Diagnostika srdečního selhání

Diagnóza srdečního selhání levé komory

Klinické vyšetření. Při fyzikálním vyšetření kardiovaskulárního systému se selhání levé komory projevuje zvětšením levé komory a při perkusi rozšířením hranic relativní srdeční tuposti doleva. Snížení kontraktility myokardu se projevuje jak tlumenými srdečními ozvy, ve větší míře prvním zvukem na vrcholu, tak i výskytem dalších zvuků: protodiastolického třetího zvuku (v důsledku zvýšeného tlaku v levých částech srdce a sníženého tonu myokardu) a presystolického čtvrtého zvuku. Ten se objevuje v důsledku zvýšeného tlaku v levé síni a jakoby auskultace systoly síní. Tón III a IV jsou auskultovány na vrcholu srdce, často splývají a tvoří tzv. sumační cvalový rytmus. Třetí a čtvrtý zvuk jsou často auskultovány i u zdravých dětí, zejména s vagotonickou orientací vegetativního zásobení. Při normálních hranicích srdce a absenci dalších známek srdečního selhání lze tyto jevy považovat za fyziologické.

Instrumentální metody. Diagnostika selhání levé komory je také založena na datech instrumentálních vyšetřovacích metod. Nejvíce informativní jsou v tomto ohledu EKG data: velikost levé síně, levé komory a ejekční frakce. U selhání levé komory se tyto ukazatele mohou významně měnit. Výrazné zvětšení dutiny levé síně zpravidla odráží vysoký stupeň přetížení plicního oběhu a shoduje se s klinickými příznaky plicní hypertenze. Zvětšení levé síně je v některých případech důležitější než zvětšení dutiny levé komory. Nepochybně nejinformativnějším echokardiografickým ukazatelem snížení kontraktilní funkce levé komory by měla být změna ejekční frakce, v průměru je to 65-70 %, což je derivace end-systolického a end-diastolického průměru levé komory. Čím menší je tedy rozdíl mezi těmito hodnotami, tj. čím menší je pohyblivost stěn levé komory, tím výraznější jsou městnavé jevy levé komory.

Nezbytným a povinným doplňkem vyšetření je Dopplerova echokardiografie, která umožňuje stanovit rychlost průtoku krve, tlak v srdečních dutinách, přítomnost a objem patologického průtoku krve.

Předtím, než se echokardiografie široce používala v klinické praxi, se pokles kontraktility myokardu posuzoval podle snížení srdeční pulzace během fluoroskopie srdce. A v současné době by se na radiologickou vyšetřovací metodu nemělo zapomínat, alespoň z toho důvodu, že při rentgenovém snímkování hrudníku mohou být odhaleny neočekávané nálezy. Proto by rentgen srdce ve třech projekcích (přímé a dvou šikmých) měl doplňovat další vyšetřovací metody. Objektivním ukazatelem zvětšení velikosti srdce je zvýšení kardiotorakálního indexu, určeného poměrem průměru srdečního stínu k průměru hrudníku. Za normálních okolností kardiotorakální index v průměru nepřesahuje 50 %, i když pro každý věk existují určité standardní ukazatele. Výjimkou mohou být malé děti; někdy je na pozadí nadýmání možná imitace zvětšení průměru srdečního stínu v důsledku vysoké polohy bránice.

Není pochyb o tom, že EKG bylo a zůstává informativní vyšetřovací metodou, protože technika záznamu EKG je objektivní a nezávisí na dovednostech a kvalifikaci výzkumníka v takové míře jako echoCG a rentgen.

Vzhledem k tomu, že selhání levé komory nutně znamená zvýšení (přetížení) levých částí srdce, jsou odpovídající změny detekovány i na EKG.

EKG vykazuje známky přetížení levé síně: prodloužení trvání vlny P, změna tvaru vlny P (dvojitá vlna ve svodech I, V1), přítomnost výrazné negativní fáze ve svodu V1; jsou také odhaleny známky přetížení levé komory: R ve V6 > R ve V5 > R ve V4 > 25 mm; sekundární změny segmentu ST-T v levých hrudních svodech.

Elektrokardiografické známky zvětšení levé síně (P-mitrale) se objevují již při dostatečně výrazných klinických projevech selhání levé komory, tj. do určité míry je zvětšení levé síně projevem zvýšeného tlaku v plicním oběhu. Zvýšený tlak v plicním oběhu vede k přetížení pravých částí, zejména pravé síně.

Některé EKG znaky mohou naznačovat morfologickou příčinu (základ) zjištěných změn. Při zvýšení svalové hmoty levé komory v důsledku hypertrofie jejích stěn je tedy možné mírné zvýšení napětí komplexu QRS a také posun segmentu ST pod izolinii (deprese) jako známka souběžné subendokardiální ischemie myokardu levé komory.

Kromě známek zvětšení levé síně a levé komory jsou viditelné známky přetížení pravé síně v podobě výskytu ostré pozitivní fáze vlny P a známky subendokardiální ischemie levé komory v podobě deprese segmentu ST ve svodu V6.

V těchto svodech je také možné (ale ne nutné) objevit prohloubenou vlnu O v důsledku relativního deficitu koronárního průtoku krve.

V případech kardiosklerózy, například u městnavé kardiomyopatie nebo chronické myokarditidy s následkem kardiosklerózy, může být napětí komplexů QRS ve standardních svodech sníženo a výskyt formyQS je možný ve svodech V1-V3-4.

Diagnóza srdečního selhání pravé komory

Klinické vyšetření. Při fyzikálním vyšetření kardiovaskulárního systému může perkuse rozšířit hranice relativní srdeční tuposti doprava, ale i při velkém zvětšení dutiny pravé komory je bistinální srdeční hrb výraznější. Palpací se stanoví epigastrická pulzace spojená se zvětšením a objemovým přetížením pravé komory (srdeční impuls).

Auskultační změny na srdci závisí na povaze základního onemocnění. Při plicní hypertenzi se v druhém mezižebří vlevo objevují některé charakteristické změny druhého tónu. Takovým příznakem může být štěpení druhého tónu, které se u zdravých jedinců normálně detekuje při nádechu, protože při nádechu je uzavření chlopně plicní tepny zpožděno. Takové „normální“ štěpení druhého tónu při nádechu je slyšet pouze v druhém mezižebří vlevo v poloze vleže. Pokud je štěpení druhého tónu slyšet i na vrcholu, pak má pacient plicní hypertenzi. S dalším zvýšením plicní hypertenze se aortální a plicní složka druhého tónu slučují, druhý tón se zesiluje a při vysoké plicní hypertenzi získává kovový nádech, který je charakteristický pro primární plicní hypertenzi, stejně jako pro sekundární, zejména Eisenmengerův syndrom.

Zajímavým auskultačním příznakem je šum podél levého okraje hrudní kosti s bodem maximálního poslechu v dolní třetině hrudní kosti, vznikající v důsledku trikuspidální regurgitace v důsledku relativní insuficience trikuspidální chlopně. Pokud příčinou selhání pravé komory byly bledé defekty, zejména defekt mezikomorového septa, pak se uvedený šum sloučí s hlavním šumem (šum vypnutí) a není diferencován. Pokud selhání pravé komory vzniklo z jiných důvodů, například v důsledku hypertrofické kardiomyopatie, pak je šum trikuspidální regurgitace slyšet, ale významně klesá se snížením stupně srdečního selhání souběžně se zmenšením velikosti jater (obvykle na pozadí léčby léky).

Instrumentální metody.

Echokardiografické a radiologické příznaky selhání pravé komory se projevují zvětšením dutiny pravé komory a pravé síně.

Při posuzování závažnosti srdečního selhání bychom neměli zapomínat na obecné metody fyzikálního vyšetření, zejména na charakteristiky krevního tlaku. Ukazatele krevního tlaku při srdečním selhání mohou naznačovat závažnost stavu pacienta. Snížení srdečního výdeje tedy vede ke snížení systolického tlaku. Při dobrých ukazatelích pulzního tlaku (40-50 mm Hg) však může být pacientova pohoda (nikoli stav - jako ukazatel bezprostřední prognózy v závislosti na základním onemocnění) uspokojivá nebo dokonce dobrá. Se zvýšením celkového periferního cévního odporu (TPVR) v důsledku zpomalení průtoku krve, zvýšení objemu cirkulující krve a dalších faktorů, které určují vznik srdečního selhání, se zvyšuje diastolický tlak, což jistě ovlivní pohodu pacienta, protože se snižuje srdeční výdej. Možný je nevolnost nebo zvracení, bolesti břicha (selhání pravé komory), výskyt nebo zesílení závažnosti vlhkého kašle (selhání levé komory).

Diferenciální diagnostika srdečního selhání

Diferenciální diagnostika syndromu srdečního selhání je obtížná pouze při nepozorném vyšetření a podceňování jednotlivých symptomů onemocnění. V praxi se proto poměrně často setkáváme se situací, kdy dlouhodobé stížnosti na bolesti břicha a zvracení, které se obvykle objevují po fyzické námaze, jsou považovány za příznaky gastroenterologické patologie, ačkoli pro adekvátní posouzení stavu je nutné pouze provést kompetentní a kompletní fyzikální vyšetření pacienta.

Existuje i další extrém: stížnosti na zvýšenou únavu, případně dušnost při dostatečné fyzické aktivitě u netrénovaných dětí a dospívajících jsou považovány za známku srdeční dekompenzace.

V některých případech (těžký průběh některých dětských infekcí, komplikovaná pneumonie, sepse atd.) je srdeční selhání komplikací základního onemocnění. Příznaky srdečního selhání procházejí obráceným vývojem na pozadí zotavení ze základního onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]