Diagnostika cystické fibrózy

V současné době je diagnóza cystické fibrózy založena na následujících kritériích navržených di Sanl'Agnesem.

• chronický bronchopulmonální proces;
• charakteristický střevní syndrom;
• zvýšený obsah elektrolytů v potu;
• rodinná anamnéza (mít bratry a sestry s cystickou fibrózou).

Stačí kombinace libovolných 2 příznaků. Byla vyvinuta a navržena k implementaci nová kritéria pro diagnostiku cystické fibrózy, která zahrnují 2 bloky:

• jeden z charakteristických klinických příznaků, nebo případ cystické fibrózy v rodině, nebo pozitivní výsledek neonatálního screeningu na imunoreaktivní trypsin;
• zvýšená koncentrace chloridů v potu (>60 mmol/l) nebo 2 identifikované mutace, nebo hodnota rozdílu nosních potenciálů v rozmezí -40 až -90 mV.

Diagnóza se považuje za potvrzenou, pokud je splněno alespoň jedno kritérium z každého bloku.

K diagnostice cystické fibrózy se používá řada metod, které se liší informačním obsahem a náročností práce. Patří mezi ně stanovení koncentrace sodíku a chloru v potu, koprologické vyšetření, DNA diagnostika, měření nosního potenciálového rozdílu a stanovení aktivity elastázy-1 ve stolici.

Základem pro diagnózu cystické fibrózy jsou zpravidla typické klinické projevy onemocnění v kombinaci s vysokým obsahem chloridu sodného v sekreci potních žláz.

Anamnéza

Pro diagnózu cystické fibrózy je velký význam přikládán rodinné anamnéze, při jejímž sběru je nutné objasnit přítomnost:

• stanovená diagnóza nebo příznaky cystické fibrózy u sourozenců;
• podobné klinické projevy u blízkých příbuzných;
• úmrtí dětí v prvním roce života.

Fyzikální vyšetření

Důkladné vyšetření pacientů může odhalit zrychlené dýchání, zvětšení předozadního rozměru hrudníku a mírnou, ale přetrvávající retrakci dolních mezižeberních svalů. Auskultace může odhalit suché a vlhké jemné i velké bublavé chřesty. Patologické změny často nelze při auskultaci plic detekovat.

Laboratorní výzkum

Potní test

Potní test je nejspecifičtějším diagnostickým testem pro cystickou fibrózu. Podle standardní metody se vzorek potu odebírá po předchozí iontoforéze s pilokarpinem na vyšetřované oblasti kůže. Koncentrace chloridu sodného v sekretu potních žláz normálně nepřesahuje 40 mmol/l. Výsledek potního testu se považuje za pozitivní, pokud koncentrace chloridu sodného ve vzorku přesáhne 60 mmol/l. Potní test by se měl opakovat, pokud první potní test:

• pozitivní;
• pochybný;
• negativní, ale klinické projevy nám umožňují s vysokou mírou pravděpodobnosti předpokládat přítomnost cystické fibrózy.

Pro stanovení konečné diagnózy je nutné získat pozitivní výsledky ze 2–3 potních testů. Falešně negativní výsledky potních testů jsou nejčastěji spojeny s:

• provádění potního testu u novorozenců;
• technické chyby způsobené zdravotnickým personálem během testu - nedbalost při sběru a přepravě potu, čištění kůže, vážení a stanovení koncentrace elektrolytů (nejčastěji se takové chyby vyskytují v laboratořích, které jen zřídka provádějí analýzu potních testů);
• odběr vzorků potu u pacientů s hypoproteinemickým edémem nebo hypoproteinemií (u pacientů s cystickou fibrózou se potní test po odeznění edému stává pozitivním);
• provádění testu během léčby pacientem kloxacilinem.

Koprologické vyšetření

Pro absolutní většinu pacientů s cystickou fibrózou je charakteristická nedostatečnost exokrinní funkce slinivky břišní, projevující se extrémně nízkou aktivitou nebo úplnou absencí pankreatických enzymů (lipázy, amylázy a trypsinu) v dvanáctníku. V tomto případě je možné během jednoduchého koprologického vyšetření detekovat výraznou steatorrheu (až do detekce kapek neutrálního tuku ve stolici).

Za „zlatý standard“ pro stanovení stupně exokrinní pankreatické insuficience u cystické fibrózy, nezávisle na substituční terapii pankreatickými enzymy, se považuje stanovení koncentrace elastázy-1 ve stolici. Normálně obsah tohoto enzymu přesahuje 500 μg/g vzorku. Specifičnost této metody je 100 %, citlivost pro stanovení stupně exokrinní pankreatické insuficience u pacientů s cystickou fibrózou je 93 % a pro diagnostiku cystické fibrózy 87 %. Snížení koncentrace elastázy-1 slouží jako indikace pro substituční enzymoterapii u pacientů s cystickou fibrózou a může pomoci při výběru dávkování enzymů.

Instrumentální výzkum

Rentgen hrudníku

Při analýze rentgenových snímků hrudníku je možné detekovat zhutnění bronchiálních stěn, stejně jako různý stupeň zhutnění nebo zvýšené vzdušnosti plicní tkáně. Kromě toho je možné detekovat známky atelektázy segmentů a laloků plic a poškození pravého horního laloku je jedním z důležitých kritérií pro diagnostiku cystické fibrózy.

Studium funkce zevního dýchání

FVD je jedním z hlavních kritérií závažnosti poškození dýchacího systému. U pacientů s cystickou fibrózou se také používá jako časné objektivní kritérium pro posouzení účinnosti léčby. U dětí starších 5-8 let má testování FVD výrazně větší diagnostickou hodnotu. Testování FVD nám umožňuje určit reakci průdušek na bronchodilatancia a identifikovat pacienty, u kterých by bylo podávání těchto léků vhodné.

U dětí s cystickou fibrózou se někdy rozvíjí bronchiální hyperreaktivita. S postupujícím chronickým infekčním a zánětlivým procesem v bronchopulmonálním systému se snižuje usilovný výdechový objem za 1 s, vitální kapacita plic a usilovná vitální kapacita plic. Destrukce plicního parenchymu a nárůst restriktivních poruch vedou k prudkému poklesu těchto ukazatelů v pozdních stádiích onemocnění.

Měření rozdílu nosních potenciálů

Jedná se o informativní metodu doplňkové diagnostiky cystické fibrózy u dětí starších 6-7 let a dospělých. Jejím cílem je identifikovat hlavní vadu, která způsobuje rozvoj cystické fibrózy. Podstatou metody je měření rozdílu bioelektrického potenciálu nosní sliznice a kůže předloktí. U zdravých lidí se ukazatele rozdílu potenciálů pohybují od -5 do -40 mV, u pacientů s cystickou fibrózou od -40 do -90 mV.

Genetická analýza

Provádění genetických testů na všechny známé mutace (bylo již objeveno více než 1 000 mutací, které způsobují cystickou fibrózu) je nepraktické, protože každý test je příliš drahý. Navíc vyloučením 10 nejčastějších mutací v dané oblasti se pravděpodobnost cystické fibrózy u daného pacienta výrazně snižuje.

Prenatální diagnostika

Pravděpodobnost opětovného narození dítěte s cystickou fibrózou je poměrně vysoká – 25 %. DNA diagnostika umožňuje detekovat toto onemocnění již v nitroděložním stádiu. Rozhodnutí o pokračování nebo ukončení těhotenství činí rodina, nicméně před otěhotněním by měla být provedena DNA diagnostika u všech jejích členů (dítěte s cystickou fibrózou i obou rodičů) a měla by se provést konzultace s genetikem. Při každém novém těhotenství by rodina měla kontaktovat prenatální diagnostické centrum nejpozději do osmého týdne těhotenství. Pro diagnostiku cystické fibrózy u plodu lze provést genetické (v 8.–12. týdnu těhotenství) nebo biochemické (v 18.–20. týdnu těhotenství) vyšetření. Negativní výsledky testů umožňují v 96–100 % případů zaručit narození zdravého dítěte.

Neonatální diagnostika

Novorozenecké období u pacientů s cystickou fibrózou často probíhá asymptomaticky (i když se následně rozvine závažně) nebo je klinický obraz tak rozmazaný, že lékaři neumožňuje toto onemocnění podezřívat.

V 70. letech 20. století vědci zjistili, že koncentrace imunoreaktivního trypsinu v krevní plazmě pacientů s cystickou fibrózou je zvýšená. Tento objev umožnil vyvinout a zavést program hromadného screeningu novorozenců na cystickou fibrózu.

V první fázi screeningu se stanoví koncentrace imunoreaktivního trypsinu v suché kapce krve novorozence. Test prováděný během prvního týdne života subjektu je velmi citlivý (85–90 %), ale nespecifický. Proto se opakovaný test, který umožňuje vyloučit falešně pozitivní výsledek prvního testu, provádí ve 3.–4. týdnu života subjektu. „Zlatý standard“ celoživotní diagnostiky cystické fibrózy – potní test – se používá jako hlavní fáze neonatálního screeningu v drtivé většině protokolů.

Bohužel, i přes významný pokrok v léčbě a diagnostice cystické fibrózy, pokud se klinický obraz onemocnění rozvine v prvním roce života, je včas diagnostikována pouze třetina všech pacientů.

Protokol screeningu cystické fibrózy zahrnuje čtyři kroky, přičemž povinné jsou pouze první tři:

• první stanovení koncentrace imunoreaktivního trypsinu;
• opakované stanovení koncentrace imunoreaktivního trypsinu;
• provedení potního testu;
• DNA diagnostika.

Pro provedení potního testu se úspěšně používají dva systémy, které měří elektrickou vodivost potu. Systém pro sběr a analýzu potu Macrodact v kombinaci s analyzátorem potu Sweat-Chek od společnosti Vescor (USA) umožňuje provedení potního testu mimo laboratoř; doba sběru potu je 30 minut; je úspěšně používán u dětí od prvních měsíců života. Zařízení Nanodact bylo vyvinuto společností Vescor speciálně pro vyšetření novorozenců. Vzhledem k minimálnímu množství potní tekutiny potřebné pro test, pouze 3-6 µl, je toto zařízení nepostradatelné při vyšetřování novorozenců v rámci hromadného screeningu.

Pokud je výsledek potního testu pozitivní (méně než 40 mmol/l při použití klasické Gibson-Cookovy metody a/nebo 60 mmol/l při použití analyzátorů potu), je dítě během prvního roku života sledováno v místě bydliště s diagnózou neonatální hypertrypsinogenémie, aby se vyloučily případy nedostatečné diagnózy. Pokud jsou výsledky potního testu hraniční (40-60 mmol/l při použití Gibson-Cookovy metody a 60-80 mmol/l při použití analyzátorů potu), měl by se potní test 2-3krát opakovat. Kromě toho je v takových případech pro potvrzení diagnózy vhodné provést DNA diagnostiku. Pokud je výsledek potního testu pozitivní, stejně jako pokud jsou zjištěny mutace v genu regulátoru transmembránové vodivosti cystické fibrózy (s hraničním výsledkem potního testu), je u dítěte diagnostikována cystická fibróza. V pochybných případech by měly být použity další vyšetřovací metody (analýza stolice na pankreatickou elastázu-1, mikroskopické koprologické vyšetření, CT nebo rentgen hrudníku, kultivace stěru z krku).

Pro řádné sledování stavu pacientů s cystickou fibrózou, včetně těch bez příznaků onemocnění, je nezbytné pravidelné sledování specialisty Centra pro cystickou fibrózu. Novorozenci do 3 měsíců by měli být vyšetřováni každé 2 týdny, do 6 měsíců věku dítěte - jednou měsíčně, do konce kojeneckého věku - jednou za 2 měsíce, ve vyšším věku - čtvrtletně. Pravidelná vyšetření umožňují dynamické hodnocení přírůstku hmotnosti a sledování rychlosti fyzického vývoje s nezbytnou četností laboratorních testů:

• koprologické - alespoň jednou měsíčně během prvního roku života dítěte;
• stanovení koncentrace pankreatické elastázy-1 ve stolici - jednou za 6 měsíců s počátečními normálními výsledky;
• mikroskopické vyšetření nátěrů z orofaryngu - jednou za 3 měsíce;
• klinický krevní test - jednou za 3 měsíce.

Pokud se v plicích vyvine chronický infekční a zánětlivý proces, je nutné hloubkové vyšetření (rentgen hrudníku nebo CT vyšetření, lipidogram stolice, biochemický krevní test, proteinogram atd.).

Diferenciální diagnostika cystické fibrózy

Cystická fibróza musí být odlišena od jiných onemocnění, u kterých může být potní test pozitivní:

• pseudohypoaldosteronismus;
• vrozená dysfunkce kůry nadledvin;
• nedostatečnost nadledvin;
• hypotyreóza;
• hypoparatyreóza;
• nefrogenní diabetes insipidus;
• Mauriacův syndrom;
• kachexie;
• nervová anorexie;
• glykogenóza typu II;
• deficit glukóza-6-fosfatázy;
• atopická dermatitida;
• ektodermální dysplazie;
• AIDS;
• Downův syndrom;
• Klinefelterův syndrom;
• familiární cholestatický syndrom;
• fukosidóza;
• mukopolysacharidóza;
• chronická pankreatitida;
• hypogamaglobulinémie;
• celiakie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]