouška náklonem

Tilt test je pasivní klinicko-ortostatický test. Tuto studii navrhl Kenny v 80. letech 20. století k identifikaci patologických reakcí autonomního nervového systému na ortostatický stres. Test je považován za zlatý standard v diagnostice ortostatických poruch a dalších neurotransmiterových synkopálních stavů.

Tilt test zahrnuje změnu polohy těla pacienta z horizontální do vertikální. Pod vlivem gravitačních sil se krev ukládá v dolní části těla, plnící tlak pravých srdečních partií se snižuje, což způsobuje celou skupinu patologických reflexů. Během testu se neustále zaznamenává EKG, arteriální tlak a elektroencefalogram. Právě EKG záznam nám umožňuje identifikovat symptomatickou bradykardii a rozhodnout o potřebě implantace elektrického kardiostimulátoru.

Test se provádí v ranních hodinách na lačný žaludek v tiché, mírně osvětlené místnosti. Adaptační období v poloze vleže trvá 10–15 minut. Poté je dítě pomocí speciálního naklápěcího stolu pasivně převedeno do svislé polohy s úhlem stoje 60–70°. Zvýšení stolu by nemělo být větší než 70°, protože zvýšení úhlu sklonu snižuje specificitu studie a snížení úhlu sklonu snižuje její citlivost. Doba trvání svislé polohy je omezena na 40 minut pro děti starší 12 let a 30 minut pro děti mladší 12 let. Test se po uplynutí této doby nebo v případě mdloby či výrazného premdlobového stavu ukončí.

Během testu se průběžně zaznamenává EKG a monitoruje se arteriální tlak. Dále je vhodné neustále vyhodnocovat centrální hemodynamické parametry (tepový a minutový objem krevního oběhu, celkový periferní cévní odpor pomocí hrudní reografie dle Kubíčka); pro vyloučení epileptické aktivity v době mdlob se po celou dobu vyšetření zaznamenává elektroencefalogram.

Varianty vývoje mdlob

• Smíšená varianta (VASIS 1). Vyskytuje se těžká arteriální hypotenze a bradykardie (srdeční frekvence až 50 tepů za minutu trvající maximálně 10 sekund).
• Kardioinhibiční varianta (VASIS 2). Dochází k těžké bradykardii (snížení srdeční frekvence na 40 tepů za minutu trvající alespoň 10 sekund) nebo asystolii (trvání pauzy alespoň 3 sekundy), zatímco arteriální tlak zůstává konstantní.
• Vazodepresorová varianta (VASIS 3). S rozvojem synkopálního stavu se vyvíjí těžká arteriální hypotenze s mírným (méně než 10 %) poklesem nebo dokonce zvýšením srdeční frekvence. Tato varianta je typická pro děti s arteriální hypotenzí.

Cyklistická ergometrie

Cykloergometrie je test s dávkovanou fyzickou zátěží, který umožňuje posoudit toleranci fyzické zátěže a také vyhodnotit doprovodné hemodynamické změny (metoda PWC170). V případě arteriální hypotenze se významně snižuje výkon submaximální zátěže (PWC170) a celkový objem vykonané práce (A). Pokles diastolického krevního tlaku pod 30 mm Hg je považován za hypotenzní reakci. Snížení tolerance fyzické zátěže a nevhodné změny krevního oběhu jsou nejvýraznější v případě stabilní arteriální hypotenze.

Reoencefalografie

Metoda umožňuje vyhodnotit stav cévního tonusu při arteriální hypotenzi. Cévní změny při arteriální hypotenzi nemají specifické rysy, lze je považovat za důsledek změn v podmínkách krevního oběhu. Změny cévního tonusu jsou různé. Možné je jak snížení cévního tonusu (25 %), tak jeho zvýšení (44 %), v ostatních případech se cévní tonus nezmění. Hypervolemie je zjištěna v 75 % případů, hypovolemie - pouze v 9 %. Zvýšený cévní tonus je projevem autoregulace mozkové cirkulace. Zvýšení arteriolárního cévního tonusu je zpravidla kombinováno s porušením žilního tonusu. Zvýšení žilního tonusu, a zejména jeho snížení, vede k obtížím s žilním odtokem z lebeční dutiny, což způsobuje excitaci baroreceptorů žilních sinusů.

Elektroencefalografie

Studie umožňuje vyhodnotit charakteristiky restrukturalizace bioelektrické aktivity mozkové kůry. U dětí s arteriální hypotenzí elektroencefalogram odhaluje nepravidelný α-rytmus, převážně střední a nízké amplitudy, nestálou interhemisférickou asymetrii amplitudy α-rytmu, dysrytmické změny bioelektrické aktivity mozku (časté rytmické změny amplitudy a frekvence, nedostatečná modulace α-rytmu v klidu). U dětí s těžkou arteriální hypotenzí se odhalují výraznější změny bioelektrické aktivity mozku, což naznačuje snížení jeho funkčního stavu se zvýšenou excitabilitou kortikálních neuronů. Hlavním projevem pozadí elektroencefalografie je nesoulad mezi zvýšenou aktivitou kmenového, mesencefalického desynchronizačního aparátu thalamu a hypotalamu. Jeho stupeň navíc závisí na závažnosti arteriální hypotenze.

Echoencefaloskopie

U 30 % dětí s arteriální hypotenzí je zjištěna dilatace laterálních komor a třetí mozkové komory a také zvýšení echopulzace o více než 35 %.

Kraniografie

Mezi příznaky syndromu intrakraniální hypertenze patří zvýšené otisky prstů na lebeční klenbě, zvýšený cévní obraz a křečové žíly. Uvedené změny jsou zjištěny v 1/3 případů, zejména u těžké arteriální hypotenze.

Vyšetření fundusu

Při vyšetření oftalmologem jsou v 80 % případů zjištěny změny na očním pozadí ve formě dilatace a nadbytku sítnicových žil, otoku podél cév. Uvedené příznaky odrážejí zvýšení intrakraniálního tlaku.

Stanovení stavu autonomního nervového systému

Zahrnuje posouzení počátečního vegetativního tonu pomocí klinických tabulek (s přihlédnutím k počtu sympatických a parasympatických znaků), vegetativní reaktivity (podle kardiointervalografických dat v horizontální a vertikální poloze) a provedení vegetativních testů.

Okulokardiální reflex (Aschner-Dagniniho) se stanoví v horizontální poloze po 15 minutách odpočinku. Na oční bulvy se opatrně tlačí, dokud se neobjeví mírný pocit bolesti. EKG se zaznamenává před vyšetřením a 15 sekund po začátku tlaku. Normálně se srdeční frekvence snižuje o 10-15 tepů za minutu. V případě nadměrné vagotonie umožňuje masáž očních bulv odhalit výraznou bradykardii s srdeční frekvencí až 30 tepů za minutu, arteriální hypotenzi, která se klinicky může projevit závratěmi a v některých případech i ztrátou vědomí.

Masáž karotického sinu (cervikální autonomní reflex Chermak-Geringa)

Studie odhaluje nadměrnou vagotonickou reaktivitu, o čemž svědčí výrazná bradykardie a arteriální hypotenze. Test se provádí v horizontální poloze, masáž se provádí v oblasti horní třetiny sternokleidomastoideálního svalu, mírně pod úhlem dolní čelisti. Současně se provádí kontinuální monitorování EKG. Za normu se považuje zpomalení tepové frekvence o 12-15 za minutu, pokles krevního tlaku o 10 mm Hg, zpomalení dechové frekvence. Patologické výsledky testu zahrnují náhlé a významné zpomalení tepové frekvence bez poklesu krevního tlaku (vazokardiální typ); výrazný pokles krevního tlaku bez zpomalení tepu (depresorový typ); závratě nebo mdloby (cerebrální typ).

Stanovení vegetativní podpory tělesné aktivity podle dat aktivního klinoortostatického testu

Při normální reakci kardiovaskulárního systému na klinoortostatický test se zdravotní stav nemění, nejsou žádné stížnosti, změny srdeční frekvence a krevního tlaku jsou v normálním rozmezí.

Změny krevního tlaku a srdeční frekvence odpovídající normální variantě klinoortostatického testu

Indikátory	Počáteční hodnoty	Změny během klinoortostatického testu
Tepová frekvence v min	Pod 75 let	Zvýšení o 15–40 %
	Od 75 do 90	Zvýšení o 10–30 %
	Nad 91	Zvýšení o 5–20 %
Systolický krevní tlak, mmHg	Pod 95	Od -5 do +15 mm Hg.
	Od 96 do 114	Od -10 do +15 mm Hg.
	Od 115 do 124	Od -10 do +10 mm Hg.
	Nad 125	Od -15 do +5 mm Hg.
DTL, mmHg	Pod 60 let	Od -5 do +20 mm Hg.
	Od 61 do 75	Od +0 do +15 mm Hg.
	Od 75 do 90	Od +0 do +10 mm Hg.

Patologické typy reakcí srdeční frekvence a krevního tlaku během klinoortostatického testu.

• Hypersympatikotonický - nadměrná reakce systolického a diastolického krevního tlaku a srdeční frekvence.
• Hyperdiastolický - nadměrná reakce diastolického krevního tlaku, systolický krevní tlak klesá, pulzní krevní tlak klesá a srdeční frekvence se kompenzačně zvyšuje.
• Tachykardie - nadměrná odezva srdeční frekvence, normální změna systolického a diastolického krevního tlaku.
• Asympatikotonický - nedostatečná reakce krevního tlaku a srdeční frekvence.
• Sympatoastenický - na začátku testu je změna krevního tlaku a srdeční frekvence v normálních mezích, ale po 3-6 minutách dochází k prudkému poklesu krevního tlaku, kompenzační tachykardii, závratím a možnému rozvoji synkopálního stavu.

U dětí s arteriální hypotenzí jsou nejcharakterističtějšími typy reakcí sympatikoastenické, které odrážejí ortostatickou hypotenzi, nebo asympatikotonické.

Psychologické testování

Test nedokončených vět poskytuje představu o přítomnosti konfliktů ve 14 oblastech mikrosociálních vztahů, které jsou pro dítě významné. Zároveň jsou posuzovány vztahy mezi dítětem a členy rodiny, spolužáky, učiteli a odhalovány skryté, často nevědomé strachy, obavy, pocity viny a nejistota ohledně budoucnosti.

Spielbergerův test umožňuje posoudit úroveň reaktivní a osobní úzkosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]