Diagnostika chronické nedostatečnosti nadledvin

Diagnóza chronické adrenální insuficience se stanoví na základě anamnestických údajů, klinického obrazu onemocnění, výsledků studie funkce kůry nadledvin a také s přihlédnutím ke stavu dalších orgánů endokrinního systému.

Anamnéza onemocnění je charakterizována dlouhým průběhem, zhoršením zdravotního stavu v podzimně-jarním období, zvýšenou citlivostí na spálení sluncem, snížením tělesné hmotnosti, sníženou chutí k jídlu, rychlou únavou po fyzické námaze, závratěmi a mdlobami.

Na základě analýzy četnosti klinických symptomů Addisonovy choroby bylo prokázáno, že nejinformativnějšími příznaky jsou kombinace astenie a adynamie s úbytkem hmotnosti, hypotenzí, melasmatem a duševními poruchami. Přítomnost hyperpigmentace vždy naznačuje primární adrenální insuficienci.

Tuberkulóza nadledvin se stanoví na základě aktivních nebo neaktivních ložisek tuberkulózních lézí v jiných orgánech nebo detekce kalcifikací v nadledvinách. Tuberkulózní proces v nadledvinách je často kombinován s lézemi urogenitálního systému. Při absenci tuberkulózního procesu v jiných orgánech umožňují tuberkulinové testy vyloučit nebo potvrdit chronický infekční proces v nadledvinách. Vzhledem k pomalému vývoji tuberkulózní infekce v nadledvinách se příznaky adrenální insuficience vyvíjejí postupně, pomalu, v průběhu několika let a stávají se klinicky detekovatelnými s téměř úplnou destrukcí kůry nadledvin.

Počítačová tomografie a echografie mohou diagnostikovat tuberkulózu, intraadrenální kalcifikace, nádory, metastázy a plísňová onemocnění. Perkutánní aspirační biopsie nadledvin umožňuje přesnější charakterizaci léze nadledvin, jako je primární T-buněčný lymfom nadledvin doprovázený adrenální insuficiencí nebo parazitárními infekcemi (echinokok).

Diagnóza autoimunitní Addisonovy choroby je založena na stanovení nadledvinových autoprotilátek. K jejich stanovení v krvi pacientů se používají reakce fixace komplementu, pasivní hemaglutinace, precipitace a metoda nepřímé imunofluorescence, která má nejvyšší citlivost. Je založena na interakci antigenu (tkáně nadledvin) s protilátkou (sérem pacienta) za vzniku komplexu antigen-protilátka, který po další interakci s antigamaglobulinem (značeným fluorescenčním barvivem) vyvolává specifickou záři na řezech nadledvin. Pokud je detekován, je reakce považována za pozitivní.

U pacientů s inzulín-dependentním diabetes mellitus a jejich příbuzných byly pomocí metody nepřímé imunofluorescence detekovány autoprotilátky proti buňkám kůry nadledvin. Současně měly normální hladiny kortizolu a aldosteronu a zvýšené hladiny ACTH. Získané výsledky naznačují přítomnost latentní adrenální insuficience u pacientů s jinými autoimunitními onemocněními. Včasná detekce autoprotilátek usnadňuje včasnou diagnostiku dysfunkce kůry nadledvin.

K diagnostice primární adrenální insuficience lze použít jak nepřímé, tak přímé metody studia funkčního stavu kůry nadledvin. Mezi nepřímé ukazatele funkce kůry nadledvin patří test vodní zátěže, glykemická křivka po zátěži glukózou, studium obsahu draslíku a sodíku v krevní plazmě a Thorneův test. Mezi přímé metody patří stanovení obsahu ACTH a kortikosteroidů - kortizolu, aldosteronu - v krvi a moči.

Robinsonův-Powerův-Keplerův vodní test je založen na zadržování vody v těle pacientů s Addisonovou chorobou po jejím zavedení do organismu. To je spojeno se zvýšenou sekrecí antidiuretického hormonu. Pozitivní zátěžový test vodou může být dostatečně průkazný pro diagnózu chronické adrenální insuficience, pokud u pacientů není přítomno onemocnění ledvin, srdeční selhání, cirhóza jater a pokud lze zadržování tekutin zabránit předchozím podáním kortizonu perorálně nebo hydrokortizonu intramuskulárně v dávce 50 mg.

Nízká hladina glukózy v krvi nalačno, spontánní hypoglykémie po jídle bohatém na sacharidy a glukózové zátěži jsou charakteristické pro většinu pacientů s insuficiencí kůry nadledvin. Častá hypoglykémie se ztrátou vědomí během inzulínové léčby pacientů s diabetem 1. typu je podezřelá z přítomnosti příznaků Addisonovy choroby. V jejich krevním séru se často nacházejí protilátky proti kůře nadledvin.

Pacienti s nedostatečnou sekrecí kortikosteroidů se vyznačují snížením hladiny draslíku a zvýšením obsahu sodíku v krevním séru, stejně jako snížením poměru sodík/draslík, ale i u neléčených pacientů jsou tyto ukazatele jasně detekovatelné pouze v předkrizovém stavu. Thorneův eozinopenický test, podrobně popsaný L. Sofferem a G. A. Zefirovou, je považován za nepřímou metodu pro stanovení funkce kůry nadledvin.

Přesnějšími metodami pro diagnostiku Addisonovy choroby jsou přímé metody studia funkčního stavu hypofyzárně-nadledvinového systému. Patří mezi ně stanovení obsahu ACTH, kortizolu a aldosteronu v krevní plazmě pacientů během dne; studium vylučování 17-OCS a 17-KS močí před a po podání ACTH. Zvýšení hladiny ACTH v plazmě je důležitým diagnostickým znakem primární adrenální insuficience. Rytmus sekrece ACTH je narušen: hladina ACTH se zvyšuje jak ráno, tak v noci. Další stimulace ACTH dlouhodobým podáváním kortikoliberinu však nezpůsobuje zvýšení produkce hormonů.

Výsledky studie počátečního plazmatického kortizolu, obsahu aldosteronu a denního množství 17-OCS v moči ne vždy správně odrážejí funkci kůry nadledvin, protože u pacientů s částečným poškozením mohou být tyto ukazatele normální. Spolehlivějším studiem funkce kůry nadledvin jsou proto stimulační testy.

Krátkodobé a dlouhodobé ACTH testy se používají k identifikaci povahy a stupně poruch sekrece hormonů kůrou nadledvin. Léčivo se podává intramuskulárně a intravenózně. Pro krátkodobý test se intravenózně podává ACTH lék synacthen (Sandos, Švýcarsko). Pro dlouhodobou stimulaci kůry nadledvin se intramuskulárně podává suspenze zinku a kortikotropinu nebo synacthen-depot. Krátkodobý test s intravenózním podáním umožňuje určit reakci kůry nadledvin na stres a rozlišit gluko- a mineralokortikoidní insuficienci podle hladiny kortizolu a aldosteronu v plazmě, stanovené 30 a 60 minut po rychlém intravenózním podání 25 U (0,25 mg) synacthenu rozpuštěného v 5 ml fyziologického roztoku. Předpokládá se, že při normální funkci kůry nadledvin by minimální zvýšení plazmatických koncentrací kortizolu a aldosteronu pod vlivem léku mělo být alespoň 200 %. Pokud se hladina hormonu tímto testem nezvýší, naznačuje to absenci dostupných rezerv kůry nadledvin. Normální zvýšení hladin kortizolu a aldosteronu v důsledku testu nevylučuje adrenální insuficienci, protože tento test neodhaluje potenciální rezervy.

Pro stanovení potenciálních rezerv kůry nadledvin se používá test s prodlouženou stimulací nadledvin s použitím prodloužených preparátů ACTH podávaných intramuskulárně: suspenze zinku a kortikotropinu a synacthen-depot. V testu se suspenzí zinku a kortikotropinu se lék podává intramuskulárně v dávce 30-40 U denně po dobu 3-5 dnů. V testu se synacthenem se injekce podává jednorázově a také intramuskulárně. Stanovení obsahu 17-OCS v moči se provádí jak před podáním léků, tak i během 1., 3. a 5. dne stimulace kůry nadledvin. U zdravých lidí se vylučování 17-OCS močí zvyšuje na 300-700 % počáteční hladiny. Při úplné primární adrenální insuficienci bude hladina 17-OCS v krvi a moči nízká a stejná před i po stimulaci. Při relativní adrenální insuficienci může být počáteční obsah 17-OCS normální nebo snížený, 1. den stimulace se zvyšuje na úroveň zdravých lidí, ale 3. den zůstává obsah 17-OCS na stejné úrovni. Zatímco dostupné rezervy sekrece hormonů kůrou nadledvin jsou tedy zachovány, potenciálních rezerv chybí. Naopak při sekundární adrenální insuficienci nemusí dojít ke zvýšení sekrece hormonů v prvních dnech stimulace ACTH a v následujících 3–5 dnech může jejich obsah dosáhnout normálních hodnot. Důležitým bodem pro diagnostiku chronické adrenální insuficience je správné posouzení údajů získaných během testů ACTH. Je nutné vzít v úvahu počáteční hladinu hormonů a stupeň jejich zvýšení po zátěžovém testu v procentech.

Lékař si musí být vědom plné odpovědnosti při diagnostice hypokorticismu, protože substituční terapie kortikosteroidy je předepsána na celý život a v případě chybné diagnózy ji nelze zrušit kvůli potlačení sekrece ACTH a rozvoji sekundární adrenální insuficience pozorované u pacientů užívajících kortikosteroidy pro jiná onemocnění.

Diferenciální diagnóza by měla být provedena mezi primární a sekundární adrenální insuficiencí, s onemocněními, která se vyskytují s hyperpigmentací, hypotenzí a gastrointestinálními poruchami.

Sekundární adrenální insuficience hypofyzárního původu se vyznačuje bledou kůží, známkami insuficience jiných endokrinních žláz v důsledku snížené sekrece tropních hormonů hypofýzy. Nejčastěji se pozoruje hypotyreóza, hypogonadismus a nedostatečný růst. U sekundární adrenální insuficience se na rozdíl od primární detekuje snížená hladina ACTH a potenciálních rezerv kůry nadledvin při jejich prodloužené stimulaci.

Je mnohem obtížnější provést diferenciální diagnózu mezi polyglandulární insuficiencí autoimunitního původu a insuficiencí hypofýzy. V těchto případech je při diagnostice autoimunitního procesu důležité stanovit orgánově specifické autoprotilátky v krvi pacientů.

Hyperpigmentace kůže se vyskytuje u pacientů s pelagrou, dermatomyozitidou, sklerodermií, metastázami melanomu, jaterní cirhózou, hepatochromatózou a léčbou léky obsahujícími arsen, stříbro, zlato a vizmut. Anamnestické údaje a výsledky studia funkce kůry nadledvin nám umožňují vyloučit všechna tato onemocnění. Je třeba pamatovat na dědičnou, národní pigmentaci a individuální citlivost na sluneční záření. Diferenciální diagnostika s hypotenzí je jednoduchá a provádí se pomocí laboratorních testů.

Anorexie a gastrointestinální poruchy se vyskytují u pacientů s onemocněním žaludku, těhotenstvím, nefritidou, nervovou anorexií a neurastenií. Tato skupina pacientů nemá hyperpigmentaci. Studie funkčního stavu kůry nadledvin pomáhají vyloučit Addisonovu chorobu.

V případě časté hypoglykémie je třeba provést diferenciální diagnostiku s funkčním a organickým hyperinzulinismem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]