Diagnóza kognitivní poruchy

FyzikaPrvní fází diagnostiky demence je identifikace kognitivních poruch a posouzení jejich závažnosti (syndromická diagnóza). Ke studiu kognitivních funkcí se používají klinické metody (sběr stížností, anamnéza pacienta) a neuropsychologické testy. V ideálním případě by měl každý pacient s kognitivními stížnostmi podstoupit podrobné neuropsychologické vyšetření, ale v praxi je to sotva možné. Proto se neurologům, psychiatrům a lékařům jiných specializací doporučuje, aby během rozhovoru s pacientem samostatně používali tzv. škály pro screening demence, které trvají relativně krátkou dobu a jejichž provedení a interpretace jsou poměrně snadné. Nejčastěji se používají Mini-Mental Status Examination a Clock Drawing Test.

Mini-test duševního stavu

Studovaná funkce	Cvičení	Počet bodů
Orientace v čase	Uveďte datum (den, měsíc, rok, den v týdnu, roční období)	0–5
Orientace v místě	Kde se nacházíme (země, region, město, klinika, místnost)?	0–5
Vnímání	Opakujte tři slova: citron, klíč, míč	Oz
Soustředění pozornosti	Sériové počítání (například odečíst 7 od 100) - pětkrát	0–5
Paměť	Zapamatujte si tři slova (vyslovená během testu vnímání)	0-3
Pojmenování objektů	Co to je? (Pacient musí pojmenovat předměty, které mu byly ukázány, například pero a hodinky.)	0-2
Opakování	Opakujte větu: „Žádná kdyby, žádná ale.“	0-1
Porozumění týmu	Vezměte pravou rukou kus papíru, přeložte ho napůl a položte na stůl.	Oz
Čtení	Přečtěte si nahlas, co je napsáno („Zavřete oči“) a udělejte to	0-1
Dopis	Vymysli a napiš větu	0-1
Výkres	Zkopírovat tento obrázek	0-1

Celkové skóre je 0-30.

Pokyny a interpretace

• Orientace v čase. Požádejte pacienta, aby uvedl dnešní datum, měsíc, rok, den v týdnu a roční období v plném znění. Za každou správnou odpověď je udělen 1 bod. Pacient tak může získat 0 až 5 bodů.
• Orientace na místě. Je položena otázka: „Kde se nacházíme?“ Pacient musí uvést zemi, region, město, instituci, kde se vyšetření koná, číslo pokoje (nebo patra). Za každou správnou odpověď pacient získá 1 bod. Za tento test tedy může pacient získat také 0 až 5 bodů.
• Vnímání. Pacient dostane následující instrukce: „Opakujte a zkuste si zapamatovat tři slova: citron, klíč, míč.“ Slova musí být vyslovována co nejjasněji tempem jedno slovo za sekundu. Správné opakování každého slova pacientem je hodnoceno 1 bodem. Poté se pacienta zeptáme: „Vzpomněl sis slova? Zopakujte je znovu.“ Pokud má pacient potíže s jejich opakováním, pojmenováváme slova znovu, dokud si je pacient nepamatuje (ale ne více než 5krát). V bodech se hodnotí pouze výsledek prvního opakování. V tomto testu může pacient získat 0 až 3 body.
• Soustředění pozornosti. Jsou uvedeny následující pokyny: „Prosím, odečtěte 7 od 100, znovu odečtěte 7 od výsledku a opakujte to několikrát.“ Používá se 5 odečtů (až do výsledku 65). Za každé správné odečtení je udělen 1 bod. Pacient může v tomto testu získat 0 až 5 bodů. V případě chyby musí lékař pacienta opravit návrhem správné odpovědi. Za chybný postup se bod neuděluje.
• Paměť. Pacient je požádán, aby si vzpomněl na slova, která se naučil během testu vnímání. Každé správně pojmenované slovo je hodnoceno 1 bodem.
• Pojmenovávání předmětů. Ukažte pacientovi pero a zeptejte se: „Co je to?“, stejným způsobem použijte hodinky. Každá správná odpověď je za 1 bod.
• Opakování fráze. Pacient je požádán, aby zopakoval následující frázi: „Žádné kdyby, žádné ale.“ Fráze se vysloví pouze jednou. Správné opakování je hodnoceno 1 bodem.

• Pochopení povelu. Povel je zadán ústně a vyžaduje postupné provedení 3 akcí. „Vezměte pravou rukou list papíru, přeložte ho napůl a položte na stůl.“ Každá správně provedená akce je hodnocena 1 bodem.
• Čtení. Pacient dostane papír, na kterém je velkými písmeny napsáno: „ZAVŘETE OČI.“ Dá se mu následující instrukce: „Přečtěte si nahlas a udělejte, co je zde napsáno.“ Pacient dostane 1 bod, pokud po správném přečtení nahlas skutečně zavře oči.
• Dopis. Pacient je požádán, aby vymyslel a napsal větu. Pacient dostane 1 bod, pokud je věta, která ho napadne, smysluplná a gramaticky správná.
• Kreslení. Pacient dostane vzorek (2 protínající se pětiúhelníky se stejnými úhly, v průsečíku vznikne čtyřúhelník), který musí překreslit na nelinkovaný papír. Pokud pacient překreslí oba obrazce, z nichž každý obsahuje pět úhlů, čáry pětiúhelníků se spojí, obrazce se skutečně protnou, v průsečíku vznikne čtyřúhelník, pacient získá 1 bod. Pokud není splněna alespoň jedna z podmínek, bod se neuděluje.

Celkový výsledek testu se získá součtem výsledků pro každou položku. Pro demenci je typických 24 bodů a méně.

Test kreslení hodin

Požádejte pacienta, aby nakreslil kulaté hodiny na nelinkovaný papír s ručičkami na ciferníku, které ukazují určitý čas (například 15 minut před druhou). Pacient nakreslí hodiny samostatně (bez podnětů), z paměti (aniž by se díval na skutečné hodiny). Výsledek se hodnotí na 10bodové stupnici.

• 10 bodů - normální, je nakreslený kruh, čísla jsou na správných místech, šipky ukazují zadaný čas.
• 9 bodů - drobné nepřesnosti v umístění rukou.
• 8 bodů - znatelnější chyby v poloze ručiček (jedna z ručiček se odchyluje od požadovaného času o více než hodinu).
• 7 bodů - obě ručičky ukazují špatný čas.
• 6 bodů - ručičky neplní své funkce (například požadovaný čas je zakroužkovaný nebo zapsaný v číselné podobě).
• 5 bodů - nesprávné uspořádání čísel na ciferníku (jsou v obráceném pořadí, tj. proti směru hodinových ručiček, nebo vzdálenost mezi číslicemi není stejná).
• 4 body - hodiny nejsou neporušené, některá čísla chybí nebo se nacházejí mimo kruh.
• 3 body - čísla a ciferník spolu nesouvisí.
• 2 body - aktivita pacienta ukazuje, že se snaží řídit pokyny, ale neúspěšně.
• 1 bod - pacient se vůbec nepokouší řídit se pokyny.

Interpretace: méně než 9 bodů je známkou těžké kognitivní poruchy.

Dále je nutné posoudit, jak kognitivní porucha ovlivňuje každodenní aktivity pacienta. K tomu je nutné získat informace o jeho profesních aktivitách, koníčcích a zájmech, míře samostatnosti v sociální komunikaci, domácích povinnostech, používání domácích spotřebičů a péči o sebe. Je vhodné ověřit informace získané od pacienta s jeho příbuznými, přáteli nebo kolegy, protože disimulace je pro raná stádia demence velmi typická: pacienti svou vadu skrývají nebo bagatelizují její závažnost. Pokud se vyskytnou skutečné potíže s každodenními aktivitami, můžeme hovořit o samotné demenci, jinak by měla být syndromická diagnóza formulována následovně: „mírná kognitivní porucha“ nebo „středně těžká kognitivní porucha“.

Druhou fází diagnostického hledání je diferenciální diagnostika demence a stavů, které demenci napodobují, jako je pseudodemence a delirium.

Demence je podle definice závažné primární kognitivní postižení, které kauzálně nesouvisí s emočními poruchami ani s poruchami úrovně bdělosti či vědomí.

Depresivní pseudodemence – kognitivní a/nebo behaviorální poruchy sekundární k depresi. Takové poruchy mohou vést k obtížím v každodenních činnostech a napodobovat demenci, ale nemají žádný organický substrát a ustupují, když se nálada normalizuje.

Známky, že pacient trpí depresí:

• depresivní nebo depresivní stav, který byl přítomen po většinu času v posledním měsíci nebo déle;
• pocit beznaděje, výrazná nespokojenost se životem, nedostatek touhy žít, časté myšlenky na smrt, sebevražedné výroky;
• potíže s usínáním nebo brzké ranní probouzení, ke kterému dochází téměř každou noc;
• chronické bolesti hlavy (>15 dní v měsíci) nebo neustálá tíha v hlavě, která brání soustředění;
• silná bezdůvodná úzkost, zejména večer, neklid, podrážděnost, vedoucí k častým konfliktům v rodině nebo v práci;
• výrazné zhoršení chuti k jídlu, úbytek hmotnosti bez somatických příčin;
• vyjádřil obavy ze ztráty paměti i přes normální nebo téměř normální výsledky neuropsychologických testů.

Přítomnost klinicky významné deprese je důvodem pro konzultaci a pozorování psychiatrem a vhodnou terapii. Zároveň by se starší osoby měly vyhýbat lékům s výrazným anticholinergním účinkem, jako jsou tricyklická antidepresiva. Léky této farmakologické skupiny mají negativní vliv na kognitivní funkce. Proto jsou vhodnější selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu. Podle některých údajů tyto léky naopak přispívají ke zlepšení kognitivních funkcí.

Regrese kognitivních poruch na pozadí předepisování antidepresiv naznačuje sekundární povahu poruch vyšších mozkových funkcí ve vztahu k depresi. V těchto případech je diagnóza pseudodemence správná. Pokud i přes dobrý antidepresivní účinek kognitivní poruchy přetrvávají, hovoříme o kombinaci pravé demence a deprese, což je možné u vaskulární a smíšené demence, Parkinsonovy choroby a dalších onemocnění s poškozením subkortikálních bazálních ganglií s demencí, v časných stádiích Alzheimerovy choroby, frontotemporální demence. V těchto případech je nutné opakované posouzení poruch, klinické, laboratorní a instrumentální vyšetření. Diferenciální diagnostika pseudodemence a pravé demence v kombinaci s depresí se proto provádí ex juvantibus na základě výsledků odpovídající terapie.

Delirium je akutní stav zmatenosti s výraznými mnesticko-intelektuálními poruchami. Delirium by mělo být podezřelé ve všech případech akutního nebo subakutního vývoje kognitivních poruch a při přítomnosti znatelných výkyvů v závažnosti poruch, například v závislosti na denní době. Delirium je obvykle doprovázeno dezorientací v místě a čase, psychomotorickou agitací a psychoproduktivními příznaky ve formě deliria a halucinací. Tyto příznaky však nejsou vždy přítomny. Přítomnost výrazných kognitivních poruch spojených se zakalením nebo zmateností vědomí je považována za nezbytnou.

Hlavní příčiny deliria u starších osob jsou následující.

• Dysmetabolické poruchy; dehydratace, selhání jater nebo ledvin, hypoxie, hypo- nebo hyperglykémie, akutní intoxikace.
• Infekční onemocnění: zápal plic, infekce močových cest, jakákoli infekce s vysokou horečkou.
• Trauma: traumatické poranění mozku, včetně lehkého, zlomeniny končetin.
• Chirurgické zákroky, zejména ty, které používají celkovou anestezii.
• Dekompenzace srdečního nebo respiračního selhání.

Po zjištění příčiny deliria a včasné nápravě dysmetabolických nebo jiných poruch se pacientova úroveň vědomí obnoví, což je doprovázeno významným zlepšením kognitivních funkcí. Kognitivní schopnosti se však zřídka vracejí do stavu před deliriem. Častěji po ukončení stavu akutní dekompenzace pacienti vykazují určité snížení kognitivních funkcí ve srovnání s počáteční úrovní.

Třetí fází diagnostického hledání je stanovení nozologické diagnózy demence. Za tímto účelem se provádí klinické laboratorní a neurovizuální vyšetření pacientů.

Nozologická diagnostika by měla začít hledáním tzv. potenciálně reverzibilní demence. Potenciálně reverzibilní demence je stav, kdy včasná diagnóza a správná léčba mohou vést k úplné nebo téměř úplné regresi poruch. Podle statistik je nejméně 5 % demencí potenciálně reverzibilních. Patří mezi ně následující typy:

• demence sekundární k systémovým dysmetabolickým poruchám (dysmetabolická encefalopatie);
• demence způsobená mozkovými nádory nebo jinými procesy zabírajícími prostor;
• demence při hydrocefalusu s normálním tlakem.

Hlavní příčiny dysmetabolické encefalopatie jsou:

• hypotyreóza;
• nedostatek vitaminu _B12 nebo kyseliny listové;
• selhání jater;
• selhání ledvin;
• chronický hypoxický stav;
• otrava solemi těžkých kovů;
• alkoholismus a drogová závislost;
• lékové intoxikace (anticholinergika, tricyklická antidepresiva, neuroleptika, benzodiazepiny atd.).

Minimální množství výzkumu potřebného k identifikaci těchto příčin se skládá z následujících činností:

• obecná analýza krve a moči;
• biochemický krevní test k určení koncentrace kreatininu, močovinového dusíku, aktivity jaterních enzymů a pokud možno i obsahu vitaminu B12 _a kyseliny listové, homocysteinu;
• laboratorní vyšetření funkce štítné žlázy (obsah trijodtyroninu, tyroxinu, tyreostimulačního hormonu, protilátek proti tyreoglobulinu).

Použití neurozobrazovacích metod umožňuje diagnostiku potenciálně reverzibilních mozkových lézí, jako je normálnětlaký hydrocefalus a mozkový nádor.

Klinické a zobrazovací projevy hydrocefalu při normálním tlaku

Kognitivní porucha	Neurologické poruchy	Příznaky CT nebo MRI
Poruchy regulace aktivity	Poruchy chůze. Močová inkontinence.	Významná symetrická expanze komorového systému

Klinické a zobrazovací projevy mozkového nádoru

Kognitivní porucha	Neurologické poruchy	Příznaky CT nebo MRI
Různá závažnost a kvalitativní charakteristiky (v závislosti na umístění nádoru)	Lokální příznaky (v závislosti na lokalizaci nádoru). Bolest hlavy, kongesce v očním pozadí, zhoršení zraku	Lokální mozková léze, která akumuluje kontrastní látku. Dilatace komor (okluzivní hydrocefalus)

Podezření na hydrocefalus s normálním tlakem nebo mozkový nádor je důvodem ke kontaktování neurochirurga, který rozhodne o indikacích k chirurgické léčbě.

Po vyloučení potenciálně reverzibilních forem demence by měly být znovu posouzeny klinické, psychologické a instrumentální charakteristiky případu.

Srovnávací charakteristiky hlavních nozologických forem demence

	Alzheimerova choroba	Vaskulární demence	Demence s Lewyho tělísky	Frontotemporální demence
Start	Vždy postupně, ne před 40 lety, častěji po 60 letech	Akutní nebo postupný, v jakémkoli věku, ale častěji po 60 letech	Postupný, zřídka akutní, obvykle po 60 letech	Postupné, obvykle až do 60 let
Rodinná historie	Někdy	Zřídka	Někdy	Často
Hlavní kognitivní příznak	Zhoršení paměti	Dysregulační poruchy	Vizuálně-prostorové poruchy, fluktuace	Dysregulační poruchy, poruchy řeči
Neurologické poruchy	Žádný	Poruchy chůze, pseudobulbární syndrom	Parkinsonismus	„Primitivní reflexy“ (např. uchopení)
Emoční poruchy	Úzkost, deprese na začátku onemocnění	Deprese, emoční labilita	Deprese	Lhostejnost, zřídka deprese
Změny v MRI	Atrofie mozkové kůry, hipokampu	Postinfarktové cysty, leukoaraióza	Dilatace zadních rohů laterálních komor	Lokální atrofie frontálního a předního temporálního laloku (často asymetrická)
Poruchy chování	Blud poškození (ve stádiu středně těžké demence)	Podrážděnost	Vizuální halucinace	Snížená kritika, dezinhibice, apatie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]