Léčba autonomních krizí

Léčba panických poruch

Před zahájením farmakoterapie je nutné posoudit potenciální rezervy nefarmakologické léčby pacienta s panickými poruchami. Při prvním kontaktu s pacientem lékař posuzuje:

• trvání nemoci,
• závažnost úzkostných symptomů,
• pacientovo povědomí o povaze jeho onemocnění,
• přítomnost nebo nepřítomnost předběžného somatického a v případě potřeby i neurologického vyšetření,
• předchozí zkušenosti s léčbou farmakologickými nebo psychoterapeutickými metodami.

V případě, že se paroxysmy objevily nedávno a sekundární psychovegetativní syndromy se dosud nevyvinuly a pacient podstoupil adekvátní somatické vyšetření, pak někdy postačí vysvětlující rozhovor s lékařem o povaze onemocnění, případně v kombinaci s placebovou terapií.

Speciální studie provedené autorem společně s O. V. Vorobyevovou a I. P. Šepelevou v Centru pro patologii autonomního nervového systému ukázaly, že 35–42 % pacientů trpících panickými atakami dosáhlo významného klinického a psychofyziologického zlepšení pouze s pomocí placebo terapie.

Farmakoterapie pacientů s panickými poruchami zahrnuje několik terapeutických strategií:

1. zastavení samotného útoku;
2. prevence recidivy paroxysmů;
3. úleva od sekundárních psychovegetativních syndromů.

Při určování strategie léčby pacientů farmakologickými léky se přínosy léčby primárně vztahují k rizikům spojeným s jejím provedením.

Mezi rizikové faktory farmakoterapie patří vedlejší účinky, komplikace během léčby a možnost bezbolestného vysazení léků. Mezi přínosy léčby patří obnovení zdraví, sociálního fungování pacienta a možnost prevence relapsů.

Zastavení panických záchvatů

Pacient obvykle získá osobní zkušenosti s zastavením záchvatu paniky po několika panických záchvatech. Pokud se pacient uchýlí k pomoci lékaře (zavolání sanitky) k zastavení prvních, obvykle nejzávažnějších paroxysmů, pak při následných záchvatech, poté, co se ujistí, že nedojde ke katastrofě, najde vlastní způsoby, jak záchvat zastavit. Obvykle se jedná o použití několika skupin léků, jejichž výběr do značné míry závisí na pacientových představách o povaze onemocnění a první zkušenosti s komunikací s léky. Pokud je panický záchvat hodnocen jako „infarkt“ nebo „hypertenzní krize“, pak budou léky na zastavení záchvatu valocordin, corvalol, hypotenzní léky nebo beta-blokátory (anaprilin, obzidan); pokud je onemocnění hodnoceno jako „nervová porucha“, pak pacient preferuje použití sedativ, obvykle benzodiazepinových léků nebo, jak se jim říká, „typických benzodiazepinů“ (seduxen, relanium, tazepam, rudotel atd.).

Pacient často přichází na první schůzku s lékařem se „záchrannými“ pilulkami v kapse. Užívání typických benzodiazepinů je skutečně nejúčinnějším způsobem, jak zastavit panický záchvat, stejně jako další paroxysmální stavy (například epileptické záchvaty). U takové symptomatické metody léčby je však nutné dávku léku v průběhu času zvyšovat a nepravidelné užívání benzodiazepinů a s ním spojený rebound fenomén mohou přispět ke zvýšení frekvence panických záchvatů.

Lze tedy konstatovat, že úleva od jednotlivých panických atak pomocí benzodiazepinů nejenže nevede k vyléčení pacienta, ale také přispívá k progresi a chronicitě onemocnění.

Prevence opakování panických záchvatů

Četné studie provedené s použitím dvojitě zaslepené placebové kontroly přesvědčivě prokázaly, že nejúčinnější v prevenci panických atak jsou dvě skupiny léků: antidepresiva a atypické benzodiazepiny (ABD).

Dnes se škála antidepresiv účinných proti panickým poruchám výrazně rozšířila a zahrnuje:

1. trojitá antidepresiva - imipramin (melipramin), amitriptylin (tryptisol), nortriptylin, klomipramin (anafranil, gidifen);
2. tetracyklická antidepresiva - pyrazidol, mianserin (miansan, lerivon);
3. Inhibitory MAO - fenelzin, moklobemid (aurorix);
4. antidepresiva jiných chemických skupin - fluoxetin (Prozac), fluvoxamin (Avoxin), tianeptin (Coaxil, Stablon), sertralin (Zoloft).

Mechanismy antipanického účinku antidepresiv zůstávají kontroverzní. Počáteční představy o účinku antidepresiv především na noradrenergní systémy (inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu v synaptické štěrbině) dnes většina autorů nepotvrdila. Ukázalo se, že léky působící výhradně na noradrenergní systémy (desipramin a maprotilin) nejsou účinné v prevenci panických atak. V současné době se za pravděpodobnější považuje teorie, která spojuje antipanickou účinnost antidepresiv s převažujícím účinkem na serotonergní systémy. Budoucí studie pravděpodobně umožní rozlišit klinické podskupiny u pacientů s panickými poruchami, které účinně reagují na antidepresiva s různými mechanismy účinku.

Mezi atypické benzodiazepiny patří klonazepam (Antelepsin, Rivotril) a alprazolam (Xanax, Cassadane).

Benzodiazepiny (typické i atypické) zesilují účinek GABA (kyseliny γ-aminomáselné), která je hlavním inhibičním mediátorem v centrálním nervovém systému. Místem aplikace této skupiny léků je komplex GABA-benzodiazepinových receptorů. Charakteristickým rysem ABD je jejich vysoká afinita k benzodiazepinovým receptorům (3krát vyšší než u typických benzodiazepinů).

Klinické zkušenosti ukazují, že užívání léků z obou skupin má své pozitivní i negativní stránky.

Je známo, že při užívání antidepresiv, zejména tricyklických antidepresiv, může v první dekádě léčby dojít ke zhoršení symptomů - úzkosti, neklidu, agitovanosti, někdy i ke zvýšení panických atak. Nežádoucí účinky tricyklických antidepresiv jsou z velké části spojeny s cholinolytickými účinky a mohou se projevit jako výrazná tachykardie, extrasystolie, sucho v ústech, závratě, třes, zácpa, přibývání na váze. Výše uvedené příznaky mohou zpočátku vést k nucenému odmítnutí léčby, zejména proto, že klinický antipanický účinek se obvykle dostaví s odstupem 2-3 týdnů od zahájení terapie.

V případě ABD se nežádoucí účinky projevují primárně jako sedace, která obvykle po 3–4 dnech s pokračující léčbou ustoupí. Rebound fenomén, obzvláště výrazný u alprazolamu, vyžaduje časté podávání léku; konečně, těžká drogová závislost, zejména při anamnéze toxikomanie, omezuje užívání této skupiny léků.

V obou případech vede náhlé ukončení léčby léky k abstinenčnímu syndromu, tj. k prudkému zhoršení příznaků onemocnění.

Jako pozitivní aspekt je třeba poznamenat, že při léčbě panických poruch lze terapeutického účinku dosáhnout malými dávkami antidepresiv nebo atypických benzodiazepinů. Pozitivního účinku lze tedy dosáhnout použitím následujících denních dávek léků: 75 mg amitriptylinu, 25–50 mg klomipraminu, 30–60 mg mianserinu, 20 mg fluoxetinu, 2 mg klonazepamu, 2–3 mg alytrazolamu.

Při určování taktiky terapie je nutné vyřešit dvě hlavní otázky: výběr léku a stanovení dávky.

Volba léku je určena především klinickým obrazem onemocnění a charakteristikami jeho účinku. Zásadní je otázka povahy paroxysmu; v první řadě je nutné objasnit, zda se jedná o panickou ataku nebo demonstrativní záchvat. V druhém případě, jak ukázaly naše studie, účinek farmakoterapie nepřevyšuje účinnost placeba, proto je vhodné okamžitě zvážit alternativní metody léčby, eventuálně psychoterapii. V případě kvalifikace paroxysmu jako panické ataky je nutné posoudit délku trvání onemocnění a příznaky interiktálního období. Pokud se panické ataky objevily nedávno nebo je nástup panické ataky spojen s nadměrnou konzumací alkoholu a chybí agorafobní syndrom, je vhodné zahájit terapii pomocí ABD.

Pokud jsou panické ataky kombinovány s agorafobií nebo jinými sekundárními psychovegetativními syndromy (fobický syndrom, deprese, hypochondrie), je nutné použít antidepresiva. V případě výrazného agorafobního syndromu lze doporučit klomipramin; při kombinaci paniky se sociálními fobiemi jsou účinné inhibitory MAO, zejména moklobemid. Při výběru léku se doporučuje používat antidepresiva s minimálními anticholinergními účinky, jako je pyrazidol, mianserin, fluoxetin, tianeptin.

V některých případech je nutné kombinované užívání antidepresiv a antidepresiv, protože antidepresiva za prvé poskytují časný klinický účinek (téměř již v prvním týdnu léčby) a za druhé pomáhají zastavit záchvat paniky dříve, než antidepresiva začnou působit.

Při určování dávkování léku mohou být užitečná následující pravidla:

1. Terapii je nutné zahájit malými dávkami (1/4-1/2 plánované dávky) s postupným (během 2-3 dnů) zvyšováním.
2. Kritériem pro maximální dávku může být závažnost nežádoucích účinků, které nezmizí do 3-4 dnů.
3. Doporučuje se rozložit užívání léku do jednoho dne v závislosti na hypnogenním účinku. V případě silné ospalosti se proto doporučuje přesunout užívání léku na večer.
4. Pokud není možné dosáhnout adekvátní dávky kvůli vedlejším účinkům, je možná kombinace léků z různých skupin.
5. Pro dosažení adekvátní dávky léku je možné použít korektory, kterými mohou být beta-blokátory.

Před předepsáním lékové terapie by měl lékař pacientovi vysvětlit základní principy léčby a upozornit ho na možné obtíže v léčebném procesu. V tomto rozhovoru je nutné zdůraznit následující body:

1. Léčba by měla být dlouhá, někdy může trvat až rok.
2. Podstata léčby spočívá v tom, že je zaměřena na prevenci opakování záchvatů a sociální adaptaci pacienta.
3. Během období adaptace na léčbu mohou nastat potíže, protože v první fázi účinku mohou jak antidepresiva, tak ABD způsobovat nežádoucí účinky, které nakonec vymizí buď samy, nebo pod vlivem korekční terapie. Někdy je vhodné pacienta během období adaptace na léčbu uvolnit z práce.
4. Během adaptačního období na léčbu se mohou panické ataky opakovat, což nesvědčí o neúčinnosti terapie. K zastavení ataky lze doporučit pacientovi obvyklé prostředky - typické benzodiazepiny nebo dodatečné užívání ABD (klonazepam, alprozalam).
5. Účinek terapie může být zpožděn, protože ve většině případů se antidepresivní účinek projevuje s latentní dobou 14 až 21 dní po zahájení jejich užívání.
6. Náhlé vysazení léků v jakékoli fázi léčby může vést k exacerbaci onemocnění, proto se na konci léčby lék vysazuje velmi postupně.

Úleva od sekundárního psychovegetativního syndromu Při léčbě pacientů s panickými poruchami je často nutné kombinovat základní léky zaměřené na prevenci opakovaných panických atak s léky, které umožňují ovlivnit sekundární psychovegetativní syndromy. Jak již bylo uvedeno výše, může se jednat o astenodepresivní, hypochondrický, obsedantně-fobický a hysterický syndrom. V těchto situacích je vhodné přidat léky ze skupiny neuroleptik: melleril (sonapax), teralen, frenolon, neuleptil, eglonil, chlorprothixen, etaperazin.

Individuální výběr farmakologických léků, užívání malých dávek a kombinace s kognitivně-behaviorální psychoterapií a sociální adaptací dnes umožňují úspěšně se vyrovnat s tak rozšířeným a sociálně maladaptivním utrpením, jako jsou panické poruchy.