Co vyvolává juvenilní revmatoidní artritidu?

Juvenilní revmatoidní artritidu poprvé popsali na konci minulého století dva slavní pediatři: Angličan Still a Francouz Shaffar. V následujících desetiletích bylo toto onemocnění v literatuře označováno jako Still-Shaffarova choroba.

Symptomatický komplex juvenilní chronické artritidy zahrnoval: symetrické poškození kloubů, vznik deformací, kontraktur a ankylózy; rozvoj anémie, zvětšení lymfatických uzlin, jater a sleziny, někdy i přítomnost febrilní horečky a perikarditidy. Následně, ve 30. a 40. letech minulého století, četná pozorování a popisy Stillova syndromu odhalily mnoho společného mezi revmatoidní artritidou u dospělých a u dětí, a to jak v klinických projevech, tak v povaze průběhu onemocnění. Revmatoidní artritida u dětí se však stále lišila od stejnojmenného onemocnění u dospělých. V tomto ohledu v roce 1946 dva američtí vědci Koss a Boots navrhli termín „juvenilní (adolescentní) revmatoidní artritida“. Nozologická odlišnost juvenilní revmatoidní artritidy a revmatoidní artritidy u dospělých byla následně potvrzena imunogenetickými studiemi.

Příčina juvenilní revmatoidní artritidy nebyla dosud dostatečně prozkoumána. Je však známo, že juvenilní revmatoidní artritida je onemocnění s polygenním typem dědičnosti. Na jejím vzniku se podílí dědičnost a faktory prostředí.

K odhalení mnoha etiologických faktorů. Mezi nejčastější patří virová nebo smíšená bakteriálně-virová infekce, poranění kloubů, oslunění nebo podchlazení, očkování, zejména na pozadí nebo bezprostředně po akutní respirační virové infekci nebo bakteriální infekci.

Artritida způsobená akutní virovou infekcí se obvykle zcela a sama vyléčí. Možnou roli infekce lze nepřímo potvrdit skutečností, že chronická artritida je nejtypičtější pro děti s různými typy imunodeficienčních stavů (se selektivním deficitem IgA, hypogamaglobulinemií, deficitem C-2 složky komplementu). V tomto případě není infekce přímou příčinou artritidy, ale má význam spouštěcího faktoru autoimunitního procesu. Byla zjištěna souvislost mezi nástupem onemocnění a předchozími akutními respiračními viry (ARVI), s preventivním očkováním proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím. Zajímavé je, že debut juvenilní revmatoidní artritidy po očkování proti příušnicím je častěji pozorován u dívek. Jsou známy případy, kdy se juvenilní revmatoidní artritida projevila po očkování proti hepatitidě B. Vývoj juvenilní revmatoidní artritidy je také spojen s peripartální infekcí virem chřipky A2H2N2 a také s infekcí parvovirem B19.

Role střevních infekcí, mykoplazmatu a beta-hemolytického streptokoka ve vývoji juvenilní revmatoidní artritidy není většinou revmatologů uznávána. Je však známo, že tyto infekce jsou příčinou reaktivní artritidy a že pouze někteří pacienti s reaktivní artritidou se zcela uzdraví. Tento průběh onemocnění je charakteristický zejména pro postyersiniózní reaktivní artritidu a reaktivní artritidu spojenou s infekcí kampylobaktery. Je známo, že většina pacientů po reaktivní artritidě může následně mít recidivující oligoartritid a u některých se rozvine chronická artritida, která se transformuje do juvenilní spondylartritidy, juvenilní revmatoidní artritidy a dokonce i psoriatické artropatie (PSA). To závisí na etiologickém faktoru reaktivní artritidy a imunologických charakteristikách makroorganismu, zejména na přítomnosti antigenu HLA B27.

Vztah mezi juvenilní revmatoidní artritidou a chlamydiovou infekcí nebyl dosud studován. V současné době však dochází k celosvětovému nárůstu prevalence chlamydiové infekce a prevalence artritidy chlamydiové etiologie mezi všemi reaktivními artritidami. Z toho vyplývá, že role chlamydiové infekce ve vývoji a udržování chronického zánětu v kloubech u dětí s juvenilní revmatoidní artritidou vyžaduje hloubkové studium. Podle našich údajů je přibližně 80 % pacientů s juvenilní revmatoidní artritidou infikováno chlamydiemi (zejména Cl. pneumoniae).

Děti s juvenilní revmatoidní artritidou mají zvýšený titr protilátek proti bakteriálním peptidovým glykanům, což může nepřímo naznačovat roli bakteriální infekce ve vývoji tohoto onemocnění. Existují také důkazy o souvislosti mezi juvenilní revmatoidní artritidou a infekcí způsobenou Mycoplasma pneumoniae.

Dědičná predispozice k juvenilní revmatoidní artritidě je potvrzena rodinnými případy tohoto onemocnění, studiemi dvojčat a imunogenetickými daty.

Ve světové literatuře existuje velké množství informací o asociaci histokompatibilních antigenů s juvenilní revmatoidní artritidou obecně i s jednotlivými formami a variantami onemocnění. Byly identifikovány imunogenetické markery rizika vzniku juvenilní revmatoidní artritidy a ochranné antigeny histokompatibility, které se u pacientů s juvenilní revmatoidní artritidou vyskytují výrazně méně často než v populaci. Imunogenetické studie potvrdily zásadní rozdíly mezi juvenilní revmatoidní artritidou a revmatoidní artritidou u dospělých. Nejčastěji uváděnými markery rizika vzniku juvenilní revmatoidní artritidy jsou antigeny A2, B27, B35, DR5, DR8. Podle literatury má antigen DR2 ochranný účinek.

Existuje řada hypotéz vysvětlujících vztah mezi infekčními faktory a antigeny histokompatibility s rozvojem revmatických onemocnění. Nejběžnější je hypotéza antigenní mimikry.

Reaktivní artritida a Bechtěrevova choroba s největší pravděpodobností odpovídají tomuto modelu. Je známo, že struktura antigenu HLA-B27 je podobná některým proteinům buněčné membrány řady mikroorganismů. Byla zjištěna zkřížená sérologická reaktivita mezi HLA-B27 a chlamydiemi, yersinií, salmonelou, mykoplazmou a kampylobakterem, které jsou příčinou reaktivní artritidy a Reiterova syndromu, a také s Klebsiellou, které je připisována možná etiologická role ve vývoji ankylozující spondylitidy. V případě infekce těmito mikroorganismy začíná imunitní systém nositele HLA-B27 produkovat protilátky, které zkříženě reagují s vlastními buňkami těla exprimujícími dostatečně velký počet molekul HLA-B27. Protilátky produkované v reakci na infekční antigeny se stávají protilátkami s dalším rozvojem autoimunitního zánětlivého procesu.

V podmínkách zkřížené reakce je také možné, že dojde k narušení rozpoznávání cizích mikroorganismů s následným rozvojem dlouhodobé perzistující chronické infekce. V důsledku toho se počáteční porucha imunitní odpovědi dále zhorší.

Role virové infekce ve vývoji chronické artritidy je méně jasná.

Je známo, že více než 17 virů je schopno způsobit infekci doprovázenou akutní artritidou (včetně zarděnek, hepatitidy, virů Epstein-Barrové, Coxsackie atd.).

Etiologická role virů ve vývoji chronické artritidy nebyla prokázána. Předpokládá se však možná role Coxsackie virů, Epstein-Barrových virů a parvovirů ve vývoji primární chronické virové infekce na pozadí imunologických defektů. Artritogenní účinek virové infekce je v tomto případě hypoteticky spojen s histokompatibilními antigeny třídy II, které prezentují imunitnímu systému cizí antigeny, viry. V důsledku interakce jeho HLA receptoru s virovým antigenem však vzniká neoantigen, který je imunitním systémem rozpoznán jako cizí. V důsledku toho se vyvíjí autoimunitní reakce na vlastní, modifikovaný HLA. Tento mechanismus vztahu histokompatibilních antigenů s predispozicí k onemocněním se označuje jako hypotéza modifikace HLA antigenů.

Dědičná predispozice k juvenilní revmatoidní artritidě je potvrzena rodinnými případy tohoto onemocnění, výsledky studie dvojčat a imunogenetickými daty. Nejčastěji používanými markery rizika vzniku juvenilní revmatoidní artritidy jsou antigeny A2, B27 a méně často B35, DR5, DR8.