Diagnostika Marfanova syndromu

Existují 3 jednoduché a přesné příznaky k odhalení arachnodaktylie.

• Příznak jednoho prstu neboli Steinbergův příznak nastává, když jeden prst vyčnívá zpoza hypothenaru při sevření pěsti.
• Příznak zápěstí neboli Walkerův-Murdochův příznak je zkřížení jednoho prstu přes malíček při uchopení ruky v oblasti zápěstního kloubu druhé ruky.
• Metakarpální index (radiologický znak) je průměrná délka metakarpu dělená průměrnou šířkou segmentu od 2. do 4. metakarpální kosti, obvykle 5,4-7,9 a u SM - více než 8,4.

Diagnóza Morfanova syndromu je založena na mezinárodních Gentských kritériích přijatých skupinou odborníků. Algoritmus je založen na identifikaci hlavních a vedlejších kritérií charakterizujících závažnost změn pojivové tkáně v orgánech a systémech. Hlavní kritéria naznačují přítomnost patologicky významných změn v odpovídajícím orgánovém systému, vedlejší kritéria naznačují zapojení konkrétního systému do patologie. Požadavky na diagnózu Morfanova syndromu se liší v závislosti na údajích z dědičné anamnézy.

Pro vyšetřovaného pacienta:

• Pokud není rodinná nebo dědičná anamnéza zatížena, je Marfanův syndrom prokázán při přítomnosti hlavních kritérií v alespoň dvou různých orgánových systémech a postižení třetího systému;
• V případě mutace, o které je známo, že způsobuje Morfanův syndrom u jiných osob, postačuje jedno hlavní kritérium v jednom orgánovém systému a postižení druhého systému.

Ghentova kritéria pro diagnózu Marfanova syndromu (De Raere A. et al., 1996)

Hlavní kritéria (znaky)	Vedlejší kritéria (znaky)
Kost a kostra
Čtyři z osmi:	Klenuté patro s vyklenutím zubů
Kýlovitá deformace hrudníku;	Mírný pectus excavatum
Trychtýřovitá deformace hrudníku vyžadující chirurgický zákrok;	Hypermobilita kloubů
Poměr horních a dolních segmentů těla 1,03;	Deformace lebky (dolichocefalie, hypoplazie jařmových kostí, enoftalmóza, šikmé oční štěrbiny směrem dolů, retrognatie)
Pozitivní testy prvního prstu a zápěstí;
Skolióza > 20' nebo spondylolistéza;
Snížená schopnost narovnat loket na 170° nebo méně;
Mediální posunutí mediálního kotníku vedoucí k plochým nohám;
protruze acetabula jakéhokoli stupně (potvrzeno rentgenem)
Změny v pohybovém aparátu splňují kritérium závažnosti, pokud jsou zjištěny alespoň 4 z výše uvedených 8 závažných příznaků. Postižení pohybového aparátu je možné, pokud jsou zjištěny alespoň 2 závažné příznaky nebo 1 závažný a 2 vedlejší příznaky.
Vizuální systém
Subluxace čočky	Abnormálně plochá rohovka (na základě výsledků keratometrie)
	Zvětšená axiální délka oční bulvy (podle ultrazvukových měření) u myopie
	Hypoplazie duhovky nebo hypoplazie ciliárního svalu způsobující miózu
Vizuální systém je zapojen, pokud jsou splněna 2 vedlejší kritéria
Kardiovaskulární systém
Dilatace vzestupné aorty s regurgitací nebo bez ní a postižení alespoň Valsalvových sinusů; nebo Disekce vzestupné aorty	Prolaps mitrální chlopně Dilatace kmene plicní tepny při absenci chlopňové nebo periferní plicní stenózy nebo jakékoli jiné zjevné příčiny u pacientů mladších 40 let Kalcifikace mitrálního anulu u pacientů mladších 40 let Dilatace nebo disekce hrudní nebo břišní aorty u pacientů mladších 50 let
Kardiovaskulární systém je postižen, pokud je splněno 1 hlavní a 1 vedlejší kritérium
Dýchací systém
Žádný	Spontánní pneumotorax, nebo
	Apikální buly potvrzené rentgenovým snímkem hrudníku
Plicní systém je postižen, pokud je detekováno 1 vedlejší kritérium
Kůže
Žádný	Atrofické strie nesouvisející s významnými změnami tělesné hmotnosti, těhotenstvím nebo častým lokálním mechanickým namáháním
	Recidivující nebo pooperační kýly
Kůže je postižena, pokud je splněno jedno vedlejší kritérium.
tvrdá plena
Lumbosakrální durální ektázie detekovaná pomocí CT nebo MRI	Žádný
Rodinná a dědičná historie
Přítomnost blízkých příbuzných, kteří nezávisle splňují tato diagnostická kritéria	Žádný
Přítomnost mutace v genu FBN1
Přítomnost DNA markerů SM u příbuzných
Zapojení s 1 hlavním kritériem

U osob, které jsou příbuzné pacienta s diagnózou Marfanova syndromu, postačuje hlavní kritérium v rodinné anamnéze, stejně jako jedno hlavní kritérium v jednom orgánovém systému a postižení jiného systému.

V 15 % případů jsou případy Morfanova syndromu sporadické, rodiče mohou mít sterované příznaky, výskyt onemocnění se zvyšuje, když je otec starší 50 let. V rodinách pacientů jsou častá gastrointestinální onemocnění, vegetativní a vertebrogenní poruchy, oční onemocnění. Při podezření na Morfanův syndrom je povinné oftalmologické vyšetření. V moči pacientů se stanoví zvýšený obsah oxyprolinu, glykosaminoglykanů, tyto ukazatele jsou nespecifické a vyskytují se u všech poruch metabolismu pojivové tkáně, zatímco vylučování oxyprolinu odráží závažnost onemocnění. Agregační funkce krevních destiček je narušena. Prolaps mitrální chlopně se vyskytuje u většiny pacientů, u Morfanova syndromu se častěji než u primárního prolapsu mitrální chlopně detekuje deformace, zvětšení velikosti chlopní a poruchy akordů.

Diferenciální diagnostika se provádí s onemocněními, která mají marfanoidní fenotyp. Kromě Marfanova syndromu autoři Ghentských kritérií identifikovali dědičné stavy, které jsou mu fenotypově podobné.

• Dědičná kontrakturální arachnodaktylie (OMIM 121050).
• Familiární aneuryzma hrudní aorty (OMIM 607086).
• Hereditární disekce aorty (OMIM 132900).
• Dědičná ectopia lentis (OMIM 129600).
• Familiární marfanoidní vzhled (OMIM 154750).
• Fenotyp MASS (OMIM 604308).
• Syndrom hereditárního prolapsu mitrální chlopně (OMIM 157700).
• Sticklerův syndrom (hereditární progresivní artro-oftalmopatie, OMIM 108300).
• Spritzen-Goldbergův syndrom (marfanoidní syndrom s kraniosynostózou, OMIM 182212).
• Homocystinurie (OMIM 236200).
• Ehlersův-Danlosův syndrom (kyfoskoliotický typ, OMIM 225400; hypermobilní typ, OMIM 130020).
• Syndrom hypermobility kloubů (OMIM 147900).

Všechny tyto dědičné poruchy pojivové tkáně mají společné klinické rysy s Morfanovým syndromem, a proto je tak důležité striktně dodržovat diagnostická kritéria. Vzhledem ke složitosti molekulárně genetických studií zůstává diagnóza Morfanova syndromu a výše zmíněných syndromů, které s ním mají řadu společných fenotypových projevů, v první řadě klinickým úkolem. Pokud pacientovi chybí 2 hlavní kritéria ve 2 systémech a známky postižení třetího, nelze diagnózu Morfanova syndromu stanovit.

Mezi výše uvedenými syndromy, které se blíží Marfanovu syndromu, jsou nejčastější Marfanův vzhled, fenotyp MASS, syndrom hypermobility kloubů a syndrom hereditárního prolapsu mitrální chlopně, které patří do skupiny UCTD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]