Diagnostika žloutenky

Žloutenka je izolovaný příznak, který se zvažuje pouze v kombinaci s pacientovými stížnostmi, dalšími vyšetřeními a údaji z průzkumů. Žloutenku lze nejsnadněji zjistit vyšetřením bělimy v přirozeném světle. Obvykle se vyskytuje, když je koncentrace bilirubinu v krevním séru 40-60 μmol/l (2-3krát překračuje normální hodnoty). Hladina bilirubinémie neukazuje závažnost onemocnění jater, ale stupeň žloutenky.

Důležitou roli hraje epidemiologická anamnéza, která umožňuje předpokládat správnou diagnózu již ve fázi výslechu pacienta. Zjišťuje se věk pacienta, druh práce a pracovní rizika. U řady infekčních onemocnění probíhajících se syndromem žloutenky jsou důležité cesty do oblastí endemických pro tato onemocnění, do venkovských oblastí, kontakt s divokými a domácími zvířaty, půdou, koupání ve vodních plochách, lov nebo rybolov atd. Nezbytně se zjišťuje přítomnost, povaha a sled výskytu doprovodných klinických příznaků.

Diferenciální diagnostika žloutenky - suprahepatální, jaterní a subhepatální - má praktický význam. Mírná žloutenka bez změn barvy moči a zhoršení celkového stavu pacienta spíše naznačuje nepřímou hyperbilirubinemii spojenou s hemolýzou nebo Gilbertovým syndromem než rozvoj jaterní žloutenky. Přítomnost hemolýzy lze potvrdit detekcí zvýšené hladiny nepřímého bilirubinu v krevním séru, absencí bilirubinurie, snížením osmotické rezistence erytrocytů, retikulocytózou, snížením obsahu železa v erytrocytech a dalšími známkami anémie. Gilbertův syndrom lze snadno odlišit od hepatitidy normální aktivitou transamináz a dalšími funkčními jaterními testy. Hladina bilirubinu přesahující 400-500 μmol/l je obvykle spojena se zhoršenou funkcí ledvin nebo hemolýzou na pozadí těžkého poškození jater.

Světlá žloutenka nebo tmavá moč naznačují poškození jater (žlučovodů) s rozvojem jaterní nebo subhepatální žloutenky. Podle biochemického krevního testu nelze tyto stavy od sebe odlišit, protože v obou případech bude žloutenka způsobena zvýšením koncentrace přímého bilirubinu. Anamnestické údaje mají pro jejich rozlišení velký význam. Žloutenka u akutní virové hepatitidy je nejvýraznějším a hlavním příznakem onemocnění, objevuje se po příznacích preikterického období. Detekce zvýšené aktivity transamináz (překračující normální hodnoty 20krát nebo více), markerů akutní fáze virové hepatitidy, často umožňuje potvrdit diagnózu akutní virové hepatitidy. U jiných onemocnění probíhajících se syndromem žloutenky se aktivita ALT, AST nemění nebo se zvyšuje maximálně 2-4krát. Významné zvýšení aktivity alkalické fosfatázy naznačuje cholestatické nebo infiltrativní poškození jater. Žloutenka v kombinaci s ascitem, dalšími příznaky portální hypertenze, kožními a endokrinními poruchami, nízkými hladinami albuminu a vysokými hladinami sérových globulinů obvykle naznačuje chronický proces v játrech (chronická hepatitida, jaterní cirhóza).

Je třeba zvážit spíše možnost systémového onemocnění než primární jaterní léze. Například distenze jugulární žíly je důležitým příznakem srdečního selhání nebo konstriktivní perikarditidy u pacienta se žloutenkou, hepatomegalií nebo ascitem. Kachexie a výrazně zvětšená, citlivá, neobvykle tvrdá nebo nodulární játra často naznačují metastázy nebo primární rakovinu jater. Generalizovaná lymfadenopatie a rychlý rozvoj žloutenky u dospívajícího nebo mladého pacienta naznačují infekční mononukleózu, lymfom nebo chronickou leukémii. Hepatosplenomegalie bez dalších příznaků chronického onemocnění může být způsobena infiltrativním onemocněním jater v důsledku lymfomu, amyloidózy nebo sarkoidózy, ačkoli žloutenka je v takových stavech minimální nebo chybí. Akutní nástup onemocnění s nevolností a zvracením, bolestmi břicha, ztuhlostí svalů břišní stěny (zejména u dospělých nebo starších jedinců), výskyt žloutenky krátce po nástupu onemocnění může naznačovat jeho subhepatální původ (například obstrukce žlučovodu kamenem). Biochemické a celkové krevní testy, krevní testy na markery patogenů HAV, HBV, HCV, HDV, HEV a data z instrumentálních výzkumných metod pomáhají objasnit diagnózu.

Všichni pacienti se syndromem žloutenky podstupují kompletní krevní obraz a rozbor moči, biochemický krevní test ke stanovení aktivity protrombinu, hladiny cholesterolu, celkové bílkoviny a bílkovinných frakcí, aktivity aminotransferáz, GGT, alkalické fosfatázy a krevní test na markery HAV, HBV, HCV, HDV a HEV. Po obdržení výsledků úvodního vyšetření, pokud je diagnóza nejasná, by mělo být provedeno ultrazvukové nebo CT vyšetření břišních orgánů. Pokud jsou na skenogramech viditelné rozšířené žlučovody, zejména u pacientů s progresivní cholestázou, lze předpokládat mechanickou obstrukci žlučovodů; další informace lze získat pomocí přímé cholangiografie nebo endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie. Pokud ultrazvuk neodhalí rozšířené žlučovody, je pravděpodobnější intrahepatální patologie a měla by být zvážena biopsie jater. Má zásadní význam (spolu se studiem spektra autoprotilátek) v diagnostice chronických cholestatických onemocnění jater. Pokud není možné provést ultrazvuk nebo CT, pacienti se zhoršujícími se příznaky cholestázy a podezřením na mechanickou obstrukci žlučovodů podstupují diagnostickou laparoskopii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]