CPAP - spontánní dýchání s kontinuálním přetlakem v dýchacích cestách

V současné době existují různé přístroje a aparatury, které lze použít k vytvoření přetlaku v dýchacích cestách jak během celého dýchacího cyklu, tak i v jeho jednotlivých fázích. Při provádění spontánního dýchání s konstantním pozitivním tlakem (CPAP) nevyhnutelně dochází ke kolísání tlaku, ale ten vždy zůstává vyšší než atmosférický tlak. Tato metoda je široce používána v neonatologii, protože nevyžaduje tracheální intubaci, je dobře snášena novorozenci a nejen zlepšuje plicní výměnu plynů, ale také stimuluje dýchací centrum.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikace pro použití CPAP

Indikací pro použití CPAP je arteriální hypoxémie (paO2 0,5) spojená se zhoršenými ventilačně-perfuzními vztahy a intrapulmonálním shuntem, stejně jako s centrální nebo obstrukční apnoe u novorozenců. Povinnou podmínkou je uspokojivá úroveň alveolární ventilace (paCO2 7,25). CPAP je proto obvykle účinný za následujících stavů:

• mírné a středně těžké formy ARDS u novorozenců,
• přechodná tachypnoe novorozence,
• centrální a obstrukční apnoe novorozenců,
• odstavení od umělé plicní ventilace,
• prevence a léčba respiračního selhání po extubaci.

Metoda provádění dýchání s kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách

CPAP lze aplikovat připojením zařízení pro regulaci tlaku k endotracheální trubici, nosnímu katétru nebo nosohltanovému katétru.

U novorozenců se pro CPAP obvykle používají dvojité nosní kanyly. Snadno se fixují, dítěti způsobují jen malé nepohodlí a zajišťují uspokojivé utěsnění. Protože dítě dýchá přirozenými dýchacími cestami, obvykle není nutná úprava dýchací směsi. Hlavní nevýhodou této metody je poškození nosní sliznice. Přibližně každé 2 hodiny je nutné kanyly čistit a nosní dutiny dezinfikovat. Aby se zabránilo hromadění vzduchu v žaludku, musí se zavést gastrická sonda.

Běžnou endotracheální trubici lze použít jako jediný nosohltanový katétr. Stabilita udržování tlaku je u této metody ještě menší než při použití kanyl. Když se do katétru dostane sputum, prudce se zvyšuje aerodynamický odpor a dýchací práce.

CPAP se obvykle provádí intubační trubicí při odstavování pacienta od umělé plicní ventilace. Jedná se o nejspolehlivější způsob udržování tlaku, úpravy dýchací směsi a monitorování ventilace, protože se využívají všechny možnosti respirátoru. CPAP je možné kombinovat s asistovanou ventilací nebo jinými metodami respirační podpory. Nevýhody této metody souvisejí s nutností endotracheální intubace.

Při provádění CPAP u dětí se obvykle používá tlak od 3 do 8 cm H2O. Ve většině případů takový tlak zajišťuje stabilitu plicních objemů, aniž by způsoboval výraznou hyperinflaci normálně fungujících alveol. Počáteční hodnoty tlaku:

• 4-5 cm H2O při léčbě novorozenců s hmotností
• 5-6 cm H2O při léčbě ARDS u novorozenců s hmotností >1500 g,
• 3–4 cm H2O při odstavování od umělé plicní ventilace nebo po extubaci.

Koncentrace kyslíku v dýchací směsi se obvykle nastavuje na 40-50 %. Pokud se objeví nepříjemné pocity, lze předepsat sedativa, s výjimkou případů, kdy se metoda používá k boji s centrální apnoe.

Analýza krevních plynů by měla být provedena 20–30 minut po zahájení CPAP terapie a stabilizaci stavu pacienta. Pokud hypoxémie přetrvává při uspokojivé ventilaci, je třeba zvýšit tlak v dýchacích cestách o 2 cm H2O. Tlak nad +8 cm H2O by se však neměl používat rutinně, protože obvykle nevede k znatelnému zvýšení paO2, ale může vést k významnému poklesu CO.

Za přijatelný tlak se považuje takový, při kterém se normalizuje rytmus a frekvence dýchání, snižuje se retrakce poddajných oblastí hrudníku a PaO2 se stabilizuje v rozmezí 50-70 mm Hg (PaO2 - 90-95 %) za nepřítomnosti respirační acidózy.

Později, jak se stav dítěte zlepšuje, se koncentrace kyslíku postupně snižuje (o 5 %), až se dostane na netoxickou úroveň (40 %). Poté se stejně pomalu (o 1–2 cm H2O) pod kontrolou složení krevních plynů snižuje tlak v dýchacích cestách. Když se tlak sníží na 3 cm H2O, CPAP se zastaví. V stanu se pokračuje v okysličení, čímž se koncentrace kyslíku nastaví o 10 % vyšší než při CPAP.

Pokud i přes použití CPAP při tlaku +8 cm H2O a koncentraci kyslíku nad 60 % přetrvává hypoxémie (paO2 60 mm Hg a pH

Kontraindikace k použití CPAP

• vrozené vývojové vady (brániční kýla, tracheoezofageální píštěl, choanální atrézie),
• respirační acidóza (paCO2 > 60 mmHg a pH
• závažné kardiovaskulární selhání,
• záchvaty apnoe doprovázené bradykardií, které nelze léčit methylxanthiny.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nebezpečí a komplikace

• Používání CPAP zvyšuje riziko vzniku a progrese syndromů úniku vzduchu z plic (intersticiální emfyzém, pneumotorax). Nadměrné hladiny tlaku mohou navíc způsobit hyperinflaci plic a sníženou poddajnost.
• Zvýšený nitrohrudní tlak může vést k výraznému snížení žilního návratu a CO. Tyto účinky jsou nejvýraznější u pacientů s hypovolemií.
• Většina metod podávání CPAP vytváří podmínky pro vstup a hromadění vzduchu v žaludku. Bez dekomprese je možné nejen zvracení a aspirace, ale i ruptura dutého orgánu.
• Kolísání MC u novorozenců v důsledku změn hemodynamiky a složení krevních plynů může vytvářet předpoklady pro rozvoj periventrikulárních krvácení.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fyziologické účinky vysokého krevního tlaku

• zabraňuje předčasnému expiračnímu uzavření dýchacích cest a podporuje narovnání hypoventilovaných alveol, což vede ke zvýšení funkční zbytkové kapacity plic,
• zlepšuje ventilačně-perfuzní vztahy, snižuje intrapulmonální žilno-arteriální zkrat a v důsledku toho zvyšuje raO2,
• zvýšením původně nízkých plicních objemů zvyšuje elasticitu plicní tkáně, proto se při správně zvoleném tlaku v dýchacích cestách snižuje dýchací práce,
• Stimuluje dýchací centrum prostřednictvím baroreceptorů plic, v důsledku čehož se dýchání stává rytmičtějším a hlubším a jeho frekvence se snižuje.