Diagnostika lymfohistiocytózy

Nejdůležitějšími laboratorními charakteristikami lymfohistiocytózy jsou: změny v periferním krevním obraze, některých biochemických parametrech a mírná pleocytóza mozkomíšního moku lymfocytárně-monocytární povahy. Nejčastěji se detekuje anémie a trombocytopenie. Anémie je obvykle normocytární, s nedostatečnou retikulocytózou, způsobená intramedulární destrukcí červených krvinek a inhibičním účinkem TNF. Trombocytopenie je diagnosticky významnějším prvkem, který nám umožňuje posoudit stupeň aktivity syndromu a aktivitu léčby. Počet leukocytů se může lišit, ale nejčastěji se detekuje leukopenie s hladinou neutrofilů nižší než 1 tisíc na μl; v leukocytárním vzorci se často detekují atypické lymfocyty s hyperbazofilní cytoplazmou.

Periferní krevní cytopenie obvykle není spojena s hypocelularitou nebo dysplazií kostní dřeně. Naopak, kostní dřeň je bohatá na buněčné prvky, s výjimkou pozdních stádií onemocnění. Podle G. Janky 2/3 ze 65 pacientů nevykazují žádné změny v kostní dřeni nebo specifické změny bez narušení zrání a hypocelularity. Fenomén hemofagocytózy není u všech pacientů zjištěn a často pouze opakovaná vyšetření kostní dřeně a dalších postižených orgánů umožňují detekci hemofagocytárních buněk.

Změny v biochemickém složení krve jsou rozmanitější. Dominantními mezi nimi jsou ukazatele charakterizující poruchy metabolismu lipidů a jaterních funkcí. Poruchy metabolismu lipidů, zjištěné u 90–100 % pacientů, jsou tedy indikovány hyperlipidémií v důsledku zvýšení hladiny triglyceridů, zvýšením frakce prelipoproteinů s velmi nízkou hustotou typu IV nebo V a snížením lipoproteinů s vysokou hustotou, což pravděpodobně souvisí s potlačením syntézy lipoproteinové lipázy v TMF, která je nezbytná pro realizaci lipidové hydrolýzy triglyceridů. Zvýšená hladina triglyceridů je spolehlivým kritériem pro aktivitu onemocnění.

Frekvence hypertransaminasemie (5–10násobek normy) a hyperbilirubinemie (až 20násobek normy), která se zvyšuje s postupem onemocnění, je zjištěna u 30–90 % dětí. Často jsou přítomny běžné změny charakteristické pro různé zánětlivé procesy, jako jsou zvýšené hladiny feritinu, laktátdehydrogenázy (LDH), hyponatrémie a hypoproteinémie/hypoalbuminémie.

Z parametrů hemostázového systému je diagnosticky významný pokles hladiny fibrinogenu, který je zjištěn v raných stádiích onemocnění u 74–83 % dětí. Hypofibrinogenemie je pravděpodobně spojena se zvýšenou produkcí aktivátorů plazmagenu makrofágy. Zároveň se obvykle nezjišťují abnormality v parametrech koagulogramu, které by umožnily podezření na DIC syndrom nebo deficit faktorů protrombinového komplexu. Hemoragický syndrom při hemofagocytární lymfohistiocytóze je způsoben trombocytopenií a hypofibrinogenemií.

Imunologické poruchy se projevují snížením aktivity buněčné cytotoxicity, primárně v důsledku snížení aktivity NK buněk. Během remise se jejich funkce může částečně normalizovat, ale plně se obnoví až po BMT. V aktivní fázi onemocnění je v krvi stanoven zvýšený počet aktivovaných lymfocytů (CD25+HLA-DR+) a cytokinů (IFNy, TNF, rozpustné receptory IL-2, 1L-J, C-6).

Patomorfologické změny

Morfologickým substrátem lymfohistiocytózy je difúzní lymfohistiocytární infiltrace s hemofagocytózou, zejména v kostní dřeni, slezině, lymfatických uzlinách, centrálním nervovém systému, játrech a brzlíku.

Histiocyty nesou markery zralých běžných makrofágů a nemají cytologické známky malignity ani zvýšenou mitotickou aktivitu. Hemofagocytóza je hlavním, ale nespecifickým patomorfologickým znakem hemofagocytární lymfohistiocytózy. Histopatologické posouzení je u 30–50 % pacientů obtížné kvůli absenci hemofagocytózy v raných stádiích onemocnění nebo jejímu vymizení pod vlivem terapie. Někteří autoři spojují stupeň lymfohistiocytární infiltrace a přítomnost hemofagocytózy s věkem pacienta a trváním onemocnění.

Vzhledem k přítomnosti cytopenie a splenomegalie, které jsou povinnými známkami hemofagocytární lymfohistiocytózy, se kostní dřeň zpravidla včas vyšetřuje. Při úvodním vyšetření kostní dřeně je hemofagocytóza zjištěna pouze u 30–50 % pacientů. Trepanobiopsie je povinná v případě negativních výsledků punkce kostní dřeně, ale její diagnostické možnosti jsou také omezené. V „pokročilých“ stádiích onemocnění je celularita kostní dřeně znatelně snížena, což lze mylně interpretovat ve prospěch regenerativních onemocnění krve nebo považovat za vedlejší účinek chemoterapie.

Hemofagocytóza je také vzácně detekována v lymfatických uzlinách, s výjimkou pozdních stádií onemocnění. Diagnostické možnosti morfologického vyšetření jater jsou poměrně omezené: hemofagocytóza je detekována zřídka, proliferace Kupfferových buněk je mírná, ale celkový histologický obraz, připomínající chronickou perzistující hepatitidu, se za přítomnosti dalších projevů onemocnění může stát důležitým doplňkovým kritériem pro hemofagocytární lymfohistiocytózu. Hemofagocytární aktivita je téměř vždy detekována ve slezině, ale kvůli technickým obtížím se biopsie sleziny provádí extrémně zřídka.

S poměrně živými a častými neurologickými příznaky je její morfologický základ obvykle reprezentován lymfohistiocytární infiltrací mozkových plen a mozkové hmoty. Sama o sobě postrádá jakékoli specifické příznaky. Hemofagocytóza není vždy výrazná; ve zvláště závažných případech jsou detekována mnohočetná ložiska nekrózy mozkové hmoty bez výrazné cévní okluze.

V jiných orgánech je obraz hemofagocytózy zřídka detekován.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnostika

Jak je uvedeno výše, je extrémně obtížné objektivizovat předpokládanou diagnózu hemofagocytární lymfohistiocytózy. Obtížnost diagnózy je spojena s absencí specifických klinických a laboratorních příznaků. Stanovení diagnózy vyžaduje pečlivé a komplexní posouzení všech anamnestických, klinických, laboratorních a morfologických údajů.

Vzhledem k absenci patognomických příznaků onemocnění navrhla Mezinárodní společnost pro studium histiocytárních onemocnění následující diagnostická kritéria (1991).

Diagnostická kritéria pro hemofagocytární lymfohistiocytózu, 1991.

Klinická kritéria:

1. Horečka > 38,5 stupňů trvající déle než 7 dní.
2. Splenomegalie 3 nebo více cm pod okrajem žebra.

Laboratorní kritéria:

1. 1. Cytopenie periferní krve s poškozením alespoň 2 zárodků při absenci hypocelularity nebo myelodysplastických změn v kostní dřeni: (hemoglobin méně než 90 g/l, krevní destičky méně než 100 x 109 ^/ l, neutrofily méně než 1,0 x 109 ^/ l).
2. 2. Hypertrigleciridémie a/nebo hypofibrinogenémie (trigleciridémie > 2,0 mmol/l; fibrinogen

Histopatologická kritéria:

1. Hemofagocytóza v kostní dřeni, slezině nebo lymfatických uzlinách.
2. Žádné známky malignity.

Poznámka: Diagnóza familiární hemofagocytární lymfohistiocytózy se stanoví pouze v případě rodinné anamnézy nebo u pokrevních sňatků.

Komentáře: Jako další kritéria lze použít přítomnost mononukleární pleocytózy v mozkomíšním moku, histologický obraz v játrech chronického perzistujícího typu hepatitidy a sníženou aktivitu přirozených zabíječů. Další klinické a laboratorní příznaky, které v kombinaci s dalšími příznaky mohou svědčit ve prospěch diagnózy hemofagocytární lymfohistiocytózy, jsou následující: neurologické příznaky typu meningoencefalitidy, lymfadenopatie, žloutenka, vyrážka, zvýšené jaterní enzymy, hyperferitinémie, hypoproteinémie, hyponatrémie. Pokud se nenajdou projevy hemofagocytózy, je nutné pokračovat v hledání morfologického potvrzení. Nahromaděné zkušenosti ukazují, že pokud punkční a/nebo trepanační biopsie kostní dřeně nejsou diagnostické, je nutné provést punkční biopsii jiného orgánu (sleziny nebo lymfatické uzliny) a pro potvrzení diagnózy jsou opodstatněná opakovaná vyšetření kostní dřeně.

Podle těchto diagnostických kritérií je k diagnóze primární hemofagocytární lymfohistiocytózy zapotřebí 5 kritérií: horečka, cytopenie (ve 2 ze 3 řádků), splenomegalie, hypertriglyceridemie a/nebo hypofibrinogenemie a hemofagocytóza. Pro potvrzení familiární formy onemocnění je nutná pozitivní rodinná anamnéza nebo pokrevní sňatek.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diferenciální diagnostika

Škála onemocnění odlišných od hemofagocytární lymfohistiocytózy je poměrně široká. Patří mezi ně virové infekce, bakteriální infekce, leishmanióza; onemocnění krve - hemolytická a aplastická anémie, myelodysplastický syndrom, kombinované imunodeficience. Hemofagocytární lymfohistiocytóza se může vyskytovat i pod rouškou závažných lézí CNS.

V diferenciální diagnostice s histiocytózou a jinými typy je třeba věnovat největší pozornost variantě histiocytózy Langerhansových buněk, která se vyskytuje u multisystémových lézí. Jak hemofagocytární lymfohistiocytóza, tak multisystémová varianta hemofagocytární lymfohistiocytózy postihují kojence a malé děti, ale vždy se nevyskytuje rodinná anamnéza hemofagocytární lymfohistiocytózy. Z klinických rozdílů jsou nejcharakterističtější kostní léze u hemofagocytární lymfohistiocytózy, které se u hemofagocytární lymfohistiocytózy nikdy nevyskytují, a charakteristická vyrážka (podobná seboreě), která se také u lymfohistiocytózy nevyskytuje. Poškození CNS, které se vyskytuje v 80 % případů u hemofagocytární lymfohistiocytózy, je u hemofagocytární lymfohistiocytózy extrémně vzácné. Jedním z nejspolehlivějších rozdílů mezi PHHLH a LCH jsou morfologické a imunohistochemické charakteristiky. V infiltrátu u hemofagocytární lymfohistiocytózy je monoklonální proliferace CL, není příměs lymfocytů a histiocytů, stejně jako známky lymfoidní atrofie a hemofagocytózy. Buňky obsahují antigen CDla, protein S-100 a Brenbekovy granule.

[ 14 ], [ 15 ]