Diagnostika pneumonie

Diagnostika pneumonie je založena na identifikaci pěti nejjednodušších a dostatečně informativních klinických a laboratorních a instrumentálních příznaků nazvaných "zlatý standard" diagnózy:

1. Akutní nástup choroby, doprovázený zvýšením tělesné teploty nad 38 ° C.
2. Náhlý vzhled nebo výrazné zvýšení kašle s oddělením sputa, převážně purulentní a / nebo hemoragické povahy.
3. Vzhled dříve chybějící místního otupení (zkrácení) a bicí zvukových jevů popsaných výše poslechové charakteristické sdílené (lobární) nebo fokální zápal plic (respirační deprese, bronchiální dýchání, crepitus vlhké jemně SONOROUS šelesty, pleurální tření).
4. Leukocytóza nebo (méně často) leukopenie v kombinaci s posunem neutrofilů.
5. Rentgenové příznaky pneumonie - focální zánětlivé infiltráty v plicích, které nebyly dříve detekovány.

Diferenciální diagnostika pneumonie

Avšak současné přístupy k kauzální léčení pacientů pneumonie vyžadují řadu dalších laboratorních a instrumentální testy určenými k identifikaci patogenu, pro diferenciální diagnostiku poškození plic, posouzení funkčního stavu dýchacího systému a včasné diagnostice komplikací tohoto onemocnění. K tomuto účelu se kromě rentgenového vyšetření hrudníku, analýzy obecné a biochemické analýzy krve uvažuje o následujících dalších studiích:

• vyšetření sputa (mikroskopie barevné přípravy a výsevu k identifikaci patogenu);
• hodnocení funkce vnějšího dýchání;
• Studium krevních plynů a saturace kyslíku arteriální krve (v případech
• závažná pneumonie, která má být léčena v JIP;
• opakované krevní testy "pro sterilitu" (s podezřením na bakterémii a sepse);
• Rentgenová počítačová tomografie (s nedostatečnou informovaností tradiční rentgenové studie);
• Pleurální punkce (v přítomnosti výpotku) a některé další.

Výběr každé z těchto metod je individuální a měl by být založen na analýze klinického obrazu onemocnění a účinnosti diagnózy, diferenciální diagnózy a léčby.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Radiografická diagnostika pneumonie

Rentgenové metody vyšetřování jsou rozhodující pro diagnostiku pneumonie. V současné době se na klinice používají široce používané metody, jako rentgenové a hrudní rentgenové vyšetření, tomografie, počítačová tomografie. Praktický lékař by měl dobře představit možnosti těchto metod, aby si v každém konkrétním případě onemocnění zvolil ty nejintenzivnější a aby pokud možno snížil radiační zátěž pacienta.

Rentgenové vyšetření

Je třeba mít na paměti, že jedna z nejdostupnějších a nejběžnějších metod rentgenového vyšetření - RTG hrudníku - má řadu významných nevýhod:

1. se liší v dobře známé subjektivní interpretaci radiografického obrazu,
2. neposkytuje příležitost k objektivnímu porovnání radiografických údajů získaných během opakovaných studií a
3. s velkou radiační zátěží pro pacienta a zdravotnický personál.

Z tohoto důvodu se zdá být omezena na studiu hrudníku v průběhu jejich pohybu rozsah fluoroskopické metody v klinické praxi (např., Studie o mobilitě membrány, povahy srdce pohybů během jeho snížení a podobně), a specifikace topografie patologické změny v plicích při použití různých pozic pacienta.

Radiografie

Hlavním způsobem radiografického vyšetření dýchacího systému je radiografie ve dvou projekcích - přímých a bočních, což umožňuje získat objektivní a zdokumentované informace o stavu orgánů hrudníku. V tomto případě je nutné, pokud je to jen možné, obklopit nejen povahu patologického procesu, ale také přesně určit jeho lokalizaci, což odpovídá projekci tohoto nebo toho podílu plicních a plicních segmentů.

Rentgenová diagnostika pneumonie je založena na výsledcích studie plicních polí, včetně vyhodnocení:

• rysy plicního vzoru;
• stav kořenů plic;
• přítomnost rozšířeného nebo omezeného ztmavnutí plicních polí (zhutnění plicní tkáně);
• přítomnost omezeného nebo difúzního bělení plicní tkáně (zvýšená vzdušnost).

Důležité je také hodnocení stavu skeletu hrudníku a stanovení polohy bránice. 

Kořeny plic, která se nachází ve střední oblasti plicních polích mezi předních koncích II a IV žebra vytvořené stíny větve plicní tepny a plicních žil, stejně jako velké průdušky. V závislosti na poloze ve vztahu k rovině obrazovky jsou zobrazeny na rentgenovém paprsku ve formě rozvětvených proužků nebo čirých kulatých nebo oválných útvarů. Stíny cév, které tvoří kořen plic, pokračují a za hranicemi v plicních polích vytvářejí plicní vzorek. Obvykle je v centrální bazální zóně dobře označena a na okraji je představována jen málo velmi malých cévních větví.

Níže je uveden stručný popis rentgenového obrazu, který je charakteristický pro pneumonie dva klinicko-morfologické varianty (lobární a fokální), stejně jako některé charakteristiky radiografických pneumonií různé etiologie.

Tomografie

Tomografie - to je další způsob „vrstvení“ radiologických výzkumných institucí, která se používá u pacientů s pneumonií pro podrobnější studium plicní vzor, povaha patologického procesu v plicním parenchymu a intersticiální, stav tracheobronchiálního stromu, kořeny plic, mezihrudí, atd

Princip této metody je, že v důsledku synchronního pohybu rentgenky a kazety s filmem v opačném směru na filmu získaného dostatečně jasný obraz pouze ty části těla (jeho „vrstvy“), které jsou uspořádány na centrální úrovni, nebo osa trubkové otáčení a kazety. Všechny ostatní detaily ("slon"), které jsou mimo tuto rovinu, jsou "rozmazané", jejich obraz se rozmazává.

Pro získání vícevrstvého obrazu se používají speciální kazety, u kterých je několik fólií umístěno ve vhodné vzdálenosti od sebe. Obvykleji se používá tzv. Podélná tomografie, kde jsou oddělené vrstvy v podélném směru. "Úhel otočení" trubice (a kazety) je obvykle 30-45 °. Tato metoda se používá ke studiu plicních cév. Při hodnocení aorty, pulmonální tepny, dolní a horní dutiny je lepší použít příčnou tomografii.

Ve všech případech se volba hloubky tomografického vyšetření, hodnoty expozice, úhlu natočení a dalších technických parametrů studie provádí až po analýze předem připraveného rentgenového záření.

Respirační onemocnění metoda tomografie byla použita objasnit podstatu a jednotlivé části patologického procesu v plicích, a také pro hodnocení morfologické změny v průdušnice, průdušek, lymfatických uzlin, krevních cév atd. Tato metoda je zvláště důležitá při studiu pacientů, u kterých existuje podezření, že mají nádor v plicích, průduškách a pleury.

Program vyšetření pro podezření na pneumonii

Podle konsensu Ruského kongresu o plicmonologii (1995) se pro pneumonii doporučuje následující výzkum.

1. Výzkum je povinný pro všechny pacienty
   • klinické vyšetření pacientů;
   • klinický krevní test;
   • Rentgenové vyšetření plic ve dvou projekcích;
   • bakterioskopie sputu zafarbeného Gramem;
   • sputovou kulturou s kvantitativním hodnocením flóry a definicí její citlivosti na antibiotika;
   • obecná analýza moči.
2. Studie provedené podle údajů
   • studium funkce vnějšího dýchání v případě ventilačních poruch;
   • studium krevních plynů a acidobazické rovnováhy u těžkých pacientů s respiračním selháním;
   • pleurální punkce následovaná vyšetřením pleurální tekutiny u pacientů s tekutinou v pleurální dutině;
   • tomografie plic s podezřením na destrukci plicní tkáně nebo plicní novotvary;
   • sérologické testy (detekce protilátek proti patogenu) - s atypickou pneumonií;
   • biochemická analýza krve při těžké pneumonii u osob nad 60 let;
   • fibrobronchoskopie - v případě podezření na otok, hemoptýzu s prodlouženou pneumonií;
   • studium imunologického stavu - s prodlouženým průběhem pneumonie a u osob s příznaky imunodeficience;
   • scintigrafie plic - s podezřením na PE.

Rentgenové příznaky krupavé pneumonie

Stupeň přílivu

Nejdříve rentgenové změny vyskytující se v první den lobární pneumonie (horká fáze) je zvýšena plicní vzor do postiženého laloku v důsledku zvýšení v plicních cévách, hyperémii, edém a zánět plicní tkáně. V přílivové fázi se tak zvětšují jak vaskulární, tak i intersticiální složky plicního vzoru.

Dále je na straně léze mírné rozšíření kořene plic, její struktura se stává méně výraznou. V tomto případě je průhlednost plicního pole prakticky nezměněna nebo mírně snížena.

Pokud je koncentrace křupavé pneumonie umístěna v dolním laloku, pozoruje se pokles pohyblivosti příslušné kopule membrány.

Fáze péče

Stupeň zdrženlivosti je charakterizován výskytem 2. Až 3. Dne nástupu onemocnění intenzivního homogenního ztmavnutí, odpovídající projekci postiženého laloku plic. Intenzita stínu je na okraji výraznější. Velikost postiženého laloku je mírně zvětšená nebo nezměněna; pokles objemu akcií je relativně zřídka pozorován. Existuje rozšíření kořene plic na straně léze, kořen se stává nestrukturovaným. Pleura je zhutněna. Světlost velkých průduchů s krupavou pneumonií zůstává volná.

Fáze rozlišení

Fáze řešení se vyznačuje postupným snižováním intenzity stínu a jeho fragmentace. U nekomplikované pneumonie, 2,5 až 3 týdny později, dojde k úplnému rozlišení infiltrátu. V ostatních případech dochází ke zpevnění plicního vzoru s oblastmi jeho deformace na místě postižené části, což je radiografický důkaz pneumofibrózy. Zároveň zůstává malá pečeť pleury.

Rentgenové příznaky ohniskové pneumonie

Focální bronchopneumonie je charakterizována infiltrací alveolární a intersticiální tkáně a účinkem na zánětlivý proces kořene plic na straně léze. V počátečních stádiích onemocnění dochází k lokálnímu zvýšení plicního vzoru a mírnému rozšíření kořene plic. Po chvíli v plicním poli se začínají objevovat poměrně malé (od 0,3 do 1,5 cm v průměru) a různorodé formy infiltrace (stmívání). Jsou charakterizovány rozmanitostí, různou velikostí, nízkou intenzitou stínu, rozmazanými obrysy a zpravidla jsou doprovázeny zesílením plicního vzoru. Kořeny plic se zvětšují, mírně strukturované, s nezřetelnými obrysy.

Často existuje několik rozšířených peribronchiálních lymfatických uzlin. Existuje také omezení mobility kopule membrány.

V nekomplikovaných případech se pod vlivem protizánětlivé léčby obvykle pozoruje pozitivní dynamika radiografického vzoru a po 1,5-2 týdnech se plicní infiltráty rozpouštějí. Někdy bronchopneumonie může být komplikována reaktivní pleuridou nebo destrukcí plicní tkáně.

Rentgenové známky stafylokokové pneumonie

Rentgenový obraz stafylokokové pneumonie je charakterizován přítomností několika zánětlivých infiltrátů, nejčastěji lokalizovaných v obou plicích. Zánětlivé infiltráty se často spojují. Tam je tendence k jejich rozpadu s formací, na pozadí stínů, omezeného bělení s vodorovnou hladinou kapaliny. S "bulózní formou" pneumonie mohou dutiny zmizet bez stopy na jednom místě a objevit se v jiných. Často se vyskytuje výpotek v pleurální dutině.

Po vyřešení stafylokokové pneumonie dlouho zvýšená plicní vzor, a v některých případech tvořící úseky ppevmoskleroza, umístění dutiny PA jsou cysty, konzervované těsnění pleurální listy (kotvící).

Rentgenové příznaky pneumonie způsobené Klebsiellou

Fridlenderovskoy rysem pneumonie způsobené Klebsiella je rozsáhlé destrukci plicní tkáně, což je patrné z radiologicky prvních dnů nemoci. Podávání nebo menší zánětlivé infiltráty rychle spojit navzájem, zachycovat rozsáhlé oblasti plic, často odpovídá průmětu celého plicního laloku ( „psevdolobarnaya“ pneumonie). Poměrně rychle proniknout objeví více dutiny kaz, které také mají tendenci sloučit a vytvoření dutiny, na výšku hladiny kapaliny. Často je onemocnění komplikováno vývojem exsudativního pleurismu.

Průběh Friedlanderovy pneumonie je dlouhý (až 2-3 měsíce). Po zotavení zůstávají zpravidla oblasti s výraznou pynosklerózou a plicní podšívkou. Často vzniká bronchiektázie a pleurální dutina je částečně vymazána.

Rentgenové příznaky pneumonie způsobené intracelulárními patogeny

U pneumonie s legionelózou jsou radiografické změny různé. Nejčastěji se v obou plicích detekuje několik infiltrátů, které se později spojují do velkého sdíleného ztmavnutí. Rozpad tkáně a tvorba abscesů jsou vzácné. Degenerace infiltrátů a normalizace radiografického vzoru v nekomplikovaném průběhu onemocnění nastává v průběhu 8 až 10 týdnů.

Při mykoplasmální pneumonii lze na rentgenových snímcích zjistit pouze lokální zvětšení a deformace plicního vzoru, což odráží infiltraci intersticiální tkáně. Někteří pacienti v tomto foyer mají nízko intenzivní ohniskové stíny, které mají sklon k sloučení. Normalizace radiografického vzoru probíhá prostřednictvím 2-4 pedulí.

U chlamýdiové pneumonie je také nejprve určeno ohnisková výztuž a deformace plicního vzoru, expanze kořene plic a pleurální reakce ve formě její konsolidace. Dále na tomto pozadí se mohou objevit četné zánětlivé ohnisky s nízkou intenzitou, s nezřetelnými obrysy. Po jejich zániku na pozadí léčby po dlouhou dobu dochází ke zesílení plicního vzoru a někdy se objevuje diskoidní atelectáza. Normalizace radiografického vzoru se vyskytuje během 3-5 týdnů.

Počítačová tomografie s pneumonií

Počítačová tomografie (CT) je velmi informativní metoda rentgenového vyšetření pacienta, která se v klinické praxi stává stále častější. Tento způsob se vyznačuje vysokou rozlišovací schopností, která umožňuje vizualizovat velikosti léze z 1-2 mm, možnost získání kvantitativní informace o hustotě tkáně a snadnosti znázornění rentgenového obrazu, jako je tenká (1 mm) po sobě následujících příčných nebo podélných „plátky“ zkoumaných orgánů.

Přenos každé tkáňové vrstvy se provádí pulzním způsobem pomocí rentgenové trubice s kolimátorem štěrbiny, který se otáčí kolem podélné osy těla pacienta. Počet těchto rentgenových přenosů v různých úhlech činí 360 nebo 720. Vždy, když rentgenové paprsky procházejí vrstvou tkáně, záření se zeslabuje v závislosti na hustotě jednotlivých struktur zkoumané vrstvy. Stupeň oslabení rentgenového záření se měří velkým počtem speciálních vysoce citlivých detektorů, po kterém jsou všechny získané informace zpracovány vysokorychlostním počítačem. Výsledkem je snížený obraz orgánu, ve kterém jas každého bodu souřadnic odpovídá hustotě tkáně. Analýza obrazu se provádí v automatickém režimu s použitím počítačů a speciálních programů a vizuálně.

V závislosti na specifických úkolech studie a povaze patologického procesu v plicích může obsluha zvolit tloušťku axiálních úseků a směr tomografie, stejně jako jeden ze tří způsobů vyšetření.

1. Kontinuální CT, když jsou postupně získány všechny snímky všech částí orgánu. Tato metoda tomografie umožňuje získat maximální informace o morfologických změnách, ale liší se ve velkém zatížení záření a v nákladech na studii.
2. Diskrétní CT s daným poměrně velkým intervalem mezi plátky, což výrazně snižuje zatížení záření, což vede ke ztrátě některých informací.
3. Účel CT vyšetření se skládá z pečlivého vyšetření jedné nebo více oblastí orgánů, které jsou předmětem zájmu pro lékaře, obvykle v oblasti patologie dříve identifikované.

Kontinuální CT umožňuje získat maximum informací o patologických změn v těle a je uveden v první řadě pro objem v plicích, kde se s vyloučena přítomnost plic nebo metastatických nádorů poškození orgánů. V těchto případech CT umožňuje detailní studium struktury a velikosti nádoru a ověřit existenci metastatických lézí pohrudnice, mediastinální lymfatické uzliny, plicních stopkách a retroperitoneální (při RT břišní dutina a retroperitoneální prostor).

Diskrétní CT je více indikována pro difúzní patologické procesy v plicích (pyevokononióza, alveolitida, chronická bronchitida atd.), Pokud se předpokládá operativní léčba.

Pozorování CT se používá hlavně u pacientů se zavedenou diagnózou a zavedenou povahou patologického procesu, například k objasnění obrysu tvorby objemu, přítomnosti nekrózy, stavu okolní plicní tkáně atd.

Počítačová tomografie má významné výhody oproti běžnému rentgenovému vyšetření, protože umožňuje detekovat jemnější detaily patologického procesu. Proto jsou údaje o použití CT v klinické praxi v zásadě poměrně široké. Jediným významným faktorem, který omezuje aplikaci metody, jsou její vysoké náklady a nízká dostupnost pro některé zdravotnické instituce. S ohledem na tuto skutečnost, můžeme souhlasit s názorem některých výzkumníků, že „nejčastější indikací pro CT plic dochází v případech, kdy informační obsah konvenční inspekce X-ray není dostačující pro diagnostiku a staging malátná nálezy CT může mít vliv na pas léčebnou strategii.“

U pacientů s pneumonií je potřeba CT přibližně 10%. Při CT se infiltrační změny v plicích detekují v raných stadiích onemocnění.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Obecný klinický krevní test pneumonie

Obecná klinická analýza krve je součástí povinného plánu vyšetření všech hospitalizovaných a ambulantních pacientů s pneumonií. Největší diagnostickou hodnotou je počítání počtu leukocytů, určení vzorce leukocytů a ESR.

Počet leukocytů

Za normálních okolností je celkový počet leukocytů je (4,0-8,8) x 10 ⁹ / l.

Leukocytóza je typické pro většinu pacientů s bakteriální pneumonií Ukazuje urychlení zrání bílých krvinek v hematopoetických orgánech pod vlivem leykopoeza četných přírodních stimulanty: Fyzikální a chemické faktory zánětu, včetně zánětlivých mediátorů, výrobky z hedvábného rozpad hypoxemie vytvořených imunokomplexů, některé toxické látky, zvýšená funkce systému řídícího procesu zrání leukocytů hypofýza-nadledviny, a další. Většina z těchto faktorů jsou přirozené signály k aktivaci ochranné funkce leukocytů.

Leukocytóza u pacientů s pneumonií ve většině případů odráží uspokojivou reaktivitu systému hematopoézy kostní dřeně v reakci na působení vnějších a vnitřních stimulantů leukopoézy. Současně je leukocytóza poměrně citlivým markerem závažnosti zánětlivého procesu v plicích

Současně je třeba si uvědomit, že u pneumonie způsobené chlamydiemi je ve většině případů středně těžká leukopenie (pokles počtu bílých krvinek je nižší než 4,0 x 10% / l). Při mykoplasmální pneumonii zůstává celkový počet leukocytů obvykle normální (přibližně 8,0 x ¹⁰⁹ / l), ačkoli v 10 až 15% případů se stanoví leukocytóza nebo leukopenie. Nakonec jsou virové infekce zpravidla doprovázeny zvýšením ESR a normálním nebo sníženým počtem leukocytů (leukopenie).

Ve všech ostatních případech bakteriální pneumonie způsobená pneumokoky, streptokoky, stafylokoky, Haemophilus influenzae, Legionella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, a další., Výskyt leukopenie obvykle označuje významný inhibiční leykopoeza v hematopoetických orgánech a je velmi nepříznivý prognostický znak. Nejčastěji se vyskytuje u starších, podvyživených a oslabených pacientů, což je spojeno se snížením imunity a celkové odolnosti organismu. Dále by mělo být připomenuto, že leukopenie může být spojena s použitím některých léků (antibiotik, cytostatik, nesteroidní protizánětlivé léky, a další.) A autoimunitní procesy, což komplikuje zejména pro zápal plic.

Leukocytóza je typická pro většinu pacientů s bakteriální pneumonií. Výjimkou je pneumonie způsobená chlamydií a mykoplazmem, stejně jako většina virových infekcí, u kterých může být pozorována mírná leukopenie nebo normální počet bílých krvinek.

Vzhled leukopenie u pacientů s bakteriální pneumonií může znamenat významnou inhibici leukopoézy a je velmi nepříznivým prognostickým znamením, což naznačuje snížení imunity a celkovou rezistenci organismu. Kromě toho se na pozadí léčby antibiotiky, cytostatiky a nesteroidními protizánětlivými léky může vyvinout leukopenie.

Vzorec leukocytů

Vzorec leukocytů je procentní podíl různých typů leukocytů v periferní krvi. Počítání leukocytového vzorce se provádí ponornou mikroskopií zbarvených skvrn obarvených společností Romanovsky-Giemsa nebo jinými metodami.

Diferenciace různých typů leukocytů a počítání leukocytového vzorce vyžaduje dobrou znalost morfologických vlastností různých leukocytů a obecné schématu hematopoézy. Myeloidní hematopoéza je reprezentována buňkami krvetvorných granulocytů, megakaryocytů, monocytů a erytrocytů.

Granulocyty jsou krevní buňky, jejichž nejcharakterističtějším morfologickým znakem je jasně vyjádřená granularita cytoplazmy (neutrofilní, eosinofilní nebo bazofilní). Tyto buňky mají společný prekurzor a jeden vývoj až do promyelocytární fázi, pak dochází k postupnému diferenciaci granulocytů neutrofilů, eosinofilů a bazofilů, se významně liší od sebe navzájem ve struktuře a funkci.

Neutrofily mají bohatou, jemnou, prachovitou zrnitost růžovo-fialové barvy. Zralé eozinofily se liší velkými, zaujímají celou cytoplazmu, zrnitost, která má šarlatovou barvu ("ketovaya kaviár"). Granularita bazofilů je velká, heterogenní, tmavě fialová nebo černá.

Young, nezralé granulocyty buňky (myeloblast, progranulocyte, neutrofilní, eosinofilní a basofilní myelocyty a megamielotsity) větších rozměrů, mají velký kruhový nebo mírně konkávní tvar s měkkým jádrem a jemným vzorkem a světlé barvy. Jádra často obsahují nukleoly (nucleoli).

Zralé granulocyty (tyčové a segmentované jádra) mají menší velikost, jádra tmavší barvy mají vzhled zakřivených tyčí nebo jednotlivých segmentů spojených "vláknem" jaderné hmoty. Jádra neobsahují nukleol.

Buňky monocytových klíčků jsou charakterizovány bledě modrou nebo šedivou barvou cytoplazmy, která nemá výraznou zrnitost, která je charakteristická pro granulocyty. V cytoplazmě mohou být detekovány pouze jednotlivé malé azurofilní granule, stejně jako vakuoly. U nezralých buněk řady monocytů (monoblast, promonocyty) je jádro velké a zaujímá velkou část buňky. Jádro zralého monocytů je menší a má vzhled motýla nebo houby, ačkoli často může brát docela bizarní formy.

Pro lymfoidních krvetvorných kmenových buněk (lymfoblastů prolymphocytes a lymfocytů), vyznačující se tím, velmi velké, kulaté, někdy bobovidioe jádra hustou strukturou, která zabírá téměř celou buňku. Modrá nebo modrá cytoplazma se nachází v úzkém pásmu kolem jádra. Nemá specifickou zrnitost a proto se lymfocyty spolu s monocyty nazývají agranulocyty. Obvykle, jak je známo, jsou v periferní krvi detekovány pouze zralé buňky leukocytů:

• segmentované neutrofily, eozinofily a bazofily;
• neutrofily (někdy - eozinofily);
• monocyty;
• lymfocyty.

Degenerativní formy leukocytů

Kromě buněk popsaných výše, s pneumonií, infekcemi a purulentními zánětlivými onemocněními existují takzvané pre-generativní formy leukocytů. Nejběžnější jsou tyto formy

1. Neutrofily s toxickou granularitou a vakuováním cytoplazmy. Toxický zrnitost neutrofilů vyplývá z cytoplazmy proteinu koagulátu pod vlivem infekční nebo toxické činidlo. V těchto případech, navíc k charakteristice neutrofilů malé jemné zrno v cytoplazmě se objeví větší hrubé basofilní barevné granule a vakuoly. Toxické granulace a vakuolizace v cytoplazmě neutrofilů a monocytů, není neobvyklé, že závažné zápalu plic, jako je například těžké pneumokokové lobární pneumonie a dalších chronických zánětlivých onemocnění doprovázených těžké intoxikace.
2. Gipersegmentirovannye neutrofilů, což je jádro složené ze 6 nebo více segmentu vyskytují v B12-folievodefitsitnoy anémie, leukémie, a v některých infekcí a chronických zánětlivých onemocnění, které odrážejí tzv jaderné posun neutrofilů doprava.
3. Degenerativní změny lymfocytů ve formě piknoticky pozměněného jádra, někdy s bilobátovou strukturou a slabý vývoj nebo absence cytoplazmy
4. Atypické mononukleární buňky - jsou buňky, které kombinují některé morfologické znaky lymfocytů a monocytů: jsou větší než normální lymfocyty, ale nedosahují velikosti monocytů, zatímco obsahuje jádro monocytární morfologii Podle limfomonotsity připomínat výbuch buňky a jsou často nalezené v infekční mononukleózy.

[14], [15], [16], [17], [18]

Interpretace výsledků

Vzorec leukocytů u zdravých lidí

	Granulocyty				Agranulocyty
	Neutrofily		Eosino-fils	Základní filmy	Lymfocyty	Mono-tsits
	Rod-jaderné	Segmento-nukleární
% z celkového počtu leukocytů	1-6%	47-72%	0,5-5%	0-1%	19-37%	3-11%
Absolutní množství (nx 10 9 / l)	0,04-0,3	2,0-5,5	0,02-0,3	0-0,65	1,2-3,0	0,09-0,6

Při různých patologických stavech, včetně pneumonie, se mohou vyskytnout:

• změna vzorce leukocytů (zvýšení nebo snížení jakéhokoli typu bílých krvinek);
• výskyt různých degenerativních změn v jádře a cytoplazmě dospělých leukocytových buněk (neutrofily, lymfocyty a monocyty);
• vzhled v periferní krvi mladých nezralých leukocytů.

Pro správné interpretaci změn ve vzorcích leukocytů je nutné vyhodnotit nejen procentní poměry různých typů leukocytů, ale také jejich absolutní obsah v 1 litru krve. To je způsobeno skutečností, že změna v procentech jednotlivých typů bílých krvinek neodpovídá jejich skutečnému nárůstu nebo poklesu. Například s leukopenií způsobenou poklesem počtu neutrofilů lze v krvi najít relativní zvýšení podílu lymfocytů a monocytů, zatímco jejich absolutní počet bude ve skutečnosti normální.

Pokud se spolu s procentním nárůstem nebo poklesem jednotlivých typů leukocytů projeví odpovídající změna jejich absolutního obsahu v 1 litru krve, říká se o jejich absolutní změně. Zvýšení nebo snížení procenta buněk s normálním absolutním obsahem v krvi odpovídá pojmu relativní změny.

Zvažte diagnostický význam některých změn ve vzorcích leukocytů, které jsou nejběžnější v klinické praxi, včetně pacientů s pneumonií.

Neutrofilie - zvýšení počtu neutrofilů o více než 6,0 x ¹⁰⁹ / l - je odrazem jedinečné obrany organismu v reakci na působení četných exogenních a endogenních faktorů. Nejčastějšími (ale ne jedinými) příčinami neutrofilie ve většině případů v kombinaci s leukocytózou jsou:

1. Akutní infekce (bakteriální, parazitní, houbové, rickettsiální atd.).
2. Akutní zánětlivé a purulentní procesy (pneumonie, sepse, absces, exudační pleurisy, empyém pleury a mnoho dalších).
3. Nemoci doprovázené nekrózou, rozpadem a poškozením tkání.
4. Intoxikace.

Při hodnocení diagnostické a prognostické významnosti posunutí neutrofilů je důležité určit procento nezralých a zralých forem neutrofilů. K tomu je třeba počítat index jaderného posunu neutrofilů - poměr obsahu myelocytů, metamyelocytů a stabových neutrofilů k segmentovým jádrům.

Index jaderného smyku = myelocyty + metamyelocyty + nukleární jádro / segment

Obvykle index jaderného střihu je 0,05-0,1.

• Krev posunu doleva - to je zvýšení periferní krvi neutrofilů a (méně často) vznik malého počtu nezralých granulocytů (metamyelocytů, myelocyty a myeloblastů i jediný), což ukazuje na významné stimulaci kostní dřeni a zrychlení leykopoeza. Index jaderného posunu neutrofilů přesáhne hodnotu 0,1.
• Posunem krevního vzorku vpravo je zvýšení počtu neutrofilů zralých segmentů v periferní krvi, výskytu hypersegmentovaných a snížení nebo zmizení neutrofilů. Index jaderného střihu je menší než 0,05.

Většina pacientů s pneumonií, akutní infekce, hnisavé-zánětlivých a jiných onemocnění zahrnujících neutrofilii, posun krve do levé straně je omezena na zvýšení počtu neutrofilů (hyporegenerative jaderný posun), který, ve spojení s mírným leukocytózou obvykle označuje relativně snadno tekoucí infekce nebo omezený hnisavý zánětlivý proces a dobrou odolnost těla.

Těžkým onemocněním a uloženou odolnosti organismu je pozorován posun formule krvi na metamyelocytů, myelocyty a (zřídka) na myeloblastů (giperregenerativny jaderné posunu doleva), v kombinaci s vysokou leukocytózou a neutrofilie označeného typu leukemoid reakce myeloidní, protože připomíná krevní obraz v mieloleykoze , Tyto změny jsou obvykle doprovázeny hypo- a aneozinofiliya relativní lymfocytopenie a monocytopenie.

Neutrofilií s degenerativním jaderného posuvu vlevo, která se projevuje zvýšením nezralých forem neutrofilů a vzhled v periferní krvi je také pozorován v těžké pneumonie degenerativních změn segmentovaných neutrofilů (toxické zrnitosti, pyknóza jader, cytoplazma vakuolizace). Pyo-zánětlivých onemocnění a endogenní intoxikace a ukazuje potlačení funkční aktivity kostní dřeně.

Neutrofilie s výrazným posunem krevního vzorce doleva v kombinaci s malou leukocytózou nebo leukopenií obvykle indikuje závažný průběh patologického procesu a špatnou odolnost těla. Často se tento obraz krve pozoruje u starších a senilních pacientů a u oslabených a vyčerpaných pacientů.

Neutrofilií přímo nukleární posun (zvýšení a hyperpigmentované segmentované neutrofily, snížení nebo vymizení bodných neutrofilů) obvykle označuje dobrý, odpovídající krvetvorby v kostní dřeni ochranné odpovědi na infekci nebo zánětu a příznivého průběhu onemocnění.

Těžké mnoho pneumonie, i infekčních, generalizované chronických zánětlivých, degenerativních a jiných onemocnění s uloženou odolnosti organismu je často doprovázen výrazným neutrofilií, giperregenerativnym leukocytózou a doleva posun formule krvi.

Vzhled v periferní krvi degenerativních forem neutrofilů (toxická granulace, pyknóza jader a další změny), jakož i výrazného neutrofilií a jaderné posunu doleva v kombinaci s mírným leukocytóza nebo leukopenie, ve většině případů označují inhibici funkční aktivity kostní dřeně, snížená odolnost organismu a jsou vysoce nežádoucí příznaky.

Neutropenie - snížení počtu neutrofilů méně než 1,5 x 10 ⁹ / L - indikuje, že funkční organické nebo inhibici krvetvorby kostní dřeně nebo intenzivní destrukci neutrofilů pod vlivem protilátek leukocytů cirkulujících imunokomplexů nebo toxické faktory (autoimunitní onemocnění, nádory, leukémie aleukemic formuláře, účinek některých léků, hypersplenismem et al.). Je třeba mít také na paměti, možnost dočasného přerozdělení neutrofilů v cévním řečišti, které mohou nastat, například během šoku. Neutropenie je obvykle spojena s poklesem celkového počtu bílých krvinek - leukopenie.

Nejčastějšími příčinami neutropenie jsou:

1. Infekce: virové (chřipka, spalničky, zarděnky, plané neštovice, infekční hepatitida, AIDS), některé bakterie (tyfus, paratyfu, brucelóza), Rickettsiální (tyfus), prvoci (malárie, toxoplazmóza).
2. Jiné akutní a chronické infekce a zánětlivé nemoci, které se vyskytují v těžké formě a / nebo získají charakter všeobecných infekcí
3. Účinek některých léků (cytostatika, sulfonamidy, analgetika, antikonvulziva, antityroidní léky atd.).

Neutropenie, a to zejména v kombinaci s neutrofilní posuvu vlevo, a vyvíjí na pozadí chronických zánětlivých procesů, pro které je typické neutrofilie, což ukazuje na významné snížení odolnosti organismu a špatnou prognózou onemocnění. Taková reakce hematopoézy kostní dřeně u pacientů s pneumonií je nejvíce typická u pacientů s vyčerpaným, oslabeným onemocněním a osob staršího a senilního věku.

Eosinofilie - zvýšení počtu eosinofilů v periferní krvi větší než 0,4 x 10 ^e / n - je často důsledkem patologických procesů, které jsou založeny na tvorbě komplexů antigen-protilátka nebo nemocí, zahrnujících autoimunitní procesy nebo proliferace hemopoetických kostní dřeně kmenové eosinofilní:

1. Alergické nemoci (bronchiální astma, kopřivka, senná rýma, angioedém, sérová nemoc, onemocnění drog).
2. Parazitické napadení (trichinóza, echinokokóza, opisthorchiáza, ascariáza, diphyllobothriáza, giardiáza, malárie atd.).
3. Nemoci pojivové tkáně (nodulární periarteritida, revmatoidní artritida, skleroderma, systémový lupus erythematodes).
4. Nešpecifická ulcerózní kolitida.
5. Onemocnění kůže (dermatitida, ekzém, pemfigus, kožní onemocnění atd.).
6. Nemoci krve (lymfogranulomatóza, erytromie, chronická myelogenní leukémie).
7. Eosinofilní plicní infiltrát.
8. Fibroplastická parietální endokarditida Lefflera.

Mírná eozinofilie se často objevuje během rekonvalescence pacientů s pneumonií a dalšími akutními infekčními a zánětlivými onemocněními ("šarlatový úsvit"). V těchto případech se eozinofilie zpravidla kombinuje s poklesem dříve pozorované neutrofilie a leukocytózy.

Eosinopenia - snížení nebo vymizení v eosinofilů v periferní krvi - často zjištěných při infekčních a chronických zánětlivých onemocnění a, spolu s leukocytózou, neutrofilií a jaderné posun krve do levé straně, je důležitým laboratorní známky aktivního zánětu a normální (adekvátní) reakcí kostní dřeně krvetvorby pas zánětu ,

Eosinopenia, detekovatelné u pacientů s pneumonií a pyo-zánětlivých onemocnění, v kombinaci s neutropenie, leukopenie, a posun na levé krve obvykle odráží snížení odolnosti organismu je velmi špatný prognostický znak.

Basofilie - zvýšení počtu bazofilů v krvi - v klinické praxi, včetně pneumonie, je vzácné. Mezi nemoci, které jsou nejčastěji doprovázeny bazofilii, můžeme rozlišit následující:

1. Myeloproliferativní onemocnění (chronická myelogenní leukémie, myelofibróza s myeloidní metaplazií, pravá polycytemie - Vaquezova choroba);
2. Hypotyroidní (mycetom);
3. Lymfocytóza;
4. Chronická hemolytická anémie.

Absence bazofilů v periferní krvi (basbopenie) nemá žádnou diagnostickou hodnotu. Někdy se objevují hypertyreóza, akutní infekce po užívání kortikosteroidů.

Lymfocytóza - zvýšení počtu lymfocytů v periferní krvi. V klinické praxi běžnější relativní lymfocytóza, tedy ke zvýšení počtu lymfocytů u normálních (nebo dokonce několik kapek) a jejich absolutní hodnoty. Relativní lymfocytóza zjištěn u všech nemocí zahrnujících absolutní neutropenie a leukopenie, včetně virových infekcí (chřipky), hnisavé - zánětlivá onemocnění, postupující na pozadí snížení odolnosti organismu a neutropenie, stejně jako tyfus, brucelóza, leishmaniózy, agranulocytóza, atd ,

Absolutní zvýšení počtu lymfocytů v krvi více než 3,5 x ¹⁰⁹ / l (absolutní lymfocytóza) je typické pro řadu onemocnění:

1. Akutní infekce (včetně takzvaných dětských nemocí:. Černý kašel, spalničky, zarděnky, plané neštovice, spála, infekční mononukleóza, příušnice, akutní infekční lymfocytózou, akutní virové hepatitidy, cytomegalovirus infekci, a další).
2. Tuberkulóza.
3. Hypertyreóza.
4. Akutní a chronická lymfatická leukémie.
5. Lymfosarkom.

Na rozdíl od všeobecného přesvědčení, lymfocytóza s purulentními zánětlivými nemocemi a pneumonií nemůže být považována za spolehlivý laboratorní příznak kompenzační odpovědi imunitního systému a nástupu obnovy. Lymfocytopenie - snížení počtu lymfocytů v periferní krvi. Relativní lymfocytopenie pozorována u takových onemocnění, a ve stadiu vývoje patologického procesu, který se vyznačuje zvýšením absolutní počet neutrofilů (neutrofilií) různých infekcí, hnisavých zánětlivých onemocnění plic. Proto je ve většině případů taková relativní lymfocytopenie nezávislé diagnostické a prognostické hodnoty nezáleží

Lymfopenie se sníženou absolutní počet lymfocytů menší než 1,2 x 10 ⁹ / l může znamenat selhání imunitního T-systém (imunodeficience) a vyžaduje důkladné imunologické krevní testy, včetně vyhodnocení humorální a buněčné imunity fagocytární aktivity leukocytů.

Monocytóza je také relativní a absolutní.

Relativní monocytóza se často vyskytuje u onemocnění, které se vyskytují při absolutní neutropenii a leukopenii, a její nezávislá diagnostická hodnota je v těchto případech nízká.

Absolutní monocytóza, zjištěná u některých infekcí a purulentně-zánětlivých procesů, by měla být vyhodnocena především s ohledem na to, že hlavní funkce řady monocyt-makrofág jsou:

1. Ochrana proti určitým třídám mikroorganismů.
2. Interakce s antigeny a lymfocyty v jednotlivých fázích imunitní reakce.
3. Odstranění postižených nebo stárlých buněk.

Absolutní monocytóza se vyskytuje u následujících onemocnění:

1. Některé infekce (infekční mononukleóza, subakutní septická endokarditida, virové, houbové, rickettsiální a protozoální infekce).
2. Prodloužené úniky zápalových onemocnění.
3. Granulomatózní onemocnění (aktivní tuberkulóza, brucelóza, sarkoidóza, nešpecifická ulcerózní kolitida atd.).
4. Nemoci krve: akutní myocytární leukémie, chronická myelogenní leukémie, myelom, lymfangranulomatóza, jiné lymfomy, aplastická anémie.

V prvních třech případech (infekce, purulentně-zánětlivé onemocnění) absolutní monocytóza může naznačovat vývoj výrazných imunitních procesů v těle.

Monocytonie - pokles nebo dokonce úplná nepřítomnost monocytů u periferních králíků - se často vyvíjí během závažné pneumonie, infekčních a purulentních zánětlivých onemocnění.

Leukemoid reakce - patologická reakce hematopoetického systému, spolu s výskytem v periferní krvi mladých nezralých bílých krvinek, což naznačuje významnou stimulaci kostní dřeni a zrychlení leykopoeza. V těchto případech se obraz krve naopak podobá změnám zjištěným v leukémii. Leukemoidní reakce jsou častěji kombinovány s výraznou leukocytózou, ačkoli ve vzácnějších případech se mohou vyvinout a na pozadí normálního počtu leukocytů nebo dokonce leukopenie.

Existují leukemidní reakce 1) myeloidní typ, 2) lymfatický (nebo monocyt-lymfatický) typ, 3) eozinofilní typ.

Leukemoid myeloidní typ reakce spolu s tím došlo k formule krvi metamyelocytů, myelocyty a myeloblastů a pozorovány u závažných infekcí, hnisavou zánětu, sepse, degenerativních chorob a dalších nemocí a intoxikace, které se vyznačují giperregenerativny jaderné posun neutrofilů mezeru. Zejména těžké a špatný prognostický znak u těchto onemocnění je kombinace leukemoid reakce s normální nebo nízký počet bílých krvinek a neutrofilů (neutropenie a leukopenie).

Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR)

Určení ESR je založeno na vlastnostech erytrocytů, které se usazují na dně nádoby vlivem gravitace. Za tímto účelem se obvykle používá mikrometoda TP. Panchenkov. ESR se stanovuje 1 hodinu po zahájení studie velikosti plazmatické kolony nad usazenými červenými krvinkami. V normě nebo míře ESR u mužů činí 2 - 10, u žen - 4-15 mm v jednu hodinu.

Mechanismus aglomerace a sedimentace erytrocytů je nesmírně složitý a závisí na mnoha faktorech, zejména na kvalitativní a kvantitativní složení krevní plazmy a na fyzikálně-chemických vlastnostech červených krvinek samotných.

Jak je známo, nejčastější příčinou zvýšení ESR je zvýšit obsah hrubých plazmatické proteiny (fibrinogen, alfa-, beta- a gama-globulin, paraproteinů) a pokles v albuminu. Hrubé proteiny mají menší negativní náboj. Adsorbovány na negativně nabité erytrocyty, snižují jejich povrchový náboj a podporují konvergenci červených krvinek a jejich rychlejší aglomeraci.

Zvýšení ESR je jedním z typických laboratorních známek zánětu plic, což je přímou příčinou akumulace v krvi hrubě dispergované globulin frakce (více alfa-, beta- a gama frakce), fibrinogenu a dalších proteinů akutní fáze zánětu. Existuje určitá korelace mezi závažností zánětu plicní tkáně a stupněm zvýšení ESR.

Současně je třeba mít na paměti, že zvýšení ESR je sice velmi citlivý, v nespecifickým hematologických parametrů, zvýšení, což lze vysvětlit nejen k zánětu, ale také s jakýmkoli chorobného procesu, což vede k výraznému dysproteinemia (pojivové tkáně, hematologických zhoubných nádorů, nádorů , anémie, nekróza tkání, onemocnění jater a ledvin atd.).

Na druhé straně, u pacientů s pneumonií ESR nemůže být zvýšena, a současně, pokud je zesílení (zvýšení viskozity) krve nebo snížení pH (acidóza), které způsobují je známo, že snížení aglomerace erytrocytů

Kromě toho v počátečních stádiích některých virových infekcí nedochází k žádnému zvýšení ESR, což může do jisté míry narušit výsledky studie u pacientů s virovou bakteriální pneumonií.

[19], [20], [21], [22],

Biochemický krevní test pneumonie

Vyhodnocení výsledků biochemických vyšetření krve u pacientů s pneumonií, zejména v dynamice - v průběhu vývoje nemoci, má velkou diagnostickou a prognostickou hodnotu. Změny v různých biochemických parametrů, jako ve většině případů nespecifická, poskytuje pohled na povahu a stupeň metabolické procesy v celém těle a v jednotlivých orgánech porovnání těchto informací s klinickým obrazem onemocnění a výsledky ostatních laboratorních a instrumentálních metod průzkumu umožňuje posoudit funkční stav jater, ledvin, pankreatu, endokrinních orgánech, prostředek pro stavění krvácení systém, a často - aby prohlášení o přírodní Pathol cal proces zánětu aktivity a rychle rozpoznat řadu komplikací pneumonie.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Proteinové a bílkovinné frakce

Stanovení bílkovinných a bílkovinných frakcí u pacientů s pneumonií je zvláště důležitá, především pro hodnocení aktivity zánětlivého procesu. Koncentrace bílkovin v plazmě zdravé osoby se pohybuje od 65 do 85 g / l. Většina bílkovin z krevní plazmy (přibližně 90%) pochází z albumin, globulinů a fibrinogenu.

Albuminy jsou nejvíce homogenní frakce jednoduchých proteinů, téměř výlučně syntetizovaných v játrech. Asi 40% albuminu je v plazmě a 60% v mezibuněčné tekutině. Hlavní funkce albuminu - udržuje koloidní osmotický (onkotický) tlak, a také podílet na transportu mnoha endogenních a exogenních látek (volných mastných kyselin, bilirubinu, steroidní hormon, iontů hořčíku, vápníku, antibiotika a jiné).

Globuliny krevního séra jsou reprezentovány čtyřmi frakcemi (a1, a2, beta a gamma), z nichž každý není homogenní a obsahuje několik proteinů, které se liší ve své funkci.

Složení alfa-globulinů obvykle zahrnuje dva proteiny, které mají největší klinický význam:

• al-antitrypsin, který je inhibitorem řady proteáz (trypsin, chymotrypsin, kallikrein, plazmin);
• a1-glykoprotein, podílející se na transportu progesteronu a testosteronu, které váží malé množství těchto hormonů.
• a 2-globuliny jsou reprezentovány následujícími proteiny:
• a2-makroglobulin - inhibitor řady proteolytických enzymů (trypsin, chymotrypsie, trombin, plazmin, kallikrein), je syntetizován mimo játra;
• Haptoglobin - protein, který váže a transportuje volný hemoglobin A do buněk retikuloedotelového systému;
• ceruloplasmin - má oxidační aktivitu a oxiduje dvojmocné železo na trojmocný, který zajišťuje jeho transport s transferinem;
• apoproteidů A, B a C, které jsou součástí lipoproteinů.

Fragment globulinu obsahuje také několik proteinů:

• transferin - bílkovina podílející se na dopravě železitého železa;
• hemopexin - nosič bez hemu a porfyrinu váže geminsoderzhaschie chromoproteids (hemoglobin, mioglobii, kataláza) a dodává je do RES z jaterních buněk;
• lipoproteiny;
• část imunoglobulinů;
• některé bílkovinné složky doplňku.

Gamaglobuliny jsou imunoglobuliny, které jsou charakterizovány funkcí protilátek produkovaných v těle v reakci na zavedení různých látek, které mají antigenní aktivitu; moderní metody umožňují rozlišit několik tříd imunoglobulinů (IgG, IgA, IgM, IgD a IgE).

Fibrinogen je nejdůležitější složka systému koagulace krve (faktor I). Vytváří základy krevní sraženiny ve formě trojrozměrné sítě, ve které se zachovávají krevní buňky.

Obsah celkového sérového proteinu u zdravého člověka se pohybuje od 65 do 85 g / l a albumin od 35 do 50 g / l. Je třeba zdůraznit, že v různých klinických laboratořích používajících různé automatické analyzátory a metody určování bílkovinných frakcí se normy mohou mírně lišit od standardů uvedených v tabulce.

Normální hodnoty proteinových frakcí krevního séra (v%)

Proteinové frakce	Elektroforéza na filmech z acetátu celulózy		Elektroforéza na papíře
	Barvení
	Crimson C	Bromfenolová modř
Albumin	52 (46,9-61,4)	58 (53,9-62,1)	50-70
A1-globuliny	3,3 (2,2-4,2)	3,9 (2,7-5,1)	3-6
A2-globuliny	9,4 (7,9-10,9)	8,8 (7,4-10,2)	9-15
Beta globulinů	14,3 (10,2-18,3)	13,0 (11,7-15,3)	8-18
Y-globulinů	21,4 (17,6-25,4)	18,5 (15,6-21,4)	15-25

Koeficient albumin-globulin (A / G) je obvykle 1,2-1,8.

Změna obsahu globulinových frakcí, která je velmi typická pro jakýkoli akutní nebo chronický zánět, se obvykle vyskytuje u pacientů s pneumonií,

Ve většině případů dochází k nárůstu obsahu A1 a A2-globulin frakce. To je způsobeno tím, že složení a-globuliny jsou tzv proteiny akutní fáze (a1-antitrypsin, o1-glykoproteinu, a2-makroglobulinu, gaptoglobulin, ceruloplasmin, seromucoid, C-reaktivpy protein) se pravidelně zvyšuje pro každou zánětlivého procesu v těle , Navíc zvýšený obsah a-globulinů pozorované u značné škody a odbourávání tkání (degenerativní, nekrotické procesy), následované destrukcí buněk a uvolňování tkáňových proteáz, trombinu, kallikrein, plasmin, atd, což přirozeně vede ke zvýšení v obsahu jejich přirozených inhibitorů (a1-antitrypsin, a1-glykoprotein, a2-makroglobulinu, a další.). Poškození tkání také má za následek uvolnění patologické C-reaktivní protein, který je produktem buněčného odpadu a je část frakce a1-globulin.

Zvýšení podílu beta-globulinů typicky pozorovaných u akutních a chronických onemocnění zahrnujících zvýšení obsahu imunoglobulinů krve (obvykle současně s nárůstem obsahu y-globulin), včetně infekcí, chronických zánětlivých procesů v průduškách, cirhózy jater, onemocnění pojivové tkáně, maligní novotvary, autoimunitní a alergické onemocnění.

Zvýšení zlomek y-globulinu, zjištěných v onemocnění spojených zintenzivnění imunitních procesů, frakce y-globulin se skládá hlavně z imunoglobulinů: chronické infekce, chronické onemocnění jater (chronická hepatitida a cirhóza jater), autoimunitních onemocnění (včetně onemocnění pojivové tkáně - RA, SLE, atd.), chronické alergické onemocnění (astma, recidivující kopřivka, nemoc lék, atopická dermatitida, ekzém, atd). Zvýšení frakce y-globulinu je také možné u pneumonie, zejména při delším průtoku.

Proteiny akutní fáze zánětu

Výše popsané změny v proteinové frakce u pacientů s pneumonií je charakteristická zvýšená hladina tzv proteinů akutní fáze zánětu :. Fibrinogenu, ceruloplasminu, gaptoglobulina, a2-makroglobulinu, C-reaktivního proteinu a podobně, které jsou rovněž nespecifické markery zánětu

Glykoproteiny

Mezi důležitými v diagnostickém vztahu karbohydrátové sloučeniny jsou glykoproteiny - proteiny obsahující relativně krátké uhlovodíkové řetězce, které obsahují 10 až 20 monosacharidů. Jejich koncentrace v krvi se také významně zvyšuje se zánětlivými procesy a poškozením tkání (nekróza).

Složení sacharidových složek glykoproteinů, jejichž kvantitativní stanovení je základem většiny diagnostických testů, zahrnuje:

1. hexózy (galaktóza, manóza, méně často glukóza);
2. pentózy (xylóza a arabinóza);
3. deoxysukary (fukóza a rhamnóza);
4. aminosahara (acetylglukosamin, acetylgalaktosamin);
5. kyseliny sialové - deriváty kyseliny neuraminové (kyselina acetylneuraminová a glykolylneuraminová).

V klinické praxi jsou nejpoužívanějšími metodami stanovení kyseliny sialové a celkového množství hexóz vázaných na bílkoviny.

Důležitou diagnostickou hodnotou je také stanovení hexóz spojených s tzv. Serumucoidy. Serumucoidy jsou speciální skupinou proteinů obsahujících sacharidy, které se liší od běžných glykoproteinů se schopností snadno se rozpouštět v kyselině chloristé. Tato poslední vlastnost serumukoidů umožňuje jejich identifikaci z jiných glykoprotein obsahujících hexózy.

Obvykle je celkový obsah hexóz spojených s plazmatickými bílkovinami nebo sérem 5,8-6,6 mmol / l. Z nich je podíl serumukoidů 1,2-1,6 mmol / l. Koncentrace sialových kyselin v zdravé osobě v krvi nepřesahuje 2,0-2,33 mmol / l. Obsah všech hexózových, serumukloidních a sialových kyselin spojených s proteiny se podstatně zvyšuje při všech zánětlivých procesech a poškození tkání (pneumonie, infarkt myokardu, nádory atd.).

Lakovaná dehydrogenasa (LDG)

Laktátdehydrogenázy (LDH) (KF 1.1.1.27), je jednou z nejdůležitějších buněčných enzymů zapojených do glykolýzy a katalyzuje reverzibilní reakci zotavení pyrohroznové kyseliny (pyruvát) na mléko (laktátu).

Jak je známo, pyruvát je konečným produktem glykolýzy. Za aerobních podmínek pyruvát, podrobí oxidační dekarboxylací, se změní na acetyl-CoA a potom oxiduje v cyklu trikarboxylových kyselin (Krebsův cyklus), uvolňuje značné množství energie. Za anaerobních podmínek se pyruvát redukuje na laktát (kyselina mléčná). Tato poslední reakce je katalyzována laktátdehydrogenázou. Reakce je reverzibilní: v přítomnosti O2 je laktát opět oxidován na pyruvát.

Při elektroforéze nebo chromatografii je možné detekovat 5 izoenzymů LDH, které se liší ve svých fyzikálně-chemických vlastnostech. Nejdůležitější jsou dva isoenzymy - LDG1 a LDG5. Většina orgánů obsahuje kompletní sadu izoenzymů LDH, včetně frakcí LDH2, 3, 4.

Obvykle LDH aktivita v séru nepřesahuje 0,8-4,0 mmol / h x l). Jakékoli poškození tkáňových buněk, které obsahují velké množství LDH, včetně poškození plic, zvyšuje aktivitu LDH a jeho izoenzymů v krevním séru.

Nešpecifické biochemické kritéria zánětlivého procesu u pacientů s pneumonií jsou:

• zvýšení obsahu alfa a beta-globulinu v krevním séru a při významnější aktivaci imunitního systému a / nebo procesní chronice, zvýšení obsahu y-globulinů;
• zvýšení obsahu proteinů akutní fáze v krvi: fibrinogen, ceruloplasmin, haptoglobulin, C-reaktivní protein atd.;
• zvýšení obsahu celkových proteinů navázaných hexóz, serumukoidních a sialových kyselin;
• zvýšení aktivity laktátdehydrogenázy (LDH) a jejích izoenzymů LDH3.

Stanovení citlivosti na antibiotika

Stanovení citlivosti na antibiotika na bázi pas vyhodnocení růstu mikroorganismů, kultivovaných pas pevný nebo kapalný živném médiu v přítomnosti antibiotika. Nejjednodušší metodou je suspendování očkovací kultury mikroorganismů izolovaných na povrch husté živného média (agaru) do Petriho misky se umístí na povrch desek s antibiotiky při standardních koncentrací disky a inkubují se při 37,5 ° C po dobu 18 hodin. Byly vyhodnoceny výsledky měřením s pravítkem průměr zóny zpomalování růstu mikrobů.

Přesnější údaje lze získat pomocí kvantitativních metod stanovení minimální inhibiční koncentrace (MIC) antibiotik. Za tímto účelem se připravuje dvojnásobné sériové ředění antibiotik v kapalném růstovém médiu (vývar) a 0,2 ml suspenze kultury z testovaných organismů v koncentraci 10 ⁵ -10 ⁶ tělesné hmotnosti / ml. Všechny vzorky, včetně kontroly neobsahující žádné antibiotika byly inkubovány při teplotě 37,5 ° C po dobu 24 hodin. Minimální koncentrace antibiotika v konečném trubce, ve které bylo úplné zpoždění růstu kultury odpovídá IPC formulace a odráží stupeň citlivosti mikroorganismů na antibiotika.

Podle stupně citlivosti na antibiotika jsou mikroorganismy rozděleny do tří skupin:

1. Citlivé - mikroorganismy, jejichž růst je potlačován na MIC, což odpovídá koncentraci léčiva v krevním séru za použití obvyklých terapeutických dávek léčiva.
2. Mírně rezistentní - takové kmeny mikroorganismů, jejichž IPC je dosaženo stanovením maximálních terapeutických dávek antibiotik.
3. Stabilní mikroorganismy, jejichž růst není potlačován maximální přípustnou dávkou léků.

Takové stanovení stupně citlivosti na antibiotika je možné pomocí kvantitativních metod ředění v tekutých živných médiích. Nicméně, existuje určitý vztah mezi MIC a velikosti zón mikrobiálního zpoždění růstu při používání kotouče papíru s antibiotiky, která dává důvod použít tento jednoduchý a pohodlný způsob pro kvantitativní popis orientace stupni citlivosti.

Je však třeba připomenout, že výsledky citlivosti k antibiotikům v in vitro nemusí vždy odpovídat skutečným klinických situací, zejména ve smíšené infekci, sníženou imunologickou reaktivitu, potíže vznikající při pokusu o přidělení primární patogenů kultura, atd.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Formulace diagnózy

Při formulaci diagnózy pneumonie je nutné odrážet:

• etiologická varianta;
• lokalizace a prevalence zánětlivého procesu (segment, poměr, jednostranná nebo oboustranná léze);
• závažnost pneumonie;
• přítomnost komplikací;
• fáze onemocnění (výška, rozlišení, rekonvalescence, prodloužený průběh);
• souběžné nemoci.

Příklady formulace diagnózy

1. Pneumokoková lobární pneumonie v dolním laloku pravé plicní, těžké křivky, vysoce kvalitní fáze. Akutní podkompenzované respirační selhání.
2. Streptokoková pneumonie u 6, 8, 10 segmentů pravých plic, středně pokročilý, střední úsek. Počáteční stadium akutního respiračního selhání. Exudační pleurisy.

[37], [38], [39], [40]