Diagnostika systémového lupus erythematosus

Diagnostika systémového lupus erythematodes je založena na klinických, instrumentálních, laboratorních a morfologických charakteristikách pacienta, což vyžaduje komplexní vyšetření.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Laboratorní diagnostika systémového lupus erythematodes

Klinický krevní test. Aktivní období systémového lupus erythematodes je charakterizováno zvýšením ESR, rozvojem leukopenie s lymfopenií a méně častou hemolytickou anémií s pozitivní reakcí Coombs. Hypochromní anémie může být důsledkem chronického zánětu a intoxikace, skrytého krvácení atd.

Trombocytopenie (obvykle mírná) je obvykle diagnostikována u pacientů se sekundárním AFS. V některých případech dochází k rozvoji autoimunitní trombocytopenie způsobené výskytem protilátek proti krevním destičkám.

Obecná analýza moči. Odhalují proteinurie, hematurie, leukocyturia, cylindruria různého stupně závažnosti, korelující s typem a aktivitou lupusové nefritidy.

Biochemický krevní test. Změny v biochemických parametrech jsou nešpecifické, jejich výzkum je prováděn za účelem zhodnocení funkcí různých orgánů a systémů. Zvýšení hladiny C-reaktivního proteinu pro systémový lupus erythematodes, není charakteristika, to je obecně uvedeno při připojování sekundární infekci.

Imunologická diagnostika systémového lupus erythematodes

ANF (antinukleární protilátky) je heterogenní skupina protilátek reagujících s různými složkami jádra. Citlivost tohoto testu je velmi významný (95% pacientů se systémovým lupus erythematodes), ale specificita je malý (často se určí, u pacientů s jinými revmatickými a non-revmatických onemocnění).

Protilátky k dvojvláknové DNA jsou zaznamenány u 20-70% pacientů se systémovým lupus erythematodes. Velmi specifické pro systémový lupus erythematodes, jejich úroveň obvykle koreluje s aktivitou onemocnění, zejména v přítomnosti lupusové nefritidy.

Protilátky proti histonům jsou typické pro léčbu lupus-like syndromu, systémový lupus erythematosus spojený s vývojem artritidy.

Protilátky proti Sm-antigenu jsou vysoce specifické pro systémový lupus erythematodes, ale jsou definovány pouze u 20-30% pacientů.

Zaznamenané titry nízké AT k malým jaderným ribonukleoproteinům při systémovém lupus erythematosus jsou obvykle spojeny s Raynaudovým syndromem a leukopenií; jejich vysoké titry se vyskytují u pacientů se zmíněným onemocněním pojivové tkáně.

Protilátky proti SS-A / Ro-antigen, SS-B / La-antigen méně charakteristika systémový lupus erythematodes, spojené s lymfopenie, trombocytopenie, fotodermatitida a plicní fibrózy. Objevují se u 60-80% pacientů se Sjogrenovým syndromem, tyto antigeny jsou také charakteristické pro subakutní kůži a lupus léků.

Antikardiolipinové protilátky (ACL) protilátky proti S ₂ -glycoprotein 1, lupus antikoagulans stanovení průměrného 60% dětí s systémový lupus erythematosus. Jedná se o značky sekundární AFS.

Reumatoidní faktor (autoprotilátky třídy IgM reagující s Fc fragmentem IgG) jsou často pozorovány u dětí se systémovým lupus erythematosusem, kteří mají výrazný artikulární syndrom.

LE-buněk - polymorfonukleárních neutrofilů (méně často eozinofily nebo bazofily) s jádrem z buněk fagocytovat nebo jeho jednotlivé fragmenty jsou vytvořeny přítomností protilátek proti komplex „DNA-histonu“. Tyto buňky se nacházejí v průměru u 70% dětí se systémovým lupus erythematosus.

Snížení celkové hemolytické aktivity komplementu (CH50) a jeho složek (C3, C4) obvykle koreluje s aktivitou lupusové nefritidy a v některých případech může být důsledkem geneticky zjištěného nedostatku.

Instrumentální metody diagnostiky lupus erythematodes

Muskuloskeletální: radiografie kostí a kloubů, ultrazvuk kloubů a měkkých tkání, MRI (za přítomnosti indikace), denzitometrie.

Respirační systém: rentgen hrudníku (alespoň jednou za rok), CT hrudníku (je-li uvedeno), echokardiogram (pro detekci plicní hypertenze).

Kardiovaskulární systém: EKG, Echokardiografie, Holter EKG (pokud existují indikace).

Gastrointestinální trakt: ultrazvuk břišní dutiny, esophagogastroduodenoscopy, CT a MRI (za přítomnosti indikace).

Nervový systém: za přítomnosti indikace - elektroencefalografie, CT, MRI.

Pro stanovení diagnózy systémového lupus erythematosus jsou nejčastěji používány klasifikační kritéria Americké revmatologické asociace.

Kritéria pro Americkou revmatologickou asociaci pro diagnostiku systémového lupus erythematosus (1997)

Kritéria	Definice
Vyrážky v oblasti lícní kosti	Pevný erytém zploštělý nebo zvednutý na zygomatických obloucích se sklonem k rozšíření na nasolabiální záhyby
Diskoidní vyrážky	Zvýšené erythematózní plaky s keratotickou dysfunkcí a folikulární zátky; staré ohnisky mohou mít atrofické jizvy
Fotosenzitivita	Kožní vyrážky v důsledku neobvyklé reakce na sluneční záření podle anamnézy nebo lékařských pozorování
Vředy v ústech	Vředy v ústech nebo nosohltanu, obvykle bezbolestné, pozorované lékařem
Artritida	Neerozivní artritida s 2 nebo více periferními klouby, charakterizovaná bolestivostí, otokem nebo výpotkem
Serozit	A) Pleurisy (pleurální bolest v anamnéze, hluk pleurálního tření při auskultaci, pleurální výpotek); B) perikarditida (hluk z perikardiálního tření, perikardiální výpotek, příznaky EKG)
Poškození ledvin	A) perzistentní proteinurie> 0,5 g / den; B) cylindruria (erytrocyt, hemoglobin, zrnité, smíšené lahve)
Neurologické poruchy	Křeče nebo psychóza, která nejsou spojena s léky nebo metabolickými poruchami způsobenými uremií, ketoacidózou, nerovnováhou elektrolytů
Hematologické poruchy	A) hemolytická anémie s retikulocytózou; B) leukopenie (<4x10 9 / l) na 2 nebo více stanovení; C) lymfopenie (<1,5x10 9 / l) na 2 nebo více zkoušek; G) trombocytopenie (<100x10 9 / l) není spojen s léky
Imunitní poruchy	A) protilátky proti přirozené DNA ve zvýšených titrech; B) přítomnost protilátek proti Sm-antigenu; C) přítomnost AFA: Zvýšený titr ACL (IgM nebo IgG); detekci lupusového antikoagulanta standardní metodou; falešně pozitivní Wassermanovu reakci po dobu nejméně 6 měsíců za nepřítomnosti syfilisu, potvrzené bledou treponemovou imobilizační reakcí nebo v absorpčním testu fluorescenčních anti-treponemálních protilátek
ANF (antinukleární protilátky)	Zvýšení titru ANP v imunofluorescenčním testu nebo v podobném testu, které se netýká příjmu léků schopných indukovat lupus erythematodes

Pokud má pacient 4 nebo více příznaků v jakékoliv kombinaci, je diagnóza považována za spolehlivá, jestliže existují 3 příznaky, je pravděpodobné.

Citlivost těchto kritérií je 78-96% a specificita je 89-96%.

Stupně aktivity systémového lupus erythematosus

Aktivita systémového lupus erythematodes se určuje na základě závažnosti stavu pacienta, přičemž se bere v úvahu totality a závažnost dostupných klinických a laboratorních příznaků onemocnění.

Existuje 3 stupně aktivity systémového lupus erythematosus:

Když vysoká aktivita (III Stupeň) na vědomí vysokou horečku, vyslovuje změny vnitřních orgánů (nefritida s nefrotickým syndromem endomyocarditis, perikarditida s výpotkem a / nebo pleurální výpotek), těžká CNS, kůže (dermatitida), muskuloskeletální (akutní polyartritida a / nebo polymyositidy) a další, doprovázené výraznými změnami v laboratorních parametrů, včetně významného zvýšení ESR (45 mm / h) a imunologické parametry (zvýšení ANF a titry protilátek proti DNA, významné snížena celková hemolytická aktivita komplementu a jeho složek C3, C4).

Lupus erythematosus je diagnostikován u pacientů v kritických stavech, charakterizovaných vývojem funkčního selhání orgánu na pozadí nadměrně vysoké aktivity patologického procesu.

V mírné aktivity (II) studia horečka obvykle nízkého stupně, je možné poškození různých orgánů vyjádřené mírně. Pacienti mohou označit nebo polyarthralgia artritidy, dermatitidy, mírná reakce od serózní membrán, nefritida bez nefrotického syndromu a renální dysfunkce, myokarditida a kol. ESR zvýšil během 25-45 mm / h, zvýšení bodových titrů ANF protilátek proti DNA, cirkulující imunitní komplexy.

Při nízkých aktivitách (stupně I) se celkový stav pacientů obvykle neruší, laboratorní parametry se nemění, příznaky vnitřních orgánových lézí se určují pouze pomocí komplexního instrumentálního výzkumu. Klinicky si všimněte měkkých příznaků kožních a kloubních syndromů.

Vyhodnocení stupně aktivity patologického procesu je rozhodující pro určení taktiky léčby pacienta v každé fázi onemocnění.

Stav remisie je zjištěn při absenci klinických a laboratorních příznaků aktivity pacienta.

Chcete-li přesněji zhodnotit stav pacientů s dynamickým pozorováním, použijte různé ukazatele skóre.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Hodnocení aktivity systémového lupus erythematodes podle ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Obecné příznaky (některé z následujících x 0,5 bodů)

Horečka	Teplota rána nad 37,5 ° C, nesouvisející s infekcí
Únava	Subjektivní pocit zvýšené únavy

2. Příznaky poškození kloubu (kterýkoli z následujících x 0,5 bodů)

Artritida	Neerosivní artritida s lézemi s 2 nebo více periferními klouby (zápěstí, distální nebo proximální interfalangeální klouby, metakarpofalangeální klouby)
Artralgie	Lokalizovaná bolest bez objektivních symptomů zánětu dvou nebo více periferních kloubů)

Pro. Symptomy aktivního poškození kůže a sliznic

Erythematózní vyrážka v zygomatické oblasti	Pevný erytém plochý nebo vyčnívající v zygomatické oblasti s tendencí k šíření do nasolabiální oblasti
Generalizovaná vyrážka	Zácpa-papulární vyrážka, která není spojena s užíváním léků. Může být na jakékoli části těla, bez ohledu na to, zda je vystaven slunci
Diskoidní vyrážka	Erythematózní nebo depigmentovaná zarostlá plaketa s přilnavými keratotickými šupinami nebo folikulární zátkou
Kožní vaskulitida	Včetně digitálních vředů, purpury, kopřivky, bulózních erupcí
Vředy v ústní dutině	Vředy v ústech nebo nosohltanu, obvykle bezbolestné, které dokáže lékař zjistit

3b. Výskyt příznaků poškození kůže a sliznic (x 1 bod, pokud se výše uvedené znaky objeví znovu, bod +1, pokud se po posledním pozorování zvyšuje závažnost příznaků)
4. Myozitida (x 2 body, pokud je potvrzena zvýšenými hladinami CK a / nebo EMG nebo histologickým vyšetřením)
5. Perikarditida (x 1 bod, pokud je potvrzen pomocí EKG nebo EchoCG nebo při poslechu hluku z třecího okraje během auskultace)
6. Známky onemocnění střev (kterékoli z následujících x 2 bodů)
Vaskulitida střev	Zjevné známky akutní střevní vaskulitidy
Aseptická peritonitida	Exudace v břišní dutině při absenci infekce
7. Symptomy plicních poruch (některý z následujících bodů x 1 bod)
Pleurisy	Adhezivní nebo exsudativní, auskulturní nebo radiologicky potvrzené)
Pneumonitida	Jeden nebo více stínů na rentgenu, které odrážejí aktivitu nemoci a nesouvisejí s infekcí
Progresivní dyspnoe	-
8. Symptomy psychoneurologických poruch (kterékoli z následujících x 2 bodů)
Bolest hlavy / migréna	Nedávno vyvinutá, perzistentní nebo perzistentní, obtížně léčitelná analgetikami a snadno léčitelná kortikosteroidy
Epipristupy	Malé nebo velké záchvaty a choreokinetický syndrom, nevyvolané z důvodu vedlejších účinků léků a metabolických poruch
Zdvih	-
Encefalopatie	Snížená paměť, orientace, vnímání, schopnost počítat
Psychózy	Při absenci léků
9a. Symptomy poškození ledvin (kterékoli z následujících x 0,5 bodů)
Proteinurie	Denní proteinurie> 0,5 g / den
Močový sediment	Erythrocyturia, cylindruria
Gematuria	Makroskopické nebo mikroskopické
Zvýšená hladina kreatininu nebo snížený kreatininový clearance	"
9b. Výskyt příznaků poškození ledvin (x 2 body, jestliže některý z výše uvedených příznaků poškození ledvin je znovu zaznamenán nebo pozorován zhoršení ve srovnání s posledním pozorováním)
10. Známky hematologických poruch (kterékoli z následujících x 1 bodů)
Nehemolytická anémie	Coombs-negativní hypochromní nebo normochromní anémie bez retikulocytózy)
Hemolytická anémie	Coombs-pozitivní hemolytická anémie s retikulocytózou
Leukopenie	<3500 nebo lymfopenie <1500 v μL
Trombocytopenie	<100 000vmлл
11. Méně	<25 mm / h při absenci jiných příčin
12. Hypokomplementemie (některý z následujících bodů x 1 bod)
SZ	Radiální difúze nebo nefelometrie
CH50	Standardní hemolytická metoda
12b. Rozvinula se hypokomplemie (x 1 bod s výrazným poklesem hladiny komplementu (C4) ve srovnání s posledním pozorováním

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Konečné skóre

Pokud jsou myositida, příznaky psychoneurologických poruch a renálních lézí pouze zaznamenávány mezi body 1 až 10, je třeba přidat 2 body. Při výpočtu se otočil není celé číslo, musí být zaokrouhleny na hodnotě nižší než 6 a až na více - při vyšší než 6. V případě, že konečný výsledek větší než 10, musí být zaokrouhlena na 10.

Hodnocení aktivity systémového lupus erythematodes podle stupnice SLEDAI-2K

Body	Účet SLEDAI	Symptomy	Definice
8.	-	Epileptické záchvaty	Nedávno se objevil. Je třeba vyloučit metabolické, infekční a léčivé příčiny
8.		Psychóza	Zhoršená schopnost provádět akce v normálním režimu v důsledku významných změn ve vnímání reality, včetně halucinace, neklid myšlení, došlo k významnému snížení asociativní schopnosti, vyčerpání duševní činnosti, označeno nelogické myšlení, bizarní zmatený nebo katatonickou chování. Měl by být rozlišován od podobných stavů způsobených uremií nebo léky
8.		Organické mozkové syndromy	Porušování duševní činnosti se zaměřením poruchou paměti a jiných duševních schopností s akutním nástupem a nestabilních klinické příznaky, včetně rozostřeného vědomí se sníženou koncentrací sphobnostyu a neschopnost udržet pozornost k životnímu prostředí, a navíc nejméně dva z následujícího důvodu: porucha vnímání, nesouvislá řeč, nespavost nebo ospalost ve dne, pokles nebo zvýšení psychomotorické aktivity. Je třeba vyloučit možnost metabolických, infekčních a léčivých účinků
8.		Vizuální poruchy	Změny sítnice (včetně buněčných těl, krvácení, serózní exsudát nebo krvácení v choroidech) nebo optická neuritida. Mělo by se lišit od poruch způsobených hypertenzí, infekcí, léčivými účinky
8.	-	Porušení funkcí kraniálních nervů	První se objevila citlivá nebo motorická neuropatie kraniálních nervů
8.	-	Bolesti hlavy	Výrazná přetrvávající bolest hlavy, která není léčitelná narkotickými analgetiky
8.	-	Porušení cerebrálního oběhu	První výskyt poruchy cerebrálního oběhu. Mělo by se odlišit od poruch, které vznikly v důsledku aterosklerózy
8.		Vaskulitida	Vředy, gangréna, bolestivé uzliny na prstech, infarkty okolonogtevy, krvácení nebo biopsie nebo angiogramy potvrzující vaskulitidu
4	-	Artritida	> 2 bolestivé klouby se známkami zánětu (edém nebo výpotek)
4	~	Myozitida	Proximální svalová bolest / slabost spojená se zvýšenou hladinou CK / aldolázy nebo EMG data nebo biopsie potvrzující myositidu
4	-	Cylindreria	Granulované nebo erytrocytové lahve
4		Gematuria	> 5 erytrocytů v n / sp. Je třeba vyloučit hematurie způsobenou urolitiázou, infekcemi a jinými příčinami
4	-	Proteinurie	> 0,5 g / den
4	-	Leucocyturia	> 5 leukocytů v n / sp. Je třeba vyloučit možnost infekčních příčin leukocytů
2	-	Vyrážky na kůži	Výpotek zápalové povahy
2	-	Alopecie	Zvýšená fokální nebo difúzní ztráta vlasů
2	-	Vředy na sliznici	Ulcerace sliznice úst a nosu
2	-	Pleurisy	Bolest v hrudníku s pleurálním třecím hlukem nebo výtoky nebo pleurálními potěšeními
2	-	Perikarditida	Perikardiální bolest s jedním z následujících příznaků: hluk z perikardiálního tření, elektrokardiografické nebo echografické potvrzení
2	-	Nízký doplněk	Pokles hladiny СН50, С3 nebo С4 je nižší než spodní hranice normy (podle zkušebny)
2	-	Zvýšené hladiny anti-DNA	> 25% vazba Farr nebo přebytek normálních hodnot zkušební laboratoře
1	-	Horečka	> 38 C, měly by být vyloučeny infekční příčiny
1	-	Trombocytopenie	<100x10 7 litrů, což by mělo eliminovat faktor expozice léku
1	-	Leukopenie	<3x10 9 / l, je nutné vyloučit faktor léčivého účinku

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28],

Obecný účet SLEDAI

Z grafu SLEDAI tvorby bodového hodnocení, zda je aktivní příznak v době kontroly nebo došlo během 10 dnů předcházejících vyšetření. SLEDAI-1K na rozdíl od SLEDAT měřítku umožňuje posoudit trvalou aktivitu spojenou s přítomností kožní vyrážky, slizniční ulcerace, proteinurie alopecie. Stupnice SLEDAI vzít v úvahu pouze počáteční výskytu nebo recidivy symptomů, jako je kožní vyrážka, alopecie, vředy sliznic a proteinurie a rozsahu SLEDAI-2K - všechny varianty značky dat (nově vzniklých, rekurentní, trvalá aktivita).

Diferenciální diagnostika lupus erythematosus

U většiny dětí (> 80%), obvykle několik týdnů (méně často měsíců) od okamžiku výskytu prvních příznaků, vzniká polysyndromický klinický obraz se známkami postižení různých orgánů a systémů. Pokud má pacient lupus "motýl", je diagnostika obvykle stanovena v časném období od okamžiku nástupu onemocnění. Problémy s diagnózou systémového lupus erythematosus vznikají při absenci charakteristické erytematózní vyrážky u dítěte. Diferenciální diagnóza by měla být v takových případech prováděna s onemocněními, která mají polysyndromický klinický obraz:

• systémové revmatické formy juvenilní revmatoidní artritidy, juvenilní dermatomyozitida, akutní revmatická horečka, Henoch-Schonleinova onemocnění, primární antifosfolipidový syndrom, nodulární polyarteritis, mikroskopické polyarteritis a další;
• hematologické nemoci: hemolytická anémie, ITP;
• lymfoproliferativní onemocnění: lymfogranulomatóza, lymfom;
• infekční onemocnění: borelióza (lymská nemoc), hepatitida B a C s extrahepatálními projevy, tuberkulózou, syfilisem, iersiniózou, infekcí HIV atd .;
• zánětlivé onemocnění střev: nešpecifická ulcerózní kolitida se systémovými projevy, Crohnova choroba;
• onemocnění ledvin: glomerulonefritida atd .;
• infekční endokarditida;
• lupus erythematosus a paraneoplastický lupus-like syndrom.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]