Diagnostika systémového lupus erythematodes

Diagnóza systémového lupus erythematodes se stanoví na základě kombinace klinických, instrumentálních, laboratorních a morfologických znaků přítomných u pacienta, což vyžaduje komplexní vyšetření.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Laboratorní diagnostika systémového lupus erythematodes

Klinický krevní test. Aktivní období systémového lupus erythematodes je charakterizováno zvýšením sedimentace erytrocytů (ESR), rozvojem leukopenie s lymfopenií a méně často se vyskytuje hemolytická anémie s pozitivní Coombsovou reakcí. Hypochromní anémie může být důsledkem chronického zánětlivého procesu a intoxikace, skrytého krvácení atd.

Trombocytopenie (obvykle středně těžká) je obvykle diagnostikována u pacientů se sekundárním APS. V některých případech se vyvíjí autoimunitní trombocytopenie, způsobená výskytem protilátek proti krevním destičkám.

Obecná analýza moči. Je detekována proteinurie, hematurie, leukocyturie, cylindrurie různého stupně závažnosti, korelující s typem a aktivitou lupusové nefritidy.

Biochemický krevní test. Změny biochemických parametrů jsou nespecifické, jejich studium se provádí za účelem posouzení funkcí různých orgánů a systémů. Zvýšení hladiny C-reaktivního proteinu není typické pro systémový lupus erythematodes, obvykle se zaznamenává při výskytu sekundární infekce.

Imunologická diagnostika systémového lupus erythematodes

ANF (antinukleární protilátky) je heterogenní skupina protilátek, které reagují s různými složkami jádra. Citlivost tohoto testu je velmi významná (95 % pacientů se systémovým lupus erythematodes), ale specificita je nízká (často se stanovuje u pacientů s jinými revmatickými i nerevmatickými onemocněními).

Protilátky proti dvouvláknové DNA jsou registrovány u 20–70 % pacientů se systémovým lupus erythematodes. Jsou vysoce specifické pro systémový lupus erythematodes, jejich hladina obvykle koreluje s aktivitou onemocnění, zejména v přítomnosti lupusové nefritidy.

Antihistonové protilátky jsou charakterističtější pro léky vyvolaný lupus-like syndrom; u systémového lupus erythematodes jsou spojeny s rozvojem artritidy.

Protilátky proti antigenu Sm jsou vysoce specifické pro systémový lupus erythematodes, ale jsou detekovány pouze u 20–30 % pacientů.

Nízké titry AT v malých jaderných ribonukleoproteinech zaznamenané u systémového lupus erythematodes jsou obvykle spojeny s Raynaudovým syndromem a leukopenií; jejich vysoké titry se nacházejí u pacientů se smíšeným onemocněním pojivové tkáně.

Protilátky proti SS-A/Ro-antigenu, SS-B/La-antigenu jsou méně charakteristické pro systémový lupus erythematodes, spojený s lymfopenií, trombocytopenií, fotodermatitidou a plicní fibrózou. Jsou detekovány u 60–80 % pacientů se Sjögrenovým syndromem, tyto antigeny jsou charakteristické i pro subakutní kožní a léky indukovaný lupus.

Protilátky proti kardiolipinu (ACL), protilátky proti S2 glykoproteinu 1, lupus antikoagulant jsou detekovány průměrně u 60 % dětí se systémovým lupus erythematodes. Jedná se o markery sekundárního APS.

Revmatoidní faktor (autoprotilátky třídy IgM, které reagují s Fc fragmentem IgG) je často pozorován u dětí se systémovým lupus erythematodes, které mají těžký artikulární syndrom.

LE buňky jsou polymorfonukleární neutrofily (méně často eosinofily nebo bazofily) s fagocytovaným buněčným jádrem nebo jeho jednotlivými fragmenty, které vznikají za přítomnosti protilátek proti komplexu DNA-histony. Tyto buňky se nacházejí v průměru u 70 % dětí se systémovým lupus erythematodes.

Snížení celkové hemolytické aktivity komplementu (CH50) a jeho složek (C3, C4) obvykle koreluje s aktivitou lupusové nefritidy a v některých případech může být důsledkem geneticky podmíněného deficitu.

Instrumentální metody diagnostiky lupus erythematosus

Muskuloskeletální systém: rentgen kostí a kloubů, ultrazvuk kloubů a měkkých tkání, magnetická rezonance (pokud je indikována), denzitometrie.

Dýchací systém: rentgen hrudníku (alespoň jednou ročně), CT hrudníku (pokud je indikováno), echokardiografie (k detekci plicní hypertenze).

Kardiovaskulární systém: EKG, echokardiografie, Holterovo monitorování EKG (pokud je indikováno).

Gastrointestinální trakt: ultrazvuk břišních orgánů, ezofagogastroduodenoskopie, CT a MRI (pokud je indikováno).

Nervový systém: pokud je indikováno - elektroencefalografie, CT, MRI.

Klasifikační kritéria Americké revmatologické asociace se nejčastěji používají k stanovení diagnózy systémového lupus erythematodes.

Kritéria Americké revmatologické asociace pro diagnózu systémového lupus erythematodes (1997)

Kritéria	Definice
Vyrážky v zygomatické oblasti	Fixní erytém, plochý nebo vyvýšený, na zygomatických obloucích s tendencí šířit se do nasolabiálních rýh
Diskoidní vyrážka	Erytematózní vyvýšené plaky s keratotickými lézemi a folikulárními zátkami; starší léze mohou mít atrofické jizvy
Fotosenzibilizace	Kožní vyrážky v důsledku neobvyklé reakce na sluneční záření, na základě anamnézy nebo pozorování
Vředy v ústech	Vředy v ústech nebo nosohltanu, obvykle bezbolestné, pozorované lékařem
Artritida	Neerozivní artritida postihující 2 nebo více periferních kloubů charakterizovaná bolestí, otokem nebo výpotkem
Serozitida	A) Zánět pohrudnice (anamnéza pleurální bolesti, pleurální tření při auskultaci, pleurální výpotek); B) perikarditida (tření perikardiálního nervu, perikardiální výpotek, EKG příznaky)
Poškození ledvin	A) Přetrvávající proteinurie >0,5 g/den; B) cylindrurie (erytrocytární, hemoglobinové, granulární, smíšené válce)
Neurologické poruchy	Záchvaty nebo psychózy nesouvisející s léky nebo metabolickými poruchami v důsledku urémie, ketoacidózy, elektrolytové nerovnováhy
Hematologické poruchy	A) Hemolytická anémie s retikulocytózou; B) leukopenie (/ l) s 2 nebo více stanoveními; B) lymfopenie (/ l) ve 2 nebo více studiích; D) trombocytopenie (/ l) nesouvisející s užíváním léků
Poruchy imunity	A) Protilátky proti nativní DNA ve zvýšených titrech; B) přítomnost protilátek proti antigenu Sm; B) přítomnost AFA: Zvýšený titr lupusového antikoagulancia (IgM nebo IgG); detekce lupusového antikoagulancia standardní metodou; falešně pozitivní Wassermanova reakce po dobu nejméně 6 měsíců při absenci syfilisu, potvrzená imobilizační reakcí bledého treponému nebo absorpčním testem fluorescenčních antitreponemových protilátek.
ANF (antinukleární protilátky)	Zvýšený titr ANF v imunofluorescenčním testu nebo jiném podobném testu, nesouvisející s užíváním léků, které mohou způsobit lékový lupus

Pokud má pacient 4 nebo více příznaků v jakékoli kombinaci, diagnóza je považována za spolehlivou; pokud jsou přítomny 3 příznaky, diagnóza je považována za pravděpodobnou.

Citlivost těchto kritérií je 78–96 % a specificita 89–96 %.

Fáze aktivity systémového lupus erythematosus

Aktivita systémového lupus erythematosus se stanoví na základě závažnosti stavu pacienta s přihlédnutím k souhrnu a stupni závažnosti stávajících klinických a laboratorních příznaků onemocnění.

Existují 3 stupně aktivity systémového lupus erythematodes:

Při vysoké aktivitě (stupeň III) se pozoruje vysoká horečka, výrazné změny vnitřních orgánů (nefritida s nefrotickým syndromem, endomyokarditida, perikarditida s výpotkem a/nebo exsudativní pleuritidou), těžké poškození centrálního nervového systému, kůže (dermatitida), pohybového aparátu (akutní polyartritida a/nebo polymyozitida) a další, doprovázené výraznými změnami laboratorních parametrů, včetně významného zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) (více než 45 mm/h) a imunologických parametrů (zvýšené titry ANF a protilátek proti DNA, významný pokles celkové hemolytické aktivity komplementu a jeho složek C3, C4).

Lupusová krize je diagnostikována u pacientů v kritických stavech, charakterizovaných rozvojem funkční insuficience jakéhokoli orgánu na pozadí nadměrně vysoké aktivity patologického procesu.

Při střední aktivitě (stupeň II)Horečka je obvykle subfebrilní, známky poškození různých orgánů jsou mírně vyjádřeny. Pacienti mohou mít polyartralgii nebo polyartritid, dermatitidu, mírnou reakci serózních membrán, nefritidu bez nefrotického syndromu a renální dysfunkci, myokarditidu atd. ESR je zvýšena o 25-45 mm/h, je zaznamenáno zvýšení titrů ANF, protilátek proti DNA a cirkulujících imunitních komplexů.

Při nízké aktivitě (I. stupeň)Celkový stav pacientů obvykle není narušen, laboratorní parametry jsou mírně změněny, známky poškození vnitřních orgánů jsou stanoveny pouze komplexním instrumentálním vyšetřením. Klinicky jsou zaznamenány mírné známky kožních a kloubních syndromů.

Posouzení stupně aktivity patologického procesu má zásadní význam pro určení léčebné taktiky pacienta v každé fázi onemocnění.

Stav remise je stanoven při absenci klinických a laboratorních příznaků aktivity procesu u pacienta.

Pro přesnější posouzení stavu pacienta během dynamického pozorování se používají různé skórovací indexy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hodnocení aktivity systémového lupus erythematodes dle stupnice ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Obecné příznaky (kterékoli z následujících x 0,5 bodu)

Horečka	Ranní teplota nad 37,5 °C, nesouvisí s infekcí
Únava	Subjektivní pocit zvýšené únavy

2. Příznaky poškození kloubů (kterékoli z následujících x 0,5 bodu)

Artritida	Neerozivní artritida postihující 2 nebo více periferních kloubů (zápěstí, distální nebo proximální interfalangeální klouby, metakarpofalangeální klouby)
Artralgie	Lokalizovaná bolest bez objektivních příznaků zánětu 2 nebo více periferních kloubů)

Pro. Příznaky aktivních lézí kůže a sliznic

Erytematózní vyrážka v malární oblasti	Fixní erytém, plochý nebo vyvýšený, v malární oblasti s tendencí šířit se do nasolabiální oblasti
Generalizovaná vyrážka	Makulopapulózní vyrážka, která není spojena s užíváním léků. Může se vyskytovat kdekoli na těle, bez ohledu na vystavení slunci.
Diskoidní vyrážka	Erytematózní nebo depigmentovaný vyvýšený plak s přilnavou keratickou šupinkou nebo folikulární zátkou
Kožní vaskulitida	Včetně digitálních vředů, purpury, kopřivky, bulózních erupcí
Vředy v ústech	Vředy v ústech nebo nosohltanu, obvykle bezbolestné, které může odhalit lékař

3b. Rozvoj příznaků poškození kůže a sliznic (x 1 bod, pokud se výše uvedené příznaky objeví znovu; +1 bod, pokud je po posledním pozorování zaznamenáno zvýšení závažnosti příznaků)
4. Myozitida (x 2 body, pokud je potvrzena zvýšenými hladinami CPK a/nebo EMG či histologickým vyšetřením)
5. Perikarditida (x 1 bod, pokud je potvrzena EKG nebo echokardiogramem nebo poslechem tření perikardiálního nervu během auskultace)
6. Známky střevních lézí (kterékoli z následujících x 2 body)
Střevní vaskulitida	Zjevné příznaky akutní střevní vaskulitidy
Aseptická peritonitida	Břišní výpotek bez infekce
7. Příznaky plicních onemocnění (kterékoli z následujících x 1 bod)
Zánět pohrudnice	Adhezivní nebo exsudativní, potvrzeno auskultací nebo rentgenem)
Pneumonitida	Jednoduché nebo vícečetné opacity na rentgenových snímcích, které odrážejí aktivitu onemocnění a nejsou spojeny s infekcí
Progresivní dušnost	-
8. Příznaky psychoneurologických poruch (kterékoli z následujících x 2 body)
Bolest hlavy/migréna	Nedávný nástup, přetrvávající nebo nepružný, obtížně léčitelný analgetiky a snadno léčitelný kortikosteroidy
Epilepsie	Malé nebo velké záchvaty a choreokinetický syndrom, které se nevyvíjejí v důsledku nežádoucích účinků léků nebo metabolických poruch
Mrtvice	-
Encefalopatie	Snížená paměť, orientace, vnímání a numerická gramotnost
Psychózy	Pokud léky nezabírají
9a. Příznaky poškození ledvin (kterékoli z následujících x 0,5 bodu)
Proteinurie	Denní proteinurie >0,5 g/den
Močový sediment	Erytrocyturie, cylindrurie
Hematurie	Makroskopické nebo mikroskopické
Zvýšené hladiny kreatininu nebo snížená clearance kreatininu	"
9b. Rozvoj příznaků poškození ledvin (x 2 body, pokud se některý z výše uvedených příznaků poškození ledvin znovu zaznamená nebo se zhorší ve srovnání s posledním pozorováním)
10. Příznaky hematologických poruch (kterékoli z následujících x 1 bod)
Nehemolytická anémie	Coombs-negativní hypochromní nebo normochromní anémie bez retikulocytózy)
Hemolytická anémie	Coombs-pozitivní hemolytická anémie s retikulocytózou
Leukopenie
Trombocytopenie
11. ESR
12. Hypokomplementémie (kterákoli z následujících x 1 bod)
SZ	Radiální difúze nebo nefelometrie
CH50	Standardní hemolytická metoda
12b. Rozvíjející se hypokomplementémie (x 1 bod s významným poklesem hladiny komplementu (C4) ve srovnání s posledním pozorováním

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Konečné skóre

Pokud jsou mezi body 1–10 zaznamenány pouze myozitida, příznaky psychoneurologických poruch a poškození ledvin, přičtěte 2 body. Pokud výpočet nevrátí celé číslo, mělo by se zaokrouhlit dolů, pokud je hodnota menší než 6, a nahoru, pokud je hodnota větší než 6. Pokud je konečné skóre větší než 10, mělo by se zaokrouhlit nahoru na 10.

Hodnocení aktivity systémového lupus erythematodes pomocí škály SLEDAI-2K

Body	SLEDAI-účet	Příznaky	Definice
8	-	Epileptický záchvat	Nedávný nástup. Je třeba vyloučit metabolické, infekční a lékové příčiny.
8		Psychóza	Zhoršená schopnost vykonávat běžné činnosti v důsledku výrazných změn ve vnímání reality, včetně halucinací, neklidného myšlení, výrazně snížených asociativních schopností, vyčerpání myšlenkových procesů, výrazné nelogičnosti myšlení, bizarního, dezorganizovaného nebo katatonického chování. Mělo by být odlišeno od podobných stavů způsobených urémií nebo léky.
8		Organické mozkové syndromy	Zhoršené duševní funkce s poruchou orientace, paměti nebo jiných intelektuálních schopností s akutním nástupem a variabilními klinickými příznaky, včetně zamlženého vědomí se sníženou schopností soustředění a neschopností udržet pozornost k okolí, plus alespoň dva z následujících příznaků: zhoršené vnímání, nesouvislá řeč, nespavost nebo denní ospalost, snížená nebo zvýšená psychomotorická aktivita. Je třeba vyloučit metabolické, infekční a lékové účinky.
8		Zrakové postižení	Změny na sítnici (včetně buněčných tělísek, krvácení, serózních exsudátů nebo krvácení v cévnatce) nebo optická neuritida. Je třeba odlišit od poruch způsobených hypertenzí, infekcí, účinky léků.
8	-	Dysfunkce hlavových nervů	Nově vzniklá senzorická nebo motorická neuropatie hlavových nervů
8	-	Bolest hlavy	Silná přetrvávající bolest hlavy, která nereaguje na narkotická analgetika
8	-	Porucha mozkového oběhu	Nově vzniklá cévní mozková příhoda. Měla by být odlišena od poruch, které vznikají v důsledku aterosklerózy.
8		Vaskulitida	Vředy, gangréna, bolestivé uzlíky na prstech, periunguální infarkty, krvácení nebo nálezy z biopsie či angiogramu naznačující vaskulitidu
4	-	Artritida	>2 bolestivé klouby se známkami zánětu (otok nebo výpotek)
4	~	Myozitida	Bolest/slabost proximálních svalů spojená se zvýšenými hladinami CPK/aldolázy nebo nálezy na EMG či biopsii odpovídající myozitidě
4	-	Cylindrurie	Zrnité nebo červené krvinky
4		Hematurie	>5 erytrocytů v zorném poli. Je třeba vyloučit hematurii způsobenou urolitiázou, infekcemi a jinými příčinami.
4	-	Proteinurie	>0,5 g/den
4	-	Leukocyturie	>5 leukocytů v zorném poli. Je třeba vyloučit možnost infekčních příčin leukocyturie.
2	-	Kožní vyrážky	Zánětlivé vyrážky
2	-	Alopecie	Zvýšená fokální nebo difúzní ztráta vlasů
2	-	Vředy sliznice	Vředy sliznice úst a nosu
2	-	Zánět pohrudnice	Bolest na hrudi s pleurálním třením nebo pleurálním výpotkem nebo pleurálním výpotkem
2	-	Perikarditida	Perikardiální bolest s jedním z následujících příznaků: třením perikardiálního nervu, elektrokardiografickým nebo echografickým potvrzením
2	-	Nízký komplement	Pokles hladiny CH50, C3 nebo C4 pod spodní hranici normy (dle zkušební laboratoře)
2	-	Zvýšené hladiny anti-DNA	>25% vazba Farr nebo nad referenčním rozmezím testovací laboratoře
1	-	Horečka	>38 °C, je třeba vyloučit infekční příčiny
1	-	Trombocytopenie	7 l, je třeba vyloučit faktor expozice lékům
1	-	Leukopenie	/ l, je třeba vyloučit expozici lékům

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Celkové skóre SLEDAI

Sloupec skóre SLEDAI se zadává body, pokud je příznak přítomen v době vyšetření nebo se objevil během 10 dnů předcházejících vyšetření. SLEDAI-1K, na rozdíl od škály SLEDAT, zohledňuje přetrvávající aktivitu spojenou s přítomností kožních vyrážek, vředů na sliznicích, alopecie a proteinurie. Škála SLEDAI zohledňuje pouze relaps nebo primární výskyt takových příznaků, jako je kožní vyrážka, alopecie, vředy na sliznicích a proteinurie, zatímco škála SLEDAI-2K zohledňuje jakoukoli variantu těchto příznaků (nově vzniklé, relaps, přetrvávající aktivita).

Diferenciální diagnostika lupus erythematodes

U většiny dětí (>80 %) se polysyndromický klinický obraz se známkami poškození různých orgánů a systémů obvykle vyvine během několika týdnů (méně často měsíců) od objevení se prvních příznaků. Pokud má pacient lupusový „motýlí“ syndrom, diagnóza je obvykle stanovena brzy od začátku onemocnění. Obtíže s diagnostikou systémového lupus erythematodes vznikají při absenci charakteristických erytematózních vyrážek u dítěte. Diferenciální diagnostika v takových případech musí být provedena s onemocněními, která mají polysyndromický klinický obraz:

• revmatické systémové formy juvenilní revmatoidní artritidy, juvenilní dermatomyozitidy, akutní revmatické horečky, Henochovy-Schönleinovy choroby, primárního antifosfolipidového syndromu, polyarteritis nodosa, mikroskopické polyarteritidy atd.;
• hematologická onemocnění: hemolytická anémie, ITP;
• lymfoproliferativní onemocnění: lymfogranulomatóza, lymfom;
• infekční onemocnění: borelióza (lymská borelióza), hepatitida B a C s extrahepatálními projevy, tuberkulóza, syfilis, yersinióza, HIV infekce atd.;
• zánětlivá onemocnění střev: nespecifická ulcerózní kolitida se systémovými projevy, Crohnova choroba;
• onemocnění ledvin: glomerulonefritida atd.;
• infekční endokarditida;
• léky vyvolaný lupus a paraneoplastický lupus-like syndrom.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]