Diagnostika dysfunkčního děložního krvácení

Rozlišují se následující kritéria pro děložní krvácení během puberty:

• trvání vaginálního krvácení kratší než 2 dny nebo delší než 7 dní na pozadí zkrácení (méně než 21-24 dní) nebo prodloužení (více než 35 dní) menstruačního cyklu;
• ztráta krve více než 80 ml nebo subjektivně výraznější ve srovnání s normální menstruací;
• přítomnost intermenstruačního nebo postkoitálního krvácení;
• absence strukturální patologie endometria;
• potvrzení anovulačního menstruačního cyklu během období děložního krvácení (hladina progesteronu v žilní krvi 21.–25. den menstruačního cyklu je nižší než 9,5 nmol/l, monofázická bazální teplota, absence preovulačního folikulu dle echografických dat).

Diagnóza děložního krvácení během puberty je diagnózou vyloučení:

• spontánní ukončení těhotenství (u sexuálně aktivních dívek);
• patologie dělohy (myom, polypy endometria, endometritida, arteriovenózní anastomózy, endometrióza, přítomnost nitroděložního antikoncepčního tělíska, velmi vzácně adenokarcinom a sarkom dělohy);
• patologie pochvy a děložního čípku (trauma, cizí těleso, nádorové procesy, exofytické kondylomy, polypy, vaginitida);
• patologie vaječníků (polycystické vaječníky, předčasné vyčerpání, nádory a nádorovité formace);
• onemocnění krve (von Willebrandova choroba a deficit dalších plazmatických hemostatických faktorů, Werlhofova choroba - idiopatická trombocytopenická purpura, Glanzmannova trombostenie, Bernard-Soulierova choroba, Gaucherova choroba, leukémie, aplastická anémie, anémie z nedostatku železa);
• endokrinní onemocnění (hypotyreóza, hypertyreóza, Addisonova choroba nebo Itsenko-Cushingova choroba, hyperprolaktinémie, postpubertální forma vrozené hyperplazie kůry nadledvin, nádory nadledvin, syndrom prázdné sella, mozaiková varianta Turnerova syndromu):
• systémová onemocnění (onemocnění jater, chronické selhání ledvin, hypersplenismus);
• iatrogenní příčiny (chyby v užívání léků obsahujících ženské pohlavní hormony a glukokortikoidy, dlouhodobé užívání vysokých dávek NSAID, antiagregačních látek a antikoagulancií, psychotropních léků, antikonvulziv a warfarinu, chemoterapie).

Je nutné rozlišovat mezi děložním krvácením v pubertě a syndromem děložního krvácení u dospívajících. Syndrom děložního krvácení může být doprovázen prakticky stejnými klinickými a parametrickými atributy jako děložní krvácení v pubertě. Syndrom děložního krvácení má však ve svém patofyziologickém a klinickém obsahu jistě specifické znaky poruchy, která jej způsobila, což je nutné v první řadě zohlednit při předepisování léčby a preventivních opatření.

Anamnéza

Rodinnou anamnézu je nutné zjistit během rozhovoru s příbuznými pacienta, nejlépe s matkou. Hodnotí se charakteristiky reprodukční funkce matky, průběh těhotenství a porodu, průběh novorozeneckého období, psychomotorický vývoj a tempo růstu, zjišťují se životní podmínky, nutriční charakteristiky, prodělané nemoci a operace, údaje o fyzické a psychické zátěži, emoční zátěži.

Klinické vyšetření

Provádí se celkové vyšetření, měří se výška a tělesná hmotnost, určuje se rozložení podkožního tuku a zaznamenávají se známky dědičných syndromů. Stanovuje se soulad individuálního vývoje pacienta s věkovými standardy, včetně pohlavního vývoje podle Tannera (s přihlédnutím k vývoji mléčných žláz, pohlavní ochlupení).

U většiny pacientek s děložním krvácením během puberty je patrné zřetelné zrychlení růstu a tělesné hmotnosti, ale podle Brayova indexu (kg/m2 ⁾ existuje relativní nedostatečnost tělesné hmotnosti v poměru k jejich výšce (s výjimkou 11- a 18letých).

Nadměrné zrychlení biologického zrání na začátku puberty je ve starších věkových skupinách nahrazeno zpomalením vývoje,

Během vyšetření lze zjistit příznaky akutní nebo chronické anémie (bledost kůže a viditelných sliznic).

Hirsutismus, galaktorea a zvětšení štítné žlázy jsou příznaky endokrinní patologie. Přítomnost významných odchylek v endokrinním systému, stejně jako v imunitním stavu u pacientek s děložním krvácením během puberty, může naznačovat obecné porušení samoregulace homeostázy, ale v případech funkčních poruch reprodukčního systému adolescentů by tyto příznaky měly upozornit lékaře a naznačovat potřebu diferenciální diagnostiky.

Vyhodnocení menstruačního kalendáře (menociklogram)

Na základě údajů z grafu menstruačního cyklu je možné posoudit vývoj menstruační funkce, charakter menstruačního cyklu před prvním krvácením a intenzitu a trvání krvácení.

Debut onemocnění menarché je častěji pozorován v mladší věkové skupině (do 10 let), ve věkové skupině 11-12 let po menarché před děložním krvácením je častěji pozorována nepravidelná menstruace a u dívek starších 13 let jsou nejčastěji pozorovány pravidelné menstruační cykly. Časná menarché zvyšuje pravděpodobnost děložního krvácení v pubertě. Klinický obraz děložního krvácení v pubertě je extrémně typický s atrézií a perzistencí folikulů. Při perzistenci folikulů se po zpoždění další menstruace o 1-3 týdny objevuje menstruační nebo mírně silnější krvavý výtok než menstruace, zatímco při atrézii folikulů je zpoždění 2 až 6 měsíců a krvácení je slabé a prodloužené. Současně se různá gynekologická onemocnění mohou projevovat krvácením stejné povahy a stejným typem poruch menstruačního cyklu. Špinění krve z genitálního traktu krátce před a bezprostředně po menstruaci může být příznakem endometriózy, polypů endometria, chronické endometritidy nebo hyperplazie endometria.

Objasnění psychologických charakteristik pacienta

Psychologické charakteristiky pacientky jsou objasněny pomocí psychologického testování a konzultace s psychoterapeutem. Bylo prokázáno, že v klinickém obraze typických forem děložního krvácení v pubertálním období hrají důležitou roli známky depresivních poruch a sociální dysfunkce, které jsou zhoršovány subjektivními prožitky, a vztah mezi distresem a hormonálním metabolismem pacientek by měl v každém konkrétním případě nastolit otázku pravděpodobného primátu poruch v neuropsychické sféře.

Gynekologické vyšetření

Při vyšetření zevních genitálií se hodnotí: linie růstu ochlupení na ohanbí, tvar a velikost klitorisu, velkých a malých stydkých pysků, zevní otvor močové trubice, znaky panenské blány, barva sliznic poševní předsíně a povaha výtoku z genitálního traktu. Vaginoskopie umožňuje posoudit stav poševní sliznice, saturaci esgrogenem a vyloučit přítomnost cizího tělesa v pochvě, kondylomů, lichen planus, novotvarů pochvy a děložního čípku.

Známky hyperestrogenemie: výrazné zvlnění vaginální sliznice, šťavnatá panenská blána, válcovitý děložní čípek, pozitivní symptom „zornice“, hojné pruhy hlenu v krvavém výtoku.

Známky hypoestrogenemie: vaginální sliznice je světle růžová, záhyby jsou slabě vyjádřeny, panenská blána je tenká, děložní čípek je subkónického nebo kuželovitého tvaru, krvavý výtok bez hlenu.

Laboratorní diagnostika

• U všech pacientek s děložním krvácením během puberty se provádí kompletní krevní obraz ke stanovení hladiny hemoglobinu, počtu krevních destiček a retikulocytů.
• Vyšetření hemostázy (aktivovaný parciální tromboplastinový čas, protrombinový index, aktivovaná rekalcitační doba) a doby krvácení pomůže vyloučit závažnou patologii systému srážení krve.
• Stanovení beta-podjednotky lidského choriového gonadotropinu v krevním séru sexuálně aktivních dívek.
• Mikroskopie stěru (Gramovo barvení), bakteriologické vyšetření a PCR diagnostika chlamydií, kapavky, mykoplazmózy, ureaplazmózy ve seškrábnutí z poševních stěn.
• Biochemický krevní test (koncentrace glukózy, bílkovin, bilirubinu, cholesterolu, kreatininu, močoviny, sérového železa, transferinu, vápníku, draslíku, hořčíku, aktivita alkalické fosfatázy, alanin- a aspartátaminotransferáz).
• Test tolerance sacharidů pro diagnostiku syndromu polycystických vaječníků a nadváhy (BMI 25 a vyšší).
• Stanovení hladiny hormonů štítné žlázy (TSH, volný tyroxin, protilátky proti TPO) k objasnění funkce štítné žlázy; estradiol, testosteron, dehydroepiandrosteron-sulfát, LH, FSH, inzulin, C-peptid k vyloučení syndromu polycystických ovarií; 17-hydroxyprogesteron, testosteron, dehydroepiandrosteron-sulfát. Denní rytmus kortizolu k vyloučení vrozené hyperplazie nadledvin; prolaktin (alespoň 3krát) k vyloučení hyperprolaktinémie; progesteron v krevním séru 21. den cyklu (při 28denním menstruačním cyklu) nebo 25. den (při 32denním menstruačním cyklu) k potvrzení anovulační povahy děložního krvácení.

V první fázi onemocnění (MCPP), na začátku puberty, aktivace hypotalamo-hypofyzárního systému způsobuje periodické uvolňování LH (primárně) a FSH, jejichž koncentrace v krevní plazmě překračuje normální hladiny. V pozdní pubertě, zejména při relapsech děložního krvácení, sekrece gonadotropinů snižuje. Hlavními prediktory děložního krvácení v pubertálním období jsou LH, estradiol a kortizol.

Instrumentální metody

Rentgen levé ruky a zápěstí k určení kostního věku a prognózy růstu.

Většina pacientek s děložním krvácením během puberty vykazuje posun biologického věku oproti chronologickému věku, zejména v mladších věkových skupinách. Biologický věk je základním a mnohostranným ukazatelem vývojových rychlostí, odrážející úroveň morfofunkčního stavu organismu na pozadí populačního standardu, hlavní charakteristiky ontogenetického vývoje a především heterochronicitu růstu, zrání a stárnutí v různých fázích organizace.

Rentgen lebky je informativní metoda pro diagnostiku nádorů hypotalamo-hypofyzární oblasti, které deformují turecké sedlo, změn dynamiky mozkomíšního moku, intrakraniální hemodynamiky, poruch osteosyntézy v důsledku hormonální nerovnováhy a předchozích intrakraniálních zánětlivých procesů.

Ultrazvuk pánevních orgánů umožňuje specifikovat velikost dělohy a endometria k vyloučení těhotenství, malformací dělohy (dvourohá, sedlovitá děloha), patologií těla dělohy a endometria (adenomyóza, děložní myomy, polypy nebo hyperplazie, adenomatóza a rakovina endometria, endometritida, intrauterinní srůsty), posoudit velikost, strukturu a objem vaječníků, vyloučit funkční cysty a objemové útvary v děložních přívěscích.

Diagnostická hysteroskopie a kyretáž děložní dutiny u dospívajících se používají zřídka (k objasnění stavu endometria při detekci ultrazvukových příznaků polypů endometria nebo děložního čípku).

Ultrazvuk štítné žlázy a vnitřních orgánů (dle indikace) u pacientů s chronickými onemocněními a patologií endokrinního systému.

Diferenciální diagnostika

Hlavním cílem diferenciální diagnostiky děložního krvácení v pubertě je objasnit hlavní etiologické faktory, které vyvolávají rozvoj děložního krvácení v pubertě. Diferenciální diagnostika by měla být provedena s níže uvedenými stavy a onemocněními.

Komplikace těhotenství u sexuálně aktivních dospívajících. Nejprve jsou specifikovány stížnosti a anamnéza, které umožňují vyloučit přerušené těhotenství nebo krvácení po potratu, a to i u dívek, které sexuální kontakt odmítají. Krvácení se objevuje častěji po krátkém zpoždění delším než 35 dní, méně často - při zkrácení menstruačního cyklu na méně než 21 dní nebo v časech blízkých očekávané menstruaci. Anamnéza zpravidla uvádí sexuální kontakty v předchozím menstruačním cyklu. Pacientky si stěžují na překrvení mléčných žláz, nevolnost. Krvavý výtok je zpravidla hojný se sraženinami, kousky tkáně, často bolestivý. Těhotenský test je pozitivní (stanovení beta podjednotky lidského choriového gonadotropinu v krevním séru pacientky).

Vady systému srážení krve. Aby se vyloučily vady systému srážení krve, zjišťují se údaje o rodinné anamnéze (sklon ke krvácení u rodičů) a životní anamnéze (krvácení z nosu, prodloužená doba krvácení během chirurgických zákroků, častý a bezdůvodný výskyt petechií a hematomů). Děložní krvácení, které se vyvíjí na pozadí onemocnění systému hemostázy, má zpravidla charakter menoragie s menarché.

Data z vyšetření (bledá kůže, modřiny, petechie, zežloutnutí dlaní a horního patra, hirsutismus, strie, akné, vitiligo, mnohočetná mateřská znaménka atd.) a laboratorní výzkumné metody (hemostáza, celkový krevní test, tromboelastogram, stanovení hlavních koagulačních faktorů) nám umožňují potvrdit přítomnost patologie hemostázového systému.

Polypy děložního čípku a těla dělohy. Děložní krvácení je obvykle acyklické s krátkými světlými intervaly, výtok je mírný, často s hleny. Při echografickém vyšetření se často stanoví hyperplazie endometria (tloušťka endometria na pozadí krvácení je 10-15 mm) s hyperechogenními útvary různých velikostí. Diagnóza je potvrzena hysteroskopií a následným histologickým vyšetřením odstraněného endometriálního útvaru.

Adenomyóza. Děložní krvácení během puberty na pozadí adenomyózy je charakterizováno těžkou dysmenoreou. Dlouhodobý špinění krvavého výtoku s charakteristickým hnědým odstínem před a po menstruaci. Diagnóza je potvrzena echografickými daty v 1. a 2. fázi menstruačního cyklu a hysteroskopií (u pacientek se silným bolestivým syndromem a při absenci účinku lékové terapie).

Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů. Děložní krvácení je zpravidla acyklické, vyskytuje se po podchlazení, nechráněném, zejména náhodném nebo promiskuitním (promiskuitním) pohlavním styku u sexuálně aktivních dospívajících, na pozadí zhoršení chronické pánevní bolesti, výtoku. Objevují se bolesti v podbřišku, dysurie, hypertermie, hojná patologická leucorrhoea mimo menstruaci, která na pozadí krvácení získává ostrý nepříjemný zápach. Při rektoabdominálním vyšetření se palpuje zvětšená změkčená děloha, odhaluje se pastovitost tkání v oblasti děložních přívěsků, vyšetření je obvykle bolestivé. K objasnění diagnózy pomáhají data z mikroskopie nátěrů podle Grama, PCR diagnostika vaginálního výtoku na přítomnost pohlavně přenosných infekcí, bakteriologická kultivace ze zadního poševního fornixu.

Trauma zevních genitálií nebo cizí těleso v pochvě. Pro diagnózu je nutné získat anamnestické údaje a provést vulvovaginoskopii.

Syndrom polycystických vaječníků. U dívek se syndromem polycystických vaječníků, děložním krvácením během puberty, spolu se stížnostmi na zpožděnou menstruaci, nadměrný růst ochlupení, jednoduché akné na obličeji, hrudníku, ramenou, zádech, hýždích a stehnech, existují náznaky pozdní menarchy s progresivními poruchami menstruačního cyklu, jako je oligomenorea.

Hormonálně produkující útvary. Děložní krvácení během puberty může být prvním příznakem estrogen produkujících nádorů nebo nádorovitých útvarů vaječníků. Přesnější diagnóza je možná po ultrazvukovém vyšetření genitálií s posouzením objemu a struktury vaječníků a stanovením hladiny estrogenů v žilní krvi.

Dysfunkce štítné žlázy. Děložní krvácení během puberty se obvykle vyskytuje u pacientek se subklinickou nebo klinickou hypotyreózou. Pacientky s děložním krvácením během puberty na pozadí hypotyreózy si obvykle stěžují na zimnici, otoky, přibývání na váze, ztrátu paměti, ospalost a depresi. U hypotyreózy umožňuje palpace a ultrazvuk se stanovením objemu a strukturálních znaků štítné žlázy odhalit její zvětšení a vyšetření pacientek přítomnost suché subikterické kůže, pastozity tkání, otoku obličeje, glosomegalie, bradykardie a prodloužené relaxační doby hlubokých šlachových reflexů. Stanovení koncentrace TSH a volného tyroxinu v žilní krvi umožňuje objasnit funkční stav štítné žlázy.

Hyperprolaktinémie. Pro vyloučení funkční nebo nádorové hyperprolaktinémie (jako příčiny děložního krvácení během puberty) je indikováno vyšetření a palpace mléčných žláz s objasněním povahy výtoku z bradavek, stanovení obsahu prolaktinu v žilní krvi, rentgen lebečních kostí s cíleným vyšetřením velikosti a konfigurace turecké sella nebo MRI mozku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]