Co způsobuje Willebrandovu chorobu?

Nyní bylo prokázáno, že von Willebrandova choroba není samostatné onemocnění, ale skupina souvisejících hemoragických diatéz způsobených poruchou syntézy nebo kvalitativními anomáliemi von Willebrandova faktoru.

Dědičná von Willebrandova choroba

Příčinou dědičné von Willebrandovy choroby je polymorfismus genu kódujícího syntézu von Willebrandova faktoru. Dědičná von Willebrandova choroba je nejčastějším hemoragickým onemocněním. Četnost nosičství defektního genu von Willebrandova faktoru v populaci dosahuje 1 ze 100 lidí, ale pouze 10–30 % z nich má klinické projevy. Přenáší se autozomálně dominantním nebo recesivním typem a vyskytuje se u dívek i chlapců.

Von Willebrandův faktor je exprimován v endoteliálních buňkách a megakaryocytech. Je obsažen v alfa granulích krevních destiček, endoteliálních buňkách, plazmě a subendoteliální matrix. Von Willebrandův faktor se skládá z polymerů s postupně rostoucí molekulovou hmotností. Rozlišují se lehké, střední, těžké a supertěžké multimery s molekulovými hmotnostmi od přibližně 540 kDa pro dimery do několika tisíc kilodaltonů pro největší multimery. Čím vyšší je molekulová hmotnost von Willebrandova faktoru, tím větší je jeho trombogenní potenciál.

V hemostáze hraje von Willebrandův faktor dvojí roli: zprostředkovává adhezi krevních destiček k subendoteliálním strukturám a vzájemnou adhezi krevních destiček během tvorby trombu a slouží jako „nosič“ faktoru VIII v plazmě, čímž významně prodlužuje dobu jeho cirkulace.

Získaná von Willebrandova choroba

Získaná von Willebrandova choroba je hemoragický stav, který je laboratorně a klinicky podobný poruchám charakteristickým pro vrozenou von Willebrandovu chorobu. Celkem bylo popsáno asi 300 případů získané von Willebrandovy choroby. U dětí se získaná von Willebrandova choroba vyvíjí na pozadí onemocnění srdce, cév, pojivové tkáně, systémových a onkologických procesů.

Patogenetické mechanismy vzniku deficitu von Willebrandova faktoru:

• specifické protilátky proti faktoru VIII/von Willebrandově faktoru;
• nespecifické protilátky, které tvoří imunitní komplexy a aktivují clearance von Willebrandova faktoru;
• absorpce von Willebrandova faktoru maligními nádorovými buňkami;
• zvýšená proteolytická degradace von Willebrandova faktoru;
• ztráta těžkých molekul von Willebrandova faktoru za vysokého smykového napětí v podmínkách aktivního průtoku krve;
• snížená syntéza nebo uvolňování von Willebrandova faktoru.

Klasifikace a patogeneze von Willebrandovy choroby

Existují tři typy von Willebrandovy choroby:

1. Typ 1 - charakterizován kvantitativním poklesem obsahu von Willebrandova faktoru v krvi různé závažnosti;
2. Typ 2 - charakterizován kvalitativními změnami von Willebrandova faktoru. Existují čtyři podtypy: 2A, 2B, 2M, 2N;
3. Typ 3 - téměř úplná absence von Willebrandova faktoru v krvi.

Pseudo von Willebrandova choroba (destičkový typ) vzniká v důsledku zvýšené vazby von Willebrandova faktoru na glykoprotein Ib-IX-V, což je spojeno se změnami ve struktuře tohoto glykoproteinu. To vede k urychlenému vylučování především komplexů von Willebrandova faktoru s nejvyšší molekulovou hmotností z plazmy a k neúměrnému snížení jeho aktivity ve srovnání s antigenem. U tohoto onemocnění je možná mírná trombocytopenie. Pseudo von Willebrandova choroba je fenotypicky podobná von Willebrandově chorobě typu 2B, ale liší se od ní lokalizací poruchy. Pro diferenciální diagnostiku je nutné provést RIPA s nízkými koncentracemi ristomycinu. V tomto testu s plazmou zdravého dárce a destičkami pacienta bude u pacienta s pseudo von Willebrandovou chorobou pozorována agregace a ve studii s destičkami zdravého dárce a plazmou pacienta bude agregace pozorována u pacienta s von Willebrandovou chorobou (typ 2B).