Diagnostika vegetativních krizí

Diagnostika a diferenciální diagnostika vegetativních krizí

Diagnóza vegetativních krizí je založena na třech kritériích:

1. paroxysmální výskyt a časové omezení;
2. polysystémové autonomní poruchy;
3. přítomnost emocionálních a afektivních syndromů.

Jako variantu vegetativní krize je třeba považovat ataky, u kterých je projev emocionálně-afektivních syndromů minimální nebo se vyskytují samostatné funkčně-neurologické poruchy. Je nutné odlišit vegetativní krize od fenomenologicky blízkých paroxysmálních stavů epileptické a neepileptické povahy.

Vyloučení paroxysmů, které navenek připomínají vegetativní krizi, z diagnostického rozsahu je první fází diferenciální diagnostiky. Ve druhé fázi je nutné určit, ve struktuře které klinické (nozologické) jednotky vegetativní krize vznikla. Rozsah nozologických jednotek zahrnuje duševní, neurologická, somatická, endokrinní onemocnění a intoxikace.

Nejčastěji se vegetativní krize vyskytuje v klinickém obrazu neurotických poruch (až v 70 %) a může se vyskytnout téměř u všech forem neuróz.

Vegetativní krize u endogenních depresí

Podle statistik se vegetativní krize vyskytují u 28 % pacientů s endogenními depresemi a u třetiny z nich předcházejí nástupu vegetativní krize depresivní epizody. Vitální povaha depresivních poruch, sebevražedné tendence, výrazné denní výkyvy nálad a přítomnost depresivních epizod v anamnéze naznačují souvislost mezi vegetativní krizí a těžkou depresí.

V současné době je patogenetická souvislost mezi vegetativní krizí a depresí předmětem vášnivých diskusí, důvodem je:

1. častá kombinace vegetativní krize a deprese;
2. zjevná účinnost antidepresiv v obou případech.

Řada faktů však svědčí proti pohledu na jedno onemocnění: v první řadě se jedná o různé účinky pod vlivem biologických faktorů. Spánková deprivace tedy zlepšuje stav pacientů s endogenní depresí a zhoršuje jej s vegetativní krizí; dexamethasonový test je v prvním případě pozitivní a ve druhém negativní; podání kyseliny mléčné přirozeně způsobuje krize u pacientů s vegetativní krizí nebo pacientů s depresí s vegetativní krizí, ale nezpůsobuje - u pacientů s čistou endogenní depresí.

Vzhledem k časté kombinaci vegetativní krize a endogenní deprese lze tedy předpokládat, že přítomnost endogenní deprese je pravděpodobně faktorem přispívajícím ke vzniku vegetativní krize, ačkoli mechanismy této interakce zůstávají nejasné.

Vegetativní krize u schizofrenie

U schizofrenie jsou vegetativní krize popisovány jako klinické vzácnosti a jejich zvláštností je zahrnutí halucinačních a bludných poruch do struktury vegetativní krize.

Vegetativní krize u poruch hypotalamu

Ve struktuře neurologických onemocnění se vegetativní krize nejčastěji vyskytuje u pacientů s poruchami hypotalamu. Klinicky jsou poruchy hypotalamu reprezentovány neurometabolicko-endokrinními a motivačními poruchami, obvykle konstitucionálně-exogenního charakteru. Vegetativní krize se přidává do struktury psychovegetativního syndromu neurotické geneze nebo v rámci psychofyziologických poruch. Ačkoli se obraz vegetativní krize v těchto případech významně neliší od jiných forem, je nutné si uvědomit individuální klinické rysy této skupiny pacientů.

V první řadě jsou poruchy regulace hypotalamus-hypofýza detekovány dlouho před nástupem vegetativní krize. Anamnéza těchto pacientek může zahrnovat oligoopsomenoreu, primární neplodnost, galaktoreu (primární nebo sekundární), centrální syndrom polycystických ovarií, výrazné kolísání tělesné hmotnosti atd. Stresové faktory spolu s hormonálními změnami (puberta, těhotenství, laktace atd.) jsou často provokujícími faktory; nástup se často vyskytuje na pozadí hormonální dysregulace (galaktorea, dysmenorea). Nástup vegetativní krize je někdy doprovázen významnými kolísáními tělesné hmotnosti (až ±12-14 kg) a zpravidla je v prvních šesti měsících až roce po nástupu onemocnění pozorován pokles tělesné hmotnosti a zvýšení je častěji způsobeno léčbou psychotropními léky. V průběhu onemocnění se u této kategorie pacientek mohou vyskytnout bulimické záchvaty, které někteří výzkumníci hodnotí jako analogy vegetativní krize, a to na základě skutečnosti, že u pacientů s bulimií podávání kyseliny mléčné přirozeně vyvolává vegetativní krizi. Léčba těchto pacientů psychotropními léky je často komplikována sekundární galaktoreou spolu s významným nárůstem tělesné hmotnosti. Paraklinické studie v těchto případech ukazují normální hladinu prolaktinu nebo přechodnou hyperprolaktinémii.

Vegetativní krize u epilepsie temporálního laloku

Temporální epilepsie je organické neurologické onemocnění! Může být kombinována s vegetativní krizí. Je nutné rozlišovat mezi dvěma situacemi:

• když struktura epileptického záchvatu temporálního laloku (parciální záchvaty) zahrnuje prvky vegetativní krize a je nutné provést diferenciální diagnostiku mezi vegetativní krizí a epileptickým záchvatem;
• kdy spolu s epileptickými záchvaty v temporálním laloku pacienti zažívají vegetativní krize.

Při diskusi o vztahu mezi těmito dvěma formami paroxysmů lze předpokládat tři možné vztahy:

1. Temporální záchvaty a vegetativní krize jsou „spouštěny“ patologií stejných hlubokých temporálních struktur;
2. Vegetativní krize jsou klinickým projevem poruch chování u pacientů s epilepsií temporálního laloku;
3. Atarykce spánkového laloku a autonomní krize jsou dva nezávislé klinické jevy pozorované u stejného pacienta.

Vegetativní krize u endokrinních onemocnění

U endokrinních onemocnění se vegetativní krize vyskytují a vyžadují diferenciální diagnostiku nejčastěji u patologií štítné žlázy a feochromocytomu. U pacientek s vegetativními krizemi speciální vyšetření funkce štítné žlázy (obsah T3, T4 a tyreostimulačního hormonu v plazmě) neprokázalo významné odchylky od normy, zatímco 11,2 % žen trpících vegetativními krizemi má v anamnéze patologii štítné žlázy - hyper- a hypotyreózu (v populaci se patologie štítné žlázy v anamnéze vyskytuje u 1 %). U pacientek v období vegetativní krize je tedy pravděpodobnost detekce patologie štítné žlázy velmi malá. Zároveň pacientky s patologií štítné žlázy (hyper- a hypotyreóza) často pociťují příznaky připomínající vegetativní krize, v souvislosti s nimiž je diferenciální diagnostika vegetativní krize a patologie štítné žlázy nepochybně relevantní.

Na rozdíl od rozšířeného názoru o významném zastoupení vegetativní krize s vysokou arteriální hypertenzí u feochromocytomu je třeba poznamenat, že feochromocytom je vzácné onemocnění a vyskytuje se u 0,1 % všech pacientů s arteriální hypertenzí. Zároveň v klinickém obraze feochromocytomu převládá permanentní hypertenze: vyskytuje se v 60 % případů, zatímco paroxysmální hypertenze se vyskytuje u 40 %. Feochromocytom je často klinicky „tichý“; v 10 % případů má feochromocytom extraadrenální lokalizaci.

Je důležité si uvědomit, že tricyklická antidepresiva inhibují zpětné vychytávání a metabolismus katecholaminů, takže pokud existuje podezření na feochromocytom, je třeba se antidepresivům vyhnout.

Vegetativní krize u somatických onemocnění

Diferenciální diagnostika psychogenních forem vegetativní krize a hypertenze představuje pro klinické lékaře značné obtíže, které souvisejí se skutečností, že v obou případech se onemocnění vyvíjí na pozadí zvýšeného tonusu a reaktivity sympatoadrenálního systému. To snad vysvětluje klinickou a patogenetickou blízkost vegetativní krize a hypertenzní krize, zejména v raných stádiích hypertenze.

Vztah mezi vegetativní krizí a hypertenzí může být velmi rozmanitý. Jako nejtypičtější je třeba zdůraznit dvě varianty.

V první variantě onemocnění debutuje vegetativní krizí, jejímž zvláštností je významné zvýšení arteriálního tlaku, a bez ohledu na dynamiku afektivní složky zůstává arteriální hypertenze v obraze krize nadále přítomna. V dalším průběhu onemocnění jsou zaznamenány epizody arteriální hypertenze mimo krize, ale vedoucí jsou vegetativní krize s arteriální hypertenzí. Zvláštností průběhu takové „krizové“ formy hypertenze je absence nebo pozdní detekce somatických komplikací hypertenze (retinální angiopatie a hypertrofie levé komory). Někdy je možné vysledovat familiární (dědičný) charakter takové varianty hypertenze.

Ve druhé variantě se vegetativní krize objevují na pozadí tradičního průběhu hypertenze; zpravidla v těchto případech pacienti sami jasně rozlišují hypertenzní a vegetativní krize a ty druhé jsou subjektivně tolerovány mnohem těžší než ty první. Diagnóza hypertenze je v tomto případě založena na klinických příznacích (permanentní a paroxysmální arteriální hypertenze) a paraklinických datech (retinální angiopatie a hypertrofie levé komory).

V první a druhé variantě z hlediska diferenciální diagnostiky poskytuje určitou pomoc dědičná predispozice k hypertenzi.

Vegetativní krize při prolapsu mitrální chlopně (MVP)

Vztah mezi vegetativní krizí a prolapsem mitrální chlopně je stále předmětem diskusí. Rozsah zastoupení mitrální chlopně (MVP) u pacientů s vegetativní krizí kolísá od 0 do 50 %. Nejpravděpodobnějším hlediskem se zdá být, že frekvence MVP u pacientů s krizí se blíží její frekvenci v populaci (od 6 do 18 %). Zároveň je v klinickém obraze pacientů s MVP většina symptomů (tachykardie, pulzace, dušnost, závratě, presynkopální stavy atd.) identická s těmi, které jsou pozorovány u vegetativní krize, proto jsou otázky diferenciální diagnostiky u této formy somatické patologie relevantní.

Při diagnostice prolapsu mitrální chlopně je naprosto nezbytné dvourozměrné echokardiografické vyšetření.

Podle literatury je to právě přítomnost prolapsu mitrální chlopně u pacientů s vegetativní krizí, která určuje prognosticky nepříznivý průběh onemocnění s fatálními následky (mozkové a srdeční katastrofy). Existuje názor, že základem zvýšené mortality u vegetativní krize je asymptomatický průběh prolapsu mitrální chlopně.

Závěrem je vhodné v obecné rovině představit řadu onemocnění a stavů, u kterých se mohou vyskytnout vegetativní krize nebo krizi podobné stavy.

1. Kardiovaskulární systém
   • Arytmie
   • Angina pectoris
   • Hyperkinetický srdeční syndrom
   • Syndrom prolapsu mitrální chlopně
2. Dýchací systém
   • Zhoršení chronických plicních onemocnění
   • Akutní astmatický záchvat
   • Plicní embolie (opakovaná)
3. Endokrinní systém
   • Hypertyreóza
   • Hypoparatyreóza
   • Hyperparatyreóza
   • Hypoglykémie
   • Cushingův syndrom
   • Feochromocytom
4. Neurologická onemocnění
   • Epilepsie spánkového laloku
   • Meniérova choroba
   • Hypothalamický syndrom
5. Související s drogami
   • Zneužívání stimulačních drog (amfetamin, kofein, kokain, anorektici)
   • Abstinenční syndrom (včetně alkoholu)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]