Co je detoxikace a jak se provádí?

Detoxikace je neutralizace toxických látek exogenního a endogenního původu, nejdůležitější mechanismus pro udržení chemické rezistence, což je celý komplex biochemických a biofyzikálních reakcí zajištěných funkční interakcí několika fyziologických systémů, včetně imunitního systému krve, monooxygenázového systému jater a vylučovacích systémů vylučovacích orgánů (gastrointestinální trakt, plíce, ledviny, kůže).

Přímá volba detoxikačních cest závisí na fyzikálně-chemických vlastnostech toxinu (molekulová hmotnost, rozpustnost ve vodě a tucích, ionizace atd.).

Je třeba poznamenat, že imunitní detoxikace je relativně pozdní evoluční akvizicí, charakteristickou pouze pro obratlovce. Její schopnost „adaptovat se“ k boji s cizím agens, který pronikl do těla, činí z imunitní obrany univerzální zbraň proti prakticky všem možným sloučeninám s velkou molekulovou hmotností. Většina systémů specializovaných na zpracování bílkovinných látek s nižší molekulovou hmotností se nazývá konjugované; jsou lokalizovány v játrech, ačkoli jsou v různé míře přítomny i v jiných orgánech.

Vliv toxinů na tělo v konečném důsledku závisí na jejich škodlivém účinku a závažnosti detoxikačních mechanismů. Moderní studie problematiky traumatického šoku ukázaly, že cirkulující imunitní komplexy se v krvi obětí objevují bezprostředně po poranění. Tato skutečnost potvrzuje přítomnost antigenní invaze při šokogenním poranění a naznačuje, že antigen se po poranění setkává s protilátkou poměrně rychle. Imunitní ochrana před vysokomolekulárním toxinem - antigenem - spočívá v produkci protilátek - imunoglobulinů, které mají schopnost vázat se na antigen toxinu a tvořit netoxický komplex. V tomto případě tedy hovoříme také o jakési konjugační reakci. Její úžasnou vlastností však je, že v reakci na výskyt antigenu začne tělo syntetizovat pouze ten klon imunoglobulinů, který je s antigenem zcela identický a dokáže zajistit jeho selektivní vazbu. Syntéza tohoto imunoglobulinu probíhá v B-lymfocytech za účasti makrofágů a populací T-lymfocytů.

Další osud imunitního komplexu spočívá v jeho postupné lýze komplementovým systémem, který se skládá z kaskády proteolytických enzymů. Vzniklé produkty rozpadu mohou být toxické, což se okamžitě projeví jako intoxikace, pokud jsou imunitní procesy příliš rychlé. Reakce vazby antigenu s tvorbou imunitních komplexů a jejich následným štěpením komplementovým systémem může probíhat na membránovém povrchu mnoha buněk a rozpoznávací funkce, jak ukázaly studie posledních let, patří nejen lymfoidním buňkám, ale i mnoha dalším, které vylučují proteiny s vlastnostmi imunoglobulinů. Mezi takové buňky patří hepatocyty, dendritické buňky sleziny, erytrocyty, fibroblasty atd.

Glykoprotein - fibronektin má rozvětvenou strukturu, což zajišťuje možnost jeho vazby na antigen. Výsledná struktura podporuje rychlejší vazbu antigenu na fagocytující leukocyt a jeho neutralizaci. Tato funkce fibronektinu a některých dalších podobných proteinů se nazývá opsonizace a samotné rány se nazývají opsoniny. Byl zjištěn vztah mezi poklesem hladiny fibronektinu v krvi během traumatu a četností komplikací v postšokovém období.

Orgány, které provádějí detoxikaci

Imunitní systém detoxikuje vysokomolekulární xenobiotika, jako jsou polymery, bakteriální toxiny, enzymy a další látky jejich specifickou detoxikací a mikrozomální biotransformací typem reakcí antigen-protilátka. Kromě toho proteiny a krevní buňky transportují mnoho toxinů do jater a dočasně je ukládají (adsorbují), čímž chrání receptory toxicity před jejich účinky. Imunitní systém se skládá z centrálních orgánů (kostní dřeň, brzlík), lymfoidních útvarů (slezina, lymfatické uzliny) a imunokompetentních krevních buněk (lymfocyty, makrofágy atd.), které hrají hlavní roli v identifikaci a biotransformaci toxinů.

Ochranná funkce sleziny zahrnuje filtraci krve, fagocytózu a tvorbu protilátek. Je to přirozený sorpční systém těla, který snižuje obsah patogenních cirkulujících imunitních komplexů a středněmolekulárních toxinů v krvi.

Detoxikační role jater spočívá v biotransformaci převážně středněmolekulárních xenobiotik a endogenních toxinů s hydrofobními vlastnostmi jejich zapojením do oxidačních, redukčních, hydrolytických a dalších reakcí katalyzovaných odpovídajícími enzymy.

Další fází biotransformace je konjugace (tvorba párových esterů) s kyselinami glukuronovou, sírovou, octovou, glutathionem a aminokyselinami, což vede ke zvýšení polarity a rozpustnosti toxinů ve vodě, což usnadňuje jejich vylučování ledvinami. V tomto případě má velký význam antiperoxidová ochrana jaterních buněk a imunitního systému, kterou provádějí speciální antioxidační enzymy (tokoferol, superoxiddismutáza atd.).

Detoxikační schopnosti ledvin přímo souvisí s jejich aktivní účastí na udržování chemické homeostázy organismu biotransformací xenobiotik a endogenních toxinů s jejich následným vylučováním močí. Například s pomocí tubulárních peptidáz jsou nízkomolekulární proteiny neustále hydrolyticky rozkládány, včetně peptidových hormonů (vasopresin, ACTH, angiotenzin, gastrin atd.), čímž se do krve vracejí aminokyseliny, které se následně využívají v syntetických procesech. Zvláštní význam má schopnost vylučovat ve vodě rozpustné středněmolekulární peptidy močí během rozvoje endotoxikózy; na druhou stranu dlouhodobé zvýšení jejich zásoby může přispět k poškození tubulárního epitelu a rozvoji nefropatie.

Detoxikační funkce kůže je dána prací potních žláz, které denně vylučují až 1000 ml potu obsahujícího močovinu, kreatinin, soli těžkých kovů, mnoho organických látek, včetně nízkomolekulárních a středněmolekulárních. Kromě toho se sekretem mazových žláz odstraňují mastné kyseliny - produkty střevní fermentace a mnoho léčivých látek (salicyláty, fenazon atd.).

Plíce plní svou detoxikační funkci a fungují jako biologický filtr, který kontroluje hladinu biologicky aktivních látek (bradykinin, prostaglandiny, serotonin, norepinefrin atd.) v krvi, které se při zvýšení své koncentrace mohou stát endogenními toxiny. Přítomnost komplexu mikrozomálních oxidáz v plicích umožňuje oxidaci mnoha hydrofobních látek se střední molekulovou hmotností, což potvrzuje stanovení jejich většího množství v žilní krvi ve srovnání s arteriální krví. Gastrointestinální trakt má řadu detoxikačních funkcí, které zajišťují regulaci metabolismu lipidů a odstraňování vysoce polárních sloučenin a různých konjugátů vstupujících se žlučí, které jsou schopny hydrolyzovat pod vlivem enzymů v trávicím traktu a střevní mikroflóry. Některé z nich se mohou reabsorbovat do krve a znovu se dostat do jater pro další kolo konjugace a vylučování (enterohepatální oběh). Zajištění detoxikační funkce střeva je výrazně komplikováno orální otravou, kdy se v něm ukládají různé toxiny, včetně endogenních, které se resorbují podél koncentračního gradientu a stávají se hlavním zdrojem toxikózy.

Normální aktivita celkového systému přirozené detoxikace (chemická homeostáza) tedy udržuje poměrně spolehlivé čištění těla od exogenních a endogenních toxických látek, pokud jejich koncentrace v krvi nepřesahuje určitou prahovou úroveň. V opačném případě se toxiny hromadí na receptorech toxicity s rozvojem klinického obrazu toxikózy. Toto nebezpečí se výrazně zvyšuje za přítomnosti premorbidních poruch hlavních orgánů přirozené detoxikace (ledviny, játra, imunitní systém), stejně jako u starších a senilních pacientů. Ve všech těchto případech je nutná dodatečná podpora nebo stimulace celého systému přirozené detoxikace, aby se zajistila korekce chemického složení vnitřního prostředí těla.

Neutralizace toxinů, tedy detoxikace, se skládá z několika fází

V první fázi zpracování jsou toxiny vystaveny působení oxidázových enzymů, v důsledku čehož získávají reaktivní skupiny OH-, COOH", SH~ nebo H", které je činí „pohodlnými“ pro další vazbu. Enzymy, které tuto biotransformaci provádějí, patří do skupiny oxidáz s vytěsněnými funkcemi a mezi nimi hraje hlavní roli enzymový protein cytochrom P-450 obsahující hem. Je syntetizován hepatocyty v ribozomech drsných membrán endoplazmatického retikula. Biotransformace toxinu probíhá ve fázích s počáteční tvorbou komplexu substrát-enzym AH • Fe3+, sestávajícího z toxické látky (AH) a cytochromu P-450 (Fe3+) v oxidované formě. Poté je komplex AH • Fe3+ redukován o jeden elektron na AH • Fe2+ a váže kyslík, čímž vzniká ternární komplex AH • Fe2+, sestávající ze substrátu, enzymu a kyslíku. Další redukce ternárního komplexu druhým elektronem vede ke vzniku dvou nestabilních sloučenin s redukovanou a oxidovanou formou cytochromu P-450: AH • Fe2 + O2~ = AH • Fe3 + O2~, které se rozkládají na hydroxylovaný toxin, vodu a původní oxidovanou formu P-450, která je opět schopna reagovat s jinými molekulami substrátu. Substrát cytochrom-kyslíkového komplexu AH • Fe2 + O2+ se však může ještě před přidáním druhého elektronu transformovat na oxidovou formu AH • Fe3 + O2~ s uvolněním superoxidového aniontu O2 jako vedlejšího produktu s toxickým účinkem. Je možné, že takové uvolnění superoxidového radikálu je důsledkem detoxikačních mechanismů, například v důsledku hypoxie. V každém případě byla tvorba superoxidového aniontu O2 během oxidace cytochromu P-450 spolehlivě prokázána.

Druhá fáze neutralizace toxinů spočívá v konjugační reakci s různými látkami, která vede k tvorbě netoxických sloučenin, které se z těla vylučují tím či oním způsobem. Konjugační reakce jsou pojmenovány podle látky, která působí jako konjugát. Obvykle se uvažují následující typy těchto reakcí: glukuronidová, sulfátová, s glutathionem, s glutaminem, s aminokyselinami, methylace, acetylace. Uvedené varianty konjugačních reakcí zajišťují neutralizaci a vylučování většiny sloučenin s toxickým účinkem z těla.

Za nejuniverzálnější se považuje konjugace s kyselinou glukuronovou, která je ve formě opakujícího se monomeru obsažena ve složení kyseliny hyaluronové. Ta je důležitou složkou pojivové tkáně, a proto je přítomna ve všech orgánech. Totéž přirozeně platí i pro kyselinu glukuronovou. Potenciál této konjugační reakce je určen katabolismem glukózy podél sekundární dráhy, což vede k tvorbě kyseliny glukuronové.

Ve srovnání s glykolýzou nebo citronovým cyklem je množství glukózy použité pro sekundární metabolickou dráhu malé, ale produkt této dráhy, kyselina glukuronová, je životně důležitým prostředkem detoxikace. Typickými účastníky detoxikace s kyselinou glukuronovou jsou fenoly a jejich deriváty, které tvoří vazbu s prvním atomem uhlíku. To vede k syntéze neškodných fenolglukosiduranidů, které se uvolňují ven. Konjugace glukuronidů je relevantní pro exo- a endotoxiny, které mají vlastnosti lipotropních látek.

Méně účinná je sulfátová konjugace, která je z evolučního hlediska považována za starší. Je zajištěna 3-fosfoadenosin-5-fosfodisulfátem, který vzniká v důsledku interakce ATP a sulfátu. Sulfátová konjugace toxinů je někdy považována za duplikát ve vztahu k jiným metodám konjugace a je zařazena, když jsou vyčerpány. Nedostatečná účinnost sulfátové konjugace spočívá také v tom, že v procesu vazby toxinů mohou vznikat látky, které si zachovávají toxické vlastnosti. K vazbě sulfátů dochází v játrech, ledvinách, střevech a mozku.

Následující tři typy konjugačních reakcí s glutathionem, glutaminem a aminokyselinami jsou založeny na společném mechanismu použití reaktivních skupin.

Schéma konjugace s glutathionem bylo studováno více než jiné. Tento tripeptid, sestávající z kyseliny glutamové, cysteinu a glycinu, se účastní konjugační reakce více než 40 různých sloučenin exo- a endogenního původu. Reakce probíhá ve třech nebo čtyřech fázích s postupným štěpením kyseliny glutamové a glycinu z výsledného konjugátu. Zbývající komplex, sestávající z xenobiotika a cysteinu, může být již v této formě z těla vyloučen. Častěji však dochází ke čtvrté fázi, ve které je cystein acetylován na aminoskupině a vzniká kyselina merkapturová, která se vylučuje žlučí. Glutathion je součástí další důležité reakce vedoucí k neutralizaci endogenně vzniklých peroxidů a představuje další zdroj intoxikace. Reakce probíhá podle schématu: glutathionperoxidáza 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (redukovaný (oxidovaný glutathion) glutathion) a je katabolizována enzymem glutathionperoxidázou, jejíž zajímavou vlastností je, že v aktivním centru obsahuje selen.

V procesu konjugace aminokyselin u lidí se nejčastěji podílejí glycin, glutamin a taurin, i když se mohou podílet i jiné aminokyseliny. Poslední dvě z uvažovaných konjugačních reakcí jsou spojeny s přenosem jednoho z radikálů na xenobiotikum: methylu nebo acetylu. Reakce jsou katalyzovány methyl-, respektive acetyltransferázami, které se nacházejí v játrech, plicích, slezině, nadledvinách a některých dalších orgánech.

Příkladem je reakce konjugace amoniaku, který se ve zvýšeném množství tvoří při traumatu jako konečný produkt rozpadu bílkovin. V mozku se tato extrémně toxická sloučenina, která při nadměrné tvorbě může způsobit kóma, váže s glutamátem a mění se na netoxický glutamin, který je transportován do jater a tam se mění na další netoxickou sloučeninu - močovinu. Ve svalech se přebytečný amoniak váže s ketoglutarátem a je také transportován do jater ve formě alaninu, za následné tvorby močoviny, která se vylučuje močí. Hladina močoviny v krvi tedy ukazuje na jedné straně intenzitu katabolismu bílkovin a na druhé straně filtrační kapacitu ledvin.

Jak již bylo uvedeno, proces biotransformace xenobiotik zahrnuje tvorbu vysoce toxického radikálu (O2). Bylo zjištěno, že až 80 % celkového množství superoxidových aniontů se za účasti enzymu superoxiddismutázy (SOD) přeměňuje na peroxid vodíku (H2O2), jehož toxicita je výrazně nižší než toxicita superoxidového aniontu (O2~). Zbývajících 20 % superoxidových aniontů se podílí na některých fyziologických procesech, zejména interagují s polynenasycenými mastnými kyselinami za vzniku lipidových peroxidů, které jsou aktivní v procesech svalové kontrakce, regulují propustnost biologických membrán atd. V případě nadbytku H2O2 však mohou být lipidové peroxidy škodlivé a vytvářejí hrozbu toxického poškození organismu aktivními formami kyslíku. Pro udržení homeostázy se aktivuje silná řada molekulárních mechanismů, především enzym SOD, který omezuje rychlost cyklu přeměny O2~ na aktivní formy kyslíku. Při snížených hladinách SOD dochází ke spontánní dismutaci O2 za vzniku singletového kyslíku a H2O2, se kterými O2 interaguje za vzniku ještě aktivnějších hydroxylových radikálů:

202' + 2H+ -> 02' + H202;

O2” + H2O2 -> O2 + 2 OH + OH.

SOD katalyzuje jak přímé, tak i zpětné reakce a je to extrémně aktivní enzym, jehož úroveň aktivity je geneticky naprogramována. Zbývající H2O2 se účastní metabolických reakcí v cytosolu a mitochondriích. Kataláza je druhou linií obrany těla proti peroxidu. Nachází se v játrech, ledvinách, svalech, mozku, slezině, kostní dřeni, plicích a erytrocytech. Tento enzym štěpí peroxid vodíku na vodu a kyslík.

Enzymové obranné systémy „hasí“ volné radikály pomocí protonů (Ho). Udržování homeostázy pod vlivem aktivních forem kyslíku zahrnuje i neenzymové biochemické systémy. Patří mezi ně endogenní antioxidanty – vitamíny rozpustné v tucích skupiny A (beta-karotenoidy), E (a-tokoferol).

Částečnou roli v antiradikálové ochraně hrají endogenní metabolity - aminokyseliny (cystein, methionin, histidin, arginin), močovina, cholin, redukovaný glutathion, steroly, nenasycené mastné kyseliny.

Enzymatické a neenzymatické systémy antioxidační ochrany v těle jsou vzájemně propojeny a koordinovány. V mnoha patologických procesech, včetně traumatu vyvolaného šokem, dochází k „přetížení“ molekulárních mechanismů zodpovědných za udržení homeostázy, což vede ke zvýšené intoxikaci s nevratnými následky.

[ 1 ], [ 2 ]

Intrakorporální detoxikační metody

Čtěte také: Intrakorporální a extrakorporální detoxikace

Dialýza ranné membrány dle E. A. Selezova

Dialýza přes membránu ran podle E. A. Selezova (1975) se osvědčila. Hlavní složkou metody je elastický vak - dialyzátor vyrobený z polopropustné membrány s velikostí pórů 60 - 100 μm. Vak je naplněn dialyzačním léčivým roztokem, který obsahuje (na základě 1 litru destilované vody) g: glukonát vápenatý 1,08; glukóza 1,0; chlorid draselný 0,375; síran hořečnatý 0,06; hydrogenuhličitan sodný 2,52; kyselý fosforečnan sodný 0,15; hydrogenfosforečnan sodný 0,046; chlorid sodný 6,4; vitamín C 12 mg; CO2, rozpuštěný na pH 7,32-7,45.

Pro zvýšení onkotického tlaku a urychlení odtoku obsahu rány se do roztoku přidává dextran (polyglucin) s molekulovou hmotností 7000 daltonů v množství 60 g. Zde lze také přidat antibiotika, na která je mikroflóra rány citlivá, v dávce odpovídající 1 kg hmotnosti pacienta, antiseptika (roztok dioxidinu 10 ml), analgetika (1% roztok novokainu - 10 ml). Vstupní a výstupní trubice namontované ve vaku umožňují použití dialyzačního zařízení v průtokovém režimu. Průměrná průtoková rychlost roztoku by měla být 2-5 ml/min. Po specifikované přípravě se vak umístí do rány tak, aby jím byla naplněna celá jeho dutina. Dialyzační roztok se mění jednou za 3-5 dní a membránová dialýza pokračuje až do objevení granulace. Membránová dialýza zajišťuje aktivní odstraňování exsudátu obsahujícího toxiny z rány. Například 1 g suchého dextranu váže a zadržuje 20-26 ml tkáňové tekutiny; 5% roztok dextranu přitahuje tekutinu silou až 238 mm Hg.

Regionální tepnová katetrizace

Aby se do postižené oblasti dostala maximální dávka antibiotik, v nezbytných případech se používá regionální tepnová katetrizace. Za tímto účelem se do odpovídající tepny centrálním směrem zavede katetr pomocí Seldingerovy punkce, kterým se následně podávají antibiotika. Používají se dva způsoby podání - jednorázově nebo pomocí dlouhodobé kapkové infuze. Druhá se provádí zvednutím cévy s antiseptickým roztokem do výšky přesahující úroveň arteriálního tlaku nebo použitím krevní perfuzní pumpy.

Přibližné složení roztoku podávaného intraarteriálně je následující: fyziologický roztok, aminokyseliny, antibiotika (tienam, kefzol, gentamicin atd.), papaverin, vitamíny atd.

Délka infuze může být 3–5 dní. Katetr musí být pečlivě monitorován kvůli možnosti ztráty krve. Riziko trombózy je minimální, pokud je zákrok proveden správně. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Forsírovaná diuréza

Toxické látky, které se při traumatu tvoří ve velkém množství a vedou k rozvoji intoxikace, se uvolňují do krve a lymfy. Hlavním úkolem detoxikační terapie je použití metod, které umožňují extrahovat toxiny z plazmy a lymfy. Toho se dosahuje zaváděním velkých objemů tekutin do krevního oběhu, které „ředí“ plazmatické toxiny a spolu s nimi jsou z těla vylučovány ledvinami. K tomu se používají nízkomolekulární roztoky krystaloidů (fyziologický roztok, 5% roztok glukózy atd.). Denně se spotřebuje až 7 litrů, což se kombinuje s podáváním diuretik (furosemid 40-60 mg). Složení infuzních médií pro nucenou diurézu musí zahrnovat vysokomolekulární sloučeniny, které jsou schopny vázat toxiny. Nejlepšími z nich se ukázaly být proteinové přípravky lidské krve (5, 10 nebo 20% roztok albuminu a 5% protein). Používají se také syntetické polymery - reopolyglucin, hemodez, polyvisalin atd.

Roztoky nízkomolekulárních sloučenin se používají k detoxikačním účelům pouze tehdy, má-li postižený dostatečnou diurézu (nad 50 ml/h) a dobrou odpověď na diuretika.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikace jsou možné

Nejčastějším a nejzávažnějším je přeplnění cévního řečiště tekutinou, které může vést k plicnímu edému. Klinicky se to projevuje dušností, zvýšením počtu vlhkých šelestů v plicích, slyšitelných na dálku, a výskytem pěnivého sputa. Dřívějším objektivním příznakem hypertransfuze během forsované diurézy je zvýšení hladiny centrálního žilního tlaku (CVP). Zvýšení hladiny CVP nad 15 cm H2O (normální hodnota CVP je 5-10 cm H2O) slouží jako signál k zastavení nebo významnému snížení rychlosti podávání tekutin a zvýšení dávky diuretika. Je třeba mít na paměti, že vysokou hladinu CVP lze nalézt u pacientů s kardiovaskulární patologií při srdečním selhání.

Při provádění forsované diurézy je třeba pamatovat na možnost hypokalemie. Proto je nutná přísná biochemická kontrola hladiny elektrolytů v krevní plazmě a erytrocytech. Existují absolutní kontraindikace pro provedení forsované diurézy - oligo- nebo anurie, a to i přes použití diuretik.

Antibakteriální terapie

Patogenetickou metodou boje proti intoxikaci u traumatu vyvolávajícího šok je antibakteriální terapie. Je nutné včas a v dostatečné koncentraci podat širokospektrá antibiotika s použitím několika vzájemně kompatibilních antibiotik. Nejvhodnější je současné použití dvou skupin antibiotik - aminoglykosidů a cefalosporinů v kombinaci s léky působícími na anaerobní infekci, jako je metrogyl.

Otevřené zlomeniny kostí a poranění jsou absolutní indikací pro intravenózní nebo intraarteriální podání antibiotik. Přibližné schéma intravenózního podání: gentamicin 80 mg 3krát denně, kefzol 1,0 g až 4krát denně, metrogyl 500 mg (100 ml) po dobu 20 minut kapačkou 2krát denně. Korekce antibiotické terapie a předepisování dalších antibiotik se provádí v následujících dnech po obdržení výsledků testů a stanovení citlivosti bakteriální flóry na antibiotika.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Detoxikace pomocí inhibitorů

Tento směr detoxikační terapie se široce používá u exogenních otrav. U endogenních toxikóz, včetně těch, které se rozvíjejí v důsledku šokogenního traumatu, existují pouze pokusy o použití těchto přístupů. To je vysvětleno skutečností, že informace o toxinech vznikajících během traumatického šoku zdaleka nejsou úplné, nemluvě o tom, že struktura a vlastnosti většiny látek podílejících se na rozvoji intoxikace zůstávají neznámé. Proto nelze vážně počítat se získáním aktivních inhibitorů s praktickým významem.

Klinická praxe v této oblasti však má určité zkušenosti. Dříve než jiná byla antihistaminika, jako je difenhydramin, používána k léčbě traumatického šoku v souladu s ustanoveními histaminové teorie šoku.

Doporučení pro užívání antihistaminik při traumatickém šoku jsou obsažena v mnoha směrnicích. Zejména se doporučuje užívat difenhydramin ve formě injekcí 1-2% roztoku 2-3krát denně až do 2 ml. Navzdory dlouholetým zkušenostem s užíváním antagonistů histaminu nebyl jejich klinický účinek striktně prokázán, s výjimkou alergických reakcí nebo experimentálního histaminového šoku. Myšlenka užívání antiproteolytických enzymů se ukázala jako slibnější. Pokud vycházíme z pozice, že katabolismus bílkovin je hlavním dodavatelem toxinů s různými molekulovými hmotnostmi a že je při šoku vždy zvýšený, pak se vyjasňuje možnost příznivého účinku z užívání látek potlačujících proteolýzu.

Tuto problematiku studoval německý výzkumník (Schneider B., 1976), který použil inhibitor proteolýzy, aprotinin, u obětí traumatického šoku a dosáhl pozitivního výsledku.

Proteolytické inhibitory jsou nezbytné u všech obětí s rozsáhlými rozdrcenými poraněními. Ihned po převozu do nemocnice se těmto obětem podává intravenózní infuze kontrikalu (20 000 ATpE na 300 ml fyziologického roztoku). Jeho podávání se opakuje 2–3krát denně.

V praxi léčby obětí šoku se používá naloxon, inhibitor endogenních opiátů. Doporučení pro jeho použití jsou založena na práci vědců, kteří prokázali, že naloxon blokuje takové nežádoucí účinky opiátů a opioidních léků, jako je kardiodepresorový a bradykininový účinek, a zároveň si zachovává jejich příznivý analgetický účinek. Zkušenosti s klinickým použitím jednoho z naloxonových přípravků, narcanti (DuPont, Německo), ukázaly, že jeho podání v dávce 0,04 mg/kg tělesné hmotnosti bylo doprovázeno určitým protišokovým účinkem, který se projevil spolehlivým zvýšením systolického krevního tlaku, systolického a srdečního výdeje, respiračního výdeje, zvýšením arteriovenózního rozdílu v pO2 a spotřeby kyslíku.

Jiní autoři neprokázali u těchto léků protišokový účinek. Vědci zejména prokázali, že ani maximální dávky morfinu nemají negativní vliv na průběh hemoragického šoku. Domnívají se, že příznivý účinek naloxonu nemůže být spojen s potlačením endogenní opiátové aktivity, protože množství produkovaných endogenních opiátů bylo výrazně nižší než dávka morfinu, kterou zvířatům podávali.

Jak již bylo uvedeno, jedním z faktorů intoxikace jsou peroxidové sloučeniny vznikající v těle během šoku. Použití jejich inhibitorů bylo zatím realizováno pouze částečně, zejména v experimentálních studiích. Obecný název těchto léků je scavengery (čističe). Patří mezi ně SOD, kataláza, peroxidáza, alopurinol, manpitol a řada dalších. Praktický význam má mannitol, který se ve formě 5-30% roztoku používá jako prostředek stimulující diurézu. K těmto vlastnostem je třeba přidat jeho antioxidační účinek, který je dost pravděpodobně jedním z důvodů jeho příznivého protišokového účinku. Za nejsilnější „inhibitory“ bakteriální intoxikace, která vždy doprovází infekční komplikace při šokogenním traumatu, lze, jak již bylo uvedeno, považovat antibiotika.

V pracích A. Ya. Kulberga (1986) bylo prokázáno, že šok je pravidelně doprovázen invazí řady střevních bakterií do oběhu ve formě lipopolysacharidů určité struktury. Bylo zjištěno, že podání antilipopolysacharidového séra tento zdroj intoxikace neutralizuje.

Vědci stanovili aminokyselinovou sekvenci toxinu syndromu toxického šoku produkovaného Staphylococcus aureus, což je protein s molekulovou hmotností 24 000. Tím se vytvořil základ pro získání vysoce specifického antiséra proti jednomu z antigenů nejběžnějšího mikroba u lidí - Staphylococcus aureus.

Detoxikační terapie traumatického šoku spojená s použitím inhibitorů však dosud nedosáhla dokonalosti. Dosažené praktické výsledky nejsou tak působivé, aby vyvolaly velké uspokojení. Perspektiva „čisté“ inhibice toxinů v šoku bez nežádoucích vedlejších účinků je však vzhledem k pokrokům v biochemii a imunologii poměrně pravděpodobná.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Metody extrakorporální detoxikace

Výše popsané detoxikační metody lze klasifikovat jako endogenní nebo intrakorporální. Jsou založeny na použití látek působících uvnitř těla a jsou spojeny buď se stimulací detoxikačních a vylučovacích funkcí těla, nebo s použitím látek absorbujících toxiny, nebo s použitím inhibitorů toxických látek tvořených v těle.

V posledních letech se stále více vyvíjejí a používají metody mimotělní detoxikace, založené na principu umělé extrakce určitého prostředí těla obsahujícího toxiny. Příkladem je metoda hemosorpce, která spočívá v průchodu pacientovy krve aktivním uhlím a jejím vrácení zpět do těla.

Plazmaferézní technika neboli jednoduchá kanylace lymfatických kanálků za účelem extrakce lymfy zahrnuje odstranění toxické krevní plazmy nebo lymfy s kompenzací ztrát bílkovin intravenózním podáním bílkovinných přípravků (albumin, proteinové nebo plazmatické roztoky). Někdy se používá kombinace extrakorporálních detoxikačních metod, včetně současně prováděných plazmaferézních procedur a sorpce toxinů na uhlí.

V roce 1986 byla do klinické praxe zavedena zcela speciální metoda mimotělní detoxikace, která spočívá v průchodu krve pacienta slezinou odebranou z prasete. Tuto metodu lze klasifikovat jako mimotělní biosorpci. Slezina zároveň funguje nejen jako biosorbent, ale má i baktericidní vlastnosti, kdy do krve, která jí protéká, vstřebává různé biologicky aktivní látky a ovlivňuje imunologický stav organismu.

Zvláštností použití metod extrakorporální detoxikace u obětí traumatického šoku je nutnost zohlednit traumatickou povahu a rozsah navrhovaného postupu. A pokud pacienti s normálním hemodynamickým stavem obvykle extrakorporální detoxikační postupy dobře snášejí, pak u pacientů s traumatickým šokem se mohou vyskytnout nežádoucí hemodynamické důsledky ve formě zvýšené tepové frekvence a sníženého systémového arteriálního tlaku, které závisí na velikosti extrakorporálního objemu krve, době trvání perfuze a množství odebrané plazmy nebo lymfy. Pravidlem by mělo být, že extrakorporální objem krve nepřesahuje 200 ml.

Hemosorpce

Mezi metodami mimotělní detoxikace je hemosorpce (HS) jednou z nejběžnějších, která se v experimentech používá od roku 1948 a v klinické praxi od roku 1958. Hemosorpce se chápe jako odstraňování toxických látek z krve průchodem sorbentem. Převážná většina sorbentů jsou pevné látky a dělí se do dvou velkých skupin: 1 - neutrální sorbenty a 2 - iontoměničové sorbenty. V klinické praxi se nejčastěji používají neutrální sorbenty ve formě aktivního uhlí různých značek (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS atd.). Charakteristickými vlastnostmi uhlí jakékoli značky je schopnost adsorbovat širokou škálu různých sloučenin obsažených v krvi, včetně nejen toxických, ale i užitečných. Zejména se z proudící krve extrahuje kyslík, čímž se výrazně snižuje její okysličení. Nejmodernější značky uhlíků extrahují z krve až 30 % krevních destiček a tím vytvářejí podmínky pro krvácení, zejména s ohledem na to, že HS se provádí s povinným zavedením heparinu do krve pacienta, aby se zabránilo srážení krve. Tyto vlastnosti uhlíků představují skutečnou hrozbu, pokud se používají k poskytování pomoci obětem traumatického šoku. Charakteristickým rysem uhlíkového sorbentu je, že při jeho perfuzi do krve se odstraňují malé částice o velikosti od 3 do 35 mikronů a následně se ukládají ve slezině, ledvinách a mozkové tkáni, což lze také považovat za nežádoucí účinek při léčbě obětí v kritickém stavu. Zároveň neexistují žádné reálné způsoby, jak zabránit „prášení“ sorbentů a vstupu malých částic do krevního oběhu pomocí filtrů, protože použití filtrů s póry menšími než 20 mikronů zabrání průchodu buněčné části krve. Návrh pokrýt sorbent polymerní fólií tento problém částečně řeší, ale výrazně snižuje adsorpční kapacitu uhlíků a „prášení“ se zcela nezabrání. Uvedené vlastnosti uhlíkových sorbentů omezují použití GS na uhlí za účelem detoxikace u obětí traumatického šoku. Rozsah jeho použití je omezen na pacienty s těžkým intoxikačním syndromem na pozadí zachované hemodynamiky. Obvykle se jedná o pacienty s izolovanými drcenými poraněními končetin, doprovázenými rozvojem drceného syndromu. GS u obětí traumatického šoku se používá za použití veno-venózního shuntu a zajištění konstantního průtoku krve pomocí perfuzní pumpy. Délka a rychlost hemoperfuze sorbentem je určena reakcí pacienta na zákrok a zpravidla trvá 40-60 minut. V případě nežádoucích reakcí (arteriální hypotenze, neutišitelná zimnice, obnovení krvácení z ran atd.) se zákrok zastaví. U traumatu vyvolaného šokem GS podporuje clearance molekul média (30,8 %), kreatininu (15,4 %) a močoviny (18,5 %). Současně...počet erytrocytů se snižuje o 8,2 %, leukocytů o 3 %, hemoglobinu o 9 % a index intoxikace leukocyty se snižuje o 39 %.

Plazmaferéza

Plazmaferéza je postup, který odděluje krev na buněčnou část a plazmu. Bylo zjištěno, že plazma je hlavním nositelem toxicity, a z tohoto důvodu její odstranění nebo čištění poskytuje detoxikační účinek. Existují dvě metody pro oddělení plazmy od krve: centrifugace a filtrace. Gravitační metody separace krve se objevily jako první a nejenže se používají, ale také se neustále zdokonalují. Hlavní nevýhoda odstředivých metod, která spočívá v nutnosti sbírat relativně velké objemy krve, je částečně eliminována použitím zařízení, která zajišťují kontinuální mimotělní průtok krve a konstantní centrifugaci. Plnicí objem zařízení pro odstředivou plazmaferézu však zůstává relativně vysoký a kolísá mezi 250-400 ml, což je pro oběti traumatického šoku nebezpečné. Slibnější metodou je membránová nebo filtrační plazmaferéza, při které se krev odděluje pomocí jemnoporézních filtrů. Moderní zařízení vybavená takovými filtry mají malý plnicí objem, nepřesahující 100 ml, a umožňují oddělovat krev podle velikosti částic v ní obsažených, a to až po velké molekuly. Pro účely plazmaferézy se používají membrány s maximální velikostí pórů 0,2-0,6 μm. To zajišťuje prosévání většiny středních a velkých molekul, které jsou podle moderních konceptů hlavními nositeli toxických vlastností krve.

Jak ukazují klinické zkušenosti, pacienti s traumatickým šokem obvykle dobře snášejí membránovou plazmaferézu za předpokladu, že je odebrán mírný objem plazmy (nepřesahující 1-1,5 l) se současnou adekvátní substitucí plazmy. Pro provedení membránové plazmaferézy za sterilních podmínek se sestavuje jednotka ze standardních systémů pro krevní transfuzi, která je k pacientovi připojena jako veno-venózní shunt. Obvykle se k tomuto účelu používají katétry zavedené podle Seldingera do dvou hlavních žil (podklíčkové, femorální). Je nutné současně podávat intravenózní heparin rychlostí 250 jednotek na 1 kg hmotnosti pacienta a na vstupu do jednotky po kapkách podávat 5 tisíc jednotek heparinu ve 400 ml fyziologického roztoku. Optimální rychlost perfuze se volí empiricky a obvykle se pohybuje v rozmezí 50-100 ml/min. Rozdíl tlaku před vstupem a výstupem plazmatického filtru by neměl překročit 100 mm Hg, aby se zabránilo hemolýze. Za takových podmínek může plazmaferéza produkovat asi 1 litr plazmy za 1-1,5 hodiny, která by měla být nahrazena dostatečným množstvím proteinových přípravků. Plazma získaná v důsledku plazmaferézy se obvykle vyhodí, i když ji lze purifikovat aktivním uhlím pro GS a vrátit do cévního řečiště pacienta. Tento typ plazmaferézy však není obecně akceptován při léčbě obětí traumatického šoku. Klinický účinek plazmaferézy se často dostaví téměř okamžitě po odstranění plazmy. V první řadě se to projeví projasněním vědomí. Pacient začíná navazovat kontakt, mluvit. Zpravidla dochází k poklesu hladiny SM, kreatininu a bilirubinu. Délka účinku závisí na závažnosti intoxikace. Pokud se příznaky intoxikace znovu objeví, je nutné plazmaferézu opakovat, jejíž počet sezení není omezen. V praktických podmínkách se však provádí maximálně jednou denně.

Lymfosorpce

Lymfosorpce se objevila jako metoda detoxikace, která umožňuje zabránit poškození krevních formovaných elementů, nevyhnutelnému u HS a vyskytujícímu se při plazmaferéze. Procedura lymfosorpce začíná drenáží lymfatického kanálu, obvykle hrudního. Tato operace je poměrně obtížná a ne vždy úspěšná. Někdy selže kvůli „volné“ struktuře hrudního kanálu. Lymfa se shromažďuje do sterilní lahvičky s přídavkem 5 tisíc jednotek heparinu na každých 500 ml. Rychlost odtoku lymfy závisí na několika faktorech, včetně hemodynamického stavu a zvláštností anatomické struktury. Odtok lymfy trvá 2–4 dny, přičemž celkové množství odebrané lymfy se pohybuje od 2 do 8 litrů. Poté se odebraná lymfa podrobí sorpci v poměru 1 lahvička uhlí značky SKN o objemu 350 ml na 2 litry lymfy. Poté se k absorbované lymfě (500 ml) přidají antibiotika (1 milion jednotek penicilinu) a ta se pacientovi intravenózně kapačkou reinfuzí.

Metoda lymfosorpce má vzhledem ke své délce trvání a technické složitosti, jakož i k významným ztrátám bílkovin, omezené použití u obětí s mechanickým traumatem.

Extrakorporální připojení dárcovské sleziny

Extrakorporální připojení dárcovské sleziny (ECDS) zaujímá mezi detoxikačními metodami zvláštní místo. Tato metoda kombinuje účinky hemosorpce a imunostimulace. Navíc je ze všech metod extrakorporálního čištění krve nejméně traumatickou, protože se jedná o biosorpci. ECDS je doprovázena nejmenším traumatem krve, které závisí na režimu provozu válečkového čerpadla. Zároveň nedochází ke ztrátě krevních elementů (zejména krevních destiček), k čemuž nevyhnutelně dochází u HS na uhlí. Na rozdíl od HS na uhlí, plazmaferézy a lymfosorpce nedochází u ECDS ke ztrátě bílkovin. Všechny uvedené vlastnosti činí tento postup nejméně traumatickým ze všech metod extrakorporální detoxikace, a proto jej lze použít i u pacientů v kritickém stavu.

Slezina prasete se odebírá ihned po porážce zvířete. Slezina se odřízne v okamžiku odebrání komplexu vnitřních orgánů v souladu s pravidly asepse (sterilní nůžky a rukavice) a umístí se do sterilní kyvety s roztokem furacilinu 1:5000 a antibiotika (kanamycin 1,0 nebo penicilin 1 milion jednotek). Celkem se na promytí sleziny spotřebuje asi 800 ml roztoku. Průsečíky cév se ošetří alkoholem. Proříznuté slezinové cévy se podvážou hedvábím, hlavní cévy se katetrizují polyethylenovými trubicemi různých průměrů: slezinová tepna katétrem o vnitřním průměru 1,2 mm, slezinová žíla - 2,5 mm. Přes katetrizovanou slezinovou tepnu se orgán neustále promývá sterilním fyziologickým roztokem s přídavkem 5 tisíc jednotek heparinu a 1 milionu jednotek penicilinu na každých 400 ml roztoku. Rychlost perfuze v transfuzním systému je 60 kapek za minutu.

Prokrvená slezina je do nemocnice doručena ve speciální sterilní transportní nádobě. Během transportu i v nemocnici pokračuje prokrvení sleziny, dokud se tekutina vytékající ze sleziny nestane čirou. K tomu je potřeba asi 1 litr promývacího roztoku. Mimotělní spojení se nejčastěji provádí jako veno-venózní shunt. Krevní perfuze se provádí pomocí válečkové pumpy rychlostí 50-100 ml/min, délka zákroku je v průměru asi 1 hodina.

Během EKPDS někdy vznikají technické komplikace v důsledku špatné perfuze jednotlivých oblastí sleziny. Mohou se vyskytnout buď v důsledku nedostatečné dávky heparinu podané u vstupu do sleziny, nebo v důsledku nesprávného umístění katétrů v cévách. Příznakem těchto komplikací je snížení rychlosti krve proudící ze sleziny a zvětšení objemu celého orgánu nebo jeho jednotlivých částí. Nejzávažnější komplikací je trombóza cév sleziny, která je zpravidla nevratná, ale tyto komplikace jsou zaznamenány především až v procesu zvládnutí techniky EKPDS.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]