Cytomegalovirová infekce - diagnostika

Klinická diagnóza cytomegalovirové infekce vyžaduje povinné laboratorní potvrzení.

Krevní test pacienta na přítomnost specifických protilátek IgM a/nebo IgG nestačí k prokázání aktivní replikace CMV ani k potvrzení manifestní formy onemocnění. Přítomnost anti-CMV IgG v krvi znamená pouze skutečnost expozice viru. Novorozenec dostává protilátky IgG od matky a ty neslouží jako důkaz cytomegalovirové infekce. Kvantitativní obsah protilátek IgG v krvi nekoreluje s přítomností onemocnění, ani s aktivní asymptomatickou formou infekce, ani s rizikem intrauterinní infekce dítěte. Pouze 4násobné nebo vícenásobné zvýšení množství anti-CMV IgG v „párových sérech“ při vyšetření v intervalech 14–21 dnů má určitou diagnostickou hodnotu. Absence anti-CMV IgG v kombinaci s přítomností specifických protilátek IgM naznačuje akutní cytomegalovirovou infekci. Detekce anti-CMV IgM u dětí v prvních týdnech života je důležitým kritériem pro intrauterinní infekci virem, ale vážnou nevýhodou stanovení IgM protilátek je jejich častá absence za přítomnosti aktivního infekčního procesu a časté falešně pozitivní výsledky. Přítomnost akutní cytomegalovirové infekce je indikována neutralizačními IgM protilátkami přítomnými v krvi po dobu maximálně 60 dnů od okamžiku infekce virem. Stanovení indexu avidity anti-CMV IgG, který charakterizuje rychlost a sílu vazby antigenu na protilátku, má určitou diagnostickou a prognostickou hodnotu. Detekce nízkého indexu avidity protilátek (méně než 0,2 nebo méně než 30 %) potvrzuje nedávnou (do 3 měsíců) primární infekci virem. Přítomnost protilátek s nízkou aviditou u těhotné ženy slouží jako marker vysokého rizika transplacentárního přenosu patogenu na plod. Zároveň absence protilátek s nízkou aviditou zcela nevylučuje nedávnou infekci.

Virologická diagnostika cytomegalovirové infekce je založena na izolaci cytomegaloviru z biologických tekutin v buněčné kultuře, je specifická, ale pracná, zdlouhavá, drahá a necitlivá.

V praktickém zdravotnictví se k detekci virového antigenu v biologických materiálech používá metoda rychlé kultivace analýzou infikovaných kultivačních buněk. Detekce časných a velmi časných antigenů cytomegaloviru indikuje přítomnost aktivního viru u pacienta.

Metody detekce antigenu jsou však v citlivosti horší než molekulární metody založené na PCR, které poskytují možnost přímé kvalitativní a kvantitativní detekce DNA cytomegaloviru v biologických tekutinách a tkáních v co nejkratším čase. Klinický význam stanovení DNA nebo antigenu cytomegaloviru v různých biologických tekutinách není stejný.

Přítomnost patogenu ve slinách je pouze markerem infekce a neindikuje významnou virovou aktivitu. Přítomnost DNA nebo antigenu cytomegaloviru v moči dokazuje fakt infekce a určitou virovou aktivitu, což je důležité zejména při vyšetření dítěte v prvních týdnech jeho života. Nejdůležitější diagnostickou hodnotou je detekce DNA nebo antigenu viru v plné krvi, což naznačuje vysoce aktivní replikaci viru a jeho etiologickou roli v existující orgánové patologii. Detekce DNA cytomegaloviru v krvi těhotné ženy je hlavním markerem vysokého rizika infekce plodu a rozvoje vrozené cytomegalovirové infekce. Fakt infekce plodu se prokazuje přítomností DNA cytomegaloviru v plodové vodě nebo pupečníkové krvi a po narození dítěte se potvrzuje detekcí virové DNA v jakékoli biologické tekutině v prvních 2 týdnech života. Manifestní cytomegalovirová infekce u dětí v prvních měsících života je založena na přítomnosti DNA cytomegaloviru v krvi; U imunosuprimovaných jedinců (příjemci orgánů, pacienti s HIV infekcí) je nutné stanovit množství virové DNA v krvi. Obsah DNA cytomegaloviru v plné krvi rovný nebo vyšší než 3,0 loglO v 10" leukocytech spolehlivě indikuje cytomegalovirovou povahu onemocnění. Kvantitativní stanovení DNA cytomegaloviru v krvi má také velkou prognostickou hodnotu. Výskyt a postupný nárůst obsahu DNA cytomegaloviru v plné krvi významně předbíhá rozvoj klinických příznaků. Detekce cytomegalocelul během histologického vyšetření bioptických a pitevních materiálů potvrzuje cytomegalovirovou povahu orgánové patologie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Indikace pro konzultaci se specialisty u pacientů s cytomegalovirovou infekcí zahrnují těžké poškození plic (pneumolog a ftiziatr), centrálního nervového systému (neurolog a psychiatr), zraku (oftalmolog), sluchových orgánů (otolaryngolog) a kostní dřeně (onkohematolog).

Indikace k hospitalizaci

Těžká cytomegalovirová infekce je důvodem k hospitalizaci.

Standard pro diagnostiku cytomegalovirové infekce

Screening těhotných žen k určení přítomnosti aktivní cytomegalovirové infekce a stupně rizika vertikálního přenosu viru na plod.

• Test plné krve na DNA cytomegaloviru nebo virový antigen.
• Test moči na přítomnost DNA cytomegaloviru nebo virového antigenu.
• Krevní test na přítomnost protilátek IgM proti cytomegaloviru metodou ELISA.
• Stanovení indexu avidity IgG protilátek proti cytomegaloviru metodou ELISA.
• Stanovení množství IgG protilátek proti CMV v krvi v intervalech 14–21 dnů.
• Testování plodové vody nebo pupečníkové krve na přítomnost DNA cytomegaloviru (dle indikace).

Testy krve a moči na přítomnost DNA nebo antigenu viru se provádějí rutinně nejméně dvakrát během těhotenství nebo dle klinických indikací.

Screening novorozenců k potvrzení prenatální cytomegalovirové infekce (vrozená cytomegalovirová infekce).

• Testování moči nebo seškrábnutí z ústní sliznice na přítomnost DNA cytomegaloviru nebo virového antigenu v prvních 2 týdnech života dítěte.
• Vyšetření plné krve na přítomnost DNA cytomegaloviru nebo virového antigenu v prvních 2 týdnech života dítěte; pokud je výsledek pozitivní, je indikováno kvantitativní stanovení DNA cytomegaloviru v plné krvi.
• Krevní test na přítomnost protilátek IgM proti cytomegaloviru metodou ELISA.
• Stanovení množství IgG protilátek v krvi v intervalech 14-21 dnů.

Je možné provést krevní test matky a dítěte na přítomnost IgG protilátek proti CMV, aby se porovnalo množství IgG protilátek v „párových sérech“.

Vyšetření dětí k potvrzení intranatální nebo časné postnatální infekce cytomegalovirem a přítomnosti aktivní cytomegalovirové infekce (při absenci viru v krvi, moči nebo slinách, anti-CMV IgM během prvních 2 týdnů života).

• Testování moči nebo slin na přítomnost DNA cytomegaloviru nebo virového antigenu v prvních 4-6 týdnech života dítěte.
• Vyšetření plné krve na přítomnost DNA cytomegaloviru nebo virového antigenu v prvních 4-6 týdnech života dítěte; pokud je výsledek pozitivní, je indikováno kvantitativní stanovení DNA cytomegaloviru v plné krvi.
• Krevní test na přítomnost protilátek IgM proti cytomegaloviru metodou ELISA.

Vyšetření malých dětí, dospívajících a dospělých s podezřením na akutní CMV infekci.

• Test plné krve na DNA cytomegaloviru nebo virový antigen.
• Test moči na přítomnost DNA cytomegaloviru nebo virového antigenu.
• Krevní test na přítomnost protilátek IgM proti cytomegaloviru metodou ELISA.
• Stanovení indexu avidity IgG protilátek proti cytomegaloviru metodou ELISA.
• Stanovení množství IgG protilátek v krvi v intervalech 14-21 dnů. Vyšetření pacientů s podezřením na aktivní cytomegalovirovou infekci a manifestní formou onemocnění (cytomegalovirové onemocnění).
• Test plné krve na přítomnost DNA cytomegaloviru nebo antigenu cytomegaloviru s povinným kvantitativním stanovením obsahu DNA cytomegaloviru v krvi.
• Stanovení DNA cytomegaloviru v mozkomíšním moku, pleurální tekutině, bronchoalveolární lavážní tekutině, bronchiálních a orgánových biopsiích za přítomnosti odpovídající orgánové patologie.
• Histologické vyšetření bioptických a pitevních materiálů na přítomnost cytomegalocelul (barvení hematoxylinem a eosinem).

Diferenciální diagnostika cytomegalovirové infekce

Diferenciální diagnostika cytomegalovirové infekce se provádí se zarděnkami, toxoplazmózou, neonatálním herpesem, syfilisem, bakteriální infekcí, hemolytickým onemocněním novorozence, porodním traumatem a dědičnými syndromy. Rozhodující význam má specifická laboratorní diagnostika cytomegalovirové infekce v prvních týdnech života dítěte, histologické vyšetření placenty s využitím molekulárně diagnostických metod. V případě onemocnění podobného mononukleóze se vylučují infekce způsobené EBV, herpesviry typu 6 a 7, akutní HIV infekce, stejně jako streptokoková tonzilitida a nástup akutní leukémie. V případě rozvoje cytomegalovirového onemocnění dýchacích cest u malých dětí by měla být diferenciální diagnostika provedena s černým kašlem, bakteriální tracheitidou nebo tracheobronchitidou a herpetickou tracheobronchitidou. U pacientů s imunodeficiencí je třeba odlišit manifestní cytomegalovirovou infekci od pneumocystické pneumonie, tuberkulózy, toxoplazmózy, mykoplazmové pneumonie, bakteriální sepse, neurosyfilis, progresivní multifokální leukoencefalopatie, lymfoproliferativních onemocnění, plísňových a herpes infekcí, HIV encefalitidy. Polyneuropatie a polyradikulopatie cytomegalovirové etiologie vyžadují odlišení od polyradikulopatie způsobené herpes viry, Guillain-Barréova syndromu, toxické polyneuropatie spojené s užíváním drog, alkoholu a omamných a psychotropních látek. Pro včasnou etiologickou diagnózu se spolu s posouzením imunitního stavu provádějí standardní laboratorní testy, MRI mozku a míchy, krevní test na přítomnost DNA cytomegaloviru, instrumentální vyšetření se studiem mozkomíšního moku, lavážní tekutiny, pleurálního výpotku a bioptických materiálů na přítomnost DNA patogenu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]