Diagnostika lepra oka

Lepra je diagnostikována pouze za přítomnosti klinických příznaků onemocnění. Jak je uvedeno výše, klinické příznaky poškození zrakového orgánu u pacientů s leprou jsou zjištěny až mnoho let po nástupu onemocnění. Základem pro stanovení etiologie očního onemocnění u lepry jsou proto především klinické projevy onemocnění, projevující se především řadou dermatologických a neurologických symptomů a charakterizované chronickým průběhem s periodickými exacerbacemi.

Diagnóza se stanoví na základě dat z epidemiologických, radiologických, funkčních a laboratorních vyšetření.

Hlavními radiologickými příznaky jsou fokální specifická zánětlivá destrukce kostní tkáně (lepra), pozorovaná u lepromatózního typu lepry, a periostitida, hyperostóza a trofické změny (osteoporóza a osteolýza), které se vyskytují u všech typů lepry.

Jak je známo, mono- a polyneuritida lepry je doprovázena nejen senzorickými a motorickými, ale také vazomotorickými, sekrečními a trofickými poruchami. Pro diagnostiku těchto poruch se používají funkční a farmakodynamické testy: s histaminem (nebo morfinem, dioninem), kyselinou nikotinovou, hořčičnou náplastí a také Minorovým testem.

Histaminový test odhalí poškození periferního nervového systému. Na postižené místo a na zevně nezměněnou kůži se aplikuje jedna kapka 0,1% roztoku histaminu (nebo 1% roztok morfinu, 2% roztok dioninu) a provede se povrchový kožní řez. Normálně se pozorují tři reakční fáze (Lewisova triáda): v místě kožního řezu se objeví malý erytém, po 1-2 minutách se vyvine výrazně větší reflexní erytém (o průměru několika centimetrů), vznikající podle typu axonálního reflexu, po několika dalších minutách se v jeho středu vytvoří papula nebo vezikula. Na vyrážkách leprózní etiologie (někdy i na zevně nezměněné kůži) v důsledku poškození nervových zakončení v kůži se reflexní erytém nevyvíjí.

Pomocí testu s kyselinou nikotinovou, který navrhl N. F. Pavlov (1949), se detekují vazomotorické poruchy. Pacientovi se intravenózně podá 3–8 ml 1% vodného roztoku kyseliny nikotinové. Normálně se pozoruje erytém celé kůže, který po 10–15 minutách zcela zmizí. V lézích lepry a někdy i v jednotlivých oblastech navenek nezměněné kůže v důsledku kapilární parézy přetrvává hyperémie po dlouhou dobu (příznak „zánětu“).

Test s hořčičnou náplastí se používá u pacientů s hypopigmentovanými kožními skvrnami, u kterých se erytém neobjevuje v důsledku vazomotorických poruch.

Potní test (Minor) probíhá následovně. Vyšetřovaná oblast kůže se namaže jodovaným činidlem Minor nebo 2-5% alkoholovým roztokem jodu a zapráší se škrobem. Poté se stimuluje pocení. Na zdravých oblastech kůže s normálním pocením se objevuje modré zbarvení. Na leprózních kožních lézích v důsledku anhidrózy se modré zbarvení neobjevuje.

Vyšetření zrakového orgánu u pacientů s leprou by mělo zahrnovat zevní vyšetření oka a jeho pomocných orgánů, stanovení pohyblivosti očních bulv, studium reakcí zornic na světlo, akomodaci a konvergenci, studium lomu médií v procházejícím světle, oftalmoskopii, biomikroskopii, gonioskopii, biomikrooftalmoskopii, studium citlivosti bulbární spojivky a rohovky, stanovení zrakové ostrosti, perimetrii, kampimetrii, adaptometrii a tonometrii.

Pro včasnou detekci únavy kruhového očního svalu navrhl Yu. I. Garus (1959) test mrkání. Pacient je požádán, aby nepřetržitě mrkal víčky po dobu 5 minut. Obvykle tyto pohyby po 5 minutách ustanou. Pokud je postižen kruhový oční sval, jeho únava, projevující se neúplným uzavřením víček, nastává po 2–3 minutách.

Při vyšetřování pacientů s podezřením na lepru se používají bakterioskopické, histologické a imunologické výzkumné metody.

Bakterioskopické vyšetření se provádí ze šrotů ze sliznice nosní přepážky, skarifikací z postižených oblastí kůže a punkcí lymfatických uzlin. V případě lézí zrakových orgánů se vyšetřuje výtok ze spojivkového vaku, šroty ze spojivky oční bulvy a očních víček, z rohovky a tekutina z přední komory oční. Stěry se barví podle Ziehl-Neelsena. Výsledky bakterioskopických vyšetření závisí na typu a stádiu lepry, exacerbacích a účinnosti léčby lepry.

Materiálem pro histologická vyšetření jsou obvykle bioptické kousky kůže. V případě enukleace oční bulvy se vyšetřují její membrány. Histologické řezy se barví podle Romanovského-Giemsy a Ziehla-Nielsena. Výsledky histologických vyšetření (nejčastěji bioptické kousky kůže) jsou důležité pro klasifikaci typu lepry, studium dynamiky leprového procesu, posouzení účinnosti léčby, stanovení délky hospitalizace a dispenzárního sledování.

Sérologická diagnostika lepry pomocí reakcí RSK, RIGA, RNIF atd. je ve fázi výzkumu.

Pro stanovení odolnosti organismu vůči mykobakteriím lepry se provádí leprominový test, který navrhl K. Mitsuda v roce 1919. Reakce využívá Mitsudův lepromin-antihep (autoklávovaná suspenze mykobakterií lepry získaných z lepry). Jedná se o tzv. integrální antigen, který se používá nejčastěji. Byly navrženy i další antigeny. Do kůže ramene nebo předloktí pacienta se vstříkne 0,1 ml leprominu. Pokud je výsledek pozitivní, po 48 hodinách se v místě vpichu antigenu zjistí hyperémie a papule. Jedná se o časnou reakci na lepromin (Fernandezova reakce). Po 2–4 týdnech se vyvine tuberkulóza, někdy ulcerující uzlík. Jedná se o pozdní reakci na lepromin (Mitsudova reakce). Během 3–4 měsíců se vytvoří jizva, obvykle hypopigmentovaná, přetrvávající mnoho let.

Pozitivní Mitsudova reakce naznačuje výraznou schopnost těla vyvinout reakci na zavedení mykobakterií lepry, která je pozorována u většiny zdravých lidí.

Negativní Mitsudova reakce naznačuje potlačení buněčných imunitních odpovědí.

U pacientů s lepromatózním typem lepry je leprominový test negativní, u tuberkuloidního typu pozitivní, u nediferencovaného typu pozitivní přibližně v 50 % případů a u hraničního typu obvykle negativní. U dětí mladších 3 let je Mitsudova reakce negativní.

Leprominový test je tedy důležitý pro určení typu lepry, prognózy onemocnění a stavu odolnosti organismu. Buněčná imunita u lepry se také studuje in vitro reakcemi (blastová transformační reakce lymfocytů atd.).

Klinické projevy lepry jsou rozmanité a vyžadují pečlivé odlišení od mnoha onemocnění kůže, sliznic horních cest dýchacích, periferního nervového systému, lymfatických uzlin a orgánů vidění, které mají řadu vstupních znaků s projevy lepry (nodulární erytém, tuberkulózní syfilid, syfilitické gummy, tuberkulózní lupus, sarkoidóza, syringomyelie, myelodysplazie, roztroušená a laterální amyotrofická skleróza, zánětlivá onemocnění sliznice nosu a hrtanu, lymfatických uzlin, orgánů vidění tuberkulózní a syfilitické etiologie atd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]