Deprese - léčba

Algoritmy léčby deprese

Existuje několik přístupů k léčbě pacienta s depresí. Je třeba vzít v úvahu následující faktory: přítomnost nebo nepřítomnost epizod velké deprese v anamnéze, závažnost aktuální epizody, míru podpory pacienta ze strany rodiny a přátel, komorbidity duševních nebo somatických poruch, přítomnost sebevražedných úmyslů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zahájení léčby deprese

Klíčem k účinné léčbě je přesná diagnóza závažné depresivní epizody s vyloučením jiných stavů, které se mohou projevovat podobným způsobem, zejména bipolární poruchy. Je užitečné kvantifikovat počáteční stav pomocí hodnotících škál. Jedná se o Beckův inventář deprese, Carrollův inventář deprese, Zungovu škálu sebehodnocení deprese, což jsou dotazníky vyplňované pacienty, a také o klinické hodnotící škály, které lékař používá k posouzení stavu pacienta: Hamiltonův inventář deprese, Montgomery-Asbergův inventář deprese. Použití těchto škál umožňuje kvantitativní posouzení účinnosti terapie a pomáhá určit stav úplné euthymie, což je konečný cíl léčby.

Čtěte také: 8 věcí, které potřebujete vědět o antidepresivech

Farmakoterapie je hlavní metodou léčby deprese, ale lze ji kombinovat s psychoterapií. Antidepresiva jsou indikována u těžké nebo středně těžké deprese. V současné době existuje široká škála léků, které jsou poměrně bezpečné a snadno se používají. Léčbu se doporučuje zahájit léky nové generace, zatímco inhibitory MAO a TCA se ponechávají v záloze - pro případ neúčinnosti léků první volby.

Před předepsáním konkrétního léku je nutné potvrdit diagnózu, vyloučit možné somatické nebo neurologické příčiny deprese, probrat diagnózu a možnosti léčby s pacientem, jeho rodinou nebo blízkými osobami. Každý pacient s afektivní poruchou by měl být vyšetřen na sebevražedné myšlenky. K tomu se lze například pacienta zeptat: „Stává se vám někdy, že se vám věci tak zhoršují, že máte touhu spáchat sebevraždu nebo si ublížit?“ Četnost opakovaných vyšetření pacienta závisí na závažnosti depresivní epizody a účinnosti léčby.

Následující faktory ovlivňují výběr antidepresiv.

1. Anamnéza účinnosti předchozí terapie u pacienta nebo jeho příbuzných. Pokud byl nějaký lék nebo skupina léků účinná, měla by být léčba zahájena s nimi. Rozhodnutí o udržovací terapii by mělo být učiněno v závislosti na počtu a závažnosti předchozích epizod.
2. Bezpečnost léků. Přestože jsou moderní antidepresiva mnohem bezpečnější, a to i v případě předávkování, než TCA a inhibitory MAO, při výběru antidepresiva je třeba vzít v úvahu možnost lékových interakcí a také přítomnost souběžných onemocnění, která mohou zvýšit riziko nežádoucích účinků.
3. Spektrum nežádoucích účinků. Většina léků nové generace má nejpříznivější poměr rizika a účinnosti. Je důležité informovat pacienta o možných nežádoucích účincích a dostupných terapeutických možnostech.
4. Dodržování léčby. Téměř všechna antidepresiva nové generace se užívají maximálně dvakrát denně a většina z nich jednou denně. Vzhledem k snadnému použití a dobré snášenlivosti je dodržování léčby moderními antidepresivy výrazně vyšší než u tradičních léků.
5. Cena léků. I když se cena terapie může zdát vysoká (často od 60 do 90 amerických dolarů měsíčně – v závislosti na dávce), je přesto nižší než náklady, které jsou nevyhnutelné při absenci léčby nebo v případě nízké spoluprace pacienta při užívání generických tricyklických antidepresiv, která jsou levnější, ale častěji způsobují nežádoucí účinky.
6. Možnost a nutnost sledování koncentrace léčiva v krvi. Toto se týká pouze některých TCA starší generace, protože terapeutická koncentrace léčiva v plazmě u antidepresiv nové generace dosud nebyla stanovena.
7. Mechanismus účinku. Farmakologický účinek antidepresiva je důležité zvážit při výběru nejen počátečního léku, ale i následného léku, pokud je první neúčinný.

U mnoha pacientů, zejména u pacientů se souběžnými úzkostnými poruchami a u starších osob, lze snášenlivost léku zlepšit zahájením léčby nižší dávkou, než je doporučeno v příbalovém letáku. Snášenlivost inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu na začátku léčby lze zlepšit užíváním léku s jídlem.

Pro zahájení léčby je vhodné použít tzv. „startovací“ balíčky, což jsou vzorky, které jsou rozdávány zdarma. Pacientům se tak ušetří nutnost kupovat lék, který nemusí být vhodný kvůli nesnesitelným vedlejším účinkům. Pokud má lék pouze částečný účinek, pak při absenci závažných vedlejších účinků lze jeho dávku zvýšit na horní hranici terapeutického rozmezí.

V ambulantní léčbě je ve většině případů k vyhodnocení účinnosti léku zpravidla dostatečných 4–6 týdnů léčby. Individuální reakce pacientů na antidepresiva se značně liší a bohužel není možné předem určit, zda bude účinek rychlý nebo pomalejší. Vědci provedli metaanalýzu výsledků registračních studií léků pro léčbu závažné deprese, aby zjistili: pokud pacient nereagoval na léčbu během prvního týdne, jaká je pravděpodobnost zlepšení v 6. týdnu terapie (6 týdnů je standardní doba léčby v klinických studiích antidepresiv). V této skupině studií se ukázalo, že pokud nedošlo ke zlepšení v 5. týdnu, pak pravděpodobnost zlepšení v 6. týdnu nebyla vyšší než v kontrolní skupině užívající placebo.

Podobné výsledky dospěli i další výzkumníci. Otevřená studie fluoxetinu u závažné deprese se snažila zjistit, zda odpověď ve 2., 4. a 6. týdnu léčby může předpovědět stupeň zlepšení po 8. týdnu terapie.

Pokud je antidepresivum neúčinné do 6-8 týdnů, je vhodnější následující taktika.

1. Zkuste jiné antidepresivum (ne inhibitor MAO), které má odlišné farmakologické vlastnosti než předchozí.
2. K původnímu antidepresivu přidejte lithium nebo hormon štítné žlázy.
3. Přidejte druhý antidepresivum.

Podobná doporučení poskytují i další směrnice, které rovněž předpokládají, že nedostatek účinku vyžaduje změnu terapie. Podle doporučení APA by v případě neúspěšné léčby mělo dojít k přechodu na jiné antidepresivum s odlišnými farmakologickými vlastnostmi nebo k původnímu antidepresivu přidat druhé antidepresivum. Rozhodnutí o intenzifikaci terapie nebo změně léku závisí na charakteristikách pacienta, účinnosti předchozí terapie a zkušenostech lékaře.

[ 8 ]

Délka léčby deprese

Po první epizodě závažné deprese by měla léčba antidepresivy obecně pokračovat po dobu 6 až 12 měsíců, poté se lék pomalu vysazuje po dobu 4 až 12 týdnů nebo déle (v závislosti na typu léku a použité dávce). Během pokračovací fáze se používá stejná dávka, která byla účinná na začátku léčby. Po třech nebo více epizodách závažné deprese nebo dvou těžkých epizodách je indikována dlouhodobá udržovací terapie, která zahrnuje i předepsání účinné dávky antidepresiva.

Pokud nedojde k žádnému účinku, je prvním krokem zajistit, aby léčba byla adekvátní. Diagnóza by měla být přehodnocena, se zvláštním zřetelem na možnost komorbidních poruch (úzkostné poruchy, zneužívání návykových látek), nerozpoznané bipolární poruchy nebo celkového (somatického nebo neurologického) onemocnění. U starších pacientů s první epizodou závažné deprese je obzvláště důležité pečlivě vyloučit somatické onemocnění nebo iatrogenní stavy (např. komplikaci farmakoterapie), které mohou být základní příčinou afektivních symptomů. Neúčinnost terapie lze také vysvětlit špatnou spoluprací pacienta, nedodržováním předepsaného léčebného režimu nebo nesprávným užíváním léku (nízká dávka nebo příliš krátká doba léčby).

Jak je doporučeno výše, pokud je původně zvolená léčebná metoda neúčinná, je buď nahrazena novou léčebnou metodou, nebo zesílena přidáním dalších látek. V prvním případě je místo jednoho antidepresiva předepsáno jiné, patřící do stejné nebo jiné třídy, nebo je provedena elektrokonvulzivní terapie (ECT). Zesílení účinku původně předepsané látky zahrnuje přidání léku s jiným mechanismem účinku.

[ 9 ]

Změna terapie deprese

Při nahrazování antidepresiva je prvním rozhodnutím, zda zvolit lék ze stejné třídy nebo rodiny, či nikoli. Nahrazení jednoho TCA jiným je úspěšné v 10–30 % případů. Při přechodu z TCA na heterocyklické antidepresivum (obvykle vysoké dávky trazodonu nebo buspironu) je zlepšení dosaženo ve 20–50 % případů. Předepisování inhibitorů MAO po neúspěšné léčbě TCA způsobuje zlepšení u 65 % pacientů. Při nahrazení inhibitoru MAO inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu (nebo naopak) je nutná adekvátní vymývací perioda, jejíž délka závisí na poločasu rozpadu léku. Elektrokonvulzivní terapie (ECT) u pacientů rezistentních na TCA nebo nahrazení SSRI za TCA vede ke zlepšení v 50–70 % případů. Placebem kontrolované studie účinnosti nahrazení jednoho SSRI jiným nebyly provedeny, ale v otevřených studiích byl účinek dosažen ve 26–88 % případů.

Při ukončení užívání inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu se může rozvinout specifický „syndrom z vysazení serotoninu“. Projevuje se malátností, gastrointestinálními poruchami, úzkostí, podrážděností a někdy i pocitem procházejícího elektrického proudu pažemi a nohama. Tento syndrom se může rozvinout při náhlém užití léku nebo při vynechání jedné či více dávek (z důvodu nepozornosti). Pravděpodobnost vzniku syndromu je nepřímo úměrná poločasu eliminace. Vyskytuje se tedy častěji při léčbě léky s krátkým poločasem eliminace (například paroxetin nebo venlafaxin) než léky s dlouhým poločasem eliminace (například fluoxetin). Nahrazení jednoho SSRI jiným se obvykle provádí do 3–4 dnů, ale pokud se objeví příznaky „syndromu z vysazení serotoninu“, provádí se pomaleji. Při nahrazení SSRI lékem s jiným mechanismem účinku by měl být přechod vždy postupný, protože nový lék nezabrání rozvoji „syndromu z vysazení serotoninu“.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Adjuvancia pro léčbu deprese

V případě rezistence na léčbu nebo neúplného účinku lze terapii zesílit různými prostředky. Pro zesílení účinku antidepresiva lze k němu přidat lithiové přípravky, hormon štítné žlázy (T3), buspiron, psychostimulancia, pindolol. Pokud je účinek SSRI nedostatečný, přidávají se TCA. Dvěma nejvíce studovanými pomocnými prostředky jsou lithiové a T3 přípravky.

Přidání lithia k tricyklickým antidepresivům (TCA) je úspěšné ve 40 % až 60 % případů. Zlepšení může být pozorováno během 2 až 42 dnů, ale většina pacientů vykazuje účinnost během 3 až 4 týdnů. Nedávná dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie hodnotila účinnost přidání lithia u 62 pacientů, u kterých se skóre na Hamiltonově škále hodnocení deprese snížilo o méně než 50 % po 6 týdnech léčby fluoxetinem (20 mg/den) nebo lofepraminem (70 až 210 mg/den). Pacientům bylo podáváno lithium v dávce, která udržovala plazmatické hladiny lithia na 0,6 až 1,0 mEq/l. Po 10 týdnech bylo zlepšení pozorováno u 15 z 29 (52 %) pacientů užívajících lithium a antidepresiva, ve srovnání s 8 z 32 (25 %) pacientů užívajících placebo a antidepresiva.

U starších pacientů se zdá, že lithium je jako adjuvantní terapie méně účinné než u mladších pacientů. Zimmer a kol. (1991) hodnotili účinnost lithia jako adjuvans u 15 pacientů ve věku 59 až 89 let, u kterých buď selhala (n = 14), nebo se u nich projevil pouze částečný účinek (n = 2) na 4týdenní terapii nortriptylinem. Ve studii bylo obnovení euthymie pozorováno u 20 % pacientů a částečné zlepšení u 47 %.

Mezi prediktory účinnosti adjuvantní terapie lithiem patří bipolární porucha, méně závažná deprese, mladší věk pacientů a rychlé zlepšení po podání lithia. Pacienti, kteří reagovali na léčbu lithiem, měli menší pravděpodobnost recidivujících epizod deprese než pacienti, kteří byli na lithium rezistentní.

Léčba lithiem se obvykle zahajuje dávkou 300–600 mg/den, která se poté titruje tak, aby se hladiny lithia v plazmě udržely na 0,6–1,0 mEq/l. Přípravky lithia s pomalým uvolňováním mají menší pravděpodobnost nežádoucích účinků. Před předepsáním lithia je nutné provést laboratorní vyšetření, jak bude popsáno dále v diskusi o bipolární poruše.

Potenciál hormonů štítné žlázy byl obzvláště dobře studován při jejich přidání k tricyklickým antidepresivům (TCA). Existují však zprávy, že mohou také zesílit účinky SSRI a inhibitorů MAO. Účinnost T3 jako doplňkové terapie byla prokázána v otevřených a dvojitě zaslepených kontrolovaných studiích. Přidání T3 k TCA přináší zlepšení v 50–60 % případů. Je třeba zdůraznit, že jako doplňková terapie pro závažnou depresi se používá T3, nikoli T4, protože T3 je mnohem účinnější. Užívání T4 při hypotyreóze neovlivňuje užívání T3 k léčbě deprese. V jedné studii se u pěti ze sedmi pacientů s depresí, kteří nereagovali na antidepresivní léčbu po dobu 5 týdnů, snížilo skóre na Hamiltonově škále hodnocení deprese o více než 50 % po přidání T3 v dávce 15–50 mcg/den. Doplňková terapie T3 je obecně dobře snášena. Léčba T3 obvykle začíná dávkou 12,5–25 mcg/den, při silné úzkosti by měla být počáteční dávka nižší. Terapeutická dávka se pohybuje od 25 do 50 mcg/den. Během léčby je nutné sledovat funkci štítné žlázy, dávka T3 by měla být zvolena tak, aby nepotlačovala sekreci hormonu stimulujícího štítnou žlázu.

Řada dalších léků se také používá jako adjuvantní terapie u pacientů rezistentních na léčbu. Většina z nich byla testována pouze v malých, otevřených studiích.

Buspiron, parciální agonista receptoru 5-HT1D, se používá u generalizované úzkostné poruchy. V jedné studii byl buspiron použit jako adjuvantní léčba u 25 pacientů s těžkou depresí, kteří nereagovali na 5 týdnů léčby SSRI (fluvoxamin nebo fluoxetin) a dva nebo více předchozích cyklů antidepresivní léčby. Přidání buspironu v dávce 20-50 mg/den k léčebnému režimu vedlo k úplnému nebo částečnému uzdravení (podle stupnice Clinical Global Impression Scale) u 32 %, respektive 36 % pacientů.

Pindolol je antagonista beta-adrenergních receptorů používaný k léčbě hypertenze. Účinně také blokuje receptory 5-HT1A. Výzkumníci podávali pindolol v dávce 2,5 mg třikrát denně osmi pacientům, kteří nereagovali na antidepresivní léčbu po dobu 6 týdnů. U pěti z osmi pacientů došlo k rychlému zlepšení během 1 týdne, přičemž jejich skóre na Hamiltonově škále hodnocení deprese kleslo pod 7. Je však třeba poznamenat, že léky od různých společností mohou mít různou účinnost, protože se liší poměrem racemátů ve směsi.

Mezi další léky používané jako adjuvantní léčba patří psychostimulancia (jako je methylfenidát, amfetaminy, dexedrin), která se používají v kombinaci se SSRI, TCA a inhibitory MAO. Při přidávání psychostimulancia k inhibitoru MAO je však třeba dbát opatrnosti kvůli riziku zvýšení krevního tlaku. Při přidávání TCA k SSRI je třeba vzít v úvahu možnost interakce mezi TCA na jedné straně a paroxetinem, sertralinem nebo fluoxetinem na straně druhé. Při takové kombinaci je možné významné zvýšení koncentrace TCA v krvi. Existují také údaje o použití bupropionu k zesílení účinku SSRI. U bipolární afektivní poruchy typu II (BAD II) je přidání normotymických látek účinné během epizody velké deprese.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]