Diagnostika hypotrofie

Diagnóza hypotrofie u dětí je založena na anamnéze, klinických projevech onemocnění, posouzení antropometrických ukazatelů a datech z laboratorních výzkumných metod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Děti s hypotrofií, zejména s její chronickou formou, potřebují konzultaci s lékařským genetikem a endokrinologem, aby se vyloučily genetické syndromy, stejně jako dědičná a endokrinní onemocnění vyžadující specializovanou terapii. V případě poruch žvýkání a polykání je indikována konzultace s neurologem a v případě narušeného stravovacího chování, neurogenní anorexie, je indikována konzultace s lékařským psychologem a dětským psychiatrem. Při vyšetření dítěte s hypotrofií je nutné zapojit gastroenterologa, aby se vyloučila primární gastroenterologická patologie, a v případě neobvyklé epidemiologické anamnézy a známek infekčního nebo parazitárního onemocnění je nutná konzultace se specialistou na infekční choroby.

Při léčbě dětí s těžkými formami podvýživy, zejména se známkami selhání více orgánů, může být nutná účast lékařů z jednotky intenzivní péče k úpravě infuzní terapie a parenterální výživy.

Diagnóza hypotrofie na základě anamnézy

Při shromažďování anamnézy je důležité posoudit:

• povaha pacientovy stravy;
• konzumace neobvyklých potravin;
• náhlá změna stravy;
• užívání léků, vitamínových a minerálních doplňků;
• vznik neobvyklých chuťových preferencí;
• dušení při konzumaci hustých potravin;
• epizody regurgitace a zvracení.

Je také nutné zaznamenat další příznaky gastrointestinální patologie, které se vyznačují hypotrofií: nadýmání a bolesti břicha, průjem, zácpa nebo nestabilní stolice, krev ve stolici. Je nutné zjistit, zda byla pozorována celková slabost, zvýšená únava, snížená duševní výkonnost, zhoršené vidění, bolesti kostí, bolesti svalů, křeče a záškuby, necitlivost, parestézie v končetinách. Pro diagnostiku hypotrofie je důležité posoudit dynamiku antropometrických ukazatelů, zejména změny tělesné hmotnosti za posledních 6 měsíců.

Během fyzikálního vyšetření dětí s podezřením na hypotrofii je nutné posoudit stav kůže a jejích přívěsků:

• stupeň suchosti kůže;
• přítomnost vyrážky, petechií;
• změny barvy a kvality vlasů, vypadávání vlasů;
• stav viditelných sliznic (fenomény cheilitidy, glositidy, malinového jazyka, keratomalacie);
• stav zubů.

Při vyšetření pacienta je zaznamenáno ztenčení nebo vymizení podkožní tukové vrstvy a ztráta svalové hmoty. Může se vyvinout edém, hepatomegalie a periferní neuropatie. Tyto a další příznaky hypotrofie u dětí nejen odrážejí nedostatek bílkovin a energie, ale slouží také jako známky nedostatku polynutrientů.

Příznaky nedostatku makroživin a mikroživin

	Příznaky	Nedostatek živin
Generál.	Slabost, únava, úbytek hmotnosti, svalová slabost	Bílkoviny, kalorie
Kůže	Bledost	Kyselina listová, Fe, vitamín B ]2
	Folikulární hyperkeratóza, ztenčení, suchost a drsnost	Vitamín A, vitamín C, biotin
	Perifolikulární petechie	Vitamín C
	Dermatitida	Bílkoviny, kalorie, vitamín PP, vitamín B2, Zn, vitamín A, esenciální mastné kyseliny
	Spontánní krvácení, krvácení, petechie	Vitamín C, vitamín K, polyfenoly
Vlasy	Alopecie	Bílkoviny, Zn
	Tenký, křehký	Biotin, kyselina pantothenová, vitamín C, vitamín A
Oči	Hemeralopie, xeroftalmie, keratomalacie, fotofobie, pocit písku, xeróza rohovky a spojivky	Vitamín A
	Zánět spojivek	Vitamín A, vitamín B2
Jazyk	Glositida	Vitamín B2 , vitamín PP, vitamínBt2
	Krvácení dásní, eroze a vředy sliznic	Folacin, bílkoviny, vitamín A, vitamín C, vitamín K
	Brnění a pálení, bolest, zvětšení a otok papil	Kyselina listová, vitamín B12, vitamín C, vitamín PP
	Angulární stomatitida, cheilóza	Folacin, Fe, vitamín B2, vitamín PP, vitamín B6
Nervový systém	Tetanie	Vápník, hořčík
	Parestézie	Vitamín B1, vitamín B6
	Snížené reflexy, ataxie, svalová dystrofie, hyperkineze	Vitamín B12, vitamín B2 ?, vitamín E
	Demence, dezorientace	Niacin, vitamín B12
	Oftalmoplegie	Vitamín E, vitamín B1
	Deprese	Biotin, kyselina listová, vitamín B12

Kritéria pro hodnocení nutričního stavu zdravého a nemocného člověka dosud nebyla dostatečně rozvinutá a vědecky podložená. Jsou zapotřebí rozsáhlé populační studie antropometrických ukazatelů populace země, které by zohledňovaly pohlaví, věk, zdravotní stav pacienta a sociální faktory. Stávající klasifikace lidského nutričního stavu jsou obvykle založeny na posouzení odchylky skutečné tělesné hmotnosti od její ideální (správné, normální, vypočítané) hodnoty. Tělesná hmotnost však závisí na mnoha faktorech: věku, konstituci, pohlaví, předchozí výživě, životních podmínkách, povaze práce, životním stylu atd. Podle doporučení nutričních expertů FAO/WHO je nejjednodušším, nejobecněji uznávaným a vysoce informativním kritériem pro posouzení nutričního stavu tzv. index tělesné hmotnosti (BMI) neboli Queteletův index, vypočítaný jako poměr tělesné hmotnosti (v kilogramech) k druhé mocnině výšky (v metrech). Na tomto ukazateli je založeno mnoho klasifikací podvýživy.

Hodnocení nutričního stavu u dětí starších 12 let pomocí indexu tělesné hmotnosti

Typ poruchy příjmu potravy	Stupeň	Index tělesné hmotnosti
Obezita	III.	>40
	II.	30–40
	Já	27,5–29,9
Zvýšená výživa		23,0–27,4
Norma	19,5
Nízká výživa		18,5–19,4
Podvýživa z hlediska bílkovin a energie	Já	17–18,4
	II.	15–16,9
	III.

Při posuzování nutričního stavu dětí je většina kritérií a klasifikací podvýživy obtížná nebo dokonce nemožná. Je nutné vzít v úvahu věk a rychlý růst těla dítěte. Výpočet BMI u malých dětí je neinformativní a lze jej použít pouze u dětí starších 12 let; u dětí mladších 12 let se jako kritérium pro hypotrofii používá procento odchylky od očekávané hmotnosti. Klasifikace J. Waterlowa je ve světě široce používána k určení závažnosti hypotrofie u malých dětí.

Očekávaná (ideální) tělesná hmotnost dětí se určuje pomocí tabulek percentilového nebo procentuálního rozdělení tělesné hmotnosti v závislosti na výšce a věku dítěte.

Kromě délky a hmotnosti těla se při studiu antropometrických ukazatelů u dětí hodnotí obvod hlavy, hrudníku, břicha, ramen, kyčlí a také tloušťka kožně-tukových záhybů ve standardních bodech. U malých dětí se velký význam přikládá ukazatelům obvodu hlavy, počtu zubů a velikosti fontanel.

Výsledky laboratorních testů u dětí s hypotrofií ukazují významné změny v biochemických markerech metabolismu bílkovin: marasmus je charakterizován mírným poklesem obsahu celkové bílkoviny a albuminu v krevním séru, poklesem absolutního počtu periferních krevních lymfocytů; u kwashiorkoru je hladina albuminu a dalších transportních proteinů významně snížena. Hladina močoviny je u dětí s hypotrofií prudce snížena nebo je na dolní hranici normy, zatímco hladina kreatininu zůstává prakticky nezměněna. Hladina kreatininu v moči se může zvýšit, celkový dusík v moči je obvykle snížen.

Sérové proteiny jsou indikativnějšími markery proteinového hladovění než svalová hmota, ale jejich citlivost na změny ve vnitřním prostředí závisí na jejich poločasu rozpadu. Krátkodobě rozpadové proteiny jsou lepší pro sledování účinnosti léčby.

Proteinové markery nutričního stavu (Cynober L, 2000)

Protein	Poločas rozpadu, dny	Koncentrace v krvi
Bílek	20	42±2 g/l
Transferin	8	2,8+0,3 g/l
Transthyretin	2	310±35 mg/l
Protein vázající retinol	0,5	62±7 mg/l

Kromě poruch metabolismu bílkovin se u dětí s hypotrofií často vyskytuje:

• polycytémie a zvýšená viskozita krve;
• sklon k hypoglykémii;
• hypokalemie;
• hypokalcemie;
• hypomagnezemie a sklon k hypernatrémii;
• významné hormonální změny.

Parametry imunogramu naznačují sekundární imunodeficit s potlačením buněčné imunity (snížení počtu T-lymfocytů) a zhoršenou fagocytární aktivitou neutrofilů; hladina imunoglobulinů třídy M, G a A může zůstat na normální úrovni. Změny v koprogramu jsou variabilní a závisí na typu nutriční poruchy:

• pro „poruchu krmení mlékem“:
  • alkalická reakce stolice;
  • zvýšený obsah vápenatých a hořečnatých solí;
• kyselá stolice;
  • zvýšený obsah extracelulárního škrobu, stravitelné vlákniny, mastných kyselin, hlenu a leukocytů.

Instrumentální vyšetření odhaluje rychlé vyčerpání při provádění funkčních testů. Při provádění dynamometrie a respiračních testů je zaznamenán významný pokles některých ukazatelů, což naznačuje svalovou slabost. Při provádění EKG jsou detekovány známky metabolických změn v myokardu komor; při kardiointervalografii - známky sympatikotonie u hypotrofie I. a II. stupně, známky vagotonie - u III. stupně; při echokardiografii (echoCG) - hyperdynamická reakce myokardu u hypotrofie I. a II. stupně, hypodynamická reakce - u III. stupně.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferenciální diagnostika hypotrofie

Při vyšetření dítěte s hypotrofií se nejprve určí onemocnění, které hypotrofii způsobilo. V tomto ohledu je nutné hypotrofii odlišit od následujících onemocnění:

• infekční;
• chronická onemocnění gastrointestinálního traktu;
• dědičné a vrozené enzymopatie;
• endokrinní onemocnění;
• organická onemocnění centrálního nervového systému atd.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]