Diagnostika cizích těles v oku

Pro detekci fragmentů jsou nezbytné následující podmínky: průhlednost média ležícího vpředu; umístění fragmentů v oblasti přístupné pro klinické vyšetření. Pokud po zavedení cizího tělesa do oka nedojde k významnému poškození oční bulvy a nevzniknou žádné zející rány, použije se k určení lokalizace nitroočního cizího tělesa rentgenová metoda Komberg-Baltik. Používá se indikátorová protéza. Jedná se o hliníkový kroužek s otvorem o průměru 11 mm pro rohovku uprostřed. Sada obsahuje tři protézy. Jsou vybírány pro pacienty s ohledem na poloměr zakřivení bělimy. Podél okraje otvoru protézy jsou připájeny čtyři olověné značky. Po lokální anestezii se indikátorová protéza aplikuje na oko tak, aby její značky byly umístěny podél limbu podle 3-, 6-, 9- a 12hodinových meridiánů. Pořídí se dva rentgenové snímky - v přímé a laterální projekci. Poté se na snímky umístí měřicí schémata a určí se, ve kterém meridiánu se cizí těleso nachází, v jaké vzdálenosti od sagitální osy a od roviny limbu. Toto je nejběžnější metoda detekce cizích těles, ale ne vždy pomáhá zjistit přítomnost cizího tělesa nebo přesně určit, zda se nachází v oku nebo mimo oko.

Pro určení polohy cizích těles v předním segmentu oční bulvy se používá Vogtova metoda bezskeletálního rentgenování nejdříve 7–100 hodin po poranění. V klinické praxi se k detekci cizích těles v oku používají i jiné metody. Informace o umístění fragmentu a jeho vztahu k očním membránám se získávají pomocí ultrazvukové diagnostické metody s využitím B-skenování. V obtížných diagnostických případech se provádí počítačová tomografie. V případech, kdy konvenční rentgenování nedokáže detekovat cizí těleso uvnitř oka a klinická data naznačují jeho přítomnost, je vhodné použít rentgenování s přímým zvětšením obrazu. Tato metoda umožňuje detekovat i nejmenší cizí tělesa (nejméně 0,3 mm), která se nacházejí nejen v předním, ale i v zadním segmentu oční bulvy. Kromě toho rentgenování s přímým zvětšením dokáže detekovat cizí tělesa s nízkým kontrastem, která jsou na konvenčních rentgenových snímcích špatně nebo vůbec neviditelná.

Při vyšetřování pacientů s rozsáhlým poškozením oční bulvy a prolapsem nitroočních membrán, stejně jako u malých dětí, pokud je použití kontaktních metod pro určení lokalizace nitroočních cizích těles kontraindikováno nebo obtížně proveditelné, by měla být použita bezkontaktní metoda.

Při vyšetřování pacientů s více cizími tělesy je neocenitelná stereo-radiografická metoda jejich lokalizace. Tuto metodu je vhodné použít i v přítomnosti nefixovaných fragmentů umístěných ve sklivci, protože v takových případech je poloha pacienta během rentgenového vyšetření a na operačním stole stejná. S těmito metodami je možné detekovat fragment v oku u 92 % všech pacientů. Nedetekované zůstávají pouze nejmenší skleněné fragmenty lokalizované v předním segmentu oka nebo prakticky zničené v důsledku dlouhodobého pobytu, stejně jako cizí tělesa umístěná v zadní části oka (8 % případů). K detekci nitroočních cizích těles se používá počítačová axiální tomografie. Výhodami metody jsou rychlost a bezbolestnost vyšetření a také získání přesných informací o vztahu cizího tělesa a nitroočních struktur. Zvláště vhodné je použít metodu v případě více cizích těles. Minimální velikost kovového fragmentu detekovaného tomografií je 0,2×0,3 mm; skla - 0,5 mm.

V současné době se pro diagnostiku široce používají elektronické lokalizační přístroje, s jejichž pomocí se určuje lokalizace kovových cizích těles a jejich magnetické vlastnosti. Způsob vyšetření pacientů s pomocí libovolného lokalizátoru je následující. Nejprve se v oku určí cizí těleso přiložením senzoru k různým částem oční bulvy; současně se zaznamenávají odchylky šipky od středu stupnice a znaménko této odchylky. V případě detekce cizího tělesa v oku se lokalizace určí popsaným způsobem maximální odchylkou indikátorové šipky od začátku odpočítávání; místo v oku, ke kterému byl senzor přiložen v okamžiku maximální odchylky, odpovídá nejbližšímu umístění nitroočního cizího tělesa vzhledem k membránám oční bulvy. V případě, že je odchylka indikátorové šipky malá, zvyšuje se citlivost přístroje.

Přístroj lze použít v ambulantním prostředí k rychlé identifikaci kovového úlomku v oku a jeho přibližné lokalizaci. Přístroj lze také použít při odstraňování cizího tělesa z oka k objasnění jeho lokalizace.

Jednou z cenných metod pro diagnostiku cizích těles v oku je ultrazvuk. Ultrazvuk se používá při léčbě poranění cizími tělesy k určení jejich umístění a, co je důležitější, k získání přesné charakterizace traumatických poranění oka.

V současné době se pro ultrazvukovou diagnostiku cizích těles v oku používá jak jednorozměrná echografie, tak skenovací echografie. Typ echogramu umožňuje určit povahu patologických změn a také je odlišit, zejména stanovit přítomnost cizího tělesa. Ultrazvukové vyšetření se provádí pomocí domácího ultrazvukového diagnostického přístroje "Echo-oftalmograf". Tato metoda je účinná pouze v kombinaci s rentgenem a v žádném případě ji nelze použít jako samostatnou diagnostickou metodu.

Jakmile je zjištěna přítomnost cizího tělesa v oku, je důležité objasnit jeho povahu: zda je fragment magnetický nebo nemagnetický. K tomu existuje řada testů: echografická lokalizace fragmentů se provádí pomocí ultrazvukového přístroje Ecophthalmograph; k určení magnetických vlastností fragmentu se používají výše popsané lokátory. Patří mezi ně i metalofon vytvořený P. N. Pivovarovem. Když se metalofonová sonda přiblíží ke kovovému cizímu tělesu, změní se tón ve sluchátkách telefonu - "zvukový šplouch". Magnetické fragmenty produkují vyšší tón než hlavní. Cizí tělesa o průměru menším než 2 mm je zvukově obtížné rozlišit, proto lze přístroj použít hlavně k detekci fragmentu v oku a určení jeho lokalizace.

K detekci velmi malých úlomků železa nebo oceli se používá metoda sideroskopie. V nejobtížnějších případech pomáhá chemické vyšetření přední komory určit přítomnost cizího tělesa a objasnit jeho povahu. Takové vyšetření se provádí v extrémních případech, kdy jsou všechny ostatní metody neúčinné. Chemické vyšetření tekutiny přední komory na železo umožňuje odhalit časné příznaky siderózy nebo chalkózy. Test však může být negativní, pokud je cizí těleso obklopeno pojivovou kapsulí.

V posledních letech byly vyvinuty zásadně nové metody diagnostiky cizích těles. Popisují metodu televizní oftalmoskopie ve světle a také barevnou kinematografii očního pozadí, používanou k určení lokalizace fragmentů v sítnici. Pomocí speciálních filtrů je možné určit přítomnost nitroočního tělesa se zakalením rohovky a čočky. Jevy retinální siderózy lze detekovat pomocí fluorescenční angiografie sítnice a zrakového nervu.

Diagnostika cizích těles se provádí také pomocí elektromagnetického senzoru. Metoda umožňuje určit hloubku uložení cizího tělesa, jeho velikost a typ kovu.

Všechny výše uvedené metody diagnostiky cizích těles nám umožňují určit, zda se v oku nachází fragment, a také jeho magnetické vlastnosti. V budoucnu je při odstraňování fragmentu nesmírně důležité určit jeho projekci na bělimě.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Metody pro zpřesnění projekce cizího tělesa na bělimu

Taktika chirurgického zákroku do značné míry závisí na místě implantace a velikosti fragmentu, stejně jako na době, která uplynula od poranění oka. Aby byla operace diaskléry úspěšná, je nutné určit přesnou polohu cizího tělesa a provést řez v oblasti bělimy co nejblíže fragmentu, prakticky nad ním.

Existuje několik způsobů, jak přenést projekci a těleso horniny na bělimu, byly navrženy speciální výpočty a tabulky pro určení místa projekce oftalmoskopicky odebraných fragmentů a patologických ložisek na bělimu. V současné době obecně uznávané radiologické metody pro určení lokalizace nitroočních fragmentů umožňují stanovit následující parametry:

1. meridián výskytu fragmentu;
2. jeho vzdálenost od anatomické osy oka;
3. hloubka fragmentu v přímce od roviny končetiny.

První dva parametry bez korekcí se používají pro diasklerální odstranění fragmentu.

Metoda transiluminace s využitím diafanoskopu, který se umístí na rohovku. V tomto případě je jasně viditelná světlá sklerální transiluminace, na jejímž pozadí vyniká tmavá skvrna cizího tělesa. Tato metoda je velmi cenná při odstraňování magnetických i nemagnetických cizích těles umístěných parietálně a v membránách přední a zadní části oka.

Proto se navrhuje následující schéma pro určení lokalizace cizího tělesa na bělmě.

Klinické určení polohy cizího tělesa

1. Rentgenová diagnostika fragmentu a stanovení velikosti oční bulvy (pomocí rentgenových a ultrazvukových metod).
2. Objasnění projekce cizího tělesa na bělimu pomocí tabulky s ohledem na velikost oční bulvy.
3. Použití parametrické metody v transparentních médiích k objasnění lokalizace cizího tělesa.
4. Značka na bělmě v místě předpokládaného umístění cizího tělesa se v závislosti na stavu oka provede následovně:
   • v transparentních prostředích se po předběžné oftalmoskopii aplikuje koagulát pomocí diatermokoagulačního přístroje, poté se provede opakované oftalmoskopické vyšetření (stanoví se relativní poloha koagulátu a cizího tělesa), lokalizace se objasní pomocí transiluminační metody;
   • V případě katarakty nebo opacifikaci sklivce se používá transiluminace diafanoskopem, která umožňuje promítnout cizí těleso na bělimu s určitou mírou přesnosti;
   • když se fragment nachází daleko za rovníkem, v zadní části oční bulvy se používá retrobulbární diafanoskopie;
   • V případě hemoftalmu, stejně jako v případě lokalizace cizího tělesa v ciliárním tělísku, lze použít transiluminaci diafanoskopem se světlovodem, elektronickou lokalizaci, ultrazvukovou diagnostiku nebo šití značek. Druhá metoda však může být doporučena v nejextrémnějších případech. Tuto metodu lze použít v případě hemoftalmu, kdy transiluminace a retrobulbární diafanoskonie nedávají účinek.

Použití všech výše uvedených metod k objasnění projekce magnetických a nemagnetických cizích těles umístěných v blízkosti stěny nebo v membránách oční bulvy na bělimo zajišťuje účinnost operace odstranění fragmentů.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]