Co je detoxikace a jak se provádí?

Detoxikace - neutralizace toxických látek exogenní a endogenní původu, důležitý mechanismus udržení chemickou odolnost, která je celá řada biochemických a biofyzikálních reakcí uvedených funkční interakci několika fyziologických systémů, včetně imunitního systému krve, monooxygenázu jaterní systém a vylučovací soustavy vylučování (žaludku, plic , ledviny, kůže).

Přímá volba způsobů detoxifikace závisí na fyzikálních a chemických vlastnostech toxické látky (molekulová hmotnost, rozpustnost ve vodě a tuku, ionizace atd.).

Je třeba poznamenat, že imunitní detoxifikace je poměrně pozdní evoluční akvizice, charakteristická pouze pro obratlovce. Jeho schopnost "přizpůsobit se" boji proti cizímu agentu pronikajícímu do těla činí imunní obranu univerzální zbraň proti prakticky všem možným sloučeninám s velkou molekulovou hmotností. Většina systémů specializovaných na zpracování bílkovinných látek s nižší molekulovou hmotností se nazývá konjugát, lokalizují se v játrech, ačkoli jsou v jiných orgánech víceméně přítomni.

Účinky toxinů na tělo závisí nakonec na jejich škodlivém účinku a závažnosti detoxikačních mechanismů. V moderních pracích věnovaných problému traumatického šoku se ukazuje, že bezprostředně po traumatu se objevují cirkulující imunitní komplexy v krvi postižených. Tento fakt potvrzuje přítomnost antigenní invaze u šokogenního traumatu a naznačuje, že kombinace antigen-protilátka nastane rychle po poranění. Imunní ochrana proti antigenu s vysokým molekulárním toxinem spočívá v produkci protilátek - imunoglobulinů, které mají schopnost vázat se na antigen toxinu a tvoří netoxický komplex. Také v tomto případě hovoříme o zvláštní reakci na konjugaci. Nicméně je překvapující, že v organismu v reakci na výskyt antigenu začne být syntetizován pouze klon imunoglobulinů, který je zcela identický s antigenem a může poskytnout jeho selektivní vazbu. Syntéza tohoto imunoglobulinu se vyskytuje u B-lymfocytů za účasti makrofágů a populací T-lymfocytů.

Následné Osud imunitní komplex je to, že se postupně lyžovány přes komplementového systému, který se skládá z kaskády proteolytických enzymů. Výsledné produkty rozkladu mohou být toxické a okamžitě se projeví jako intoxikace v případě, že imunitní procesy jsou příliš rychlé. Antigen vázající reakce s tvorbou imunitních komplexů a následujícím odštěpením systému komplementu se může objevit na povrchu membrány z mnoha buněk, a funkce rozpoznávání, jak ukazují studie v posledních letech, patří nejen lymfoidní buňky, ale také mnoho dalších, vylučují proteiny, které mají vlastnosti imunoglobulinů. Takové buňky zahrnují hepatocyty, dendritické buňky sleziny, erytrocyty, fibroblasty atd.

Glykoprotein - fibronektin má rozvětvenou strukturu a to poskytuje možnost jeho připojení k antigenu. Výsledná struktura podporuje rychlejší připojení antigenu k fagocytujícímu leukocytu a jeho neutralizaci. Tato funkce fibronektinu a některých dalších podobných proteinů se nazývá opsonizace a samotné třesy se nazývají opsoniny. Byla zjištěna závislost mezi poklesem hladiny fibronektinu krve při traumatu a frekvencí vývoje komplikací v období po šoku.

Těla, která provádí detoxikaci

Imunitní systém vykonává detoxikaci xenobiotik typ makromolekulární polymery, bakteriální toxiny, enzymy a další látky, jejich specifický mikrosomální biotransformace a detoxikaci reakcí typu antigen-protilátka. Kromě toho, proteiny a krevní buňky provádí do jater a dopravní dočasné ukládání (adsorpce) mnoha toxických látek, čímž je chrání před toxickými účinky receptorů. Imunitní systém se skládá z hlavních orgánů (kostní dřeně, brzlíku), lymfoidních struktur (sleziny, lymfatických uzlin) a imunokompetentních krevních buněk (lymfocyty, makrofágy a podobně), hrají významnou roli v identifikaci a biotransformace toxinů.

Ochranná funkce sleziny zahrnuje filtraci krve, fagocytózu a tvorbu protilátek. Jedná se o přirozený sorpční systém těla, který snižuje obsah patogenních cirkulujících imunitních komplexů a středně molekulárních toxických látek v krvi.

Jaterní detoxifikace role je převážně středního biotransformace xenobiotik a endogenních toxických látek s hydrofobními vlastnostmi jejich zahrnutím do oxidační, regenerační, hydrolytických a jiných reakcí katalyzovaných vhodnými enzymy.

V další fázi biotransformace - konjugace (tvorba párových esterů) s kyselinou glukuronovou, kyselinou sírovou, kyselinou octovou, a aminokyseliny, glutathion, což vede ke zvýšení polarity a rozpustnost ve vodě, toxické látky, které usnadňují jejich vylučování ledvinami. Pokud se jedná o velký význam antiperoxide ochranu jaterních buněk a imunitního systému, které provádí speciální enzymy, antioxidanty (tokoferol, superoxid dismutáza, atd.).

Renální schopnosti detoxikační se přímo vztahují k jejich aktivní účasti na udržování homeostázy chemickou biotransformace xenobiotik a endogenních toxické látky s následným vylučování v moči. Například, za použití trubkových peptidázy neustále dochází hydrolytické degradace proteinů s nízkou molekulovou hmotností, včetně peptidových hormonů (vazopresinu, ACTH, angiotensin, gastrin a podobně), čímž se vrací do krevního aminokyseliny použité následně v syntetických procesů. Zvláštní význam je možnost vylučování peptidů středně rozpustné ve vývoji endotoxicosis, na straně druhé, zvýšení jejich dlouhou bazénu může podporovat poškození tubulární epitel a rozvoje nefropatie.

Detoxikační funkce kůže určuje funkci potních žláz, které produkují za den do 1000 ml pocení, obsahující močovinu, kreatinin, soli těžkých kovů, mnoho organických látek, včetně nízké a střední molekulové hmotnosti. Navíc se sekrecí mazových žláz odstraňují mastné kyseliny - produkty intestinální fermentace a mnoho léčivých látek (salicyláty, fenazon atd.).

Světlo plnit svou funkci detoxikační, jako biologický filtr, který monitoruje krevní hladiny biologicky aktivních látek (bradykininu, prostaglandinů, serotoninu, noradrenalinu atd), které jsou při vyšších koncentracích může být endogenní toxické. Přítomnost na základě komplexního mikrosomální oxidáz umožňuje oxidovat mnoho hydrofobních látek, průměrná molekulová hmotnost, což potvrzuje stanovení velkého počtu z nich v žilní krvi ve srovnání s arteriální gastrointestinálního traktu přináší řadu detoxikačních funkce, které zajišťují regulaci metabolismu lipidů a vylučování vstupu žluči vysoce polární sloučeniny, a různé konjugáty, které jsou schopné hydrolyzuje pod vlivem enzymů zažívacího traktu a střevní mikroflóry. Některé z nich mohou být reabsorbed do krve a zpět do jater u dalšího kola konjugace a vylučování (enterohepatální cirkulace). Zajištění funkce detoxikace střev výrazně omezila během orálního otravy, když je uložen v různých toxických látek, včetně endogenní, které jsou resorbovány koncentračního gradientu a staly hlavním zdrojem toxicity.

Tudíž normální provoz obecného Detoxikační systému (chemické homeostázy) podporován dostatečně robustní čištění těla od endogenních a exogenních toxických látek v jejich koncentrace v krvi nepřesahuje určitou prahovou hodnotu. Jinak dochází k akumulaci toxických látek na receptorech toxicity s vývojem klinického obrazu toxikózy. Toto nebezpečí je významně zvýšena v přítomnosti premorbid porušení podle hlavních orgánů Detoxikační (ledviny, játra, imunitní systém), stejně jako u pacientů ve věku a starších. Ve všech těchto případech existuje potřeba další podpory nebo stimulace celého systému přirozené detoxikace, aby se zajistila korekce chemického složení vnitřního prostředí těla.

Detoxikace, tj. Detoxikace, se skládá ze série kroků

V prvním stupni zpracování toxinů oxidase enzymy jsou vystaveny, přičemž získání reaktivní OH- skupin COOH „SH ~ nebo H“, které činí jejich ‚komfortní‘ pro další vazbu. Provedení biotransformaci enzymy jsou skupina oxidázy s odstupňovanými funkcemi, mezi nimi i hlavní roli hraje gemosoderzhaschy enzymového proteinu cytochromu P-450. Je syntetizován hepatocyty v ribosomech hrubých membrán endoplazmatického retikulu. Biotransformace toxin je postupně k vytvoření první substrát-enzym komplex NA • Fe3 +, který se skládá z toxické látky (AN) a cytochrom P-450 (Fe3 +) v oxidované formě. Pak se komplex NA • Fe3 + se sníží na jeden elektronový AN • Fe2 + a přidá kyslík za vzniku ternárního komplexu NA • Fe2 +, který se skládá ze substrátu, enzymu a kyslíku. Další redukce trojité komplexní druhých výsledků elektronů k tvorbě dvou nestálých látek s omezenou a oxidované formě cytochromu P-450: an • Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, který se dělí na hydroxylovaný toxinu vody a původní oxidované formě P-450 , který se opět dokáže schopen reagovat s jinými molekulami substrátu. Nicméně cytochrom substrát - kyslík komplex NA • Fe2 + 02+ před připojením druhého elektron se může pohybovat k formě oxidu an • Fe3 + 02 ~ s vydáním superoxidových aniontů 02 jako vedlejší produkt s toxickými účinky. Je možné, že takové vypouštění superoxidového radikálu představuje náklady na detoxikační mechanismy, například v důsledku hypoxie. V každém případě je spolehlivě stanovena tvorba superoxidového anionu 02 při oxidaci cytochromu P-450.

Druhý stupeň neutralizace toxinu spočívá v provádění Konjugační reakce s různými látkami, což vede k tvorbě netoxických látek uvolněných z těla tím či oním způsobem. Konjugační reakce se nazývají po látce působící jako konjugát. Obvykle se uvádějí následující typy reakcí: glukuronid, sulfát, glutathion, glutamin, aminokyseliny, methylace, acetylace. Uvedené varianty konjugačních reakcí zajišťují clearance a odstranění většiny sloučenin s toxickými účinky z těla.

Nejuniverzálnější je konjugace s kyselinou glukuronovou, což je opakující se monomer v kompozici kyseliny hyaluronové. Ta je důležitou složkou pojivové tkáně, a proto je přítomná ve všech orgánech. Přirozeně platí totéž o kyselině glukuronové. Potenciál této konjugační reakce je určen katabolismem glukózy na sekundární dráze, výsledkem čehož je tvorba kyseliny glukuronové.

Ve srovnání s glykolýzou nebo cyklem kyseliny citronové je hmotnost glukózy použitá pro sekundární dráhu malá, ale produkt této cesty, kyselina glukuronová, je vitální detoxikační látka. Typickými účastníky detoxifikace kyselinou glukuronovou jsou fenoly a jejich deriváty, které tvoří vazbu s prvním atomem uhlíku. To vede k syntéze neškodného pro tělo fenol-glukosiduranidů uvolněných navenek. Glukuronidová konjugace je lokální pro exo- a endotoxiny mající vlastnosti lipotropních látek.

Méně účinná je konjugace sulfátu, která je z evolučního hlediska považována za starší. Poskytuje se 3-fosfoadenosin-5-fosfodisulfát, který vzniká jako výsledek interakce ATP a sulfátu. Sulfátová konjugace toxinů se někdy považuje za duplicitní vzhledem k jiným způsobům konjugace a je zahrnuto, když jsou vyčerpány. Nedostatečná účinnost konjugace síranem spočívá také ve skutečnosti, že během vazby toxinů mohou být vytvořeny látky, které si zachovávají toxické vlastnosti. Síranová vazba se vyskytuje v játrech, ledvinách, střevách a mozku.

Tři následující typy konjugační reakce s glutathionem, glutaminem a aminokyselinami jsou založeny na obecném mechanismu použití reaktivních skupin.

Konjugační schéma s glutathionem bylo studováno více než jiné. Tento tripeptid složený z kyseliny glutamové, cysteinu a glycinu, a podílí se na konjugační reakce přes 40 různých sloučenin exo- a endogenního původu. Reakce se provádí ve třech nebo čtyřech stupních se sekvenční štěpení výsledného konjugátu kyselinou glutamovou a glycin. Zbývající komplex skládající se z xenobiotik a cysteinu mohou již jako takové vyloučeno. Nicméně, často je čtvrtina krok, ve kterém je cystein a aminoskupina acetyluje ale vytvořena merkaptopurovou kyselinou, který se vylučuje ve žluči. Glutathion je další důležitou složkou reakce vedoucí k neutralizaci peroxidů generovaných endogenně a představují další zdroj intoxikace. Reakce probíhá podle schématu: glutathion peroxidáza 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (snížena (oxidovaný glutathion), glutathion), a katabolizovány enzymu glutathion peroxidázy, zajímavou vlastností je to, že obsahuje selen v aktivním centru.

Při procesu konjugace aminokyselin jsou nejčastěji přítomny glycine, glutamin a taurin u lidí, i když jsou také možné jiné aminokyseliny. Poslední dvě z zvažovaných typů konjugační reakce jsou spojeny s přenosem jednoho z radikálů, methyl nebo acetyl, na xenobiotikum. Reakce jsou katalyzovány methylovými nebo acetyltransferázami obsaženými v játrech, plicích, slezině, nadledvinách a některých dalších orgánech.

Příkladem je reakce konjugace amoniaku, která se vytváří ve velkém množství během traumatu jako konečný produkt porušení proteinů. Mozek je extrémně toxická sloučenina, která může být příčinou bezvědomí v případě nadměrné tvorbě váže glutamátu a glutaminu se převede na netoxické, který je transportován do jater a tam převádí na jinou netoxickou sloučeninu - močoviny. Svalů spojených s přebytkem amoniaku ve tvaru ketoglutarátu a alanin také převedena do jater, následuje tvorba močoviny, který se vylučuje močí. Tudíž hladina močoviny v krvi indikuje na jedné straně intenzitu proteinového katabolismu a na druhé straně filtrační kapacitu ledvin.

Jak již bylo zmíněno, v procesu biotransformace xenobiotik tvorbu vysoce toxických radikálů (O2). Bylo zjištěno, že až 80% z celkového množství superoxidu aniontu za účasti enzymu superoxid dismutázy (SOD) přechází v peroxidu vodíku (H202), kde v podstatě méně než toxicita hyperoxidových aniontů (02 ~). Zbývajících 20% superoxid anionty obsažené v některých fyziologických procesů, zejména v interakci s polynenasycenými mastnými kyselinami za vzniku lipidových peroxidů, které jsou aktivní v procesu svalové kontrakce, regulovat propustnost buněčných membrán a t. D. Avšak v případě, že redundantní H202 a lipidové peroxidy mohou být škodlivý, ohrožující toxické poškození tělu aktivních forem kyslíku. Pro udržení homeostáze se aktivuje výkonnou sadu molekulárních mechanismů, a na prvním místě, enzymu SOD, který omezuje rychlost konverze v cyklu 02 ~ aktivních forem kyslíku. Se sníženým množstvím SOD nastane spontánní dismutaci 02 za vzniku singletového kyslíku a H202, v interakci, která způsobuje tvorbu 02 více aktivních hydroxylových radikálů:

202 '+ 2H + -> 02' + H202;

02 "+ H202-> 02 + 2OH + OH.

SOD katalyzuje jak přímé, tak i zpětné reakce a je extrémně aktivní enzym a hodnota aktivity je geneticky naprogramována. Zbývající část H2O2 se účastní metabolických reakcí v cytosolu a v mitochondriích. Kataláza je druhá řada ochrany před peroxidem v těle. To se nachází v játrech, ledvinách, svalů, mozku, slezině, kostní dřeni, plicích, erytrocytech. Tento enzym rozkládá peroxid vodíku na vodu a kyslík.

Enzymové ochranné systémy "uhasí" volné radikály pomocí protonů (Ho). Udržování homeostázy působením aktivních kyslíkových forem zahrnuje biochemické systémy neenzymu. Patří mezi ně endogenní antioxidanty - vitamíny skupiny A (beta-karotenoidy) rozpustné v tucích, E (a-tokoferol).

Nějakou roli v ochraně proti radikály hrají endogenními metabolity, aminokyseliny (cystein, methionin, histidin, arginin), močovinu, cholin, redukovaného glutathionu, steroly, nenasycené mastné kyseliny.

Enzymové a neenzymní systémy antioxidační ochrany v těle jsou vzájemně propojeny a koordinovány. V mnoha patologických procesech, včetně šoku genicity poranění dochází „přetížení“ molekulární mechanismy odpovědné za udržování homeostázy, což vede ke zvýšení intoxikace nevratnými důsledky.

[1], [2]

Metody intrakorporální detoxifikace

Viz také: Intraorporální a mimotělní detoxikace

Membrána dialýzy podle EA Selezova

Dobře navinutá membránová dialýza podle EA Selezova (1975) se ukázala jako úspěšná. Hlavním prvkem metody je elastický vak - dialyzátor z polopropustné membrány s velikostí pórů 60-100 μm. Taška je naplněna dialyzačním lékovým roztokem, který obsahuje (v množství 1 litr destilované vody) g: glukonát vápenatý 1,08; glukóza 1,0; chlorid draselný 0,375; síran hořečnatý 0,06; hydrogenuhličitan sodný 2,52; kyselý fosforečnan sodný 0,15; hydrogenfosforečnan sodný 0,046; chlorid sodný 6,4; vitamin C 12 mg; CO, se rozpustí na pH 7,32 až 7,45.

Aby se zvýšila onkotický tlak a urychlení hojení výtokové obsah dextranu roztok byl přidán (polyglukin) s molekulovou hmotností 7000 daltonů v množství 60 g. ‚Hood mohou také přidávat antibiotika, na které se citlivý rána mikroflóry, v dávce odpovídající 1 kg hmotnosti pacienta, antiseptiky (dioksidina 10 ml roztoku), analgetika (1% roztok novokain - 10 ml). Olovo a výstupní trubice namontován ve vaku, se nechá používat dialyzační zařízení v režimu proudění. Průměrný průtok roztoku by měl být 2-5 ml / min. Po tomto školení pytel se umístí do rány tak, aby celá jeho dutiny byla plná s nimi. Změna dialyzát 1 se provádí každé 3-5 dny a membránová dialýza pokračovala až do granulace. Dialyzační membrána poskytuje aktivní odstranění exsudát z rány obsahující toxiny. Například, 1 g suchého dextranu váže a zachovává 20-26 ml tkáňové tekutiny; 5% dextran roztok čerpá tekutinou na 238 mm Hg. Art.

Katetrizace regionální tepny

K dosažení maximální dávky antibiotik v postižené oblasti se použije katetrizace regionální tepny. K tomuto účelu vede Seldingerova punkce k zavedení katétru v centrální tepně v příslušné tepně, kterým se následně podávají antibiotika. Použijí se dva způsoby podání: jednorázová nebo kontinuální infuze kapání. Ta se provádí zvednutím nádoby antiseptickým roztokem na výšku vyšší než je hladina krevního tlaku nebo pomocí krevní perfuzní pumpy.

Přibližné složení podávány intraarteriálně řešení je následující: fyziologický roztok, aminokyseliny, antibiotika (thienyl kefzol, gentamicin, atd.), Papaverin, vitamíny, atd ...

Doba infuze může být 3-5 dní. Katetr vyžaduje pečlivé sledování kvůli možné ztrátě krve. Riziko trombózy se správným postupem je minimální. 14.7.3.

[3], [4]

Nucená diuréza

Toxické látky, které se během traumatu vytvářejí ve velkém množství a vedou k rozvoji intoxikace, se uvolňují do krve a lymfy. Hlavním úkolem detoxifikační terapie je použití metod, které mohou extrahovat toxiny z plazmy a lymfy. Toho je dosaženo zavedením velkých objemů tekutin do krevního řečiště, které "zředí" plazmatické toxiny a vylučují se z těla ledvinami. K tomu se používají nízkomolekulární roztoky krystaloidů (fyziologický roztok, 5% roztok glukózy atd.). Strávit až 7 litrů denně, což kombinuje zavedení diuretik (furosemid 40-60 mg). Ve složení infúzních médií pro provádění nucené diurézy je nutné zahrnout vysokomolekulární sloučeniny, které jsou schopné vázat toxiny. Nejlepším z nich byly bílkovinné přípravky lidské krve (5, 10 nebo 20% roztoku albuminu a 5% bílkoviny). Používají se také syntetické polymery, jako je rheopolyglucin, hemodez, polyvisalin a další.

Roztoky sloučenin s nízkou molekulovou hmotností se aplikují s detoxikačním účinkem pouze tehdy, má-li pacient dostatečnou diurézu (přes 50 ml / h) a dobrou reakci na diuretika.

[5], [6], [7], [8]

Možné komplikace

Nejčastější a závažnější je přetečení cévního lůžka kapalinou, což může vést k plicnímu edému. Klinicky se to projevuje dušností, nárůstem počtu vlhkých sipotů v plicích slyšitelných na dálku, vzhledu pěnivého sputa. Dřívější objektivní důkaz hypertransfuze během nucené diurézy je zvýšení hladiny centrálního žilního tlaku (CVP). Zvyšte hladinu CVP nad 15 cm vody. Art. (normální hodnota CVP je 5-10 cm H2O) slouží jako signál k zastavení nebo významnému snížení rychlosti podávání tekutiny a zvýšení dávky diuretika. Je třeba mít na paměti, že vysoká hladina CVP může být u pacientů s kardiovaskulární patologií při srdečním selhání.

Při provádění nucené diurézy je třeba pamatovat na možnost vzniku hypokalémie. Proto je nezbytné přísné biochemické monitorování hladiny elektrolytů v plazmě a červených krvinkách. Existují absolutní kontraindikace pro provádění nucené diurézy - oligo- nebo anurie, i přes použití diuretik.

Antibakteriální terapie

Patogenetickou metodou boje proti intoxikaci během úrazového úrazu je antibakteriální léčba. Je nutná časná a dostatečná koncentrace širokospektrých antibiotik s několika vzájemně slučitelnými antibiotiky. Nejvhodnější současné užívání dvou skupin antibiotik - aminoglykosidů a cefalosporinů v kombinaci s léky, které působí na anaerobní infekci, jako je metrogil.

Otevřené zlomeniny a rány kostí jsou absolutní indikací pro předepisování antibiotik, které jsou podávány intravenózně nebo intraarteriálně. Est intravenózní schéma: gentamycin 80 mg 3 krát denně, kefzol 1,0 g až 4 krát denně, metrogil 500 mg (100 ml) po dobu 20 minut infuze 2 krát denně. Korekce antibiotické terapie a jmenování dalších antibiotik se provádí v následujících dnech po obdržení výsledků testů a stanovení citlivosti bakteriální flóry na antibiotika.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Detoxikace inhibitory

Tento směr detoxikační terapie je široce používán při exogenní otravě. U endogenních toxóz, včetně těch, které se vyvíjejí v důsledku úrazového úrazu, existují pouze pokusy o použití takových přístupů. To je způsobeno tím, že informace o toxiny produkované během traumatického šoku, není zdaleka úplný, nemluvě o tom, že zůstává neznámé struktury a vlastností většiny látek podílejících se na vývoji intoxikace. Proto nelze vážně očekávat, že budou mít aktivní inhibitory praktického významu.

Nicméně klinická praxe v této oblasti má určité zkušenosti. Dříve se jiní v léčbě traumatického šoku začali používat antihistaminika, jako je difenhydramin, v souladu s ustanoveními histaminové teorie šoku.

Doporučení týkající se použití antihistaminik v traumatickém šoku jsou obsažena v mnoha pokynech. Zejména se doporučuje používat difenhydramin ve formě injekcí 1-2% roztoku 2-3krát denně na 2 ml. Přes mnoho let zkušeností v používání antagonistů histaminu, jejich klinický účinek není striktně prokázáno, s výjimkou alergických reakcí či experimentální histaminu šoku. Slibnější byla myšlenka použití antiproteolytických enzymů. Vyjdeme-li z pozice, že protein katabolismus je významným dodavatelem toxinů s různou molekulovou hmotností, a že šoku vždycky zvýšené, je zřejmé možnost s příznivým dopadem na využívání finančních prostředků, potlačuje proteolýze.

Tuto otázku studoval německý badatel (Schneider, V., 1976), který aplikoval proteolýzu inhibitor aprotinin obětem s traumatickým šokem a získal pozitivní výsledek.

Proteolytické inhibitory jsou nezbytné pro všechny oběti s rozsáhlými pogranozhennye ranami. Bezprostředně po podání do nemocnice se tak zraněná osoba intravenózně injektuje kapací roztok (20 000 ATPE na 300 ml fyziologického roztoku). Její zavedení se opakuje 2-3x denně.

V praxi léčby pacientů se šokem se používá naloxon - inhibitor endogenních opiátů. Odkazy na jeho použití na základě práce vědců ukázala, že naloxon blokuje jako škodlivé účinky opiátů a opioidů jako kardiodepressornoe a bradykininem akce, zachování jejich užitečného analgetický účinek. Klinické zkušenosti jednoho z drogové naloxonu - narkanti (Dupont, Německo) ukázala, že jeho podávání v dávce 0,04 mg / kg tělesné hmotnosti, s jistou Antishock účinkem, které se projevují významné zvýšení systolického krevního tlaku a systolického srdečního výdeje, minutový objem dýchání, zvýšení arterio-venózního rozdílu v p02 a spotřeby kyslíku.

Jiní autoři nenalezli protizánětlivý účinek těchto léků. Vědci zejména ukázali, že ani maximální dávky morfinu nemají negativní vliv na průběh hemoragického šoku. Domnívají se, že příznivý účinek naloxonu nemůže být spojen s potlačením endogenní aktivity opiátů, protože množství endogenních produkovaných opiátů je podstatně nižší než dávka morfinu, kterou podávali zvířatům.

Jak již bylo uvedeno, jedním z faktorů intoxikace jsou perekionnye sloučeniny, které se v těle vytvářejí v šoku. Použití jejich inhibitorů bylo doposud prováděno pouze částečně v průběhu experimentálních studií. Obecným názvem těchto léků jsou mýty (čističe). Patří sem SOD, kataláza, peroxidáza, allopurinol, manpitol a řada dalších. Praktickou hodnotu má mannitol, který je ve formě 5-30% roztoku používán jako prostředek ke stimulaci diurézy. K těmto vlastnostem by měl být přidán antioxidační účinek, což je možná jeden z důvodů jeho příznivého účinku proti šoku. Nejsilnějšími "inhibitory" bakteriální intoxikace, která vždy doprovází infekční komplikace u šokogenního traumatu, lze považovat za antibiotika, jak bylo dříve uvedeno.

V publikacích J. Koulberg (1986) se ukázalo, že přírodní šok doprovází invazi do oběhu množství střevních bakterií v podobě lipopolysacharidy specifickou strukturou. Bylo zjištěno, že podávání antilipolysacharidového séra neutralizuje tento zdroj intoxikace.

Vědci určili sekvenci aminokyselin toxin syndromu toxického šoku produkované S. Aureus, což je protein, který má molekulovou hmotnost 24000. Tím byl vytvořen základ pro přípravu vysoce specifického antiséra k jednomu z nejčastějších antigenům v lidském klíčky - Staphylococcus aureus.

Nicméně, detoxifikační terapie pro traumatický šok spojená s použitím inhibitorů dosud nedosáhla dokonalosti. Dosažené praktické výsledky nejsou tak působivé, že způsobují velké uspokojení. Vyhlídka na "čistou" inhibici toxinu v šoku bez vedlejších účinků je však zcela možná na pozadí pokroku v biochemii a imunologii.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Metody extrakorporální detoxifikace

Metody detoxifikace popsané výše mohou být označovány jako endogenní nebo intrakorporální. Jsou založeny na použití prostředků působících uvnitř těla a spojené se stimulací nebo detoxikaci a vylučovacích funkcí organismu, nebo za použití látky pohlcující toxiny nebo toxické látky pomocí inhibitorů, vytvořené v těle.

V posledních letech se stále více rozvíjí a používá extrakorporální metody detoxikace založené na principu umělé extrakce jednoho nebo jiného prostředí organismu obsahujícího toxiny. Příkladem toho je metoda hemosorpce, která je průchodem krve pacienta aktivovaným uhlím a jeho návrat do těla.

Metoda plazmaferéza nebo lymfatických potrubí zavede kanyla jednoduše extrahovat lymfy zahrnuje odstranění toxického krevní plazmy nebo lymfatický protein s kompenzací ztrát v důsledku intravenózních proteinových přípravků (roztoků albuminu, proteinu nebo plazmy). Někdy kombinace metod mimotělního detoxikace, která zahrnuje jak pozdržené plazmaferéza postupy a sorpci toxinů na uhlí.

V roce 1986 byla do klinické praxe zavedena zcela zvláštní metoda extrakorporální detoxikace, která zahrnuje průchod krve pacienta skrze slezinu získanou z prasete. Tato metoda může být přičítána extrakorporální biosorpci. Ve stejné době, slezina funguje nejen jako biosorbent protože má stále baktericidní kapacity inkretiruet v její krvi se propláchla prostřednictvím různých biologicky aktivních látek a ovlivňuje imunitní stav organismu.

Vlastnosti aplikací mimotělního detoxikačních technik u pacientů s traumatickým šokem je potřeba řešit traumata a měřítka navrhovaného postupu. A je-li u pacientů s normálními hemodynamických dopravní postupy stav mimotělního detoxikace je obvykle dobré, pak u pacientů s traumatickým šokem, může dojít k nežádoucí účinky hemodynamické plánu, zvýšení srdeční frekvence a snížení krevního tlaku, které jsou závislé na velikosti mimotělního krevního objemu, trvání perfuze, a počet vypouští plazmy nebo lymfy. Mělo by být považováno za pravidlo, že extrakorporální objem krve nepřekračuje 200 ml.

Hemosorpce

Mezi mimotělním detoxikační metody hemosorbtion (WAN) je jedním z nejběžnějších a používá se v pokusu 1948, na klinice od roku 1958, v souladu s hemosorpce rozumí odstraňování toxických látek z krve průchodem sorbentu. Drtivá většina adsorbenty jsou pevné látky, a jsou rozděleny do dvou velkých skupin: 1 - neutrální sorbentů a 2 - iontová výměna sorbentů. V klinické praxi nejrozšířenější neutrálních sorbentů prezentovaných ve formě aktivního uhlí různých jakostí (RA-3, HCT-6A, lyže, a SUTS t. D.). Charakteristické vlastnosti uhlí každé značky je jeho schopnost adsorbovat široký rozsah různých sloučenin obsažených v krvi, včetně nejen toxický, ale také užitečné. Z tekoucí krve se extrahuje zejména kyslík, a tím je výrazně snížena jeho okysličení. Nejpokročilejší třída uhlí získané z krve do 30% krevních destiček, a tím vytvořit podmínky pro výskyt krvácení, zejména pokud si uvědomíme, že přídržná konstrukce se provádí s povinným zavedením heparinu do krve pacienta, aby se zabránilo srážení krve. Tyto vlastnosti uhlí obsahují skutečnou hrozbu v případě, že jsou používány k pomoci obětem s traumatickým šokem. Funkce uhlíkatý sorbent je, že když se odstraní prokrvení v malých částicích o velikosti od 3 do 35 um a pak se ukládají do sleziny, ledvin a mozkové tkáně, které mohou být také považována za nežádoucí účinek při léčbě obětí, kteří jsou v kritickém stavu. Je-li to není vidět skutečné způsoby, jak zabránit „prachová“ sorbenty a pronikání jemných částic do krevního řečiště přes filtry, protože použití filtrů s póry menší než 20 mikronů zabrání průchodu buněčné části krve. Bid sorbentu polymerové fólie kryt částečně tento problém řeší, ale zároveň podstatně sníží adsorpční kapacitu uhlí, a „prachová“ není zcela zabráněno. Tyto funkce omezují využití uhlíkových sorbentů pro těžké uhlí za účelem detoxifikace u pacientů s traumatickým šokem. Oblast použití je omezena na pacienty s výrazným syndromem intoxikace na pozadí konzervované hemodynamiky. Obvykle se jedná o pacienty s izolovaným drcení končetin doprovázené vývojem syndromu. Farma u pacientů s traumatickým šokem aplikovat pomocí venovenózní zkrat a DC přes zajištění prokrvení čerpadla. Doba trvání a rychlost hemoperfuze přes sorbent na stanoveném odpovědi pacienta a postup obvykle trvá 40-60 min. V případě nežádoucích účinků (hypotenze, úporné zvracení, obnovení krvácení z ran, atd), je postup ukončen. S těžkým zraněním šok genicity podporuje vylučování střední molekulovou (30,8%), kreatinin (15,4%), močoviny (18,5%). Současně se snížil počet erytrocytů na 8,2%, 3% bílých krvinek, hemoglobin a 9% snížil leukocytů index intoxikace o 39%.

Plasmaferéza

Plasmaferéza je postup, který zajišťuje oddělení krve do buněčné části a plazmy. Je zjištěno, že plazma je hlavním nosičem toxicity a z tohoto důvodu její odstranění nebo čištění dává účinek detoxikace. Existují dva způsoby oddělení plazmy od krve: centrifugace a filtrace. Dříve existovaly metody gravitační separace krve, které se nejen používají, ale i nadále se zlepšují. Hlavní nevýhoda metod odstředivky, spočívající v potřebě vzít poměrně velké množství krve, je částečně eliminována použitím zařízení, které zajišťují nepřetržitý extrakorporální průtok krve a konstantní odstřeďování. Objem plnicích zařízení pro odstředivou plazmaferézu však zůstává poměrně vysoký a pohybuje se v rozmezí 250-400 ml, což není pro oběti s traumatickým šokem nebezpečné. Slibnější je metoda membránové nebo filtrační plazmaferézy, při které dochází k separaci krve použitím jemně pórovitých filtrů. Moderní přístroje vybavené takovými filtry mají malý plnicí objem, který nepřesahuje 100 ml a poskytují možnost oddělení krve podle velikosti částeček obsažených v ní až po velké molekuly. Pro účely plazmaferézy se používají membrány mající maximální velikost pórů 0,2 až 0,6 um. To zajišťuje prosévání většiny středních a velkých molekul, které jsou podle moderních konceptů hlavními nosiči toxických vlastností krve.

Klinické zkušenosti ukazují, že pacienti s traumatickým šokem obvykle tolerují membránovou plazmaferézu za podmínky, že se uvolní mírný objem plazmy (nepřesahující 1-1,5 litru) se současnou odpovídající náhradou plazmy. Pro postup membránové plazmaferézy za sterilních podmínek je instalace sestavena ze standardních krevních transfuzních systémů, jejichž spojení s pacientem se provádí typem veno-žilního zkratu. Obvykle se k tomuto účelu používají katetry zavedené Seldingerem do dvou hlavních žil (subklavní, femorální). Je zapotřebí jednostupňové intravenózní podání heparinu rychlostí 250 jednotek. Pro 1 kg hmotnosti pacienta a zavedení 5 tisíc jednotek. Heparin na 400 ml fyziologického roztoku kapání do vstupu do přístroje. Optimální rychlost perfúze se volí empiricky a je obvykle v rozmezí 50 až 100 ml / min. Tlaková ztráta před vstupem a výstupem plazmového filtru by neměla překročit 100 mm Hg. Art. Aby se zabránilo hemolýze. Za těchto podmínek provádění plazmaferézy po dobu 1 až 1,5 hodiny se může získat asi 1 litr plazmy, které je třeba nahradit dostatečným množstvím bílkovinných přípravků. Výsledná plazmaferézní plazma se zpravidla uvolňuje, i když je možné ji očistit pomocí uhlí za HS a vrátit se do vaskulárního lůžka pacienta. Tato varianta plazmaferézy v léčbě obětí s traumatickým šokem však není všeobecně uznávána. Klinický účinek plazmaferézy se často vyskytuje téměř okamžitě po odstranění plazmy. Především se to projevuje v objasnění vědomí. Pacient začíná přicházet do styku, mluvit. Zpravidla dochází ke snížení hladiny CM, kreatininu, bilirubinu. Trvání účinku závisí na závažnosti intoxikace. Po obnovení příznaků intoxikace je třeba znovu provádět plazmaferézu, jejíž počet zasedání nemá žádné omezení. V praktických podmínkách se však provádí ne více než jednou denně.

Lymphoresorpce

Lymfosorpce se objevila jako metoda detoxikace, která umožňuje vyhnout se traumatu krevních prvků, což je nevyhnutelné u HS a vyskytuje se při plazmaferéze. Postup lymfosorpce začíná odtokem lymfatického kanálu, obvykle hrudním kanálem. Tato operace je poměrně obtížná a ne vždy úspěšná. Někdy se to nedaří v souvislosti s "uvolněným" typem struktury hrudního potrubí. Lymfa se shromažďuje ve sterilní lahvičce s přídavkem 5 000 jednotek. Heparin na každých 500 ml. Rychlost úniku lymfy závisí na několika důvodech, včetně hemodynamického stavu a charakteristikách anatomické struktury. Výtok lymfy trvá 2-4 dny, zatímco celkové množství sbírané lymfy se pohybuje od 2 do 8 litrů. Potom je odebraná lymfa sorbována rychlostí 1 láhve SKN uhlíku o objemu 350 ml na 2 l lymfy. Poté se do sorbované lymfy 500 ml přidá antibiotika (1 milión jednotek penicilinu), které se pacientovi znovu podává intravenózní kapáním.

Metoda lymfosorpce z důvodu trvání a složitosti z technického hlediska, stejně jako významné ztráty bílkovin, má omezenou aplikaci u obětí s mechanickým traumatem.

Extracorporeální spojení dárce sleziny

Zvláštním místem mezi metodami detoxikace je mimotělní spojení dárcovské sleziny (ECDC). Tato metoda kombinuje účinky hemosorpce a imunostimulace. Navíc je to nejméně traumatické ze všech metod extrakorporálního čištění krve, protože je to biosorpce. Vedení EKPDS je doprovázeno nejmenším traumatem krve, který závisí na režimu provozu válečkového čerpadla. V tomto případě nedochází ke ztrátě krevních buněk (zejména krevních destiček), které se při HS při uhlování nevyhnutelně vyskytují. Na rozdíl od HS na uhlí, plazmaferéze a lymfosorpci, nedochází ke ztrátě bílkovin v ECDPDS. Všechny tyto vlastnosti činí tento postup nejméně traumatickou ze všech metod mimotělní detoxikace a proto jej lze použít u pacientů v kritickém stavu.

Vepřová slezina se odebere okamžitě po porážce zvířete. Řez v době odebrání sleziny složitých vnitřních orgánů s aseptických (sterilních nůžek a rukavic) a umístí se do sterilní kyvety s roztokem furatsilina 1: (. Kanamycin nebo penicilin 1,0 1 mil jednotek) 5000 a antibiotika. Celkové množství 800 ml roztoku se spotřebuje na mytí sleziny. Přechodové body plavidel jsou ošetřeny alkoholem. Zkříženými sleziny nádoby se ligují s hedvábím, velké cévy kanyluje polyethylenovou trubicí různých průměrů: slezinné tepny katétr s vnitřním průměrem 1,2 mm, sleziny žíly - 2,5 mm. Po sleziny arterie zavede kanyla provádí trvalé orgánové výplach sterilním fyziologickým roztokem s přidáním do každé 400 ml 5 tisíc. U. Heparin a 1 milion jednotek. Penicilin. Rychlost perfúze je 60 kapek za minutu v transfuzním systému.

Perfuzovaná slezina je dodána do nemocnice ve speciální sterilní přepravní nádobě. Během transportu a v nemocnici pokračuje perfúze sleziny, dokud se tekutina vystupující ze sleziny nestane průhlednou. Na tento účel se používá přibližně 1 litr mycího roztoku. Extrakorporální spojení se provádí častěji typem veno-venózního zkratu. Perfuze krve se provádí za použití válečkového čerpadla rychlostí 50-100 ml / min, trvání postupu je v průměru asi 1 hodina.

S EKSPDS někdy existují technické komplikace spojené se špatnou perfuzí jednotlivých sekcí sleziny. Mohou se vyskytnout buď v důsledku nedostatečné dávky heparinu podávaného na vstupu do sleziny nebo v důsledku nesprávného umístění katetru do cév. Příznakem těchto komplikací je snížení rychlosti krevního oběhu ze sleziny a zvýšení objemu celého orgánu nebo jeho jednotlivých částí. Nejzávažnější komplikací je srážení krevních cév sleziny, která obvykle je nevratný, ale tyto komplikace jsou pozorovány převážně jen v průběhu vývoje EKPDS technik.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]