Chronická prostatitida: příčiny

Chronická prostatitida byla nejčastějším důvodem návštěvy urologa u mužů mladších 50 let; tato kategorie pacientů tvořila 8 % všech pacientů urologů v ambulanci ve Spojených státech. V průměru urolog ošetří 150–250 pacientů s prostatitidou ročně, z nichž asi 50 jsou nově diagnostikovaní pacienti. Dopad prostatitidy na kvalitu života je poměrně významný a je srovnatelný s dopadem infarktu myokardu, anginy pectoris a Crohnovy choroby.

Až donedávna nebyly provedeny rozsáhlé epidemiologické studie o výskytu a morbiditě prostatitidy. Jeden z průkopníků ve studiu tohoto onemocnění, Stamey T. (1980), se domníval, že polovina mužů prostatitidou alespoň jednou v životě určitě trpí. Relativně nedávné (konec minulého století) mezinárodní studie potvrdily správnost jeho předpokladu: 35 % dotázaných mužů mělo v posledním roce příznaky prostatitidy. Frekvence prostatitidy byla 5–8 % mužské populace.

V naší zemi byla diagnóza „prostatitidy“ dlouhodobě vnímána skepticky, veškerá pozornost urologů byla zaměřena na rakovinu prostaty a její adenom (benigní hyperplazie prostaty). V poslední době se však problém prostatitidy stal mnohem naléhavějším. V roce 2004 provedla společnost „Nizhpharm“ průzkum mezi 201 lékaři a analýzu 4175 pacientů z různých měst Ruska. Analýza získaných dat ukázala, že hlavními nozologiemi, se kterými se urologové v klinikách setkávají, je chronická prostatitida.

V roce 2004 Ruská urologická společnost považovala za nutné zahrnout otázky diagnostiky a léčby prostatitidy do programu svého pléna. Co může způsobit zánět prostaty, zdánlivě tak bezpečně skrytý v hlubinách malé pánve? Na konci 19. století se věřilo, že chronická prostatitida se rozvíjí v důsledku opakovaných traumatických procesů hráze (například v důsledku jízdy na koni) nebo abnormální sexuální aktivity [včetně masturbace]. Pochopení zánětlivé povahy prostatitidy, její souvislosti s infekčním agens, se objevilo v první polovině 20. století. Zpočátku byla za nesporný etiologický faktor považována gonokoková infekce. Poté rozsáhlé mikrobiologické studie potvrdily hypotézu, že nespecifická grampozitivní a gramnegativní mikroflóra může také způsobovat zánět v prostatě. Přítomnost těchto mikroorganismů v dolních močových cestách a leukocytóza v sekretu prostaty byly po půl století považovány za základ pro jejich uznání jako etiologického faktoru prostatitidy. V 50. letech 20. století byly získány nové údaje prokazující možnost neinfekční prostatitidy a dogma „příčinou prostatitidy jsou leukocyty a bakterie“ bylo revidováno. Pacienti, u kterých nebyl zjištěn bakteriální faktor prostatitidy, byli považováni za nemocné v důsledku vysokého tlaku proudu moči, výskytu turbulence jejího proudu v prostatické části močové trubice a refluxu moči do vývodných kanálků prostaty. To způsobuje chemické popálení, imunologickou reakci a abakteriální zánět.

Současně se objevil koncept prostatodynie - stavu, kdy jsou přítomny všechny příznaky prostatitidy, ale chybí mikroflóra a v pohlavních žlázách je zvýšený počet leukocytů. Spolehlivé důkazy o mechanismu vývoje prostatodynie nebyly předloženy, ale existuje názor, že příčinou onemocnění jsou neuromuskulární poruchy pánevního dna a perineálního komplexu.

Za příčiny vzniku chronické prostatitidy se tedy nyní považují:

• opakovaná traumata hráze (jízda na koni, cyklistika);
• abnormální nebo nadměrně aktivní sexuální život;
• zneužívání tučných jídel a alkoholu;
• gonokoková infekce (nyní vzácná);
• další infekční - grampozitivní a gramnegativní mikroflóra (E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterococcus spp, stafylokoky, anaeroby, difteroidy, korynebakterie atd.)
• intracelulární patogeny (chlamydie, mykoplazma, mycobacterium tuberculosis)
• mikrobiální biofilmy, viry;
• imunologické poruchy (včetně autoimunitních)-
• chemické poškození v důsledku refluxu moči;
• neurogenní poruchy.

Pochopení etiopatogeneze onemocnění je nezbytné pro adekvátní terapii. Možných je několik mechanismů zánětu prostaty, ať už současně nebo postupně, a všechny by měly být zohledněny v taktice léčby pacienta.

Profesor TEV Johansen ve své mistrovské třídě „Co je chronická prostatitida?“ zdůraznil, že toto onemocnění zahrnuje:

• syndrom, který zahrnuje známky zánětu prostaty a příznaky zánětu dolních močových cest;
• zánět prostaty, včetně asymptomatických;
• příznaky odrážející poškození prostaty, včetně těch bez známek zánětu.

Níže uvádíme krátké výňatky z projevu profesora TV Johansena.

Podle klasifikace Národních institutů zdraví (USA) (NIH)/NIDDK jsou všechny případy prostatitidy s výjimkou akutní považovány za chronické. Takové stavy se klinicky projevují opakováním příznaků bakteriální infekce a zvýšeným obsahem leukocytů v sekretu prostaty.

Chcete-li určit kategorii prostatitidy, musíte provést následující:

• pečlivě prozkoumat anamnézu a symptomy, mimo jiné s využitím speciálně navržených dotazníků;
• provést analýzu moči - mikroskopické vyšetření sedimentu, kultivaci mikroflóry, případně Mearesův a Stameyův test;
• provést mikroskopické vyšetření sekretů prostaty;
• analyzovat ejakulát za účelem zjištění známek zánětu, růstu mikroflóry a spermiogramu jako celku;
• provést biochemický krevní test k identifikaci systémových příznaků zánětu;
• mikrobiologicky a patomorfologicky vyšetřit vzorky tkáně prostaty získané jehlovou biopsií.

Histologicky téměř všechny biopsie vykazují známky zánětu různého stupně závažnosti, což nepřímo naznačuje široký výskyt prostatitidy v mužské populaci. Neexistuje však žádná korelace mezi klinickými příznaky a patomorfologickými nálezy. V praxi se při klasifikaci používá jedno základní kritérium - přítomnost nebo nepřítomnost růstu mikroflóry. V závislosti na tom se prostatitida klasifikuje jako bakteriální nebo abakteriální.

Pacienty s chronickou prostatitidou nejvíce trápí bolest, která je u 46 % pacientů lokalizována v hrázi, u 39 % v šourku/varlatech, u 6 % vyzařuje do penisu, u 6 % do oblasti močového měchýře a u 2 % do sakrokokcygeální zóny.

Mezi příznaky zánětu dolních močových cest patří časté nutkání na močení, oslabený proud moči, výskyt a zesílení bolesti při močení. Pro objektivní posouzení příznaků se používá stupnice NIH, která zohledňuje tři hlavní parametry: intenzitu bolesti, příznaky zánětu dolních močových cest a kvalitu života.

Při diagnostice chronické prostatitidy je nejprve nutné vyloučit organickou patologii prostaty, jiné typy urogenitálních infekcí a pohlavní choroby. Diferenciální diagnostika se provádí ve vztahu k onemocněním anorektální oblasti, adenomu a rakovině prostaty (cancer in situ), intersticiální cystitidě, močovému měchýři a myofasciitidě malé pánve.

Evropští odborníci doporučují provést obecnou analýzu moči metodou Meares a Stamey, navrženou již v roce 1968:

• pacient uvolní 10 ml moči do první nádoby;
• do druhé nádoby - 200 ml moči, po které pacient přestane močit (což je antifyziologické a ne ve všech případech proveditelné);
• provádí se masáž prostaty, výsledný sekret se odesílá k vyšetření - tzv. třetí porce;
• Čtvrtá nádoba shromažďuje zbývající moč uvolněnou po masáži prostaty.

Během světelné mikroskopie nativního nátěru sekretu prostaty je známkou zánětu detekce více než 10 leukocytů v zorném poli (nebo > 1000 v 1 μl).

Důkazem zánětu v prostatě je také zvýšení pH sekretu, výskyt imunoglobulinů, poměr hladiny LDH-5/LDH-1 (>2), dále snížení měrné hmotnosti moči, hladiny zinku, kyselé fosfatázy a prostatického antibakteriálního faktoru.

Mnoho urologů, aby se neobtěžovali s „neestetickým“ postupem masáže prostaty, se omezuje na vyšetření ejakulátu. To by se nemělo dělat, protože existuje vysoké riziko nesprávného stanovení počtu leukocytů a výsledky kultivace se mohou lišit. V některých případech lze předepisování antibiotik považovat za testovací terapii. Některým pacientům může být předepsána biopsie prostaty k vyloučení intracelulárních infekcí, urodynamické vyšetření, měření cytokinů atd. Hladina prostatického specifického antigenu (PSA) nekoreluje s patomorfologickými příznaky prostatitidy, ale souvisí se stupněm zánětu. Tento test však nemá diagnostickou hodnotu u chronické prostatitidy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]