Chronická pankreatitida - diagnóza

Diagnostika chronické pankreatitidy představuje značné obtíže kvůli anatomickému umístění slinivky břišní, jejímu úzkému funkčnímu propojení s dalšími orgány gastrointestinálního traktu a nedostatku jednoduchých a spolehlivých výzkumných metod.

Metoda koprologického vyšetření neztratila svůj význam, zejména pokud se provádí opakovaně (3-4-5krát nebo vícekrát s krátkými intervaly) - v tomto případě se výsledky studie stávají spolehlivějšími. Na základě výsledků koprologického vyšetření je možné posoudit stav trávicího procesu, který do značné míry závisí na funkci slinivky břišní. U pankreatogenních poruch trávení je trávení tuků nejvíce narušeno (protože k němu dochází výhradně v důsledku pankreatické lipázy), proto v těchto případech koprologické vyšetření odhaluje především steatoreu a v menší míře kreato- a amyloreu.

Metody pro stanovení pankreatických enzymů v krevním séru a moči se v praktické medicíně široce používají k diagnostice onemocnění slinivky břišní.

Hlavními výhodami těchto metod jsou jejich relativní jednoduchost a pracnost.

Pankreatické enzymy vstupují do krevního oběhu několika způsoby: za prvé, ze sekrečních kanálků a kanálků žlázy, za druhé, z acinárních buněk do intersticiální tekutiny a odtud do lymfy a krve (tzv. fenomén enzymové evaze), za třetí, k absorpci enzymů dochází v proximálních částech tenkého střeva.

Ke zvýšení hladiny enzymů v krvi a moči dochází, když dojde k obstrukci odtoku pankreatických sekretů a ke zvýšení tlaku v pankreatických vývodech, což vede k odumírání sekrečních buněk. Příznakem exacerbace chronické pankreatitidy může být pouze významné zvýšení aktivity amylázy v moči - desítkykrát, protože mírné nebo střední zvýšení tohoto ukazatele se vyskytuje i u jiných akutních onemocnění břišních orgánů. Mnoho autorů přikládá větší význam stanovení enzymů v krevním séru, častěji se provádí studie hladiny amylázy, méně často - trypsinu, inhibitoru trypsinu a lipázy.

Je třeba mít na paměti, že obsah amylázy v moči závisí na stavu funkce ledvin, proto se v pochybných případech s poruchou funkce ledvin a známkami exacerbace chronické pankreatitidy stanoví tzv. clearance (nebo koeficient) amylázy a kreatinu.

Velký význam při hodnocení stavu slinivky břišní u chronické pankreatitidy má studium exokrinní funkce, jejíž stupeň a povaha poruchy lze použít k posouzení závažnosti onemocnění.

Dosud nejběžnější metodou zůstává duodenální sondáž s použitím různých stimulantů pankreatické sekrece: sekretinu, pankreoziminu nebo ceruleinu (tacus). U chronické pankreatitidy je zaznamenán pokles bikarbonátů a všech enzymů, zejména u těžkých forem.

Pro studium endokrinní funkce slinivky břišní při normální hladině glukózy v krvi nalačno se používá glukózový toleranční test. Při zvýšených hladinách glukózy v krvi nalačno se provádí studie tzv. cukerného profilu.

Rentgenové metody se široce používají v diagnostice pankreatitidy. Někdy je možné i na prostých snímcích břišní dutiny detekovat obvykle malé oblasti kalcifikace ve slinivce břišní (kalcifikované oblasti bývalých nekrózních zón, kameny v kanálcích žlázy).

Duodenografie za podmínek umělé hypotenze dvanáctníku, která umožňuje detekovat zvětšení hlavy slinivky břišní a změny v BSD, dodnes neztratila svou diagnostickou hodnotu.

Charakteristické znaky rentgenového snímku poškození hlavy slinivky břišní během duodenografie:

• zvýšení rozvinutí dvanáctníkové kličky,
• prohlubeň na vnitřní stěně jeho sestupné části,
• Frostbergův znak - deformace vnitřního obrysu sestupné části dvanáctníku ve formě zrcadlového obrazu čísla 3,
• dvojitý obrys vnitřní stěny („culiův příznak“) a zubatá kontura vnitřního obrysu dvanáctníku.

Na rozdíl od pankreatitidy se u nádoru hlavy slinivky břišní projevuje prohlubeň na omezené ploše vnitřního obrysu dvanáctníku, rigidita a ulcerace jeho stěny.

Pro detailnější studium oblasti BSD, terminálního úseku společného žlučovodu a stavu pankreatických vývodů se používá ERCP. Metoda je technicky složitá a není bezpečná: v 1-2 % případů způsobuje závažné komplikace, proto by měla být používána pouze u závažných indikací (diferenciální diagnostika mezi nádorem atd.), ale má velký význam, zejména pokud je nutná diferenciální diagnostika chronické pankreatitidy a rakoviny slinivky břišní. V literatuře existují informace, že ERCP poskytuje spolehlivé informace u chronické pankreatitidy v 94 % případů, u stenózy BSD v 75-88,8 %, u maligních lézí v 90 %.

Podle pankreatogramu patří mezi příznaky chronické pankreatitidy deformace obrysů hlavního vývodu, nerovnost jeho lumenu s oblastmi stenózy a dilatace (kuličkový tvar), změny v laterálních vývodech, blokáda malých vývodů (prvního a druhého řádu) s tvorbou cystických dilatací, heterogenita kontrastu segmentů žlázy a zhoršené vyprazdňování hlavního vývodu (zrychlené - méně než 2 minuty, pomalé - více než 5 minut).

Kontrastní látka se vstřikuje do pankreatických vývodů pomocí duodenofibroskopu kanylou v množství 3-6 ml. Většímu objemu je třeba se vyhnout, protože to zvyšuje intraduktální tlak, což může následně způsobit exacerbaci pankreatitidy až po rozvoj nekrózy.

V diagnosticky složitých případech je indikována selektivní angiografie. Navzdory významnému informačnímu obsahu má tato metoda velmi omezené klinické využití vzhledem ke složitosti studie, zejména pro diferenciální diagnostiku s neoplastickým procesem a u těžkých, bolestivých forem chronické pankreatitidy. V současné době byla identifikována řada základních angiografických příznaků chronické pankreatitidy: nerovnoměrné zúžení lumen tepen a žil, ruptura tepen; posunutí tepen a žil, ke kterému dochází v důsledku zvětšení velikosti žlázy a adhezivního procesu, který probíhá v okolních tkáních; zesílení nebo zeslabení cévního vzoru slinivky břišní; akumulace kontrastní látky ve slinivce břišní; zvětšení části nebo celého orgánu. V případě cyst slinivky břišní angiogramy odhalují oblast zcela bez cév.

CT má velký význam v diagnostice a diferenciální diagnostice pankreatitidy. S jeho pomocí lze rozpoznávat nádorové a zánětlivé procesy ve slinivce břišní s přesností až 85 %. U chronické pankreatitidy je citlivost CT 74 %.

V posledních letech se ultrazvuk slinivky břišní široce používá v klinické praxi. Je třeba zdůraznit, že se jedná o jednu z mála metod, která není pracná a pro pacienta nezatěžuje. Diagnóza chronické pankreatitidy stanovená na základě ultrazvuku se v 60–85 % případů shoduje s konečnou klinickou diagnózou.

Hlavními ultrazvukovými příznaky patologie slinivky břišní jsou změny struktury, přičemž echo signály jsou nízké (v důsledku parenchymálního edému) nebo zvýšené (v důsledku fibrózní restrukturalizace parenchymu) intenzity; změny velikosti (omezené nebo difúzní); změny kontur, které mohou být rozmazané (v důsledku zánětu, edému), nerovné, zubaté (při chronickém zánětu, nádoru) nebo ohraničené (při cystě, abscesu, nádoru).

Instrumentální metody vyšetření mají velký význam pro určení povahy a rozsahu poškození slinivky břišní. Každá z nich má své vlastní diagnostické možnosti a poskytuje určité informace. Vyšetření pacienta by proto mělo být založeno na komplexním využití těchto metod.

Diagnostika by měla začínat jednoduchými a pro pacienta nezatěžujícími vyšetřeními, jako je ultrazvuk, duodenografie za umělé hypotenze. Je třeba vzít v úvahu, že ultrazvuk a CT poskytují téměř shodné informace. Při jasné ultrazvukové vizualizaci pankreatu je CT nevhodné. V nejasných případech, s podezřením na volumetrickou lézi BSD a terminálního úseku žlučovodu, musí být do vyšetřovacího plánu zahrnuta ERCP a selektivní angiografie.

Laboratorní vyšetření

Povinné vyšetřovací metody

• Kompletní krevní obraz: zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), leukocytóza s posunem doleva během exacerbace.
• Obecný rozbor moči: přítomnost bilirubinu, absence urobilinu u pseudotumorové (ikterické) varianty; zvýšení a-amylázy během exacerbace, snížení u sklerotizující formy s poruchou exokrinní funkce (normální 28-160 mg/dl).
• Biochemický krevní test: v případě exacerbace - zvýšený obsah a-amylázy (normální 16-30 g/hcl), lipázy (normální 22-193 U/l), trypsinu (normální 10-60 μg/l), γ-globulinů, kyselin sialových, seromukoidu, bilirubinu v důsledku konjugované frakce v ikterické formě; glukóza v případě poruchy endokrinní funkce (sklerózující forma); snížená hladina albuminu v případě prodlouženého průběhu sklerotizující formy.
• Studium exokrinní funkce slinivky břišní:

Stanovení enzymů (lipáza, α-amyláza, trypsin), bikarbonátové alkality v duodenálním obsahu před a po zavedení 30 ml 0,5% roztoku kyseliny chlorovodíkové do duodena: odebírejte 6 porcí každých 10 minut, obvykle po zavedení kyseliny chlorovodíkové v prvních dvou porcích šťávy koncentrace enzymů klesá, od 3. do 4. porce se zvyšuje, v 6. porci dosahuje počáteční úrovně nebo ji dokonce překračuje. U chronické pankreatitidy s exokrinní insuficiencí je zaznamenán výrazný pokles enzymů a bikarbonátové alkality ve všech porcích. Test se provádí pomocí dvoukanálové gastroduodenální sondy se samostatným odsáváním žaludečního a duodenálního obsahu;

Lasusův test: vyšetření moči na hyperaminoacidurii. Při exokrinní pankreatické insuficienci je narušen fyziologický poměr aminokyselin absorbovaných v tenkém střevě, který je nezbytný pro jejich využití v játrech; v důsledku toho se aminokyseliny nevstřebávají a vylučují se ve zvýšeném množství močí. Test se provádí následovně: k 30 ml moči se přidá 30 ml 2% roztoku síranu zinečnatého a po 24 hodinách se mikroskopicky vyšetří moč a v močovém sedimentu se objeví polymorfní krystaly černošedofialové nebo nažloutlé barvy;

Glykoamylázový test: stanovení hladiny alfa-amylázy v krvi před a 3 hodiny po zátěži 50 g glukózy. Zvýšení koncentrace alfa-amylázy v krvi o více než 25 % naznačuje patologii slinivky břišní;

Prozerinový test: stanovení obsahu alfa-amylázy v moči (norma je 28-160 g/hl) před podáním 1 ml 0,06% roztoku prozerinu a každých 0,5 hodiny po dobu dvou hodin po podání. Hladina alfa-amylázy v moči po podání prozerinu se zvyšuje 1,6-1,8krát a po 2 hodinách se vrací k původní hodnotě. U mírné a středně těžké chronické pankreatitidy je počáteční hladina alfa-amylázy normální, po podání prozerinu se zvyšuje více než 2krát a po 2 hodinách se nevrací k normálu. V případě exacerbace rekurentní formy je počáteční koncentrace alfa-amylázy nad normálem, po podání prozerinu se ještě více zvyšuje a po 2 hodinách se nevrací k normálu. U sklerotizující formy je počáteční hladina alfa-amylázy pod normálem a po stimulaci se nezvyšuje.

Sekretin-pankreozyminový test: stanovení bikarbonátové alkality a koncentrace enzymů alfa-amylázy, lipázy a trypsinu v bazálním duodenálním obsahu a poté po intravenózním postupném podání sekretinu v dávce 1,5 U/kg tělesné hmotnosti (stimuluje sekreci tekuté části pankreatické šťávy bohaté na bikarbonát; po podání je duodenální obsah extrahován do 30 minut); a pankreozyminu v dávce 1,5 U/kg tělesné hmotnosti (stimuluje sekreci pankreatických enzymů) a duodenálního obsahu do 20 minut. Po podání sekretinu se množství bikarbonátů normálně zvyšuje ve srovnání s bazálním množstvím 10–11krát, množství enzymů za 20 minut (průtok) se po podání pankreozyminu zvyšuje následovně: alfa-amyláza 6–9krát, lipáza 4–5krát, trypsin 7–8krát. V počáteční fázi chronické pankreatitidy dochází ke zvýšení ukazatelů (hypersekreční typ) a později zpravidla k poklesu (hyposekreční typ).

• Studium endokrinní funkce slinivky břišní - glukózový toleranční test: tolerance je při dlouhodobém průběhu onemocnění snížena, zejména u sklerotizující varianty.
• Koprocytotramma: mastovitá konzistence, nestrávená vláknina, kreatorea, steatorea, amylorea s těžkou exokrinní insuficiencí.

Někteří lékaři doporučují použití jodolipolového testu jako screeningového testu na chronickou pankreatitidu . Je založen na schopnosti lipázy štěpit jodolipol, což vede k uvolňování jodidu, který se vylučuje močí. Test se provádí následovně. Pacient močí v 6 hodin ráno, poté perorálně užije 5 ml 30% roztoku jodolipolu a zapije 100 ml vody. Poté se odeberou 4 porce moči: po 1, 1,5, 2 a 2,5 hodinách. Z každé porce se odebere 5 ml moči, oxiduje se 1 ml 10% roztoku kyseliny sírové, přidá se 1 ml 2% roztoku dusičnanu sodného a chloroform, důkladně se protřepe. Intenzita a rychlost výskytu červeného zbarvení (volný jód) v chloroformu slouží jako indikátory aktivity lipázy, které semikvantitativně vyznačují 1-4 plusy. Při normální aktivitě pankreatické lipázy se pozorují následující výsledky: 1 porce + nebo ±; 2 porce ++ nebo +; 3 porce +++ nebo ++; 4 porce ++++ nebo +++.

Nedostatečná lipázová aktivita a následně i nedostatečná funkce slinivky břišní se projevuje významným snížením intenzity barvení.

• Pankreozyminový test.U zdravých lidí, když je stimulována exokrinní funkce slinivky břišní, hladina pankreatických enzymů v krevním séru nepřesahuje horní hranici normy. V případě pankreatické patologie se vytvářejí podmínky pro nadměrné pronikání enzymů do krve, proto zvýšená aktivita a tvorba velkého množství enzymů způsobuje zvýšení hladiny fermentémie. To je základ testu na pankreozymin v séru. Ráno na lačný žaludek se pacientovi odebere 10 ml krve z žíly, pankreozymin se podává stejnou jehlou v dávce 2 U na 1 kg tělesné hmotnosti v koncentraci 5 U v 1 ml. Rychlost podávání léku je 20 ml za 5 minut. Po pankreozyminu se okamžitě podává sekretin v dávce 2 U na 1 kg tělesné hmotnosti stejnou rychlostí. 1 a 2 hodiny po stimulaci se pacientovi odebere 10 ml krve z žíly. Ve třech odebraných dávkách krve se stanoví trypsin, jeho inhibitor, lipáza a amyláza.

Zvýšení hladiny enzymu o 40 % oproti výchozímu stavu je považováno za pozitivní výsledek testu.

Instrumentální data

Ultrazvukové vyšetření slinivky břišní. Charakteristické příznaky chronické pankreatitidy jsou:

• heterogenita struktury slinivky břišní s oblastmi zvýšené echogenicity;
• kalcifikace žlázy a kamenů v pankreatických vývodech;
• nerovnoměrně rozšířený Wirsungův kanál;
• zvětšení a zhutnění hlavy slinivky břišní v pseudotumorové formě onemocnění;
• nerovný obrys slinivky břišní;
• zvětšení/zmenšení velikosti slinivky břišní;
• difúzní zvýšení echogenicity slinivky břišní;
• omezené posunutí žlázy během dýchání, její tuhost během palpace;
• bolest při echoskopicky kontrolované palpaci v oblasti projekce žlázy;
• absence změn na ultrazvuku slinivky břišní v raných stádiích chronické pankreatitidy.

Rentgenové vyšetření(duodenografie v podmínkách hypotenze) nám umožňuje detekovat následující charakteristické znaky:

• kalcifikace slinivky břišní na prostém rentgenovém snímku (příznak chronické kalcifikující pankreatitidy);
• rozvinutí oblouku dvanáctníku nebo jeho stenóza (v důsledku zvětšení hlavy slinivky břišní);
• vtlačení na vnitřní stěně sestupné části dvanáctníku; Frostbergův příznak - deformace vnitřního obrysu sestupné části dvanáctníku ve tvaru zrcadlového obrazu čísla 3; dvojitý obrys zadní stěny („symptom vousů“), zubatá kontura vnitřního obrysu dvanáctníku;
• zvětšení retrogastrického prostoru (naznačuje zvětšení velikosti těla slinivky břišní);
• reflux kontrastní látky do pankreatického vývodu (duodenografie pod kompresí).

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografieodhaluje následující příznaky chronické pankreatitidy:

• nerovnoměrné rozšíření Wirsungova kanálu, jeho zlomená povaha, deformace obrysu;
• kameny v pankreatických vývodech;
• heterogenita kontrastu segmentů žlázy;
• porucha vyprazdňování hlavního pankreatického vývodu.

Počítačová tomografie a magnetická rezonance slinivky břišníodhalují zmenšení nebo zvětšení velikosti, změny hustoty žlázy, kalcifikace, pseudocysty.

Radioizotopové skenování slinivky břišnís použitím methioninu značeného selenem-75 - charakterizovaného zvětšením nebo zmenšením jeho velikosti, difúzní nerovnoměrnou akumulací izotopu.

Diferenciální diagnostika chronické pankreatitidy

Peptický vřed: charakteristická anamnéza, bolest spojená s příjmem potravy, sezónnost exacerbací, absence průjmu.

Žlučové kameny a cholecystitida: charakterizovány bolestí v pravém podžebří s vyzařováním doprava a nahoru, do zad, pod pravou lopatku, citlivostí při palpaci v pravém podžebří, Kerrovými, Ortnerovými, Murphyho příznaky. K detekci kamenů se provádí ultrazvuk a cholecystografie.

Zánětlivá onemocnění tenkého a tlustého střeva: charakterizována absencí výrazných poruch exo- a endokrinních funkcí slinivky břišní. Pro diferenciální diagnostiku se používá rentgenové vyšetření, endoskopické vyšetření tlustého a v případě potřeby i tenkého střeva, bakteriologické vyšetření stolice.

Abdominální ischemický syndrom: systolický šelest v epigastrické oblasti a změny nebo obstrukce celiakie nebo horní mezenterické tepny dle aortogramů.

Rakovina slinivky břišní: charakteristické změny jsou pozorovány během ultrazvuku, selektivní angiografie, CT, laparoskopie s biopsií.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

• Chirurg: pokud je nutná chirurgická léčba.
• Onkolog: při zjištění rakoviny slinivky břišní.
• Endokrinolog: při rozvoji endokrinní insuficience a diabetes mellitus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]