Diagnostika dysfunkčního děložního krvácení

Existují následující kritéria pro krvácení z dělohy v pubertálním období:

• Doba trvání výboje krve z pochvy na dobu alespoň 2 dnů nebo více než 7 dní na pozadí zkrácení (méně než 21-24 dnů) nebo prodloužení (více než 35 dnů) menstruačního cyklu;
• ztráty krve více než 80 ml nebo subjektivně výraznější ve srovnání s obvyklou menstruací;
• přítomnost intermenstruačních nebo postkomitálních sekrecí krve;
• absence strukturální patologie endometria;
• Potvrzení anovulační menstruační cyklus při výskytu děložních krvácení (hladina progesteronu v žilní krvi na 21 až 25-denního menstruačního cyklu menší než 9,5 nmol / l, jednofázová bazální teploty. Preovulačnímu folikul nepřítomnost podle echografie).

Diagnóza děložního krvácení v pubertálním období je diagnózou výjimky:

• spontánní potrat (u sexuálně aktivních dívek);
• děložní patologie (myomy, polypy endometria, endometritida, arteriovenózní anastomózy, endometrióza, přítomnost nitroděložního antikoncepčního prostředku, adenokarcinom, sarkom a dělohy velmi zřídka);
• patologie vagíny a děložního čípku (trauma, cizí tělo, neoplastické procesy, exofytické kondylomy, polypy, vaginitida);
• patologie vaječníků (polycystické vaječníky, předčasné vyčerpání, nádory a nádorové onemocnění);
• krevní onemocnění (von Willebrandova choroba a nedostatek jiných plazmatických faktorů hemostáze Verlgofa onemocnění - idiopatická trombocytopenická purpura, tromboasteniya Glyantsmanna, Bernard-Soulier, Gaucherova, leukémie, aplastické anémie, anémie z nedostatku železa);
• endokrinní onemocnění (hypotyreóza, hypertyreóza, Addisonova choroba nebo Cushingův, hyperprolaktinemie, postpubertálních forma kongenitální adrenální hyperplazie, nadledvin nádory, prázdný Sella syndrom, Turner varianta syndrom mozaika):
• systémová onemocnění (onemocnění jater, chronické selhání ledvin, hypersplenismus);
• iatrogenní příčiny (Chyba hodin přípravky obsahující ženské pohlavní hormony a glukokortikoidy, dlouhodobé užívání NSAID s vysokou dávkou, antikoagulanty a inhibitory agregace trombocytů, psychotropních, antikonvulziva a warfarin, chemoterapie).

Je nutné rozlišovat děložní krvácení v období puberty a syndrom děložního krvácení u mladistvých. Syndrom krvácení z dělohy může být doprovázeno prakticky stejnými klinickými a parametrickými atributy jako děložní krvácení v pubertálním období. Syndrom krvácení z dělohy bezpodmínečně nese ve svém patofyziologickém a klinickém obsahu specifické známky poruchy, která ji způsobuje, což musí být nejprve bráno v úvahu při předepisování terapeutických a profylaktických opatření.

Anamnéza

Při rozhovoru s příbuznými pacienta je třeba zjistit rodinnou anamnézu, nejlépe s matkou. Vyhodnotit reprodukční funkci matky, v průběhu těhotenství a porodu, novorozeneckém období, během psychomotorického vývoje a růstu, zjistit podmínky života, zejména potraviny, nesou vpřed nemoci a operaci, údaje o fyzické a psychické zátěži, emocionální stres.

Klinické vyšetření

Proveďte obecné vyšetření, měření růstu a tělesné hmotnosti, určení rozložení podkožního tuku, zaznamenat příznaky dědičných syndromů. Určete korespondenci individuálního vývoje pacienta s věkovými standardy, včetně sexuálního vývoje podle Tannera (s přihlédnutím k vývoji mléčných žláz, sexuální pilóze).

Většina pacientů s krvácením puberty pozorován jasný zálohu (zrychlení) ve výšce a tělesné hmotnosti, ale Bray index (kg / m ² ) ukazují relativní nedostatek tělesné hmotnosti, vztaženo na jejich růst (s výjimkou pro 11- a 18-letý).

Nadměrné zrychlení rychlosti biologického zrání na počátku pubertálního období je nahrazeno zpomalením vývoje starších věkových skupin,

Při vyšetření mohou být zjištěny příznaky akutní nebo chronické anémie (bledost pokožky a viditelné sliznice).

Hirsutismus, galaktorea, zvětšení štítné žlázy - příznaky endokrinní patologie. Přítomnost významných abnormalit v endokrinního systému, a imunitní stav pacientů s krvácením puberty může znamenat obecný zneužívání samoregulace homeostázy, ale v případě funkční poruchy reprodukčního systému dospívajících tyto příznaky by měl upozornit lékařům a ukazují, že je třeba pro diferenciální diagnostiku.

Hodnocení menstruačního kalendáře (menocykgram)

Podle údajů menocyklogramu je možné posoudit vznik menstruační funkce, povahu menstruačního cyklu před prvním krvácením, intenzitu a trvání krvácení.

Debut onemocnění s menarché nejčastěji je uvedeno v nejmladší věkové skupině (pod 10 let), ve věkové skupině 11-12 let od první menstruace do děložního krvácení často pozorovaný nepravidelnou menstruaci a dívky nad 13 let často říkají pravidelné menstruační cykly. Časná menarche zvyšuje pravděpodobnost krvácení děložní krvácení v pubertálním období. Klinický obraz pubertalního děložního krvácení během atrezie a perzistence folikulů je velmi charakteristický. Při trvalé folikuly menstrualnopodobnye nebo o něco hojnější než menstruace, vaginální krvácení dochází po prodlevě dalšího menstruačního období 1-3 týdnů, zatímco folikul zpoždění atrézie je od 2 do 6 měsíců, a nedostatečné krvácení a dlouhodobý. Současně se různé gynekologické nemoci mohou projevit se stejnými typy krvácení a stejným typem menstruační nepravidelnosti. Rozmazání krev z pohlavního ústrojí krátce před menstruací a bezprostředně po něm může být příznakem endometriózy, polypy endometria, chronické endometritidy, hyperplazie endometria.

Specifikace psychologických charakteristik pacienta

Objasnit psychologické konkrétního pacienta pomocí psychologického testování a poradenství terapeut. Je dokázáno, že klinický obraz typických forem děložního krvácení puberty jsou důležitými příznaky deprese a sociální dysfunkce, které jsou zhoršuje subjektivní pocity a vztah obtíží s hormonální metabolismus pacientů by měla být v každém případě otázku pravděpodobného primární defekt v neuro-psychické sféry .

Gynekologické vyšetření

Na vyšetření zevního genitálu odhadnout vlasovou ochlupení, tvar a velikost klitorisu, velký a malý malých stydkých pysků, externí otevření močové trubice, zejména hymen, barva sliznice zádveří, povaha propuštění z pohlavního ústrojí. Vaginoscopy posoudit stav vaginální sliznice, esgrogennuyu nasycení a vyloučit přítomnost cizího tělesa v pochvě, bradavice, lichen planus, vaginální a cervikálních nádorů.

Známky hyperestrogenemia: označen skládání vaginální sliznice, šťavnaté hymen, děložního čípku je válcovitý tvar, příznak „žáků“ pozitivních, bohaté pruhy hlenu sekretů v krvi.

Známky hypoestrogenemy: vaginální sliznice světle růžové skládací slabě vyjádřené blána tenký, děložního čípku subkonicheskoy nebo kuželovitý tvar krvácení bez příměsí hlenu.

Laboratorní diagnostika

• Obecná analýza krve s definicí hladiny hemoglobinu, množství trombocytů. Retikulocyty jsou prováděny u všech pacientů s pubertem krvácení z dělohy.
• Hemostasiogram (aktivovaný parciální tromboplastinový čas, index protrombin, aktivovaný čas rekalydifikatsii) a vyhodnocení doby krvácení umožní odstranit hrubé patologie srážení krve.
• Stanovení beta-podjednotky lidského chorionického gonadotropinu v séru u sexuálně aktivních dívek.
• Skvrna mikroskopie (Gramovo barvení), a bakteriologické vyšetření PCR diagnostiky chlamydie, kapavky, mykoplazmy, ureaplasmosis v škrábání stěn pochvy.
• Biochemická analýza krve (glukózy, proteinů, bilirubinu, cholesterolu, kreatininu, močoviny, sérového železa, transferinu, vápníku, draslíku, hořčíku, alkalická fosfatáza, alanin a asparagové aminotransferázy).
• Test tolerance karbohydrátů pro syndrom polycystických vaječníků a nadměrnou tělesnou hmotnost (BMI - 25 a vyšší).
• Stanovení hladiny hormonů štítné žlázy (TSH, volný thyroxin, protilátky proti TPO) k objasnění funkce štítné žlázy; estradiol, testosteron, sulfát dehydroepiandrosteron, LH, FSH, inzulín, C-peptid k odstranění syndrom polycystických vaječníků; 17-hydroxyprogesteron, testosteron, dehydroepiandrosteron sulfát. Denní rytmus kortizolu k vyloučení vrozené hyperplasie kůry nadledvin; prolaktin (nejméně třikrát), aby se vyloučila hyperprolaktinémie; progesteronu v séru v den 21 cyklu (28-denního menstruačního cyklu), nebo v den 25 (na 32-denního menstruačního cyklu) pro potvrzení povahu anovulační krvácení z dělohy.

V prvním stádiu onemocnění (MKPP), předčasného dospívání, aktivace hypotalamo-hypofyzární systém způsobuje periodické uvolnění LH (především) a FSH koncentrace v plazmě je větší než normální hladiny. V pozdních pubertech, zejména s relapsy děložního krvácení, se sekrece gonadotropinů snižuje. Hlavními prediktory děložního krvácení v pubertálním období jsou LH, estradiol. Kortizolu.

Instrumentální metody

Radiografie levého zápěstí a zápěstí k určení prognózy kostního věku a růstu.

U většiny pacientů s pubertalním krvácením děložního děložního hřbetu pozorujeme postupující biologický věk ve srovnání s chronologickým, zejména u mladších věkových skupin. Biologický věk - základní a mnohostranná opatření tempo vývoje, který odráží úroveň morfologicko-funkčního stavu organismu na pozadí směrodatná, hlavních charakteristik ontogenetického vývoje a především heterochrony růstu, dospívání a stárnutí v různých fázích organizace.

Radiografie lebky - informativní nádory diagnostická metoda v oblasti deformace ephippium hypotalamus-hypofýza, mění liquorodynamics, intrakraniální hemodynamický účinek poruch osteosyntézu hormonální nerovnováha přenesena intrakraniální zánětlivé procesy.

Pánevní ultrazvuk umožňuje určit velikost dělohy a endometria k vyloučení těhotenství, malformace dělohy (dva-horned, sedlo ve tvaru dělohy), patologie, dělohy tělo a endometrium (adenomyózy, fibroidy dělohy, polypy nebo hyperplazie, adenomatózní a karcinomu endometria, endometriózou, srůsty) odhadnout velikost, strukturu a objem ovariálních cyst a eliminovat funkční trojrozměrné tvorbu děložní přídavky.

Diagnostická hysteroskopie a kyretáž mladiství používá zřídka (pro specifikaci endometria evidence stavu echografickém známky polypy endometria nebo děložního hrdla).

Ultrazvuk štítné žlázy a vnitřních orgánů (podle indikací) u pacientů s chronickými onemocněními a patologií endokrinního systému.

Diferenciální diagnostika

Hlavním cílem diferenciální diagnostiky děložního krvácení v pubertálním období je objasnění hlavních etiologických faktorů vyvolávajících vývoj děložního krvácení v pubertálním období. Diferenciální diagnóza by se měla provádět za níže uvedených stavů a onemocnění.

Komplikace těhotenství u sexuálně aktivních dospívajících. Stížnosti a údaje o anamnéze, které umožňují vyloučit přerušení těhotenství nebo krvácení po potratu, včetně těch, které popírají sexuální styky, jsou objasněny na prvním místě. Krvácení se vyskytuje častěji po krátkém zpoždění o více než 35 dnech, méně často - se zkrácením menstruačního cyklu méně než 21 dní nebo v termínech blízkých očekávané menstruaci. V anamnéze se zpravidla objevují náznaky sexuálních kontaktů v předchozím menstruačním cyklu. Pacienti hlásí stížnosti na přecitlivělost prsu, nauzeu. Krvavý výtok je zpravidla bohatý na sraženiny, kousky tkáně, často bolestivé. Těhotenský test je pozitivní (stanovení beta podjednotky lidského chorionického gonadotropinu v krevním séru pacienta).

Vady koagulačního systému. Aby se zabránilo defekty srážlivosti krve zjistit podrobnosti o rodinnou anamnézou (sklon ke krvácení z rodičů) a anamnézu (krvácení z nosu, doba krvácení se prodlouží při chirurgických zákrocích, časté a bezdůvodné vzhled z petechií a hematom). Krvácení děložní krve, vyvolané na pozadí onemocnění hemostatického systému, má obvykle charakter menoragie s menary.

Tyto inspekce (bledá kůže, podlitiny, petechie, zežloutnutí dlaních a horního patra, hirsutismus. Pajizévky, akné, vitiligo, více mateřská znaménka, atd.) A laboratorní studie (hemostasiogram, kompletní krevní obraz, tromboelastogramma, identifikace klíčových faktorů srážení) umožňují potvrdí přítomnost patologii hemostázi systému.

Polypy cervixu a těla dělohy. Krvácení děložní, zpravidla acyklické s krátkými světelnými intervaly, s mírnými sekrety, často s hlenovými kapsami. Když je echografie často určována hyperplázi endometria (tloušťka endometria na pozadí krvácení je 10-15 mm), s hyperechoickými formacemi různých velikostí. Diagnóza je potvrzena daty hysteroskopie a následným histologickým vyšetřením vzdálené tvorby endometria.

Adenomyóza. Uterinní krvácení v pubertálním období proti adenomyosu je charakterizováno výraznou dysmenoreou. Prodloužené křečové extrakty s charakteristickým hnědým odstínem před a po menstruaci. Diagnostika je potvrzena echografickými údaji v 1. A 2. Fázi menstruačního cyklu a hysteroskopií (u pacientů se silným bolestivým syndromem a bez účinků farmakoterapie).

Zánětlivé onemocnění panvových orgánů. Obvykle, děložní krvácení je acyklická přírodě dochází po vystavení chladu, nejisté, zejména příležitostně nebo promiskuitní (promiskuitní) pohlaví mezi sexuálně aktivních dospívajících, na pozadí exacerbace chronické pánevní bolesti, výtok. K dispozici jsou bolesti v podbřišku, dysurie, hypertermie, bohatá patologický Leucorrhea menstruace získává ostrý nepříjemný zápach v pozadí krvácení. Když rektoabdominalnom studie hmatatelné zvýšení měkčeného dělohy, detekován v děloze pastoznost tkáně, výzkumu, obvykle bolestivé. Tyto Gram stěr mikroskopie, PCR diagnostika vaginálního výtoku z přítomnosti pohlavně přenosných infekcí, bakteriologické Výsev zadní poševní klenby pomoci objasnit diagnózu.

Zranění vnějších pohlavních orgánů nebo cizího těla v pochvě. Pro diagnózu je nutné objasnit anamnestické údaje a provést vulvovaginoskopii.

Syndrom polycystických ovarií. Děložní krvácení pubertu u dívek s syndromem polycystických ovarií, spolu s podáváním stížností na zpoždění menstruace, nadměrný růst vlasů, jednoduchý akné na obličeji, hrudníku, ramen, zad, hýždí a stehen, existují náznaky pozdní menarché s progresivním narušením menstruačního typu cyklu oligomenorhey.

Gormonoproduktsiruyuschie vzdělávání. Uterinní krvácení v pubertálním období může být prvním příznakem nádorů produkujících estrogen nebo nádorovitých vaječníků. Clarifikace diagnózy je možná po ultrazvukovém vyšetření genitálií s hodnocením objemu a struktury vaječníků a stanovení hladiny estrogenů v žilní krvi.

Dysfunkce štítné žlázy. Děložní krvácení puberty objeví, obvykle u pacientů se subklinickou a klinickou hypotyreóza. U pacientů s děložní krvácení dospívání na pozadí hypotyreózy vyznačující se stížnostmi na chlad, otoky, zvýšení tělesné hmotnosti, ztráta paměti, ospalost, deprese. V hypotyreózy pohmatem a ultrazvuku s definicí objemu a strukturálních rysů štítné žlázy může objevit svůj růst a vyšetření pacientů - za přítomnosti suchého subikterichnost kůže, pastosity textilie, opuchlé tváře, glossomegaliyu, bradykardie, zvýšení relaxační doby hlubokých šlachových reflexů. Objasnit funkčního stavu štítné žlázy umožňuje stanovení koncentrace TSH. Bez thyroxinu v žilní krvi.

Hyperprolaktinemie. Chcete-li vyloučit funkční nebo nádoru hyperprolaktinémie (jako příčina děložní krvácení puberty) ukazuje kontrolu a palpaci prsních žláz, je uveden druh výboje od struku, stanovení prolaktinu v žilní krvi, radiografie kostí lebky s orientační studie velikost a konfigurace turecké sedlo, nebo MRI mozku.

[1], [2], [3], [4]