Chronická pankreatitida - Klasifikace

Rozlišuje se primární chronická pankreatitida, u které je zánětlivý proces od samého začátku lokalizován ve slinivce břišní, a tzv. sekundární neboli souběžná pankreatitida, která se postupně rozvíjí na pozadí některých dalších onemocnění, obvykle trávicího systému (chronická gastroenterokolitida, peptický vřed atd.). U primární pankreatitidy jsou hlavní příznaky způsobeny tímto onemocněním, ale může se kombinovat i s jinými onemocněními trávicích orgánů (chronická gastritida, duodenitida atd.), která se postupně přidávají k hlavnímu onemocnění (především proto, že u mnoha onemocnění trávicích orgánů jsou hlavními příčinami jejich vzniku stejné faktory: alimentární chyby, zneužívání alkoholu, infekční léze: bakteriální, virové, parazitární atd.).

U sekundární pankreatitidy dominují klinickému obrazu symptomy základního onemocnění, zatímco projevy pankreatitidy (stejně jako dalších doprovodných onemocnění, pokud existují) ustupují „do pozadí“. Rozdělení pankreatitidy (stejně jako řady dalších onemocnění) na primární a sekundární (doprovodná) má také velký praktický význam, od samého začátku směřuje lékaře k léčbě nejprve základního onemocnění, neboť bez účinnosti této terapie není možné dosáhnout úspěchu v léčbě doprovodného utrpení.

Podle morfologických znaků: edematózní, skleroticko-atrofické, fibrózní (difúzní a difúzně-nodulární), pseudocystické formy a také forma chronické pankreatitidy s kalcifikací slinivky břišní („kalcifikující pankreatitida“).

Podle klinických znaků: polysymptomatická (včetně chronické recidivující pankreatitidy), bolestivá, pseudotumorová, dyspeptická, latentní (dlouhodobě asymptomatická) forma; v každém případě je uvedeno, zda se jedná o fázi remise nebo exacerbace.

Podle průběhu onemocnění:

1. mírná pankreatitida (fáze I - počáteční);
2. středně těžká pankreatitida (stadium II);
3. těžká pankreatitida (stádium III - terminální, kachexická).

Stádia onemocnění jsou určena klinickými, morfologickými a funkčními znaky. Ve stádiu I se obvykle neprojevují známky poruchy vnějších a endokrinních funkcí slinivky břišní; stádium II a zejména stádium III se vyskytují s poruchou vnější sekreční (I-II-III stupeň) a/nebo endokrinní funkce slinivky břišní (sekundární diabetes mellitus lehký, středně těžký nebo těžký).

Ve III. stádiu onemocnění se pozoruje přetrvávající „pankreatický“ nebo „pankreatogenní“ průjem, progresivní vyčerpání a polyhypovitaminóza.

Podle klasifikace Marseille-Rome (1989), přijaté v evropských zemích, se rozlišují následující klinické formy chronické pankreatitidy.

Chronická obstrukční pankreatitidavyvíjí se v důsledku obstrukce hlavního pankreatického vývodu. Léze se vyskytuje distálně od místa obstrukce, je rovnoměrná a není doprovázena tvorbou kamenů uvnitř vývodů. V klinickém obraze této formy chronické pankreatitidy převládá syndrom konstantní bolesti. U chronické obstrukční pankreatitidy je indikována chirurgická léčba.

Chronická kalcifikující pankreatitidacharakterizována nerovnoměrnými lobulárními lézemi slinivky břišní, které se liší intenzitou v sousedních lalůčcích. V kanálcích se nacházejí proteinové precipitáty nebo kalcifikace, kameny, cysty a pseudocysty, stenóza a atrézie, stejně jako atrofie acinární tkáně. Tato forma chronické pankreatitidy se vyznačuje recidivujícím průběhem s epizodami exacerbace, v raných stádiích připomínající akutní pankreatitidu.

Chronická zánětlivá (parenchymatózní) pankreatitidacharakterizována vývojem ložisek zánětu v parenchymu s převahou infiltrátů mononukleárních buněk a fibrózních oblastí, které nahrazují parenchym slinivky břišní. U této formy chronické pankreatitidy nedochází k poškození vývodů a kalcifikacím ve slinivce břišní. Příznaky exo- a endokrinní insuficience postupují pomalu a nedochází k žádnému syndromu bolesti.

Pankreatická fibrózacharakterizována nahrazením významné části parenchymu žlázy pojivovou tkání, progresivní exokrinní a endokrinní insuficiencí. Obvykle se rozvíjí v důsledku jiných forem chronické pankreatitidy.

Klinické formy

1. Latentní (bezbolestná) forma- pozorována u přibližně 5 % pacientů a má následující klinické znaky:
   • bolest chybí nebo je mírná;
   • pacienty periodicky obtěžují mírné dyspeptické poruchy (nevolnost, říhání po konzumaci jídla, ztráta chuti k jídlu);
   • někdy se objeví průjem nebo kašovitá stolice;
   • laboratorní testy odhalují poruchy exokrinní nebo endokrinní funkce slinivky břišní;
   • Systematické koprologické vyšetření odhaluje steatoreu, kreatoreu a amyloreu.
2. Chronická recidivující (bolestivá) forma - pozorována u 55-60 % pacientů a charakterizována periodickými záchvaty intenzivní bolesti opadavého charakteru nebo lokalizované v epigastriu, levém hypochondriu. Během exacerbace dochází k zvracení, pozoruje se zvětšení a otok slinivky břišní (podle ultrazvuku a rentgenového vyšetření), zvyšuje se obsah a-amylázy v krvi a moči.
3. Pseudotumorová (ikterická) forma- vyskytuje se u 10 % pacientů, častěji u mužů. U této formy je zánětlivý proces lokalizován v hlavě slinivky břišní, což způsobuje její zvětšení a tlak na žlučovod. Hlavní klinické příznaky jsou:
   • žloutenka;
   • svědění kůže;
   • bolest v epigastriu, více vpravo;
   • dyspeptické poruchy (způsobené exokrinní insuficiencí);
   • ztmavnutí moči;
   • zbarvená stolice;
   • výrazný úbytek hmotnosti;
   • zvětšení hlavy slinivky břišní (obvykle se to určuje ultrazvukem).
4. Chronickápankreatitida s neustálým syndromem bolesti. Tato forma se vyznačuje neustálou bolestí v horní části břicha, vyzařující do zad, ztrátou chuti k jídlu, úbytkem hmotnosti, nestabilní stolicí, nadýmáním. Lze nahmatat zvětšenou, zhutněnou slinivku břišní.
5. C sklerotizující forma chronické pankreatitidy. Tato forma je charakterizována bolestí v horní části břicha, která se zhoršuje po jídle; špatnou chutí k jídlu; nevolností; průjmem; úbytkem hmotnosti; těžkým poškozením exokrinních a endokrinních funkcí slinivky břišní. Ultrazvuk odhaluje silné zhutnění a zmenšení velikosti slinivky břišní.

Úrovně závažnosti

Mírný průběh je charakterizován následujícími příznaky:

• exacerbace jsou vzácné (1-2krát ročně) a krátkodobé, rychle odezní;
• syndrom bolesti je mírný;
• mimo exacerbaci je zdravotní stav pacienta uspokojivý;
• žádná ztráta hmotnosti;
• funkce slinivky břišní není narušena;
• koprologická analýza je normální.

Průběh střední závažnosti má následující kritéria:

• exacerbace jsou pozorovány 3-4krát ročně a vyskytují se s typickým syndromem dlouhodobé bolesti;
• je zjištěna pankreatická hyperfermentémie;
• je stanoveno mírné snížení exokrinní funkce slinivky břišní a úbytek hmotnosti;
• Je pozorována steatorea, kreatorea a aminorea.

Těžká chronická pankreatitida se vyznačuje:

• časté a prodloužené exacerbace s přetrvávající bolestí a těžkými dyspeptickými syndromy;
• „pankreatogenní“ průjem;
• úbytek tělesné hmotnosti až po postupné vyčerpání;
• závažné poruchy exokrinní funkce slinivky břišní;
• komplikace (diabetes mellitus, pseudocysty a cysty slinivky břišní, obstrukce žlučovodu, parciální stenóza dvanáctníku v důsledku zvětšené hlavy slinivky břišní, peripankreatitida atd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]