Diagnostické programy pro onemocnění štítné žlázy

Pro provedení racionální léčby je nutné stanovit morfologické změny štítné žlázy a úroveň endokrinní funkce všech žláz, které regulují metabolismus jódu v těle.

Program vyšetření pacienta by měl být koordinován s hlavními klinickými a radiologickými syndromy. Je vhodné zdůraznit následující syndromy:

1. difúzní zvětšení štítné žlázy - difúzní struma (euthyroidní nebo toxická);
2. toxická nodulární struma (toxický adenom štítné žlázy);
3. benigní prostorově zabírající léze ve štítné žláze;
4. maligní prostorově zabírající léze ve štítné žláze;
5. hypotyreóza.

Ve většině případů začíná radionuklidový výzkum rozlišením mezi hyper-, eu- a hypotyreózními stavy pomocí radioimunologického stanovení hladiny hormonů štítné žlázy v krvi. Zvýšená koncentrace T4 a T3 je charakteristická pro hypertyreózu, snížená koncentrace je charakteristická pro hypotyreózu.

Nejprve se stanoví celkový tyroxin, tj. celkové množství hormonu (jak vázaného na transportní protein - TSH, tak i ve volném stavu v krvi - CT4). Normální koncentrace T4 v krvi kolísá mezi 70 a 150 nmol/l. Koncentrace pod 70 nmol/l indikuje hypotyreózu a nad 150 nmol/l - hypertyreózu. Vzhledem k tomu, že hlavní aktivní frakcí T4 je jeho nevázaná část, je stanovení její koncentrace důležité pro stanovení aktivity tyroxinu. U zdravých lidí je koncentrace CT4 v krvi mizivě malá, pouze 10-20 nmol/l. Stejně jako u stanovení celkového tyroxinu, snížení obsahu CT4 indikuje hypotyreózu a zvýšení - hypertyreózu.

Stanovení hladiny T3 je méně důležité než T4. Stanovuje se celkový T3 a volný T3 (CT3). Normálně je obsah T3 1,3 - 9,5 nmol/l, CT3 - 3-10 nmol/l. Překročení požadovaných hodnot je charakteristické pro hypertyreózu, snížení - pro hypotyreózu. Údaje o obsahu T4 jsou spolehlivější, ale stanovení koncentrace T3 nám umožňuje identifikovat speciální formu hypertyreózy - tzv. T3 - tyreotoxikózu. Není tak vzácná - u 5-10 % pacientů s tyreotoxikózou.

V klinické praxi se vyskytují případy, kdy je při normální koncentraci T zaznamenán pokles obsahu T3. V takových případech je diagnostikován „syndrom nízkého T3“. Vyvíjí se při různých systémových onemocněních, selhání jater a ledvin, maligních nádorech, hladovění, popáleninách a rozsáhlých chirurgických zákrocích.

Pro posouzení funkčního stavu štítné žlázy je důležité stanovit nejen obsah T3 a T4, ale také koncentraci TSH. U zdravých lidí je to 0,36-0,42 μmol/l. Hladina TSH se zvyšuje během těhotenství, u novorozenců, při užívání estrogenů a perorální antikoncepce. Pokles hladiny TSH je pozorován u onemocnění ledvin, při užívání androgenů a prednisolonu. Výpočet poměru celkového tyroxinu k TSH získal v klinice zvláštní roli. Indikátor T4/TSH umožňuje jasně rozlišit mezi eu-, hypo- a hypertyreózními stavy, a to i při změně koncentrace transportních proteinů. Byla navržena i řada dalších indexů. Mezi nimi je „integrální index“ (II): II = (ST) + CT4) / STSH, kde CT5 je normalizovaná hodnota celkové hladiny T3 (2,38 nmol/lx 100 %); ST je normalizovaná hodnota celkového tyroxinu (90,0 nmol/lx 100 %), STSH je normalizovaná hodnota tyreotropinu (4,46 mU/lx 100 %).

Pokud není možné provést radioimunologickou analýzu a také pokud je nutné stanovit stav intratyreoidální fáze metabolismu jódu, provádí se radiometrie štítné žlázy.

Difúzní struma

Rozlišuje se difúzní zvětšení celé štítné žlázy bez hmatných jednotlivých uzlin a difúzně-nodulární struma, kdy se ve zvětšeném orgánu vyvine jedna nebo více uzlin. U obou forem může být funkce žlázy normální, zesílená nebo oslabená.

Rentgenové snímky difuzní strumy odhalují zvětšenou štítnou žlázu se zachovanou akustickou strukturou. Echogenita žlázové tkáně je obvykle snížená, ale zároveň se rozlišují hrubší struktury - prameny pojivové tkáně na pozadí folikulární reorganizace. Scintigramy potvrzují difúzní rovnoměrné zvětšení žlázy. Kontury žlázy jsou vždy konvexní. Zvýšená intenzita obrazu je pozorována při zvýšené funkci tkáně štítné žlázy. U velkých strum jsou často detekovány ložiskové formace, včetně cyst. U tyreoiditidy je žláza také zvětšená, ale RFP je rozložena nerovnoměrně, i když obvykle nejsou jasně definované uzliny.

Někdy se štítná žláza nachází za hrudní kostí („subersternální struma“). Stín takové strumy se objevuje na rentgenových snímcích a zejména na tomogramech. Scintigramy umožňují její odlišení od nádorového útvaru v mediastinu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Toxická nodulární struma

V případě nodulárních lézí štítné žlázy je vhodné zahájit vyšetření sonografií. Ultrazvukové vyšetření umožňuje potvrdit přítomnost uzlin v žláze, stanovit jejich makromorfologickou strukturu a odlišit je od cyst. Další fází diferenciace nodulárních útvarů je scintigrafie. Většina nodulárních útvarů, s výjimkou toxického adenomu, vykazuje na scintigramu vadu v akumulaci radiofarmak - "studené" ložisko. Substrátem "horkého" ložiska je obvykle toxický adenom - benigní útvar, u kterého je pozorován klinický obraz tyreotoxikózy. Toxický adenom štítné žlázy je fokální hyperplazie tkáně štítné žlázy. Při sonografii je detekován jako jeden jasně citovaný uzel se sníženou echogenicitou, na scintigramech způsobuje "horké" ložisko. Zároveň ostatní části žlázy radiofarmaka neakumulují nebo je jich v nich velmi málo. Stimulační test slouží jako důkaz toxického adenomu: po zavedení tyreotropinu se na scintigramech objeví obraz všech ostatních částí štítné žlázy.

V případě toxického adenomu se často používá i „supresní“ test. Umožňuje zjistit, zda funkce štítné žlázy a adenomu závisí na koncentraci hormonu hypofýzy cirkulujícího v krvi – tyreotropinu. Za tímto účelem se pacientovi podávají hormony štítné žlázy – T3 nebo T4. Pokud funkce žlázy a uzlíkové útvary v ní závisí na hypofýze, pak se na opakovaných scintigramech zaznamenává významný, až 50% pokles akumulace radiofarmaka. Současně autonomně fungující uzliny, včetně toxického adenomu, na podávání hormonů štítné žlázy nereagují.

Benigní uzlíková formace

Štítná žláza obsahuje různé benigní útvary: cysty, adenomy, uzliny u některých forem koloidní strumy, oblasti omezené tyreoiditidy, jizvová pole. Všechny na scintigramech určují oblast, ve které se radiofarmakum nehromadí nebo se akumuluje velmi slabě, tj. „studený“ uzel. Na základě výsledků radionuklidového vyšetření je obtížné, a někdy i nemožné, stanovit jeho původ. V tomto případě pomáhají při diagnostice klinická data, sonografie a výsledky biopsie.

Podle povahy struktury se benigní útvary dělí na pevné, cystické a smíšené. Pevný uzel se skládá z husté tkáně, cystický uzel je dutina s tekutým obsahem a smíšený uzel zahrnuje jak hustou tkáň, tak cysty.

Sonogramy umožňují okamžitě identifikovat všechny cystické útvary. Cysta je definována jako kulatý nebo oválný útvar s hladkými konturami a vyznačuje se jednotnou echonegativitou. Folikulární adenom vypadá jako útvar pravidelného kulatého tvaru se sníženou echogenicitou s určitou heterogenitou struktury. Obrysy adenomu jsou obvykle hladké. Hustší oblasti v něm jsou určeny zvýšenou echogenicitou; v takových případech je možné vidět okraj snížené echogenicity kolem, způsobený perinodulární edémem tkáně štítné žlázy. „Studená“ léze u omezené tyreoiditidy vytváří oblast nízké echogenicity s nejasnými konturami a malými dalšími strukturami uvnitř.

[ 5 ]

Maligní prostorově zabírající léze

Rakovinový uzel ve štítné žláze je obvykle solitární. Na scintigramech se obvykle jeví jako „studená“ léze. Jeho ultrazvukový obraz je obtížné interpretovat, protože se liší v závislosti na struktuře nádoru. Nejčastěji sonogramy ukazují uzel s nízkou hustotou echa s poměrně jasnými, ale nerovnými konturami. Existují však nádory se zvýšenou echogenicitou. Obraz uzlu je nerovnoměrný: na jeho pozadí vynikají oblasti s různou echogenicitou. Kolem nádoru není žádný echonegativní okraj. Místo toho jsou po obvodu uzlu často viditelné velmi malé kalcifikace ve formě krátkých čar nebo ložisek.

Hypotyreóza

Existují čtyři formy hypotyreózy: primární, sekundární, terciární a hypotyreóza z nedostatku jódu. U primární hypotyreózy je narušena tvorba hormonů ve štítné žláze samotné; u sekundární hypotyreózy je snížena tyreotropní funkce hypofýzy. Terciární hypotyreóza je způsobena potlačením hypotalamu. A konečně, hypotyreóza z nedostatku jódu se rozvíjí při nedostatečném příjmu jódu v potravě a vodě.

V diferenciální diagnostice primární a sekundární hypotyreózy je rozhodující test na tyreotropin. Při jeho provádění se hladina tyreotropinu v krvi stanovuje dvakrát - před a 30 minut po rychlém intravenózním podání tyreotropinu. V případě normální funkce hypofýzy se koncentrace tyreotropinu zvyšuje o 15 %.

Adenom příštítných tělísek

Příštítná tělíska řídí veškerý metabolismus vápníku v těle. Hyperfunkce jedné nebo obou žláz vede k primární hyperparatyreóze. Hladina parathormonu v krvi se stanoví radioimunitním testováním. Jedná se o velmi citlivou reakci, která umožňuje stanovit hyperparatyreózu dříve, než se změny v kostech objeví na rentgenovém vyšetření. V přibližně 80 % případů je hyperparatyreóza spojena s rozvojem jediného adenomu příštítných tělísek. Sekundární hyperparatyreóza je obvykle vysvětlována hyperplazií obou žláz při chronickém onemocnění ledvin.

Primárním úkolem radiologa je detekce adenomu příštítných tělísek. To lze provést pomocí sonografie, počítačové tomografie, magnetické rezonance a scintigrafie.

Na sonogramech je typický adenom dobře definovaný a vytváří obraz se sníženou echogenitou. Je definován mezi posterolaterálním okrajem štítné žlázy a společnou karotickou tepnou. Velikost adenomu je obvykle až 1,5 cm.

Pro radionuklidovou detekci adenomu je nutné podat technecistan ^99mTc. Scintigrafický obraz s pertechnetátem se „odečte“ od obrazu získaného na sérii scintigramů s thaliem.

Zvýšená funkce příštítných tělísek vede k narušení metabolismu minerálů, především vápníku. U pacienta se rozvíjí hyperparatyreoidní osteodystrofie (Recklinghausenův syndrom). Má jasný rentgenový obraz. Konvenční rentgenové snímky ukazují systémovou osteoporózu. Postupně je doprovázena stratifikací a ztenčováním kortikální kostní vrstvy. V různých částech kostry se mohou objevit jednotlivé i vícečetné cysty. Na snímcích lze často rozeznat stíny ledvinových kamenů.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]