Cytomegalovirová infekce - příznaky

Inkubační doba cytomegalovirové infekce je 2-12 týdnů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hlavní příznaky cytomegalovirové infekce a dynamika jejich vývoje

U vrozené cytomegalovirové infekce závisí povaha poškození plodu na době infekce. Akutní cytomegalovirová infekce u matky v prvních 20 týdnech těhotenství může vést k závažné fetální patologii, která má za následek spontánní potrat, intrauterinní úmrtí plodu, narození mrtvého dítěte, vady, ve většině případů neslučitelné se životem. V případě cytomegalovirové infekce v pozdních stádiích těhotenství je prognóza pro život a normální vývoj dítěte příznivější. Výrazné příznaky cytomegalovirové infekce v prvních týdnech života jsou pozorovány u 10–15 % novorozenců infikovaných cytomegalovirem. Manifestní forma vrozené cytomegalovirové infekce je charakterizována hepatosplenomegalií, přetrvávající žloutenkou, hemoragickou nebo makulopapulární vyrážkou, těžkou trombocytopenií, zvýšenou aktivitou ALT a hladinou přímého bilirubinu v krvi a zvýšenou hemolýzou erytrocytů. Děti se často rodí předčasně, s nízkou tělesnou hmotností a známkami intrauterinní hypoxie. Patologie CNS je typická ve formě mikrocefalie, méně často hydrocefalu, encefaloventrikulitidy, konvulzivního syndromu, ztráty sluchu. Cytomegalovirová infekce je hlavní příčinou vrozené hluchoty. Enterokolitida, pankreatická fibróza, intersticiální nefritida, chronická sialadenitida s fibrózou slinných žláz, intersticiální pneumonie, atrofie zrakového nervu, vrozený šedý zákal, stejně jako generalizované poškození orgánů s rozvojem šoku. DIC syndrom a úmrtí dítěte. Riziko úmrtí v prvních 6 týdnech života novorozenců s klinicky exprimovanou cytomegalovirovou infekcí je 12 %. Asi 90 % přeživších dětí, které prodělaly manifestní cytomegalovirovou infekci, má vzdálené následky onemocnění ve formě sníženého mentálního vývoje, senzorineurální hluchoty nebo bilaterální ztráty sluchu, poruch vnímání řeči se zachovaným sluchem, konvulzivního syndromu, parézy a sníženého zraku. V případě intrauterinní infekce cytomegalovirem je možná asymptomatická forma infekce s nízkým stupněm aktivity, kdy je virus přítomen pouze v moči nebo slinách, a s vysokým stupněm aktivity, pokud je virus detekován v krvi. V 8–15 % případů vede prenatální cytomegalovirová infekce, aniž by se projevovala jasnými klinickými příznaky, ke vzniku pozdních komplikací ve formě ztráty sluchu, zhoršeného zraku, křečových poruch, opožděného fyzického a duševního vývoje. Rizikovým faktorem pro rozvoj onemocnění s poškozením centrálního nervového systému je přetrvávající přítomnost DNA cytomegaloviru v plné krvi v období od narození do 3 měsíců života. Děti s vrozenou cytomegalovirovou infekcí by měly být pod lékařským dohledem po dobu 3–5 let, protože porucha sluchu může v prvních letech života progredovat a klinicky významné komplikace mohou přetrvávat i 5 let po narození.

Při absenci přitěžujících faktorů probíhá intranatální nebo časně postnatální cytomegalovirová infekce asymptomatická, klinicky se projevuje pouze ve 2–10 % případů, nejčastěji jako pneumonie. U předčasně narozených oslabených dětí s nízkou porodní hmotností, infikovaných cytomegalovirem během porodu nebo v prvních dnech života krevními transfuzemi, se do 3.–5. týdne života vyvine generalizované onemocnění, jehož projevy jsou pneumonie, vleklá žloutenka, hepatosplenomegalie, nefropatie, poškození střev, anémie, trombocytopenie. Cytomegalovirová infekce má dlouhodobý recidivující charakter. Maximální úmrtnost na cytomegalovirovou infekci nastává ve věku 2–4 měsíců.

Příznaky získané cytomegalovirové infekce u starších dětí a dospělých závisí na formě infekce (primární infekce, reinfekce, reaktivace latentního viru), cestách infekce, přítomnosti a stupni imunosuprese. Primární infekce cytomegalovirem u imunokompetentních jedinců je obvykle asymptomatická a pouze v 5 % případů probíhá ve formě syndromu podobného mononukleóze, jehož charakteristickými rysy jsou vysoká horečka, těžký a prodloužený astenický syndrom, v krvi - relativní lymfocytóza, atypické lymfocyty. Bolest v krku a zvětšené lymfatické uzliny nejsou typické. Infekce virem krevními transfuzemi nebo během transplantace infikovaného orgánu vede k rozvoji akutní formy onemocnění, včetně vysoké horečky, astenie, bolesti v krku, lymfadenopatie, myalgie, artralgie, neutropenie, trombocytopenie, intersticiální pneumonie, hepatitidy, nefritidy a myokarditidy. Při absenci výrazných imunologických poruch se akutní cytomegalovirová infekce stává latentní s celoživotní přítomností viru v lidském těle. Vývoj imunosuprese vede k obnovení replikace cytomegaloviru, výskytu viru v krvi a možnému projevu onemocnění. Opakovaný vstup viru do lidského těla na pozadí imunodeficienčního stavu může být také příčinou virémie a rozvoje klinicky exprimované cytomegalovirové infekce. Během reinfekce se cytomegalovirová infekce projevuje častěji a je závažnější než během reaktivace viru.

Cytomegalovirová infekce u imunosupresivních jedinců je charakterizována postupným rozvojem onemocnění v průběhu několika týdnů, příznaky cytomegalovirové infekce se projevují ve formě rychlé únavy, slabosti, ztráty chuti k jídlu, výrazného úbytku hmotnosti, prodloužené vlnící se horečky nepravidelného typu s tělesnou teplotou stoupající nad 38,5 °C, méně často - pocením v noci, artralgií a myalgií. Tento komplex symptomů se nazývá "syndrom asociovaný s CMV". U malých dětí se může nástup onemocnění objevit bez výrazné počáteční toxikózy s normální nebo subfebrilní teplotou. S cytomegalovirovou infekcí je spojena široká škála orgánového poškození, plíce trpí jako první. Objevuje se postupně se stupňující suchý nebo neproduktivní kašel, mírná dušnost, stupňují se příznaky intoxikace. Radiologické příznaky plicní patologie mohou chybět, ale během vrcholu onemocnění se na pozadí deformovaného, zesíleného plicního vzoru často určují bilaterální drobnohniskové a infiltrativní stíny, lokalizované převážně ve středních a dolních částech plic. Pokud není diagnóza stanovena včas, může se rozvinout respirační selhání, syndrom respirační tísně a smrt. Stupeň poškození plic u pacientů s cytomegalovirovou infekcí se pohybuje od minimálně exprimované intersticiální pneumonie až po rozsáhlou fibrotizující bronchiolitidu a alveolitidu s tvorbou bilaterální polysegmentální plicní fibrózy.

Virus často postihuje gastrointestinální trakt. Cytomegalovirus je hlavním etiologickým faktorem ulcerózních defektů gastrointestinálního traktu u pacientů infikovaných HIV. Mezi typické příznaky cytomegalovirové ezofagitidy patří horečka, bolest na hrudi při průchodu potravou, nedostatek účinku antimykotické terapie, mělké kruhové vředy a/nebo eroze v distálním jícnu. Poškození žaludku je charakterizováno akutními nebo subakutními vředy. Klinický obraz cytomegalovirové kolitidy nebo enterokolitidy zahrnuje průjem, přetrvávající bolesti břicha, citlivost tlustého střeva při palpaci, významný úbytek hmotnosti, silnou slabost a horečku. Kolonoskopie odhaluje eroze a vředy střevní sliznice.

Hepatitida je jednou z hlavních klinických forem cytomegalovirové infekce při transplacentární infekci dítěte, u příjemců po transplantaci jater a u pacientů infikovaných virem během krevních transfuzí. Charakteristickým znakem poškození jater při cytomegalovirové infekci je časté zapojení žlučovodů do patologického procesu. Cytomegalovirová hepatitida se vyznačuje mírným klinickým průběhem, ale s rozvojem sklerotizující cholangitidy se objevuje bolest v horní části břicha, nevolnost, průjem, citlivost jater, zvýšená aktivita alkalické fosfatázy a GGTT a možná je cholestáza. Poškození jater je charakterizováno granulomatózní hepatitidou, ve vzácných případech je pozorována těžká fibróza a dokonce i cirhóza jater. Patologie slinivky břišní u pacientů s cytomegalovirovou infekcí je obvykle asymptomatická nebo se smazáným klinickým obrazem se zvýšenou koncentrací amylázy v krvi. Epitelové buňky vývodů malých slinných žláz, zejména příušních, jsou vysoce citlivé na cytomegalovirus. Specifické změny ve slinných žlázách s cytomegalovirovou infekcí u dětí se vyskytují ve velké většině případů. Sialoadenitida není typická pro dospělé s cytomegalovirovou infekcí.

Cytomegalovirus je jednou z příčin patologie nadledvin (často u pacientů s HIV infekcí) a rozvoje sekundární adrenální insuficience, která se projevuje přetrvávající hypotenzí, slabostí, úbytkem hmotnosti, anorexií, střevní dysfunkcí, řadou duševních poruch a méně často hyperpigmentací kůže a sliznic. Přítomnost DNA cytomegaloviru v krvi pacienta, stejně jako přetrvávající hypotenze, astenie a anorexie, vyžaduje stanovení hladiny draslíku, sodíku a chloridů v krvi a provedení hormonálních studií k analýze funkční aktivity nadledvin. Cytomegalovirová adrenalitida je charakterizována počáteční lézí dřeně s postupným přesunem procesu do hlubokých vrstev a poté do všech vrstev kůry.

Manifestní cytomegalovirová infekce se často vyskytuje s poškozením nervového systému ve formě encefaloventrikulitidy, myelitidy, polyradikulopatie, polyneuropatie dolních končetin. Pro cytomegalovirovou encefalitidu u pacientů s HIV infekcí jsou charakteristické skromné neurologické příznaky (intermitentní bolesti hlavy, závratě, horizontální nystagmus, méně často paréza okulomotorického nervu, neuropatie lícního nervu), ale výrazné změny duševního stavu (změny osobnosti, těžké zhoršení paměti, snížená schopnost intelektuální činnosti, prudké oslabení duševní a motorické činnosti, zhoršená orientace v místě a čase, anosognózie, snížená kontrola nad funkcí pánevních orgánů). Mnesticko-intelektuální změny často dosahují stupně demence. U dětí, které prodělaly cytomegalovirovou encefalitidu, je také zjištěno zpomalení duševního a intelektuálního vývoje. Studie mozkomíšního moku ukazují zvýšené hladiny bílkovin, žádnou zánětlivou reakci nebo mononukleární pleocytózu. Normální hladiny glukózy a chloridů. Klinický obraz polyneuropatie a polyradikulopatie je charakterizován bolestí v distálních částech dolních končetin, méně často v bederní oblasti, v kombinaci s necitlivostí, parestézií, hyperestézií, kauzalgií a hyperpatií. Polyradikulopatie může být doprovázena chabou parézou dolních končetin, doprovázenou sníženou bolestí a hmatovou citlivostí v distálních částech nohou. V mozkomíšním moku pacientů s polyradikulopatií se nacházejí zvýšené hladiny bílkovin a lymfocytární pleocytóza. Cytomegalovirus hraje hlavní roli ve vývoji myelitidy u HIV-infikovaných pacientů. Poškození míchy je difúzní a je pozdním projevem cytomegalovirové infekce. Na začátku má onemocnění klinický obraz polyneuropatie nebo polyradikulopatie. Později se v souladu s převládající úrovní poškození míchy rozvíjí spastická tetraplegie nebo spastická paréza dolních končetin, objevují se pyramidální znaky, významné snížení všech typů citlivosti, především v distálních částech nohou; trofické poruchy. Všichni pacienti trpí těžkými poruchami pánevních orgánů, zejména centrálního typu. V mozkomíšním moku se stanoví mírné zvýšení obsahu bílkovin a lymfocytární pleocytóza.

Cytomegalovirová retinitida je nejčastější příčinou ztráty zraku u pacientů infikovaných HIV. Tato patologie byla popsána také u příjemců orgánů, dětí s vrozenou cytomegalovirovou infekcí a v ojedinělých případech u těhotných žen. Pacienti zaznamenávají následující příznaky cytomegalovirové infekce: plovoucí tečky, skvrny, závoj před pohledem, snížená zraková ostrost a defekty. Oftalmoskopie odhaluje bílé ložiska s krvácením podél sítnicových cév na sítnici na periferii očního pozadí. Progrese procesu vede k tvorbě difúzního rozsáhlého infiltrátu se zónami retinální atrofie a ložisky krvácení podél povrchu léze. Počáteční patologie jednoho oka se po 2-4 měsících stává bilaterální a při absenci etiotropní terapie vede ve většině případů ke ztrátě zraku. U pacientů s HIV infekcí, kteří mají v anamnéze cytomegalovirovou retinitidu, se může uveitida vyvinout jako projev syndromu imunitní rekonstituce na pozadí HAART.

Senzorineurální hluchota se vyskytuje u 60 % dětí s klinicky projevenou vrozenou cytomegalovirovou infekcí. Ztráta sluchu je možná i u dospělých HIV pozitivních jedinců s manifestní cytomegalovirovou infekcí. Sluchové vady související s cytomegalovirem jsou založeny na zánětlivém a ischemickém poškození hlemýždě a sluchového nervu.

Řada studií prokazuje roli cytomegaloviru jako etiologického faktoru v patologii srdce (myokarditida, dilatační kardiopatie), sleziny, lymfatických uzlin, ledvin, kostní dřeně s rozvojem pancytopenie. Intersticiální nefritida způsobená cytomegalovirovou infekcí zpravidla probíhá bez klinických projevů. Možná je mikroproteinurie, mikrohematurie, leukocyturie, vzácně sekundární nefrotický syndrom a selhání ledvin. U pacientů s cytomegalovirovou infekcí je často zaznamenána trombocytopenie, méně často středně těžká anémie, leukopenie, lymfopenie a monocytóza.

Klasifikace cytomegalovirové infekce

Neexistuje obecně uznávaná klasifikace cytomegalovirové infekce. Doporučuje se následující klasifikace onemocnění.

• Vrozená cytomegalovirová infekce:
  • asymptomatická forma;
  • manifestní forma (cytomegalovirové onemocnění).
• Získaná cytomegalovirová infekce.
  • Akutní cytomegalovirová infekce.
    • asymptomatická forma;
    • cytomegalovirová mononukleóza;
    • manifestní forma (cytomegalovirové onemocnění).
  • Latentní cytomegalovirová infekce.
  • Aktivní cytomegalovirová infekce (reaktivace, reinfekce):
    • asymptomatická forma;
    • syndrom spojený s cytomegalovirem;
    • manifestní forma (cytomegalovirové onemocnění).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]