Diagnostika pubertální dysmenorey

Během vyšetření je zaznamenána bledá kůže, zúžené zornice a snížená srdeční frekvence.

Je třeba poznamenat, že většina dívek má v současnosti smíšené vegetativně-emoční reakce. Poměrně vzácně, ale nejzávažnější menstruace se vyskytuje u astenických dívek s psychopatickými osobnostními rysy (hypochondrie, zášť a plačtivost, záchvaty podrážděnosti a agresivity, následované depresí a apatií, pocity úzkosti a strachu, poruchy hloubky a trvání spánku, intolerance na zvukové, čichové a chuťové podněty).

Každá druhá dívka trpí neuropsychiatrickou poruchou, každá pátá dívka trpí cefalgickou nebo krizovou formou premenstruačního syndromu.

Během objektivního vyšetření je pozornost věnována vícečetným projevům syndromu dysplazie pojivové tkáně:

• kůže:
• cévní síť na hrudníku, zádech, končetinách v důsledku tenké kůže.

Zvýšení elasticity kůže (bezbolestné stažení o 2-3 cm v oblasti hřbetu ruky, čela):

• hemoragické projevy (ekchymóza a petechie při pinch nebo turniketových testech);
• intradermální ruptury a strie (strie);
• příznak hedvábného papíru (oblasti lesklé, atrofované kůže zůstávající v místech odřenin, ran, planých neštovic);
• kostní tkáň:
• deformace hrudníku (trychtýřovitý, kýlovitý);
• patologie páteře (skolióza, kyfóza, lordóza, plochá záda);
• patologie končetin (arachnodaktylie, hypermobilita kloubů, zakřivení končetin, ploché nohy);
• kardiovaskulární systém:
• prolaps mitrální chlopně;
• křečové žíly (funkční nedostatečnost chlopní, zhoršený průtok krve);
• orgány zraku:
• krátkozrakost.

V léčbě pacientek s dysmenoreou mají velký klinický význam diagnostické techniky, které umožňují rozpoznat onemocnění, jehož maskou je bolestivá menstruace.

Test na nesteroidní protizánětlivé léky

NSAID mají antiprostaglandinový účinek. Hlavním mechanismem účinku NSAID je blokování syntézy a aktivity cyklooxygenáz typu 1 a/nebo 2, které usnadňují přeměnu kyseliny arachidonové na eikosanoidy. Kromě přímého účinku na syntézu prostaglandinů tyto léky zvyšují hladinu endogenních sloučenin, které snižují citlivost na bolest (endorfiny).

Test na NSAID umožňuje zvolit nejracionálnější způsoby následného vyšetření pacientů.

Užívání léku podle určitého schématu pomáhá nejen zmírnit příznaky dysmenorey, ale také s vysokou mírou spolehlivosti diagnostikovat gynekologické onemocnění, které tuto patologii způsobilo. Pacientka je požádána, aby samostatně posoudila závažnost pocitů bolesti na 4bodovém systému na pozadí pětidenního užívání NSAID, kde 0 bodů představuje absenci bolesti a 3 body nejsilnější bolest. Pro přesnější posouzení analgetického účinku NSAID jsou uvedeny desetinné hodnoty. Můžete také použít klasickou vizuální analogovou stupnici s dílky od 0 do 10 bodů.

Pokud se objeví velmi dráždivé, ale stále snesitelné pocity bolesti, blízké maximu, pacientka si zaznamená počáteční ukazatele na stupnici intenzity bolesti. První den testu se dynamika změn bolesti hodnotí 30, 60, 120 a 180 minut po užití první tablety a poté každé 3 hodiny před užitím další tablety až do spánku. V následujících 4 dnech by pacientka měla užívat lék 1 tabletu 3krát denně a jednou ráno hodnotit závažnost bolesti. Současně s důsledným vyplňováním stupnice bolesti pacientka současně zaznamenává údaje o snášenlivosti léku a charakteristiku vegetativních a psychoemocionálních projevů dysmenorey. Lékařské posouzení analgetického účinku léku je vhodné provést 6. den testu.

Rychlý pokles závažnosti bolesti a souvisejících projevů dysmenorey v prvních 3 hodinách po užití léku se zachováním pozitivního účinku v následujících dnech nám umožňuje s vysokou mírou spolehlivosti hovořit o primární dysmenoree způsobené funkční hyperprostaglandinemií. Takové výsledky testů nám umožňují omezit rozsah vyšetření pacientek na analýzu EEG dat a stanovení psychoemocionálních osobnostních rysů.

Přetrvávající a v některých případech i zesílení bolesti 2. až 3. den silné menstruace, následované poklesem její intenzity do 5. dne testu, je typičtější pro pacientky s dysmenoreou způsobenou genitální endometriózou.

V případě, že po užití první pilulky dívka zaznamená přirozený pokles intenzity bolesti a při dalším testování zaznamená přetrvávající bolestivé pocity až do konce užívání léku, lze za hlavní příčinu dysmenorey předpokládat zánětlivé onemocnění pánevních orgánů.

Absence analgetického účinku NSAID po celou dobu testu, a to i po první tabletě, naznačuje nedostatek nebo vyčerpání analgetických složek systému. Podobný stav je pozorován v případech genitálních vad spojených se zhoršeným menstruačním průtokem krve, stejně jako v případech dysmenorey způsobené poruchami metabolismu leukotrienů nebo endorfinů.

Laboratorní diagnostika a instrumentální metody

Pokud existuje podezření na sekundární dysmenoreu, je nutné provést ultrazvuk pánevních orgánů v první a druhé fázi menstruačního cyklu nebo MRI pohlavních orgánů a také odeslat pacientku do nemocnice k diagnostické hysteroskopii nebo laparoskopii v souladu s předpokládanou diagnózou.

Do vyšetření dívek s dysmenoreou je vhodné zahrnout echokardiografii a stanovení hladiny hořčíku v krevní plazmě. Podle získaných údajů je u 70 % pacientek s pubertální dysmenoreou diagnostikována těžká hypomagnezémie.

Důležitým diagnostickým krokem je stanovení hladiny estrogenu a progesteronu v dnech předcházejících očekávané menstruaci (23. – 25. den při 28denním menstruačním cyklu).

Pacientky s mírnou dysmenoreou mají obvykle normální poměr estradiolu a progesteronu. Elektroencefalografická data naznačují převahu celkových mozkových změn se známkami dysfunkce mesodiencefalických a striopalidálních struktur mozku.

U pacientek se středně těžkou dysmenoreou je steroidní profil charakterizován klasickou variantou NLF - normální produkcí estradiolu a sníženou sekrecí progesteronu ve 2. fázi menstruačního cyklu. EEG data pomáhají odhalit mnohočetné projevy nadměrné stimulace sympatického tonusu autonomního nervového systému s celkovými mozkovými změnami a známkami dysfunkce středokmenových struktur mozku.

U pacientek s těžkou dysmenoreou hladina estradiolu překračuje standardní parametry a obsah progesteronu může odpovídat normám luteální fáze menstruačního cyklu. V klinice dysmenorey kromě bolesti převládají známky parasympatického vlivu autonomního nervového systému, které se na EEG projevují celkovými mozkovými změnami se známkami dysfunkce diencefalicko-kmenových struktur mozku.

Diferenciální diagnostika

Endometrióza je jednou z nejčastějších příčin dysmenorey. U zevní endometriózy je bolest palčivá, často vyzařující do křížové kosti a konečníku. Záchvaty velmi silné bolesti jsou často doprovázeny rozvojem „akutního břicha“, nevolností, zvracením a krátkodobou ztrátou vědomí. U vnitřní endometriózy (adenomyózy) se bolest obvykle objevuje 5–7 dní před menstruací, její intenzita se zvyšuje 2.–3. den a poté se do poloviny cyklu postupně snižuje. Množství ztrácené krve se postupně zvyšuje. Endometrióza je také charakterizována mírným zvýšením tělesné teploty během menstruace a zvýšením sedimentace erytrocytů (ESR). U dívek, které mají pohlavní styk, je dyspareunie patognomickým příznakem.

Dysmenorea může být jedním z prvních příznaků malformací dělohy a pochvy, doprovázených jednostranným zpožděním odtoku menstruační krve (uzavřený přídatný roh dělohy nebo pochvy). Charakteristické znaky: nástup dysmenorey s menarché, progresivní zvyšování bolesti jak co do intenzity, tak i trvání s maximem intenzity po 6-12 měsících, přičemž se bolest zachovává ve stejné lokalizaci a ozařování z měsíce na měsíc.

Dysmenorea může být způsobena vrozenou insuficiencí cévního systému pánve, lépe známou jako křečové žíly pánevních žil nebo syndrom ovariálních žil. Existuje však názor, že hemodynamická porucha v žilním systému dělohy je důsledkem psychopatických nebo duševních poruch u predisponovaných jedinců.

Jednou ze vzácných příčin dysmenorey je defekt zadního cípu širokého vazu dělohy (Alain-Mastersův syndrom).

V genezi syndromu bolesti, projevujícího se přechodnou nebo trvalou dysmenoreou, mohou hrát důležitou roli funkční nebo endometrioidní ovariální cysty, stejně jako fixní narušení topografie genitálií v důsledku adhezního procesu.

Dysmenorea způsobená zánětlivými onemocněními vnitřních pohlavních orgánů nespecifické a tuberkulózní etiologie má výrazně odlišné znaky.

U chronické salpingitidy netuberkulózní etiologie se 1–3 dny před začátkem menstruace objevuje bolestivá nebo tahová bolest, která se zesiluje během prvních 2–3 dnů. Často je spojena i menometroragie. Podrobný průzkum pacientky nám umožňuje objasnit, zda se menstruace nestala bolestivou bezprostředně po menarché; jejímu vzniku předcházela hypotermie nebo předchozí zánět různých lokalizací a podobné bolesti se vyskytují i mimo menstruaci. U zánětlivých procesů je důležité napětí srůstů vytvořených mezi peritoneem dělohy a sousedními orgány. Zánět, začínající v jedné části genitálního traktu, se šíří do dalších oblastí. V důsledku toho jsou možné různé kombinace forem, jako je salpingooforitida, endometritida, tuboovariální formace, pelviocelulitida, pelvioperitonitida.

Dysmenorea způsobená chronickou genitální tuberkulózou má specifičtější příznaky. Charakteristická je celková malátnost, zvýšená frekvence záchvatů bolestivé nemotivované bolesti břicha bez jasné lokalizace (zejména na jaře nebo na podzim), bolestivá menstruace s menarché, poruchy menstruačního cyklu, jako je hypomenorea, opsomenorhea, amenorea nebo metroragie. Tyto poruchy jsou způsobeny účinkem tuberkulózních toxinů na regulační sexuální centra a neutralizací pohlavních hormonů.

Dysmenorea často doprovází stav zvaný apendikulárně-genitální syndrom. Předpokládá se, že u každé třetí dívky se současně s akutní apendicitidou vyvine zánět děložních přívěsků (nejčastěji katarální salpingitida, méně často periooforitida a hnisavá salpingitida, ještě méně často ooforitida). U 33 % případů apendicitidy se tedy vytvářejí předpoklady pro vznik apendikulárně-genitálního syndromu.

[ 1 ]